胸腔积液-本科

1、 胸胸 腔腔 积积 液液 pleural ffusionpleural ffusion 胸膜腔胸膜腔(pleural space)(pleural space)是一个位于肺和胸壁之间的潜在腔隙是一个位于肺和胸壁之间的潜在腔隙正常人胸腔内有正常人胸腔内有3-15ml3-15ml液体，在呼吸运动时起润液体，在呼吸运动时起润滑作用，胸膜腔中的积液是保持一个动态（产生滑作用，胸膜腔中的积液是保持一个动态（产生和吸收的过程）平衡的状态。任何因素使胸膜腔和吸收的过程）平衡的状态。任何因素使胸膜腔内液体形成过快或吸收过慢，即产生胸腔积液内液体形成过快或吸收过慢，即产生胸腔积液（简称胸水）（简称胸水）人胸膜腔

2、结构模拟图 壁层胸膜 胸膜腔 脏层胸膜脏层胸膜 （体循环体循环） （体循环体循环 肺循环）肺循环）SCSCPCSC微绒毛微绒毛 肺泡 肺泡肺泡 肺间质淋巴管肺间质淋巴管单向瓣壁壁层层淋淋巴巴管管淋巴管微孔淋巴管微孔胸水循环的新新机制 壁层胸膜(体循环毛细血管)胸膜腔 脏层胸膜(肺循环毛细血管)静水压30胶体渗透压34 腔内负压 - 5胶体渗透压 +5 24 34胸液循环与有关压力(cmH2O)关系示意图结果35-29=629-29=0 29 35 壁层胸膜 胸膜腔 脏层胸膜 （肋间动脉） （肺动脉）静水压305 腔内负压胶体渗透压348 胶体渗透压1134液体渗入胸膜腔5+8+30-34=9液

3、体经脏层膜回吸收34-(5+8+11)=10胸水循环与有关压力(cmH2O)关系示意图（兔）胸水循环的旧旧机制充血性心力衰竭缩窄性心包炎血容量增加上腔静脉或奇静脉受阻产生胸腔漏漏出液出液。 胸膜炎症(结核病、肺炎)结缔组织病（系统性红斑狼疮、类 风湿关节炎）胸膜肿瘤(恶性肿瘤转移、间皮瘤) 肺梗死、膈下炎症（膈下脓肿、肝脓肿、急性胰腺炎）产生胸腔渗出液渗出液。3.3.胸膜毛细血管内胶体渗透压降胸膜毛细血管内胶体渗透压降低低低蛋白血症、肝硬化肾病综合征、急性肾小球肾炎粘液性水肿 产生胸腔漏出液漏出液。4.4.壁层胸膜淋巴引流障碍壁层胸膜淋巴引流障碍 癌症、淋巴管阻塞、发育性淋巴管引流异常等，产生

4、胸腔渗出液渗出液。5.5.损伤所致胸腔内出血损伤所致胸腔内出血 主动脉瘤破裂、食管破裂、胸主动脉瘤破裂、食管破裂、胸导管破裂等，产生血胸、脓胸、乳导管破裂等，产生血胸、脓胸、乳糜胸。糜胸。6.6.医源性医源性 药物，放疗，支气管动脉栓塞等。 呼吸困难（呼吸困难（dyspneadyspnea） 胸痛（胸痛（Chest pain)Chest pain) 咳嗽咳嗽(cough)(cough) 注意注意 ：病因不同，其症状有所差别病因不同，其症状有所差别 多见于多见于青年人青年人常有常有发热、干咳、胸痛发热、干咳、胸痛随着胸水量增加随着胸水量增加胸痛胸痛可缓解，但可缓解，但胸胸闷气促闷气促加重加重多见

