山西煤矿采空区注浆施工用表

1、分项工程报验单致：（监理单位）工作，现报上该工程报验申请表，请予以我单位已完成了审查和验收。附件：1、2 、3 、4、承包单位（章）： 项目经理： 日 期：一 审查意见:监理单位（章）：总/专业监理工程师：日期：分项工程开工申请单位工程名称分部工程名称分项，程施工内容测量、钻进、孔口管浇筑、测斜、钻孔冲洗、注浆等孔号钻孔中心坐标孔口标图设计深度申请开工日期计划工期序号检查内容检查结果施 1 测量复核记录工施工技术交底记录准备主要设备机具的到位情况和安装就位情况水、电、工场地等必要的辅助生产设施就绪情况劳动组织及人作员组合安排完成情况检、人、一土现场安全、文明施工措施查意见附 件 目 录本分项工

2、程开工条件已经具备，施工准备已就绪，报请检查并批准按申请日期开工。监理单位：（公章）审签人：承包单位：（公章）项目经理：日期:年 月日日期：年 月日表1米空区处治分项工程质量检验评定表工程名程：编号:分部工程名称分项工程名称钻孔编号钻机编号验收部位施工时段验收时间验收项目设计要求完成情况是否达到要求标准分得分钻孔孔位< 1.0 m口达到口未达到 口基本达到4孔径要求玄91mm口达到口未达到 口基本达到5孔深3#煤底板以下3m口达到口未达到口基本达到8孔斜< 2口达到口未达到 口基本达到5岩芯采取率（）不低于60%口达到口未达到口基本达到5孔口管浇筑符合设计要求口达到口未达到 口基本

3、达到10钻孔冲洗口达到口未达到口基本达到5注浆注浆压力口达到口未达到 口基本达到15浆液配比口达到口未达到 口基本达到15终止条件口达到口未达到 口基本达到15地质编录及时，描述准确、详细口达到口未达到口基本达到8班报表记录整齐、及时、正确、完整口达到口未达到口基本达到5质量评/E优秀口良好口合格口不合格100验收 签认质检员：技术负责：项目经理日期：监理工程师：日期：建设单位代表：日期：探90? 100分为优秀；80? 89分为良好；60? 79分为合格；V 60分为不合格钻孔孔号终孔深度(m)孔口坐标X= Y= H=开钻日期完工日期共页第页地质 时代分层 编号层底 埋深层 底 标 高分层

4、厚度地质柱状图1:1000地层岩性及工程地质描述(岩性、颜色、粒度、矿物组成、风化程度、结 构构造、包含物、状态、密度等)岩 心 编 号备注编制技术负责人监理工程师表3钻孔地质记录表工程名程：编号:钻孔孔号终孔深度孔口坐标X= Y= H=开钻日期完工日期共页第页自至进尺（m）岩芯（屑）描述备注编制技术负责人监理工程师表4钻孔施工记录表孔号： 钻机编号： 地面标高 米 孔底标高 米 机高 米 共 页第 页时间工作简述钻进情况岩芯描述钻头简单水文观测孔斜测量孔内情况简 述月日起止钻探0次钻杆 长度机上 余尺本次 进尺累计 进尺长度采 取 率编 号名称规 格类别耗 水单水位测 量 孔 深顶 角方 法

5、 角孔 斜 度时分时分12345678910111213141516171819202122232425工程名程：山西兰花同宝煤业有限公司工业广场局部采空区治理工程工地负责人:技术负责人:机长:记录:机上余尺：机高：主动钻杆长度：钻具长度：钻杆校正骨口 .序号长度（m骨口 .序号长度（m骨口 .序号长度（m116312173231833419345203562136722378233892439102540112641122742132843142944153045钻杆合计：校正孔深：班报孔深：工程名程：编号:现场技术员技术负责:现场监理:业主代表： 日期：年 月日表6注浆管浇注工程名程：（封

6、孔）记录表编号:开钻日期年 月日成孔日期年月日开孔口径（mn）孔号：实际孔深（m变径深度（m采空区或煤层底板深 度（m）注浆管直径（mm封孔材料用量水（t）注浆管长度（m变径处下20? 30cm水泥（t）全孔下注浆管到变径处 结束速凝剂（t）孔内情况描述：浇注效果：记录:施工负责人:监理工程师日期:年 月日表7隐蔽工程验收记录分部工程名称分项工程名称施工部位孔口管浇筑施工时间隐蔽工 程部位0-21.94m质量要求施工单位自查情况监理（建设）单位验收情况检验内容孔口管规格 50mm符合质量要求下放位置变径处已下到设计位置孔口管长度长度丈量准确根数计量准确施工单位自查结论所有检验内容均符合要求。质

7、检员：项目技术负责人：年月日监理（建设）单位 验收 结论监理工程师（建设单位项目负责人）：年月日备注注浆孔共下放 m管 根，地去高出：表9钻孔注浆记录表分部工程名称分项工程名称工序名称施工部位248-301m冲洗时间08.5.7.8:10冲洗过程 记录施工单位 意见已达到冲洗目的，可以进 行注浆施工技术员：年 月日监理单 位意见监理：年 月日工程名称:编号:钻孔孔号终孔深度孔口坐标X= Y= H=开钻日期完工日期共页第页时间累计时间(mi n)浆液水 固比注浆泵压 力 (Mpa单位注浆 量(m)注浆量(m)孔口压力(Mpa备注起止时分时分工程名程：编号:编制技术负责人监理工程师表10注浆液配制

8、记录表工程名程：钻孔孔号：编 号:时间浆液配比 水：水泥： 粉煤灰单盘(池)浆液用量单盘 (池) 容量(L)本配合比本班制浆盘数孔内情况简述起止水水泥粉煤灰速凝剂用“正”累计记数合计盘 数检测时间结石率(%密度3 (g/cm )粘度 (S)时分时分日时分注：1.每孔抽检频率不低于一次，2.注浆量较大时，每班次抽检频率不低于一次表11钻孔注浆成果记录表工程名程：钻孔孔号：编 号:地面标图受注层位注浆过程中发生的各种现象及 其分析孑L深受注段时间终孔孔径注浆方法钻孔日期注浆次数注浆压力初始单位注浆量初始结束结束设计设计（结束吸浆量）注浆时间开始浆液配比水：水泥： 粉煤灰开始终止结束纯注全孔注浆量注浆材料总量水质量评价水泥粉煤灰速凝剂表12工程量（工序）计量签证表工程名称：编号:分部工程和编 号分项工程和编号工程