(综合)医院医疗质量管理考核标准

1、.第一部分非手术科室医疗质量管理考核标准（100分）考核项目考核标准考核方法分值扣分标准1、科室有质量与安全管理小组 。1、 检查科室质量与安全管理质量小组1、每项不符合要求扣2 分。2、质量与安全管理小组有质控计划。质控记录 。2 、科室质量与安全管理小组3 、 质量与安全管理小组开展质控工作并有活动记2、 是否按时参加医院及科室会议。未开展质控活动扣 10录，至少每月活动一次 。3、 是否及时传达会议内容 。分。一、科室质量4、质控工作能体现质量持续改进。4、 科务会 、科周会是否记录齐全。20分3 、未开展三基工作的扣10管理工作5、按时参加医院 、科室会议并及时传达内容。5、 科室排班

2、等资料是否及时上报。分。6、科室质控资料记录齐全 。6、 三基三严培训考核是否开展，开展7、科室管理规范 、符合标准 。效果。8、认真开展 “三基三严 ”培训及考核工作 。1、严格执行国家相关法律法规及诊疗规范、操作规1、检查诊疗工作中国家相关法律法规二、依法执业10 分每项不符合要求扣2 分 。程。及eord 完美格式.2、严格执行人员准入制度。诊疗规范、操作规程执行落实情3、严格执行技术准入制度。况。4 、 外出会诊 、手术 、讲座等行为均正规上报、审2、检查科室人员准入执行情况（执业批。证、5、严格执行高风险诊疗操作的资格许可授权制度。资格证 ）。3、检查科室开展新技术准入及质控记录。4

3、、有无私自外出会诊 、手术或讲座 。5、有无越权操作记录 。1、疾病诊断正确 、规范 ，依据充分 ，需鉴别的要有1、抽查住院病历 、重点考核本科前 5三、住院患者诊鉴别诊断分析 。位住院病种和疑难危重病例。10 分每项不符合要求扣2 分 。疗工作2、治疗及时 、规范、安全、有效、经济 。2、主要诊断不符合（疑难病例除3、诊疗计划应具体 、可行，并在病历中做好记录。外）、 诊断不全面 、不规范或遗漏eord 完美格式.4、诊疗工作符合诊疗规范、循证医学 、医学伦理学要求。1、按照 国家病历书写基本规范（ 2010年版 ）书写病历 。四、医疗文书质并发症的诊断 。3、因未及时为患者施行应做的必要检

4、查或病情需要未请会诊致误诊、 漏诊、误治 （含手术 ）或病情加重 、住院时间延长者 。4、不执行上级医师查房意见或对上级医师查房意见无记录 。5、常规会诊是否 24 小时内完成 。1、抽查运行病历及出院病历，检查病历书写质量 。1、每项病历缺陷扣1 分 。2 、 出现丙级病历该项不得2、病历书写要求有对病情分析，体现医疗水平及内量涵质量 。2 、 抽查申请单、处方 ， 检查书写质10分分。量。3、病历出现拷贝扣2 分 。3、甲级病历 90% ，无丙级病历 。3 、病历未及时打印视为未完成（已出4 、每份不能按时完成的出院eord 完美格式.院病人 ）。病历扣 0.5 分。4 、查看当月出院病历

5、归档记录。1、严格执行核心制度 ：按要求落实三级医师查房制1、抽查运行病历及出院病历，检查各1.各种医疗工作制度落实执度、首诊负责制 、会诊制度 、 病例讨论制度（疑种医疗工作制度落实情况，重点检行，一项不符合扣 1 分 。难危重病例讨论、术前讨论 、 死亡病例讨论）、查与医疗质量和患者安全有关的核2 、危重病人未及时下病危和危重病人抢救制度、交接班制度 、查对制度等核心制度的落实情况 。抢救扣 2 分。五、医疗工作制心制度 。2、检查交接班记录、病例讨论记录等10 分度执行情况2、严格执行医嘱制度 。相关记录 。3、对住院时间 30天的患者进行管理与评价 。3、检查住院时间超30天患者管理记

