平衡与协调的评定

1、平衡与协调的评定惠山区康复医院强丽莉大纲 有关平衡的相关概念 维持平衡的生理机制 影响平衡的因素 平衡功能评定的定义、目的、适应症、禁忌症 平衡功能评定的方法、评分标准、结果分析 有关协调的相关概念、复习相应的解剖知识 协调功能障碍的表现 协调功能评定的定义、目的、适应症、禁忌症、注意事项 协调功能评定的方法、评分标准、结果分析基本概念 平衡，是指人体在不同环境和情况下维持身体稳定的能力，是完成各项日常生活活动的基本保证。 平衡反应，是指当身体重心发生变化时，以试图恢复重心在原来的支撑点内或调整到自身稳定状态的过程。 支撑面，是指人体在各种体位下（卧、坐、站立、行走）所依靠的接触面。人体站立时

2、的支撑面为两足及两足之间的面积。稳定极限LOS（Limit of stability） 是指人站立时能够倾斜的最大角度，是判断平衡功能的重要指标之一。在这个极限范围内，平衡不被破坏，重心能够安全地移动而无需借助挪动脚步或外部支持来防止跃倒。 LOS的大小取决于支持面的大小和性质。正常人双足自然分开站在几乎平整而坚实的地面上时，LOS的周长围成一个椭图形。 前后方向的最大摆动角度约为125度，左右方向为16度。当重心偏离并超出支持面范围以外，超出稳定的极限时，平衡便被破坏以致跌倒。维持平衡的生理机制 适当的感觉输入视觉躯体感觉前庭觉 中枢神经系统的整合感觉信息在多级平衡觉神经中枢中进行整合加工并

3、形成运动的方案 运动控制 主动肌和拮抗肌的协调功能 关节的灵活度、肌力与耐力等感觉系统视觉系统 主要提供头部相对于环境的物体位置的变化及头部相对于环境的定位信息。 当身体的平衡因躯体感觉受到干扰或破坏时，视觉系统通过颈部肌肉收缩使头部保持向上直立位和保持水平视线，来使身体保持或恢复到原来的直立位从而获得新的平衡。感觉系统躯体感觉 包括皮肤触、压觉和本体感觉。 皮肤触、压觉感受器向大脑皮质传递有关体重的分布情况和身体重心的位置。 分布于肌肉、关节及肌腱等处的本体感受器（螺旋状感觉神经末梢）收集随支撑面变化（面积、硬度、稳定性、表面平整度）的信息，而出现的身体各个部位的空间定位和运动方向，经深感觉

4、传导通路向上传递。感觉系统前庭系统半规管内的壶腹嵴：为运动位置感受器，感受头部在三维空间中的旋转运动的角速度变化引起的刺激。前庭迷路内的椭圆囊斑、球囊斑：感受头在静止时的地心引力和头的直线加速度运动刺激。通过头的调整反应改变颈部肌肉张力来保持头的直立位置。躯体感觉和视觉系统正常时，前庭冲动控制重心的作用很小。中枢整合 中枢神经系统（CNS）将三种感觉信息进行整合，迅速判断何种感觉所提供的信息是有用的，何种感觉所提供的信息是相互冲突的。从中选择出提供准确定位信息的感觉输入，放弃错误的感觉输入。 一旦CNS做出了正确的决定，命令被传送给肌肉，相应的肌群以协同性运动模式应对姿势变化，调整身体重心回到

5、原范围内或重建新的平衡。运动控制 正常的协调性运动是将多种不同的协调动作组织和编排在一起的结果。 姿势协调动作：踝关节动作模式：重心以踝关节为轴前后钟摆运动，肌群按由远端近端顺序依次兴奋收缩。髋关节动作模式：通过髋关节屈伸调整重心和保持平衡，肌群按近端远端顺序依次兴奋收缩跨步动作模式：通过向作用力方向快速跨步来重新建立重心的支撑点。平衡反应 平衡反应是指平衡状态改变时，人体恢复原有平衡或建立新平衡的过程，包括反应时间和运动时间。反应时间是指从平衡状态的改变到出现可见运动的时间。运动时间是指从出现可见运动到动作完成、建立新平衡的时间。 平衡反应使人体不论卧位、坐位、站立位均能保持稳定的状态或姿势