5、于中年以上多见于中年以上一般无发热一般无发热胸部隐痛，伴有消瘦和呼吸道或原胸部隐痛，伴有消瘦和呼吸道或原发部位肿瘤的症状发部位肿瘤的症状炎性积液炎性积液多为渗出性常伴有咳嗽咳痰和胸痛发多为渗出性常伴有咳嗽咳痰和胸痛发热热心力衰竭所致者心力衰竭所致者多位漏出液，有心功能不全的多位漏出液，有心功能不全的其他表现其他表现肝脓肿肝脓肿所伴右胸腔积液可为反应性胸膜炎，亦所伴右胸腔积液可为反应性胸膜炎，亦可为脓胸多有发热和肝区疼痛可为脓胸多有发热和肝区疼痛积液量的多少积液量的多少影响影响症状症状的轻重的轻重其他性质胸腔积液积液量与临床表现积液量与临床表现: :1.300ml,1.500ml, 2.500m

6、l, 胸痛缓解，胸闷及呼吸困难加剧。叩胸痛缓解，胸闷及呼吸困难加剧。叩浊、呼吸音减低。浊、呼吸音减低。3.3.大量积液时，纵隔脏器受压，心悸及呼吸困难大量积液时，纵隔脏器受压，心悸及呼吸困难加剧。加剧。胸腔积液的体征胸腔积液的体征原发疾病的体征原发疾病的体征四、实验室检查四、实验室检查1.1.漏出液：透明清亮、静置不凝固漏出液：透明清亮、静置不凝固, ,比重比重1.016-1.0181.018。3.3.脓性胸液：有臭味（大肠杆菌或厌氧菌）。脓性胸液：有臭味（大肠杆菌或厌氧菌）。4.4.血性胸液：洗肉水样或静脉血样。血性胸液：洗肉水样或静脉血样。5.5.乳糜胸液：乳糜胸。乳糜胸液：乳糜胸。6.6

7、.巧克力色胸液：阿米巴肝脓肿破溃所致。巧克力色胸液：阿米巴肝脓肿破溃所致。7.7.黑色胸液：曲菌感染。黑色胸液：曲菌感染。胸水性状胸水性状胸水性状胸水性状巧克力色巧克力色1.1.正常胸液：少量间皮细胞或淋巴细胞。正常胸液：少量间皮细胞或淋巴细胞。2.2.漏出液：细胞数漏出液：细胞数100 x10500 x10WBC500 x106 6/L/L。 NcNc增多提示急性炎症增多提示急性炎症; ; Lc Lc为主为结核或肿瘤为主为结核或肿瘤; ; Ec Ec增多时示寄生虫感染或结缔组织病。增多时示寄生虫感染或结缔组织病。4.4.脓胸：脓胸：WBCWBC常多达常多达10000 x1010000 x10

8、6 6/L/L。5 5、血性胸液：、血性胸液： RBC5x10RBC5x109 9/L,/L,淡红色淡红色, ,多由肿瘤或结核致。多由肿瘤或结核致。 RBC100 x10RBC100 x109 9/L,/L,为创伤、肿瘤、或肺梗塞。为创伤、肿瘤、或肺梗塞。胸穿损伤血管可引起血性胸液。胸穿损伤血管可引起血性胸液。6 6、恶性胸液：、恶性胸液：60%60%可查出恶性肿瘤细胞。可查出恶性肿瘤细胞。上皮细胞常有变形，易误认为肿瘤细胞。上皮细胞常有变形，易误认为肿瘤细胞。间皮细胞：非结核性胸液中间皮细胞：非结核性胸液中5%,5%,结核性胸液结核性胸液 1:160,1:160,易找到狼易找到狼疮细胞。疮细

9、胞。结核性结核性7.30;7.30;脓胸脓胸及及食管破裂食管破裂7.00;7.30;7.30;恶性胸液恶性胸液7.407.40。（三）（三）PHPH（涂片及培养）（涂片及培养）1.1.结核性胸液沉淀后作细菌培养，阳性率仅结核性胸液沉淀后作细菌培养，阳性率仅20%20%；2.2.巧克力脓液应镜检阿米巴滋养体。巧克力脓液应镜检阿米巴滋养体。（五）蛋白质（五）蛋白质 渗出液：渗出液：胸液胸液/ /血清血清0.5, 0.5, 蛋白蛋白质含量质含量30g/L, Rivalta30g/L, Rivalta试验阳试验阳性性; ; 漏出液：漏出液：蛋白含量蛋白含量30g/L,1.24mmol/L) 1.24m