6、4、执行患者评估管理制度 。录。5、严格执行医疗技术管理制度 。4、违反医院首诊负责制、急诊管理规定和危重病人抢救制度延误抢救eord 完美格式.者。1 、 各相关科室按照卫生部要求病种实行单病种管1 、 检查单病种管理制度，查相关登理。记。2、有规范的单病种管理标准。2 、检查临床路径管理工作，检查是否六、单病种管理3、建立单病种管理登记，每月一次活动，提出持续规范执行临床路径、 入径率 、变异及临床路径工作改进措施 ，每季度对单病种管理进行总结分析。分析 、有无患者知情同意书、满意4 、 规范实施临床路径工作，有登记 ，每月一次活度调查 。动，每季度一次总结分析 ，体现持续改进 。1、科室

7、建立查对制度并在工作中落实。1、 抽查运行病历及出院病历，检查患2、有接获患者危急值或其他重要检查结果的处理方者安全目标落实情况 。七、患者安全目法和可执行的程序 。 有危急值可追溯记录及处理记2、 检查危急值登记 、处理记录 。标录。3、 检查口头医嘱执行情况。3、正确、规范执行口头医嘱 。4、 检查不良事件报告情况。（3 件1 、 未开展单病种管理扣5分。2、未开展临床路径工作扣510 分分。3、考核要点达不到要求每项扣2分。10 分1 项不合格扣2 分。eord 完美格式.4、鼓励患者参与医疗安全管理。/10 张床位 /年）5、毒麻精药品管理符合要求 。5、 检查毒麻精药品管理 。6、积

8、极主动报告医疗不良事件1、按医院 医患沟通制度 要求进行医患沟通 。1、抽查病历 ，检查医患沟通 、知情告1.医患沟通 、知情告知不达要2 、 严格执行患者知情同意制度，规范书写告知文知执行情况 。 包括病情 、 诊疗计求，每项扣 0.2分。八、医患沟通情书。划、特殊检查及操作 、术前等 。5 分2 、医患沟通不当引发医疗纠况3 、 能为患者及其近系家属提供相关的健康知识教2、对患者进行调查 ，了解沟通情况 。纷该项不得分 。育。1、 科室有加强医疗安全管理的相关预案及措施。1、 检查相关记录 ：不良事件上报记1、有过失投诉扣1 分 。2、 有不良事件 、医疗纠纷登记，有分析及整改措录、医疗纠

9、纷登记等 。2、发生医疗差错扣2 分 。九、医疗安全管施。2、 统计科室投诉及差错 、事故情况 。5 分3、发生医疗事故扣4 分 。理3、 积极开展非处罚性不良事件报告制度。3、 有无私自外转病人或院外取药 。4、其他不符合每项扣 1 分。4、 不违规向外院介绍患者 ，无违规介绍院外取药。eord 完美格式.1、科室出院病人一周内随访率大于90% 。1、检查每月随访登记记录。并电话落1 、出院病人随访率不达标，十、出院病人随实是否随访 。每降低 1 个百分点扣0.15 分访2、 出院随访有效性总结分析（ 每半分。年）2、未进行随访不得分 。1、完成医院下达的医疗任务，提高核心竞争力，为1、检查

10、科室完成医疗任务情况。专业疾病患者提供高水平诊疗服务，承担急危重2、检查科室对下级医疗机构进行技术十一 、医疗工作症和疑难病症的诊疗任务，开展双向转诊 。指导 、人员培训执行情况 。5 分要点一项不符合要求扣 1 分 。任务2、对下级医疗机构进行技术指导，人员培训 。3、 检查科室执行医院指令性任务情3、 100% 完成医院卫生应急、支农 、援外及其他指况。令性任务eord 完美格式.第二部分手术科室医疗质量管理考核标准（100 分）考核项目考核标准考核方法分值扣分标准1、科室有质量与安全管理小组。1、检查科室质量与安全管理小组质控记1、每项不符合要求扣2 分。一、科室质2、质量与安全管理小组

