肾性高血压防治现状治疗目标

1、 肾性高血压的防治现状肾性高血压的防治现状 药物选择及治疗目标药物选择及治疗目标 邓菲邓菲 主治医师主治医师 四川省医学科学院四川省医学科学院. .四川省人民医院四川省人民医院 肾脏内科暨肾病研究所肾脏内科暨肾病研究所分分类类肾血管性高血压肾血管性高血压肾实质性高血压肾实质性高血压 由各种肾实质疾病引由各种肾实质疾病引起的高血压称肾实质性高起的高血压称肾实质性高血压，其发病率在继发性血压，其发病率在继发性高血压中占第一位。高血压中占第一位。 由单侧或双侧肾动脉由单侧或双侧肾动脉的主干或其分支狭窄性病的主干或其分支狭窄性病变，导致肾脏缺血引起的变，导致肾脏缺血引起的高血压。高血压。由肾实质和由肾

2、实质和( (或或) )肾血管病变引起的高血压称为肾血管病变引起的高血压称为肾性高血压肾性高血压。肾性高血压的定义MDRD（Modification of Diet in Renal disease)研究：研究：1996年美国对年美国对1795例慢性肾疾病高血压的发生流行病学调查例慢性肾疾病高血压的发生流行病学调查lCRF的黑人人群中，高血压发病率为的黑人人群中，高血压发病率为93%；lCRF的白人人群中，高血压发病率为的白人人群中，高血压发病率为81%；l由肾小球疾病引起的由肾小球疾病引起的CRF人群中，高血压发病率为人群中，高血压发病率为85%；l由小管间质性疾病引起的由小管间质性疾病引起的

3、CRF人群，高血压发病率人群，高血压发病率63%；lGFR5080ml/min/1.73m2 CRF的人群，高血压发病率为的人群，高血压发病率为65%；lGFR1020ml/min/1.73m2CRF的人群，高血压发病率为的人群，高血压发病率为90%；肾性高血压的流行病学调查肾性高血压的流行病学调查Complications of CKD:prevalence increases by stageSource:National Institutes of Health,National Kidney Disease Education Project(NKDEP),2003慢性肾脏病慢性肾脏病

4、(CKD)(CKD)是全球范围内普遍存在的疾病，是全球范围内普遍存在的疾病，正在日益成为全世界的公共卫生问题。正在日益成为全世界的公共卫生问题。 美国和澳大利亚美国和澳大利亚:成人成人CKD的患病率的患病率11% 美国：慢性肾衰竭患病率为美国：慢性肾衰竭患病率为7.6% 中国：部分城市不全统计报告中国：部分城市不全统计报告CKD患病率患病率8-10% 2型糖尿病患者型糖尿病患者CKD发生率发生率63.9%K/DOQI. American Journal of Kidney Diseases.2004;43(5suppl1):S1-290.高血压的高血压的严重程度严重程度慢性肾脏疾病慢性肾脏疾病

5、(CKD)(CKD)进展历程进展历程 15015012012090906060303015150 0GFRGFRml/min/1.73mml/min/1.73m2 2微量白蛋白尿微量白蛋白尿大量白蛋白尿大量白蛋白尿慢性肾病慢性肾病(CKD)(CKD)特点特点: : 进行性进展进行性进展第第1 1阶段阶段高灌注高灌注第第2 2阶段阶段肾功能轻度肾功能轻度 第第5 5阶段阶段ESRDESRDESRD：终末期肾病，既需要血透或肾移植：终末期肾病，既需要血透或肾移植第第3 3阶段阶段肾功能中度肾功能中度 第第4 4阶段阶段肾功能重度肾功能重度 Segura J,et al. Kidney Intern

6、 2004; 92（Suppl）: S45-S49心血管和心血管和肾脏危险肾脏危险动脉粥样硬化动脉粥样硬化多发性大动脉炎多发性大动脉炎纤维肌发育不良纤维肌发育不良肾动脉血栓或栓塞肾动脉血栓或栓塞结节性多动脉炎结节性多动脉炎肾动脉内膜纤维增生肾动脉内膜纤维增生肾血管性高血压肾血管性高血压 美国国立心脏病研究所报道以美国国立心脏病研究所报道以肾动脉粥样硬化肾动脉粥样硬化最多占最多占63%63%19881988年全国肾血管性高血压研讨会分析了年全国肾血管性高血压研讨会分析了19601960例肾血管性高血压，例肾血管性高血压，其中大动脉炎占其中大动脉炎占55.46%55.46%，动脉粥样硬化占，动脉粥