10、mol/L) 胆固醇含量不高胆固醇含量不高见于胸导管破裂见于胸导管破裂; ;乳糜胸2 2、假性乳靡胸、假性乳靡胸( (胆固醇性胸液胆固醇性胸液) )： 胸水呈淡黄或暗褐色胸水呈淡黄或暗褐色 含有胆固醇结晶和大量蜕变细（淋巴含有胆固醇结晶和大量蜕变细（淋巴细胞、红细胞）细胞、红细胞） 胆固醇胆固醇5.18mmol/L5.18mmol/L， 甘油三脂甘油三脂正常；正常； 与陈旧性积液胆固醇积聚有关。与陈旧性积液胆固醇积聚有关。 见于陈旧性结核性胸膜炎、恶性积液、见于陈旧性结核性胸膜炎、恶性积液、肝硬化、类风湿关节炎。肝硬化、类风湿关节炎。1.正常人：胸液中与血中含量相近，随血中升降正常人：胸液中与

11、血中含量相近，随血中升降改变；改变；2.2.漏出液与大多数渗出液含量正常；漏出液与大多数渗出液含量正常；3.3.结核、恶性、类风湿及化脓性胸液中可结核、恶性、类风湿及化脓性胸液中可3.3mmol/L;200U/L,200U/L,胸液胸液/ /血清血清0.60.6提示渗出液。活提示渗出液。活性可反应胸膜炎症的程度，其值越高，炎症越性可反应胸膜炎症的程度，其值越高，炎症越明显。明显。LDH500U/L,LDH500U/L,提示恶性肿瘤或胸液并发提示恶性肿瘤或胸液并发细菌感染。细菌感染。2.2.淀粉酶：急性胰腺炎（胸液中高于血清中含淀粉酶：急性胰腺炎（胸液中高于血清中含量）、恶性肿瘤。量）、恶性肿瘤

12、。3.3.腺苷脱氢酶（腺苷脱氢酶（ADAADA）：）：LcLc内较高。结核性胸膜内较高。结核性胸膜炎时，炎时， 4545U/L(U/L(一般一般45U/L)20CEA 20g g或胸水或胸水/ /血清血清11，常提，常提示为恶性胸水示为恶性胸水其他肿瘤标志物：肿瘤糖链相关蛋白、细胞角蛋白其他肿瘤标志物：肿瘤糖链相关蛋白、细胞角蛋白1919片段、神经原特意性烯醇酶等片段、神经原特意性烯醇酶等恶性胸液中较血清中出现的更早更显著恶性胸液中较血清中出现的更早更显著联合检测多种肿瘤标志物，可提高阳性检出率联合检测多种肿瘤标志物，可提高阳性检出率1.1.积液量积液量0.3-0.5L0.3-0.5L，肋膈角

13、变钝。肋膈角变钝。2.2.较多积液较多积液有向上、向外的弧形阴影。平卧时积有向上、向外的弧形阴影。平卧时积液散开，整个肺野透亮度降低。液散开，整个肺野透亮度降低。3.3.大量积液大量积液整个患侧阴暗，纵隔移向健侧。积液整个患侧阴暗，纵隔移向健侧。积液掩盖肺内原发灶，抽液后可发现肿瘤或其他病掩盖肺内原发灶，抽液后可发现肿瘤或其他病变。变。4.4.包裹性积液包裹性积液不随体位变动，边缘光滑饱满，局不随体位变动，边缘光滑饱满，局限于肺叶或肺与膈之间。限于肺叶或肺与膈之间。X-X-线胸片线胸片游离性胸腔积液游离性胸腔积液： X-X-线胸片线胸片包裹性胸腔积液包裹性胸腔积液X-X-线胸片线胸片叶间积液叶