11、有质控计划。录。15 分2 、科室质量与安全管理小组量管理工作3、质量与安全管理小组开展质控工作并有活动记录，2、是否按时参加医院及科室会议。未开展质控活动扣5 分eord 完美格式.至少每月活动 1 次 。3、是否及时传达会议内容 。3 、未开展三基工作的扣104、质控工作能体现质量持续改进。4、科务会 、科周会等记录是否齐全 。分。5、按时参加医院 、科室会议并及时传达内容。5、科室资料是否及时上报 。6、科室质控资料记录齐全。6、三基三严培训考核是否开展，开展7、科室管理规范 、符合标准 。效果 。8、认真开展 “三基三严 ”培训及考核工作 。1 、严格执行国家相关法律法规及诊疗规范、

12、操作规1、检查诊疗工作中国家相关法律法规及程。诊疗规范 、操作规程执行落实情况。2、严格执行人员准入制度。2 、检查科室人员准入执行情况（执业二、依法执3、严格执行技术准入制度。证、资格证 ）。5 分每项不符合要求扣1 分 。业4、外出会诊 、手术 、讲座等行为均正规上报、审批。3 、检查科室开展新技术准入及质控记5、严格执行高风险诊疗操作的资格许可授权制度。录。6、严格执行手术分级管理制度。4、有无私自外出会诊 、手术或讲座 。eord 完美格式.5、有无越权操作记录 。1、疾病诊断正确 、规范，依据充分 ，需鉴别的要有鉴1、抽查住院病历 ，重点考核本科常见住别诊断分析 。院病种和疑难危重病

13、例 。2、诊疗及时 、规范、安全、有效、经济 。2、主要诊断不符合 （疑难病例除外 ）、3、诊疗计划应具体 、可行，并在病历中做好记录 。诊断不全面 、不规范或遗漏并发症合4、诊疗工作符合诊疗规范 、循证医学 、医学伦理学要并症的诊断 。三、住院患求。3、因未及时为患者施行应做的必要检查5 分每处不符合要求扣0.5 分。者诊疗工作或病情需要未请会诊致误诊、漏诊、误治 （ 含手术 ）或病情加重、住院时间延长者 。4、不执行上级医师查房意见或对上级医师查房意见无记录。5、常规会诊是否24 小时内完成 。eord 完美格式.1、按照 国家病历书写基本规范（ 2010年版 ）书写1、抽查运行病历及出院

14、病历，检查病历病历。书写质量 。四、医疗文2、病历书写要求有对病情分析，体现医疗水平及内涵2、抽查申请单 、处方，检查书写质量 。15 分书质量质量 。3、病历未及时打印视为未完成。（ 已出3、甲级病历 90% 、无丙级病历 。院）4、查看当月出院病历归档记录。1 、严格执行核心制度：按要求落实三级医师查房制1、抽查运行病历及出院病历，检查各种度、首诊负责制 、会诊制度 、病例讨论制度（疑难医疗工作制度落实情况，重点检查与五、医疗工危重病例讨论、术讨论 、死亡病例讨论）、 危重病医疗质量和患者安全相关的核心制度作制度执行人抢救制度 、交接班制度 、查对制度 、技术准入制的落实情况 。10 分情

15、况度等核心制度 。2、检查交接班记录、病例讨论记录、技2、严格执行医嘱制度。术准入等相关记录。3、对住院超过30 天、 2 周与 1 月再住院及非计划再手3、检查住院超过30 天患者管理记录。1、每项病历缺陷扣1 分 。2 、 出现丙级病历该项不得分。3、病历出现拷贝扣2 分 。4 、每份不能按时完成的出院病历扣 0.5 分 。1.各种医疗工作制度落实执行，一项不符合扣1 分 。2、每处医嘱未签字扣0.2分。3 、危重病人未及时下病危和抢救扣 2 分。4 、发生 “非计划再次手术”每eord 完美格式.六、手术管理术的患者进行管理与评价。4、执行患者评估管理制度。5、严格执行医疗技术管理制度。