7、样硬化占11.94%11.94%，纤维肌性发育不，纤维肌性发育不良占良占9.34%9.34%20022002年岭南心血管杂志报道，大动脉炎性肾动脉狭窄仍居首位，但年岭南心血管杂志报道，大动脉炎性肾动脉狭窄仍居首位，但动脉粥样硬化增至动脉粥样硬化增至22%22%随着社会人口老龄化及介入诊断技术的提高，我国动脉粥样硬化性随着社会人口老龄化及介入诊断技术的提高，我国动脉粥样硬化性肾动脉狭窄的发病率有急剧上升趋势肾动脉狭窄的发病率有急剧上升趋势研究发现，研究发现，5050岁以上终末期肾脏病患者中岁以上终末期肾脏病患者中5%-15%5%-15%由动脉粥样硬化性由动脉粥样硬化性肾动脉狭窄所致肾动脉狭窄所致

8、肾血管性高血压的病因肾血管性高血压的病因血压昼夜节律异常血压昼夜节律异常交感神经过度兴奋交感神经过度兴奋尿毒性代谢产物尿毒性代谢产物缺血性代谢产物缺血性代谢产物化学性感受器化学性感受器钠水潴留钠水潴留容量负荷过多容量负荷过多局部肾素局部肾素-血管紧张素系统激活血管紧张素系统激活非对称性二甲基精氨酸清除非对称性二甲基精氨酸清除NO合酶受抑制合酶受抑制NO合成合成血管内皮细胞和小管上皮细胞产生血管内皮细胞和小管上皮细胞产生ET-1肾脏清除胰岛素减少肾脏清除胰岛素减少胰岛素抵抗胰岛素抵抗高胰岛素血症高胰岛素血症肾小球内肾小球内“三高三高”肾小球硬化肾小球硬化肾小血管硬化肾小血管硬化组织缺血组织缺血肾

9、小管萎缩、间质纤维化肾小管萎缩、间质纤维化慢性肾脏病与高血压慢性肾脏病与高血压 美国第美国第 3次全国健康和营养检测对次全国健康和营养检测对 15,600名参加者的调查表明，名参加者的调查表明，在在 GFR小于小于 60mL/ (min1.73 m 2) (CKD 35期期 )的人群当中有的人群当中有 50% 75%患有高血压。患有高血压。 在在 Baltimore有关衰老的纵向研究显示，在有关衰老的纵向研究显示，在 1000名年龄在名年龄在 2297岁的男性志愿者中，岁的男性志愿者中，血肌酐的升高与平均血压有显著关系血肌酐的升高与平均血压有显著关系 ，年龄，年龄的增长和平均动脉压的升高是肾功

10、能下降的独立危险因素的增长和平均动脉压的升高是肾功能下降的独立危险因素 。50507575的慢性肾病患者同时患有高血压的慢性肾病患者同时患有高血压高血压也是肾病进展和心血管疾病的危险因素高血压也是肾病进展和心血管疾病的危险因素 Allen RN, et al. Am J Kidney Dis, 2001, 37: 1177 - 1183.慢性肾脏病与高血压慢性肾脏病与高血压慢性肾实质性疾病高血压的发病率慢性肾实质性疾病高血压的发病率 疾疾 病病 发病率（发病率（%）局灶节段性肾小球硬化局灶节段性肾小球硬化 60-80膜增生性肾小球肾炎膜增生性肾小球肾炎 65-85膜性肾病膜性肾病 40-50系

11、膜增生性肾小球肾炎系膜增生性肾小球肾炎 35-40IgA肾病肾病 30-43微小病变性肾病微小病变性肾病 20-30糖尿病肾病糖尿病肾病 65-70多囊肾多囊肾 50-75肾盂肾炎肾盂肾炎 20-30间质性肾炎间质性肾炎 351996年，年，Buckalew等的统计资料显示等的统计资料显示我国慢性肾小球肾炎高血压发病率我国慢性肾小球肾炎高血压发病率(%)(%) 病理类型病理类型 北大一院儿科北大一院儿科 1995年年 北大一院肾科北大一院肾科 1983年年南京军区总医院肾科南京军区总医院肾科 1996年年微小病变性肾病微小病变性肾病11.511.50 04.84.8局灶节段性肾小局灶节段性肾小