6、，是一种自主反应，受大脑皮层控制，属于高级水平的发育性反应。归纳小结 正常人：平衡干扰小，站立支持面适宜踝关节动作模式干扰大，支持面小髋关节动作模式重心偏移过远，超过稳定极限跨步动作模式+平衡反应 中枢神经系统的整合作用：支持面和环境稳定躯体感觉输入支持面被破坏视觉输入支持面和视觉均被破坏前庭系统输入影响平衡的因素 感觉系统视觉躯体感觉：触压觉、本体感觉前庭觉 中枢神经系统 运动控制系统 主动肌和拮抗肌的协调功能 关节的灵活度、肌力与耐力等 重心的高低 重心位置越低，平衡越好；反之平衡差 支持面支持面的面积大小和质地均影响身体的平衡，当支持面不稳定或面积小于足底面积、质地柔远或表面不规整等情况

7、使得双足与地面接触面积减少时，身体稳定性下降。支持面越大，平衡越好。 稳定角 是指重力作用线与重心到支持面边缘相应点连线的夹角。稳定角越大，平衡越好。 例如：蹲踞式起跑“预备”中的运动员，尽可能将重心抬高并前移，以减少前进方向的稳定角，以便快速破坏平衡。 稳定极限平衡功能评定 定义：是指依照特定的方法或程序对人体的平衡功能进行定量和（或）定性的描述和分析的过程。 评定的目的：确定是否存在平衡障碍确定平衡障碍的水平和程度寻找和确定平衡障碍的病因指导制定康复训练计划监测康复训练疗效跌倒风险的预测特殊职业选拔需要适应症与禁忌症 适应症：中枢神经系统的疾病：脑血管意外、颅脑外伤、脑肿瘤、小脑疾患、帕金

8、森（PD）、脑瘫（CP）、脊髓损伤（SCI）等前庭功能损害：如眩晕症等肌肉骨骼系统疾病或损伤 禁忌症：严重的心肺疾患下肢骨折未愈合不能主动配合者平衡评定方法 观察法平衡的三级分法、平衡反应、R Romberg检查法、强化Romberg检查法 量表评定法Berg平衡量表（BBS）、Fugl-Meyer平衡量表、Lindmard评定法等 仪器检查平衡仪测试系统平衡的三级分法 静态一级平衡，指人体在无外力作用下，在睁眼和闭眼时维持某种姿势稳定的过程。 自动态二级平衡，指在无外力作用下从一种姿势调整到另外一种姿势的过程中，保持平衡状态。 他动态三级平衡，指人体在外力的作用下，当身体质心发生改变时，迅速

9、调整质心和姿势，保持身体平衡的过程。静态平衡-1级 在不同体位时能否保持平衡 睁、闭眼时能维持姿势稳定 在一定时间内能对外界变化做出必要的姿势调整反应自动态平衡-2级 能精确地完成运动 能完成不同速度的运动（包括加速和减速） 运动后能回到初始位置或保持新的体位平衡如在不同体位下伸手取物他动态平衡-3级 动态支撑面内当支撑面发生移动时能保持平衡 如，在行使的汽车或火车中行走 平衡反应当身体处在不同体位时，由于受到来自于不同方向的外力(如推力或拉力)而发生移动，了解机体建立新平衡的反应时间和运动时间平衡反应跪位平衡反应 检查体位：受检者跪位 检查方法：检查者将受检者上肢向一侧牵拉，使之倾斜 检查结

10、果：阳性反应：头部和躯干上部出现向中线的调整，被牵拉一侧出现保护性反应，对侧上、下肢伸展并外展阴性反应：头部和躯干上部未出现向中线的调整，被牵拉一侧和另一侧上、下肢未出现上述反应或仅身体的某一部分出现阳性反应平衡反应坐位平衡反应 检查体位：受检者坐位 检查方法：检查者将受检者上肢向一侧牵拉 检查结果： 阳性反应：头部和躯干上部出现向中线的调整，被牵拉一侧出现保护性反应，另一侧上、下肢伸展并外展； 阴性反应：头部和躯干上部未出现向中线的调整，被牵拉一侧和另一侧上、下肢未出现上述反应或仅身体的某一部分出现阳性反应平衡反应跨步反应 检查体位：受检者站立位 检查方法：检查者向左、右、前、后方向推动受检