16、1、 科室质量管理与安全小组活动2、 严格执行围手术期管理制度。3、 手术医师分级授权管理、手术医师评价与再授权4、 手术前进行小结和评估，对病情较重或手术难度较大的病人进行术前讨论。5、 术前准备 ：术前诊断符合诊疗规范 、手术适应症明确、术式选择合理 、签署手术知情同意书 ，手术部位标识等 ，手术前查对无误 。6、 术中管理 ：意外处理措施果断 、合理 ，术中改变术式及时告知家属或代理人等 ，严格执行手术安全核查和手术风险评估 。7、 术后处置 ：术后交接规范 ，医嘱规范 ，术后观察认真，及时发现并发症并妥善处理 ，做好术后的病情再评估和功能锻炼 ， 常见并发症预防措施符合规范。8、 术后

17、24 小时内完成手术记录，即时完成术后首程。9、 术后必须连续记录3 天病程记录 ，术后 3 天内要有术者或上级医师查房记录。10、高危手术上报、审批 。4、违反医院首诊负责制、急诊管理规定例扣 5 分。和危重病人抢救制度延误抢救者。5、有无 “非计划再次手术”。1、查看科室质量管理与安全小组活动记录；管理材料 。2、抽查病历 ，重点考核本科前5 位住院病种 ， 检查术前准备情况是否规范，考核要点一项达不到要求扣1检查术前小结 、术前讨论执行情况，分。重点检查术前诊断、手术适应症 、术15 分式、输血 、选择预防抗菌药、风险防范等是否适当。3、检查术中管理及术后处置是否符合规范。4、检查重大手

18、术、外请专家手术是否进eord 完美格式.行审批 。5、检查是否建有手术质量管理数据库并进行定期分析 。1、各相关科室按照卫生部要求病种实行单病种管理。1、检查单病种管理制度 ，查相关登记 。1、 未开展单病种管理扣22、有规范的单病种管理标准 。2、检查临床路径管理工作，检查是否规分。七、单病种3、建立单病种管理登记，每月一次活动 ，提出持续改范执行临床路径、入径率 、变异分2、 未开展临床路径工作扣2管理及临床5 分进措施 ，每季度对单病种管理进行总结分析。析、有无患者知情同意书 、满意度调分。路径工作4、规范实施临床路径工作，有登记 ，每月一次活动 ，查。3、 考核要点达不到要求，每每季

19、度一次总结分析，体现持续改进 。项扣1分。1、科室建立查对制度并在工作中落实。1、抽查运行病历及出院病历，检查患者八、患者安2、有接获患者危急值或其他重要检查结果的处理方法安全明白落实情况 。10 分全目标和可执行的程序 。 有危急值可追溯记录及处理记2、检查危急值登记 、处理情况 。录。3、检查口头医嘱执行情况。1 项不合格扣 2 分。eord 完美格式.3、正确、规范执行口头医嘱 。4、检查不良事件报告情况。4、鼓励患者参与医疗安全管理。5、检查毒麻精药品管理 。5、毒麻精药品管理符合要求。6、积极主动报告医疗安全（不良）事件。1、 按医院 医患沟通制度 要求进行医患沟通 。1、 抽查病历