12、 球硬化球硬化66.766.725.225.2膜性肾病膜性肾病18.218.219.719.7毛细血管内增生性毛细血管内增生性肾小球肾炎肾小球肾炎50.050.0局灶增生性肾小球局灶增生性肾小球肾炎肾炎9.19.113.813.8肾小球系膜增生性肾小球系膜增生性病变病变20.620.628.728.79.19.1IgAIgA肾病肾病23.123.1包括在上一栏中包括在上一栏中14.814.8膜增生性肾小球肾膜增生性肾小球肾炎炎57.157.150.050.023.123.1我国约我国约40%40%的的IgAIgA肾病患者伴发高血压肾病患者伴发高血压 1987年年1月至月至1999年年12月月3

13、01医院住院，经肾活检确诊的医院住院，经肾活检确诊的IgA肾病患者肾病患者, 共共540 例，血压标准例，血压标准140/90 mmHg庄永泽，陈香美等，庄永泽，陈香美等，FJ M edical Journal Vo l123, No13 2001.FJ M edical Journal Vo l123, No13 2001.43.5443.5432.0732.0701020304050男性患者男性患者患病情况患病情况女性患者女性患者患病情况患病情况总人群总人群发病比例发病比例39.62%临床特征临床特征发病率（）发病率（）1型糖尿病，微量白蛋白尿型糖尿病，微量白蛋白尿30501型糖尿病，大量

14、白蛋白尿型糖尿病，大量白蛋白尿65882型糖尿病，微量白蛋白尿型糖尿病，微量白蛋白尿40832型糖尿病，大量白蛋白尿型糖尿病，大量白蛋白尿7896糖尿病肾病中高血压的发病率糖尿病肾病中高血压的发病率27%27%的的ESRDESRD患者以高血压首诊患者以高血压首诊透析患者的首次诊断情况透析患者的首次诊断情况糖尿病糖尿病50.1%高血压高血压27%肾小球肾炎肾小球肾炎13%其他其他10%United States Renal Data System. Annual data report. 2000.患者人数患者人数Projection95% CI1984198819921996200020042

15、0080100200300400500600700r2=99.8%243,524281,355520,240每千名患者发病人数每千名患者发病人数间断透析患者中患高血压的比例间断透析患者中患高血压的比例Agarwal Am J Med 2003; 115:291高血压高血压= BP 140/90或接受抗高血压治疗或接受抗高血压治疗高血压高血压= BP 150/85或接受抗高血压治疗或接受抗高血压治疗US 2003 n=253514%86%正常血压正常血压高血压高血压SGH 2004 n=9712%88%正常血压正常血压高血压高血压眼底病变更重眼底病变更重心血管并发症更多心血管并发症更多更易进展成

16、恶性高血压更易进展成恶性高血压预后更差预后更差与同等水平的原发性高血压比较与同等水平的原发性高血压比较肾肾性性高高血血压压高血压在相当程度上影响着高血压在相当程度上影响着CKDCKD患者心血管患者心血管事件事件( () )的发病率和致死率的发病率和致死率, ,同时也是加同时也是加速慢性肾衰竭进展的速慢性肾衰竭进展的最重要危险因素最重要危险因素对于对于CKDCKD患者来说患者来说, ,将血压控制至将血压控制至靶目标值靶目标值可以维持肾功能及减少事件的发生可以维持肾功能及减少事件的发生American Journal of kidney Disease, 2004 ,43(5): pp s14-s

17、15收缩压的变化是决定肾脏病进展的关键收缩压的变化是决定肾脏病进展的关键Bakris GL,et al.Arch Intern Med. 2003; 163: 1555-1565（RENAALRENAAL研究多因素研究多因素CoxCox模型分析）模型分析）收缩压升高收缩压升高10mmHgESRD或死亡危险升高或死亡危险升高6.7%(P=0.007)血压降低减少肾衰事件发生血压降低减少肾衰事件发生 SBP降低降低 肾衰事件的降低肾衰事件的降低 2-15mmHg 35% 16-20mmHg 40% 20mmHg 60%Arch Intern Med 1993;s76-s71肾实质疾病引起终末期肾脏