11、者身体。 检查结果：阳性反应：脚快速向侧方、前方、后方跨出一步，头部和躯干出现调整阴性反应：不能为维持平衡而快速跨出一步，头部和躯干不出现调整平衡反应平衡反应站立位平衡反应站立位平衡反应 Romberg检查法1851年Romberg制定了简易的平衡功能检测方法受检者双足并拢直立，观察其在睁、闭眼时身体摇摆的情况。称之为Romberg征，又称为“闭目直立检查法” 强化Romberg检查法1966年Gragbiel使用单腿直立检查法及强化Romberg检查法单腿直立检查法：受检者单腿直立，观察其睁、闭眼情况下维持平衡的时间长短，最长维持时间为30秒强化Romberg检查法：受检者两足一前一后、足尖

12、接足跟直立，观察其睁、闭眼时身体的摇摆，最长维持时间为60秒Berg平衡量表（BBS） Berg平衡量表：是目前国际上脑卒中患者最常用的平衡评价量表，既可以评定受检者在静态和动态下的平衡功能，也可以用来预测正常情况下摔倒的可能性。 BBS操作简便，已被证实在脑卒中患者中具有较好的信度、效度和敏感性。 评定工具评定平衡功能的量表，秒表，小凳子，台阶，椅子，皮尺 评分标准BBS包含14个评定项目，每个评分项目分为0-4分五个等级予以记分。最高分为56分，最低分为0分。评定者按照说明示范每个项目和（或）给予受试者指导。如果某个项目测试双侧或测试1次不成功需要再次测试，则记分时记录此项目的最低得分。结

13、果分析分级分级得分得分功能情况功能情况是否需要坐轮是否需要坐轮椅椅零0需要最大量的帮助以保持身体平衡。需乘坐轮椅差21需要支持来保持身体平衡。需乘坐轮椅可21-40在无支持的情况下能够保持平衡，不能抗平衡干扰，不能向各个方向转移重心可以行走，但需密切监视，以免摔倒良41-56在无支持的情况下能够保持平衡，可完成向所有方向有限地转移身体重心，可以抗中等程度的平衡干扰。可以独立行走正常56在无支持的情况下能够保持平衡，可完成向所有方向的重心转移和抗平衡干扰。独立行走功能性前伸试验 检查方法：在与肩水平的墙面上固定一个直尺，要求受试者站在墙边（不要靠到墙上），前臂抬起，手握拳，标记出掌指关节的位置（

14、起始位）要求受试者尽可能沿着与直尺平行的方向，向前前伸。指令“尽可能向前伸，但不要迈步”可先尝试两次，再进行三次测量，取平均值。 检查结果分析：少于6或7英寸(15.24-17.78cm)，表明平衡受限大多数健康人可达到10英寸(25.4cm)仪器检查 平衡仪测试系统总结优点优点缺点缺点观察法简单易懂、便于操作过于粗略、主观、灵敏性低、缺乏量化量表法通常予以量化，便于对照，较客观及敏感操作相对繁琐，缺乏精确度仪器检查结果客观、数据充分，检测定量操作相对繁琐，协调（coordination） 定义：是人体多组肌群共同参与并相互配合，进行平稳、准确、良好控制的运动能力。 特点：要求患者能按照一定的

15、节奏和方向，在一定的时间内用适当的力量和速度完成稳定的动作，达到准确的目标 是完成精细运动技能动作的必要条件 需要健全的中枢神经系统（小脑、基底核、脊髓后索）、感觉系统（前庭神经、视神经、本体感觉）、运动系统 协调运动：是指正常的随意运动需要若干肌肉的共同协作运动，当主动肌收缩时，必有拮抗肌松弛、固定肌的支持固定和协同肌的协调收缩，才能准确的完成一个动作，肌肉之间的这种配合运动称为协同运动。 协调运动的产生需要有功能完整的深感觉、前庭、小脑和锥体外系的参与，其中小脑对协调运动起着重要的作用，每当大脑皮层发出随意运动的命令时，小脑便产生了制动作用。当大脑和小脑发生病变时，四肢协调动作和行走时的身