20、检查医患沟通、知情告知执1、 医患沟通 、知情告知不达九、医患沟2、 严格执行患者知情同意制度，规范书写告知文书 。行情况 。 包括病情 、诊疗计划 、特殊要求，每项扣0.2 分。5 分通情况3、 能为患者及其近系家属提供相关的健康知识教育。检查及操作 、术前等 。2、 医患沟通不当引发医疗纠2、 对患者进行调查 ，了解沟通情况 。纷该项不得分 。1、 科室有加强医疗安全管理的相关预案及措施。1、 检查相关记录 ：不良事件上报记录、1、 有过失投诉扣0.2 分。2、 有不良事件 、医疗纠纷登记 ，有分析及整改措施 。医疗纠纷登记等 。2、 发生医疗差错扣0.5.十、医疗安3、 积极开展非处罚性

21、不良事件报告工作。2、 统计科室投诉 、差错及事故情况 。5 分3、 发生医疗事故扣2 分。全管理4、 不违规向外院介绍患者，无违规介绍患者院外取3、 有无私自外转病人或院外取药 。4、 其他不符合要求扣 1 分 。药。eord 完美格式.1、科室出院病人一周内随访率90% 。1、 检查每月随访登记记录。并电话落实1、 出院病人随访率不达标降十一 、出院是否随访 。低一个百分点扣0,1 分 。5 分病人随访2、出院随访有效性总结分析（每半2、未进行随访不得分。年）。1、 完成医院下达的医疗任务，提高核心竞争力，为专1、 检查科室完成医疗任务情况。业疾病患者提供高水平诊疗服务，承担急危重症和2、

22、 检查科室对下级医疗机构进行技术指十二 、医疗疑难病症的诊疗任务，开展双向转诊 。导、人员培训执行情况。考核要点一项达不到要求扣15 分工作任务2、 对下级医疗机构进行技术指导、人员培训 。3、 检查科室执行医院指令性任务情况。分。3、 100% 完成医院卫生应急、支农 、支边 、援外及其他指令性任务。eord 完美格式.第三部分 急诊科医疗质量管理考核标准（100分）考核项目考 核标准考核方法分值扣分标准1、按照科室质量与安全管理小组管理办法，有工作计1、查看工作计划和质控小组活动记录；划并实施 ；2、查看工作制度及落实记录；2、有工作制度并落实 ；一、科室医3、科室紧急替代制度、人员联系方

23、式是3、有各项工作记录 ；疗质量与安否有效及时更新 ；10 分每项不符合扣 2 分4、科室有人员的紧急替代程序、方案及人员的有效联全管理小组4、提问各级人员岗位职责；系方式 ；5、各项管理指标有数据统计，分析评价5、有各级人员的岗位职责 ；整改记录 ；6、有质量与安全管理指标的统计，定期的分析 、评价eord 完美格式.及整改记录二、人员管固定急诊医师不扣科室分理1.查看科室培训计划 ；1、有急诊专业培训与考核的记录；2.查看科室培训考核记录并是否按照规2、有科室的培训计划；范进行 ；3、无毕业三年以下的医师进行单独值班情况;三、培训管3.查看排班本 ，执业是否合乎规范要4、重点病种的服务流程

24、、规章制度培训 、急诊急救技10 分每项不符合扣3 分理求；术的培训 ，4.查看重点病种培训资料并提问有关人5 、急诊医师技能培训与考核、技能评价与再培训的相员；关记录 。5.技能培训考核及再培训记录；eord 完美格式.1、有统一规范的急诊 （含抢救 ）服务流程 （重点为重1、查看抢救流程 ；四、急诊抢点病种 ）；2、查抢救记录是否主治以上主持、书写救工作的管2 、急诊抢救工作需由主治医师及以上人员主持与负责是否规范 ；理3 、抢救记录符合要求 。3、是否定期有分析总结 ；4、定期分析 、总结1、有急诊留观患者的管理制度与流程；1、查看制度提问掌握情况；2、有急诊留观患者超过 72 小时的处