18、疾病肾实质疾病引起终末期肾脏疾病(ESRD)(ESRD)约约80%80%发生高发生高血压血压, ,不少患者由于长期高血压未能满意控制或在一次重不少患者由于长期高血压未能满意控制或在一次重度或急进性高血压后肾功能急剧恶化。度或急进性高血压后肾功能急剧恶化。收缩压降幅（收缩压降幅（mmHgmmHg） 终末期肾脏疾病危险降幅终末期肾脏疾病危险降幅4.9264.6231.510结论结论：对患有肾脏疾病合并高血压的个体而言，收缩压对患有肾脏疾病合并高血压的个体而言，收缩压降低的幅度与慢性肾功能衰竭发生危险的减少呈正比。降低的幅度与慢性肾功能衰竭发生危险的减少呈正比。控制肾性高血压减少终末期肾脏疾病的发生

19、控制肾性高血压减少终末期肾脏疾病的发生血压控制对糖尿病及非糖尿病肾病血压控制对糖尿病及非糖尿病肾病GFRGFR的影响的影响0-2-4-6-8-10-12-149598101104107110113116 119r=0.69; P130/80 mmHgBanerjee JASN 200475%控制不佳控制不佳控制理想控制理想71%56%44%29%25%间断透析患者血压控制情况间断透析患者血压控制情况英国英国 Brighton地方研究地方研究 2000, n=182美国美国Gambro，2001, n=33799英国英国 SGH医院医院 2004, n=97Banerjee D et al AJ

20、KD 2000;35:583Banerjee JASN 200375%63%57%注：控制不佳注：控制不佳 = BP140/90 mmHg控制不佳控制不佳控制理想控制理想25%43%37%KROL E等报道，通过对等报道，通过对24762476名入选者调查名入选者调查发现发现CKDCKD患者患者456456例例e其中其中68%68%患者存在高血压（患者存在高血压（140/90mmHg140/90mmHg）e仅仅22%22%的患者血压得到有效控制的患者血压得到有效控制e21%21%患者未应用降压药物患者未应用降压药物Krl E, Czarniak P, Rutkowski B.J Ren Nut

21、r. 2008 Jan;18(1):134-9 哥伦比亚哥伦比亚4949个地区，调查了个地区，调查了55,22055,220个早期个早期CKDCKD患者，其中患者，其中10,81310,813人完成调查，发现人完成调查，发现e高血压患病率为高血压患病率为86.2% e高血压知晓率为高血压知晓率为80.0% e高血压治疗率为高血压治疗率为70.0%e高血压有效控制率仅为高血压有效控制率仅为13.2%13.2% 性别（男性）、种族、体重指数（性别（男性）、种族、体重指数（30 kg/m2 ）与血压控制率）与血压控制率呈负相关，其中呈负相关，其中3期肾脏病患者血压控制较期肾脏病患者血压控制较1期患者

22、好。期患者好。Sarafidis PA, et al.Am J Med. 2008 Apr;121(4):332-40血 压 控 制 的 靶 目 标 值血 压 控 制 的 靶 目 标 值 MDRDMDRD蛋白尿蛋白尿1.0g/d1.0g/d的慢性肾脏病，靶目标的慢性肾脏病，靶目标130/80mmHg130/80mmHg蛋白尿蛋白尿1.0g/d1.0g/d的慢性肾脏病，靶目标的慢性肾脏病，靶目标125/75mmHg125/75mmHgAnn Intern Med 1995;123:754HOTHOT分析不同血肌酐分析不同血肌酐(Scr)(Scr)水平的最佳目标血压水平水平的最佳目标血压水平 Sc

23、r1.5mg/dl Scr1.5mg/dl 舒张压舒张压(DBP)(DBP)最佳值为最佳值为80mmHg,80mmHg, ScrScr1.5mg/dl1.5mg/dl舒张压舒张压(DBP)(DBP)最佳值为最佳值为71.9mmHg,71.9mmHg,提示肾功能较差者血压水平应降得更低提示肾功能较差者血压水平应降得更低 Lancet. 1998;351:1755Jafar RHJafar RH慢性肾脏病，收缩压慢性肾脏病，收缩压110110119mmHg119mmHgAnn Intern Med 2006；69：22 JNC-7JNC-7高血压（高血压（140/90mmHg140/90mmHg）