14、间积液X-X-线胸片线胸片肺底积液肺底积液协助胸穿定位，探查胸液掩盖的肿块。协助胸穿定位，探查胸液掩盖的肿块。鉴别胸腔积液、胸膜肥厚。鉴别胸腔积液、胸膜肥厚。（三）（三）CTCT显示纵隔、气管旁淋巴结、肺内肿块、显示纵隔、气管旁淋巴结、肺内肿块、胸膜间皮瘤及胸内转移瘤，胸膜间皮瘤及胸内转移瘤，X X线平片上难线平片上难以显示的少量积液。以显示的少量积液。右侧结核性胸膜炎。右侧胸腔中量积液并壁层胸膜增厚，胸膜面光滑 右侧结核性胸膜炎伴结核性心包炎。右胸腔及心包中量积液伴心包脏、壁层不均匀增厚。 右侧结核性胸膜炎伴纵隔淋巴结肿大。主肺动脉窗内见多个肿大淋巴结 1.1.鉴别有无肿瘤及判定胸膜肉芽肿病

15、变，鉴别有无肿瘤及判定胸膜肉芽肿病变，必要时经胸腔镜活检；必要时经胸腔镜活检；2.2.结核病时，病理检查及结核菌培养；结核病时，病理检查及结核菌培养；3.3.脓胸或有出血倾向时不宜活检。脓胸或有出血倾向时不宜活检。 胸腔镜检查胸腔镜检查 A A：能全面的检查胸膜腔：能全面的检查胸膜腔 B B：可在直视下多处活检：可在直视下多处活检 C C：恶性胸腔积液的病因诊断率最高：恶性胸腔积液的病因诊断率最高 必要时开胸活检必要时开胸活检例 1 患者李某某，男，54岁，病历号148494因“间断热伴咳嗽、咳痰二十余天”入院。既往史：吸烟史25支/日20年，鳞癌病理检查:鳞癌例2患者汪某某(病理检查:鳞癌)

16、典型病例 病例摘要患者程+，男，70岁，病历号123997因“乏力、消瘦一月余，低热、咳嗽咳痰九天”入院，胸腔镜检查大量淡黄色胸水，壁层及膈肌可见弥漫性结节，部分融合成团，两层胸膜之间少量条索。病理检查:结核炎性胸腔积液-胸腔镜检查胸水外观胸膜增厚呈乳白色黄色污浊胸水( (六六) )、支气管镜、支气管镜确定有无胸腔积液确定有无胸腔积液渗漏鉴别渗漏鉴别寻找胸腔积液的病因寻找胸腔积液的病因三步骤：三步骤：症状、体征、症状、体征、X X线、线、CTCT、B B超超注意：少量积液应与胸膜肥厚鉴别注意：少量积液应与胸膜肥厚鉴别体征鉴别要点：体征鉴别要点： 胸廓扁平或塌陷胸廓扁平或塌陷 肋间隙变窄肋间隙变

17、窄 气管向患侧移位气管向患侧移位 语音传导减弱语音传导减弱鉴别要点鉴别要点 漏出液漏出液 渗出液渗出液原原 因因 非炎症所致非炎症所致 炎症、肿瘤、化学或物理刺激炎症、肿瘤、化学或物理刺激外外 观观 淡黄，浆液性淡黄，浆液性 不定，可为血性、脓性、乳靡性等不定，可为血性、脓性、乳靡性等透明度透明度 透明或微浊透明或微浊 多混浊多混浊比比 重重 低于低于1.018 1.018 高于高于1.0181.018凝凝 固固 不自凝不自凝 能自凝能自凝粘蛋白定性粘蛋白定性 阴阴 性性 阳阳 性性 糖糖 与血糖相近与血糖相近 常低于血糖常低于血糖细胞计数细胞计数 常小于常小于100100106 /L 106