16、体平衡发生障碍，此种协调功能障碍又称为共济失调。协调功能障碍的表现 中枢神经系统中参与协调控制的部位主要有小脑、基底节、脊髓后索。协调功能障碍又称为共济失调，根据CNS中不同的病变部位分为小脑性共济失调、基底节共济失调、脊髓后索共济失调3种类型。 小脑性共济失调：辨距不良、姿势性震颤、意向性震颤、轮替运动障碍、运动分律 基底节共济失调：震颤、运动不能、偏身舞蹈症、手足徐动、肌张力障碍 脊髓后索共济失调 小脑的分叶：1、按形态结构和进化可分为：绒球小结叶（原小脑或古小脑），小脑前叶（旧小脑），小脑后叶（新小脑）。2、按机能可分为：前庭小脑（原小脑或古小脑），脊髓小脑（旧小脑），大脑小脑（新小脑）

17、 纤维联系和功能1、前庭小脑： 调整肌紧张，维持身体平衡。（病变引起平衡失调）2、脊髓小脑： 控制肌肉的张力和协调。（病变引起共济失调）3、大脑小脑：影响运动的起始、 计划和协调，包括确定运动的力 量、方向和范围。基底节：又叫基底核，是埋藏在两侧大脑半球深部的一些灰质团块，是组成锥体外系的主要结构。功能：维持骨骼肌的肌力、协调骨骼肌的运动。主要包括纹状体、屏状核、杏仁体。纹状体分为：尾状核豆状核 壳核苍白球新纹状体旧纹状体 后索：位于后外侧沟与正中沟之间，主要为上行传导束（本体感觉和一部分精细触觉）。颈部脊髓的后索分为内侧的薄束和外侧的楔束。 薄束：薄束居内侧，由下半身（T5以下）的纤维组成

18、楔束：楔束居外侧，由上半身（T4以上）的纤维组成 薄束和楔束的功能：传导同侧躯干、四肢的深感觉和精细触觉小脑性共济失调 小脑性共济失调的患者缺乏精细协调能力和对距离的判断力，其步态表现为两脚分开叫宽、不规则、不稳定。上肢重于下肢，远端重于近端，精细动作较粗糙动作明显。 表现： 1.辨距不良：对运动的距离、速度、力量和范围判断力不好，达不到目标或超过目标。如患者取茶杯时，肘过伸，手在茶杯上方摆动，然后才能将其拿到。 2.姿势性震颤：患者站立时身体前后摇晃，坐位时如手脚合拢，躯干和头颈则出现摇晃。 3.意向性震颤：患者随意运动时，手脚越接近目标，震颤越明显。 4.轮替运动障碍：又称为快速运动不良，

19、完成快速交替运动有困难。 5.运动分律：所完成的动作不是一个平滑的活动，而是一连串运动成分。基底节共济失调 基底节共济失调的患者表现为不随意运动和肌张力的改变。 老纹状体损伤易引起静止性震颤，新纹状体损伤引起肌张力减退和不随意运动，最常见的是手足徐动症和舞蹈样运动。 表现： 1.震颤：是一种最明显易见的过度运动症，出现四肢、头部、颞、嘴唇等部位以各种振幅和周期进行振动的现象，这在小脑病受试者和震颤麻痹综合症中可以看到。另外还有尚未明确原因的原发性震颤和正常人在紧张和疲劳时引起的生理性震颤等。静止时有震颤，随着有目的的运动而减轻或消失称为静止性震颤。 2.运动不能：不能启动一个动作。 3.偏身舞

20、蹈症：为一种突然发生的反射性的、痉挛性的、有力的、大范围的、没有目的的或一侧或一个肢体的鞭打样运动。捏紧患者肢体可暂时停止。 4.手足徐动：为一种间歇性的、缓慢的、不规则的手足扭动运动，肌张力忽高忽低，交替出现于相互对抗的肌群。表现为四肢、躯干、面部以外部位缓慢的、不随意的扭曲运动，情绪紧张时加重，睡眠时消失。 5.肌张力障碍：躯干和接近躯干的四肢部分肌肉不断痉挛的状态，肌张力从高到低的变化无法预测。脊髓后索共济失调 脊髓后索病变，本体觉和辨别性触觉的信息不能传入大脑皮质，患者闭眼时，不能确定各关节的位置。 表现：1.当闭眼或房间太黑时，由于视觉反馈的减弱，增加了平衡紊乱，患者站立时身体摇晃倾