24、：靶目标）：靶目标140/90mmHg140/90mmHg糖尿病或慢性肾脏病：靶目标糖尿病或慢性肾脏病：靶目标130/80mmHg130/80mmHgJAMA 2003；289（19）血 压 控 制 的 靶 目 标 值血 压 控 制 的 靶 目 标 值ISN 2004ISN 2004专家共识专家共识CKD患者血压应降至患者血压应降至130/80 mmHg必须常规辅以限盐饮食必须常规辅以限盐饮食为达到目标血压，需要在为达到目标血压，需要在ACE抑制剂抑制剂/ARB的基的基础上础上联合联合利尿剂及其他降压药物（如长效利尿剂及其他降压药物（如长效CCB）Consensus Statements of

25、 the ISN 2004, Hong Kong, June 29, 2004 收缩压靶目标是多少？收缩压靶目标是多少？收缩压与肾脏终点的关系收缩压与肾脏终点的关系收缩压与所有原因死亡的关系收缩压与所有原因死亡的关系IDNT研究研究: 收缩压收缩压120mmHg肾脏终点事件无显著差异，肾脏终点事件无显著差异，但总死亡危险增加但总死亡危险增加Pohl, et al. JASN. 2005; 16: 3027-30371.40.90.4-0.1-0.6-1.1N=BP=531801.51.00.50.0-0.5-1.0N=BP=53180ln(肾脏终点事件相对风险肾脏终点事件相对风险)ln(总体死

26、亡率的相对风险总体死亡率的相对风险)参考值参考值参考值参考值收缩压过低将增加心血管死亡收缩压过低将增加心血管死亡IDNTIDNT研究：收缩压研究：收缩压120mmHg 120 mmHg(n=1537)血压血压120 mmHg(n=53)相对风险相对风险(95% CI)P值值事件事件患者患者(%)事件事件患者患者(%)总体死亡率总体死亡率192(12%)15(28%)3.05(1.80 to 5.17)0.0001心血管死亡心血管死亡率率92(6%)10(19%)4.06(2.11 to 7.80)0.0001充血性心力充血性心力衰竭衰竭289195(13%)2313(25%)1.80(1.17

27、 to 2.86)0.008心肌梗死心肌梗死120109(7%)33(6%)0.91(0.29 to 2.78)0.87卒中卒中6559(4%)43(6%)2.12(0.77 to 5.84)0.15KovesdvKovesdv等对等对860860例老年例老年CKDCKD患者患者( (年龄：年龄：68.168.110.110.1）进行）进行研究发现：研究发现：e 在中到重度在中到重度CKD CKD 患者中，当收缩压患者中，当收缩压133mmHg133mmHg和（或）舒和（或）舒张压张压65mmHg65mmHg时，病死率明显升高。时，病死率明显升高。Kovesdy CP,et al. Assoc

28、iation of low blood pressure with increased mortality in patients with moderate to severe chronic kidney disease. Nephrol Dial Transplant, 2006,21(5):1257-1262 weiner weiner等对等对15491549例例CKDCKD患者的研究发现：患者的研究发现：e 当收缩压当收缩压120mmHg120mmHg时时，CKDCKD患者卒中的患病率明显高于患者卒中的患病率明显高于收缩压为收缩压为121121129mmHg129mmHg的的CKDC

29、KD患者，患者，当收缩压当收缩压130mmHg130mmHg时，时， 卒中的患病率也明显高于收缩压为卒中的患病率也明显高于收缩压为121121129mmHg129mmHg的的CKDCKD患者，患者，而在对应的而在对应的1880918809例非例非CKDCKD患者中则无此现象；患者中则无此现象；e说明对于说明对于CKDCKD患者而言，降血压的预后并不完全等同于非患者而言，降血压的预后并不完全等同于非CKDCKD患者的降压治疗；患者的降压治疗；e对于对于CKDCKD患者的降压治疗，血压并不是降的越低越好，应患者的降压治疗，血压并不是降的越低越好，应尽早明确血压下降不宜超越的水平。尽早明确血压下降不

30、宜超越的水平。Weiner DE,et al.Lowest systolic blood pressure is associated with stroke in stage 3 to 4 chronic kidney diseaseJ.J Am Soc Nephrol,2007,18(3):960-966 流行病学研究证实，过低的舒张压对冠心病患者和老年人流行病学研究证实，过低的舒张压对冠心病患者和老年人是不利的，脉压（是不利的，脉压（PPPP）增大和舒张压下降提示大动脉顺应）增大和舒张压下降提示大动脉顺应性较差，性较差， 随之而来的临床风险将会增加。随之而来的临床风险将会增加。舒张压过低