18、 /L 大于大于500500106/L106/L细胞分类细胞分类 以淋巴细胞以淋巴细胞, ,间皮间皮 根据不同病因根据不同病因, ,分别以中性粒分别以中性粒 细胞为主细胞为主 细胞或淋巴细胞为主细胞或淋巴细胞为主 细菌学检查细菌学检查 阴阴 性性 阳性阳性 1.1.胸腔积液胸腔积液/ /血清血清 蛋白蛋白比例比例0.50.52.2.胸腔积液胸腔积液/ /血清血清 LDHLDH比例比例0.60.63.3.胸腔积液胸腔积液LDHLDH水平水平2/32/3血清正常值高限血清正常值高限符合以下任何一条：符合以下任何一条：渗出液渗出液LightLight标准标准1.1.漏出液应寻找全身因素，与左心衰、低

19、蛋白漏出液应寻找全身因素，与左心衰、低蛋白血症有关。血症有关。渗出液除与胸膜本身病变有关外，也可由全身渗出液除与胸膜本身病变有关外，也可由全身疾病引起。渗出液最常见的病因为结核性胸膜疾病引起。渗出液最常见的病因为结核性胸膜炎；炎；2.2.鉴别诊断注意：鉴别诊断注意：起病缓急，发热、胸痛、衰弱等全身或肺胸局部症起病缓急，发热、胸痛、衰弱等全身或肺胸局部症状状呼吸困难、能否平卧、有无下肢水肿；呼吸困难、能否平卧、有无下肢水肿；有无腹水或腹部肿块、浅表淋巴结肿大、关节或皮有无腹水或腹部肿块、浅表淋巴结肿大、关节或皮肤病变；肤病变；结合血象、结合血象、X X线、线、B B超、胸液检查、超、胸液检查、O

20、TOT，必要时胸膜，必要时胸膜活检。活检。结核性结核性 肿瘤性肿瘤性 发病年龄发病年龄 年龄较轻年龄较轻 年龄较大年龄较大胸水外观胸水外观 多为草黄色多为草黄色 多为血性多为血性胸水增长速度胸水增长速度 慢慢 快快癌细胞癌细胞 阴性阴性 阳性阳性LDH 200400U/L 500U/LpH 7.3 7.4ADA 45 U/L 45 U/LCEA 阴性阴性 阳性阳性染色体染色体 整倍体整倍体 非整倍体非整倍体胸膜活检胸膜活检 结核肉芽肿结核肉芽肿 肿瘤组织肿瘤组织由于肺炎，肺脓肿和支气管扩张等引起。由于肺炎，肺脓肿和支气管扩张等引起。有发热，咳嗽，咳痰，胸痛等症状。血白细胞增有发热，咳嗽，咳痰，

21、胸痛等症状。血白细胞增高，中性粒细胞增加伴核左移。先有发病表现，高，中性粒细胞增加伴核左移。先有发病表现，后出现胸腔积液，积液量一般不多。后出现胸腔积液，积液量一般不多。胸水成草黄色甚或脓性，白细胞明显升高，以中胸水成草黄色甚或脓性，白细胞明显升高，以中性粒细胞为主，葡萄糖和性粒细胞为主，葡萄糖和pHpH降低。降低。 1.1.一般治疗一般治疗2.2.胸腔排液胸腔排液3.3.抗结核化疗抗结核化疗4.4.糖皮质激素应用糖皮质激素应用注意抽液量，防止复张性注意抽液量，防止复张性肺水肿和胸膜反应的发生肺水肿和胸膜反应的发生胸腔排液胸腔排液少量积液不必穿刺或仅作诊断性穿刺少量积液不必穿刺或仅作诊断性穿刺