21、斜，易摔倒。2.异常步态，两脚分开较宽、摇摆不定、步距不等、高抬腿、落地有声、走路看脚等。3.辨距不良，不能准确摆放四肢位置或不能触及某一特定物体，患者不用眼睛看就不能说出检查者在他自己皮肤上所写的文字。协调功能评定的目的 评定肌肉或肌群共同完成一种作业或功能活动的能力 帮助制定康复治疗计划和确定康复治疗目标 为制定改善协调功能的康复治疗方案提供数据 帮助确立一些适应活动的方法 帮助选择能够促进行为或改善活动安全性的适应性仪器 确定药物或其他治疗方法对协调运动的效果协调功能评定的内容 评定对抗肌群间逆转运动的能力 评定肌群共同协调的完成运动控制的能力 检查测定或判断运动的速度和距离的能力 评定

22、将肢体保持在某一位置上的能力 评定维持平衡和保持身体直立姿势的能力适应症、禁忌症、注意事项 适应症：脑与脊髓疾患：小脑或前庭疾患、帕金森氏病、老年动脉硬化、脑瘫、脑基底节变性（脑炎或中毒）、脊髓疾病等其它疾患引起的协调障碍：酒精中毒、巴比妥中毒、慢性肝病、甲状腺功能亢进、低钙血症、碱中毒和进行性肌营养不良症等 禁忌症：意识障碍、认知障碍或不能主动合作者 注意事项：1.评定时患者必须意识清醒，评定前要向患者说明评定目的和方法，以取得患者的配合； 2.评定时要注意两侧对比； 3.应注意被测肢体的肌力，当肌力不足3级时，该项检查无意义评定程序 评定前的准备：环境：要求安静、温暖、光线充足、有一定的活

23、动空间评定工具：评定表、笔、定时钟、两张椅子、治疗床、眼睛遮盖物患者在充分休息后进行，因为如果疲劳、领悟程度差、胆怯等均影响评定结果。评定者要向患者说明评定方法，并对患者的情况予以准确记录。 评定前了解患者以下几种情况：完成每项活动的技巧水平，包括需要多大的帮助，是否需要辅助具有无附加运动，如震颤、晃动或不稳定受累肢体的数目不协调运动的分布（近端或远端）可增加或减少不协调运动的体位或情况完成一次活动所需的时间安全水平评定标准评定标准 动作是否直接、精确 时间是否正常 在动作中有无辩距不良、震颤、僵硬 有无异常增加速度、闭眼评定方法分类 非平衡性协调功能评定：评定身体不在直立位时进行的静态或动态

24、的运动的成分，这类试验包括对粗大运动和精细运动的检查 平衡性协调功能评定：评定身体在直立位时进行的静态或动态的运动的成分，这类试验包括精细运动的检查 所有测验均应先在睁眼后闭眼下分别测试非平衡性协调功能评定 轮替试验：受检者双手张开，一手向上，一手向下，交替转动；也可以一侧手在对侧手背上交替转动。 指鼻试验：受检者用自己的食指，先接触自己的鼻尖，再去接触检查者的食指。检查者通过改变自己食指的位置，来评定受检者在不同平面内完成该试验的能力。 指-指试验：检查者与受检者相对而坐，将食指放在受检者面前，让其用食指去接触检查者的食指。检查者通过改变食指的位置，来评定受检者对方向、距离改变的应变能力。 拇指对指试验：受检者拇指依次与其它四指相对，速度可以由慢渐快。 食指对指试验：受检者双肩外展90，伸肘，再向中线运动，双手食指相对。 握拳试验：受检者双手握拳、伸开。可以同时进行或交替进行（一手握拳，一手伸开），速度可以逐渐增加。 拍膝试验：受检者一侧用手掌，对侧握拳拍膝；或一侧手掌在同侧膝盖上作前后移动，对侧握拳在膝盖上作上下运动。 拍地试验：受检者足跟触地，脚尖抬起做拍地动作，可以双脚同时或分别做。 跟-膝