31、的危险舒张压过低的危险 2007 2007 年欧洲心脏病学会和欧洲高血压学会（年欧洲心脏病学会和欧洲高血压学会（ESC/ESHESC/ESH）颁布的高血压防治指南中，颁布的高血压防治指南中，将舒张压过低（将舒张压过低（606070mmHg70mmHg）视）视为一项独立的危险因素为一项独立的危险因素。因此，指南中已经明确建议，降压。因此，指南中已经明确建议，降压治疗时治疗时舒张压不应舒张压不应70mmHg70mmHg。CKD患者血压的靶目标下限在哪里？患者血压的靶目标下限在哪里？ZagerPG , et al.Kidney Int,1998,54:561-569血压和透析患者死血压和透析患者死亡

32、率并不呈线性关亡率并不呈线性关系，而呈系，而呈“U”关系。关系。CKD患者血压的靶目标的变化患者血压的靶目标的变化无白蛋白尿的无白蛋白尿的CKD患者为持续患者为持续140/90 mmHg有白蛋白尿和接受肾移植的有白蛋白尿和接受肾移植的CKD患者为持续患者为持续130/80 mmHg大多数高血压患者血压目标为大多数高血压患者血压目标为150/90mmHg合并合并CKD的患者的患者140/90mmHg可能仍然是合理的可能仍然是合理的高血压合并高血压合并2型糖尿病患者血压目标为型糖尿病患者血压目标为140-150/80-85mmHgJNC-8在在18岁的岁的CKD患者中，在患者中，在SBP140mm

33、Hg或或DBP90mmHg时起始药物治疗，将血压降至时起始药物治疗，将血压降至SBP140mmHg和和DBP90mmHg的目标值的目标值。2012 KDIGO CKD高血压指南高血压指南2012 ACC 高血压指南高血压指南JNC-8 高血压高血压指南指南首选首选ACEI/ARB（特别是糖尿病肾病患者）（特别是糖尿病肾病患者）为增加疗效、减少副作用，常需多种降压药配伍应用为增加疗效、减少副作用，常需多种降压药配伍应用要尽量避免对糖、脂及嘌呤代谢的影响要尽量避免对糖、脂及嘌呤代谢的影响 - 慢性肾病高血压及抗高血压药物临床实践指南慢性肾病高血压及抗高血压药物临床实践指南选择降压药物的原则选择降压

34、药物的原则20072007版版ESCESC高血压防治指南高血压防治指南 防治肾功能进展有两项主要要求：防治肾功能进展有两项主要要求：-严格控制血压（严格控制血压（1 g/day）-尽可能降低尿蛋白至正常水平尽可能降低尿蛋白至正常水平为达到目标血压，经常需要联合多为达到目标血压，经常需要联合多种降压药物（包括襻利尿剂）种降压药物（包括襻利尿剂）Giuseppe Mancia, Co-Chairperson, Guy De Backer, et al. Journal of Hypertension 2007, 25:11051187.IDNT6 SBP 135/DBP 85血压靶目标血压靶目标

35、(mm Hg) 降降 压压 药药 数数 量量 1UKPDS1DBP 85 ABCD2DBP 75MDRD3MAP 92 HOT4DBP 80 AASK5MAP 92Trial2341. BMJ. 1998;317:703-713.2. Am J Cardiol. 1998;82:9R-14R.3. Hypertension. 1997;29:641-650.4. Lancet. 1998;351:1755-1762.5. Control Clin Trials.1996;16:40S-46S.6. N Engl J Med. 2001;345:851-860.CKDCKD降压治疗通常需要多种药物联合降压治疗通常需要多种药物联合D/BBCCBACEIARB-10-28-20Mancin, 20060-10-20-30%BB-16-24Vs PlacebpVs Active TABP 2/ -1不同类别药物起始治疗高血压带来的不同类别药物起始治疗高血压带来的CVDCVD下降下降CVD Reduction药药 物物 治治 疗疗血管紧张素转换酶抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂（ACEIACEI）依那普利（依苏），贝那普利（洛汀新），福辛普利（蒙诺）依那普利（依苏），贝那普利（洛汀新），福辛普利（蒙诺）血管紧张素血管紧张素受体拮抗剂（受体拮抗剂（ARB