22、1.1.作用：作用：（1 1）有助于诊断；）有助于诊断；（2 2）可解除肺及心、血管受压）可解除肺及心、血管受压, ,改善呼吸，防止纤改善呼吸，防止纤维蛋白沉着与胸膜肥厚维蛋白沉着与胸膜肥厚, ,使肺功能免受损伤；使肺功能免受损伤；（3 3）减轻毒性症状，体温下降）减轻毒性症状，体温下降, ,使肺脏迅速复张。使肺脏迅速复张。胸腔穿刺术胸腔穿刺术（1 1）大量积液每周）大量积液每周2-32-3次，直至胸液次，直至胸液完全吸收；完全吸收；（2 2）每次抽液量）每次抽液量1000ml1000ml。（1 1）过多、过快可使胸腔压力骤降）过多、过快可使胸腔压力骤降, ,发生发生肺水肿或肺水肿或循环障碍。

23、循环障碍。应立即吸氧，酌用糖皮质激素及利尿应立即吸氧，酌用糖皮质激素及利尿剂，控制入水量，监测病情及酸碱失衡。剂，控制入水量，监测病情及酸碱失衡。（2 2）抽液时出现）抽液时出现胸膜反应胸膜反应（头晕、冷汗、心悸、面（头晕、冷汗、心悸、面色苍白、脉细、四肢发凉），应立即停止抽液，色苍白、脉细、四肢发凉），应立即停止抽液，平卧，必要时平卧，必要时0.1%0.1%肾上腺素肾上腺素0.5mliH,0.5mliH,密切观察病密切观察病情情, ,注意注意BP,BP,防止休克。防止休克。1.1.作用作用 减轻机体的变态反应及炎症反应，改善毒性减轻机体的变态反应及炎症反应，改善毒性症状，加速胸液吸收，减少胸

24、膜粘连或胸膜肥症状，加速胸液吸收，减少胸膜粘连或胸膜肥厚。厚。2.2.适应征适应征 结核性渗出性胸膜炎全身毒性症状严重、胸结核性渗出性胸膜炎全身毒性症状严重、胸液较多时。液较多时。3.3.方法方法（1 1）抗结核化疗时加用；）抗结核化疗时加用；（2 2）泼尼松或泼尼松龙）泼尼松或泼尼松龙25-30mg/d25-30mg/d，tid potid po（3 3）体温正常、全身毒血症状减轻消退、胸）体温正常、全身毒血症状减轻消退、胸液明显减少时，应立即减量至停用。停药速液明显减少时，应立即减量至停用。停药速度不宜过快，否则易出现反跳现象。疗程度不宜过快，否则易出现反跳现象。疗程4-4-6 6周。周。

25、（1 1）多数为细菌性脓胸。病原菌：）多数为细菌性脓胸。病原菌：G G- -杆菌（绿脓杆杆菌（绿脓杆菌等假单胞菌及大肠杆菌较常见）、金黄色葡萄球菌等假单胞菌及大肠杆菌较常见）、金黄色葡萄球菌、肺炎球菌、厌氧菌。菌、肺炎球菌、厌氧菌。（2 2）少数由结核菌、真菌、放线菌、奴卡菌所致。）少数由结核菌、真菌、放线菌、奴卡菌所致。（3 3）肺炎并发脓胸为单一菌感染；肺脓肿或支扩并）肺炎并发脓胸为单一菌感染；肺脓肿或支扩并发脓胸多为混合感染；使用免疫抑制剂的患者，真发脓胸多为混合感染；使用免疫抑制剂的患者，真菌及菌及G G- -杆菌常见。杆菌常见。控制感染控制感染引流胸腔积液引流胸腔积液促使肺复张促使肺复张恢复肺功能恢复肺功能1.1.控制感染：全身及胸腔应用有效抗生素；控制感染：全身及胸腔应用有效抗生素；2.2.引流胸液引流胸液 反复抽脓或肋间切开水封瓶闭式引流；反复抽脓或肋间切开水封瓶闭式引流；2%