25、置措施并落实（上2、留观病人是否请专科会诊，登记是否五、急诊留报、处置登记本 ）全面 ；观患者的管3、患者安全 ： 两种以上身份识别、口头医嘱的规定 ，3、医师查房时是否核对患者信息，危急理危急值的管理 。值登记 ，处置有记录 ；4、有急诊 、留观病历并按月归档。4、是否有急诊 、留观病历及按时归档六、急诊患1 、有急诊抢救患者优先住院的制度及机制并严格执1、查看制度 ，提问 ；者优先住院行； 2 、有急危重症患者流向情况的记录；2、查看登记本及定期分析记录；10 分每项不符合扣4 分1、每项不符合扣3 分2、无急诊 、留观病历该项目不得分 。10 分10 分每项不符合扣3 分eord 完美格

26、式.的管理3 、有保障需要住院治疗的患者能够及时收入相应病房3、查看病历是否告知；的措施 ；4、查看留观病人登记本；4、滞留急诊观察比例下降 （做数据对比 ）（ 处置登记本）1 、有重点病种急诊服务流程与时限的规定并严格执1、查看流程 ，会诊是否及时 ；行； 2 、有相关培训与教育记录 ；2、查看培训记录 ；七、重点病3、有重点病种患者急诊诊疗过程的记录。3、查看留观病历 ；10 分每项不符合扣3 分种的管理4、按照病情分级登记数据 ，重点病种有服务时限（学4、查看病历及登记本；习记录提问 、重点病种登记本及病历追溯）1、急诊抢救与会诊的相关制度并严格执行；1、提问会诊制度 ；八、会诊管2 、

27、科室人员 100% 知晓 ；2、查看会诊登记本 ；10 分每项不符合扣2 分理3 、有相关的会诊记录 （会诊登记及追溯查看）3、查看病历 ；4、申请会诊医师资质符合要求 。eord 完美格式.5 、病程记录中记录及时九、预检分1 、有专门的检诊分诊人员，有培训 ，熟悉业务 ，有分1、查看排班本 。诊诊登记 ，定期分析总结 ，提高分诊正确率 。2、查看登记 。1、有急诊创伤患者 “严重程度评估 ”记录 。1、查看病历 ；2、定期对结果进行评价、分析 （做数据登记及对比、2、查看总结分析表 ；十、病情评可做图表 ）3、查看病历是否门诊沟通；估管理3、留观 、门诊病人转科住院时要有注意事项告知（相当

28、于门诊沟通 ）1、要有相应的应急预案，并实施演练 ，外科主要为多1、查看资料 ；十一、科室人创伤的应急预案。内科为群体性的多人发病的应级应急制度急预案 。 护理单元为病人增多的应急预案。十二、院前1 、急诊护士与1、查看交接单 ；120 人员及病房间有交接记录10 分每处不符合扣2 分10 分每项不符合扣5 分5 分每项不符合扣5 分5 分每项不符合扣5 分eord 完美格式.与院内交接第四部分麻醉科医疗质量管理考核标准（100 分）考核项目考核标准考核办法分值扣分标准一、麻醉科1、科室质量与安全管理小组职责、计划 、记录 。1、查科室质量与安全管理小组质控记录。15 分1 、 1-5每项不符

29、合要求扣eord 完美格式.室质量与安全管理二、麻醉医师资格分级授权管理2、工作制度 、岗位职责 、诊疗规范及培训等。2、随机提问工作制度及岗位职责 。3 分3、麻醉质量管理数据库建设及麻醉质量评价。3 、查看诊疗规范的落实情况，查看各种制2、未开展三基工作的扣 104、认真开展 “三基三严 ”培训及考核工作 。度的培训记录 。分。4、查看麻醉数据库 。5、对麻醉质量有分析 、总结 、评价记录 。6、三基三严培训考核是否开展，开展效果 。1、有无越级麻醉 。1 、检查科室人员技术准入情况（资格证2、独立实施麻醉医师具备中级以上任职资格。书）。3、知晓率 100% 。2 、随机提问麻醉医师资格分

30、级授权制度及10 分每项不符合要求扣2.5 分流程 。3、有无越权麻醉记录。4 、查看科室对麻醉医师能力评价与再授权eord 完美格式.的档案资料 。1、高风险择期手术 、 新开展手术和麻醉方法,进行麻1、查看麻醉讨论记录及总结分析资料。1、每缺一项制度2 分三、患者麻醉前讨论 。2、抽查病历检查手术风险评估、术前麻醉2、无麻醉讨论记录扣 1 分醉前病情评2、明确患者麻醉前病情评估的重点范围-手术风险评准备及综合评估的执行情况。10 分3、无讨论分析扣2 分估和麻醉前估 - 术前麻醉准备 - 综合评估 。3、有无术前讨论制度及麻醉前病情评估制4 、病例中的病情评估一项讨论度。不符合要求扣1 分

31、 。1、麻醉计划记录于病历中,包括拟施行的麻醉名称、1、抽查病历检查麻醉计划的执行情况。可能出现的问题与对策等。2、查看变更麻醉的记录、 总结和分析资四、麻醉计2、根据麻醉计划进行麻醉前的各项准备。料。划及麻醉知3、变更麻醉方法要有明确的理由,并获得上级医师指3、根据麻醉计划 ，查看麻醉前的准备情10 分每处达不到要求扣2 分情同意管理导和同意 ,家属知情 ,记录于病历 / 麻醉单中 。况。4 、科室对变更麻醉方案的病例进行定期回顾、总4、抽查变更麻醉的病历，看有无再次知情结、分析。同意的签署 。eord 完美格式.五、手术安全核查执行及麻醉记录单书写管理六、麻醉过程中的意外与并发症处理七、麻

32、醉复1、严格执行三步手术安全核查。1 、抽查病历 ，考核手术安全核查的执行情1、 检查病历中每项缺陷扣2、按规定内容书写麻醉单。况。2 分 。3、麻醉的全过程在病历/ 麻醉单上得到充分体现 。2、检查麻醉单书写是否符合书写规范。2、 麻醉单记录不规范每处3、检查科室质控员检查资料与反馈记录15 分扣 1分。3、麻醉单内容简单扣 1分。4、科室无资料扣 2 分1、意外及并发症及时报告。1、有麻醉意外及并发症的处理规范1 、 提问一人不知晓扣22、处理过程应该得到上级医师的指导。2、提问意外及并发症的处理流程 。分。3、处理过程记录于病历/ 麻醉单中 。10 分3、查看处理过程的记录2 、材料检查

33、每处不合要求4 、对麻醉意外和并发症专题讨论,定期自查 、分析 、4、查看分析 、整改资料扣2分。整改 。1、监护结果和处理均有记录。1 、检查麻醉复苏室的人员与设备配备情10 分每项不合要求扣 2 分eord 完美格式.苏室管理2、转出的患者有评价标准(全身麻醉患者Steward 评况。分 )。2 、查看科室对麻醉复苏室患者转入、转出3 、有患者转入 、转出麻醉复苏室交接流程，内容、的标准与流程 。时间等记录完整 。3、查看交接记录 。4、科室定期自查 、分析、整改 。4、查看患者在复苏室的各种记录 。5、查看科室自查总结分析整改资料1 、术后镇痛治疗规范 ，定期培训与考核，认真执行1、查看术后镇痛治疗规范的培训记录。操作规范与流程 。2 、提问麻醉医师掌握操作规范及流程的情八、术后患2、镇痛治疗效果正确评价,有记录 。况。者镇痛治疗3、器材与药品使用合理。3、检查麻醉效果评价记录。10 分每项不符合要求扣2 分管理4、科室定期自查 、分析、整改 。4、检查科室自查的资料，分析整改资料 。5 、检查病人术后镇痛的器械与药品使用情况。eord 完美格式.1、麻醉科与手术科室和输血科有效沟通记录。1、查看有效沟通记录 。2、术中输血制度及流程 ，自体输血管理 。2、抽查病历 ，按临床用血管理检查。九、自体输3 、手术用血前评估和用血疗效