BalanceTopic2-及早起始基础胰岛素(门诊基础起始)20140702

1、把握时机，及早起始基础胰岛素治疗(门诊 基础起始)Balance MEM topic 2主要内容胰岛素起始治疗现状基础胰岛素，安全优效的起始选择门诊患者基础胰岛素起始治疗方案胰岛素起始治疗普遍延迟v 亚洲地区的2型糖尿病患者开始胰岛素治疗时，病程普遍达到8年以上Tsai ST, et al. J Diabetes. 2011,3(3):208-2169.58.210.99.3甘精胰岛素NPH地特胰岛素总体起始胰岛素治疗时糖尿病病程（年）对来自亚洲11个国家和地区、2679例2型糖尿病患者进行调查，分析起始胰岛素治疗时，患者病程及血糖控制情况胰岛素起始之时，血糖控制普遍较差v 这些T2DM患者在

2、起始胰岛素治疗时，HbA1c均在9.0%以上Tsai ST, et al. J Diabetes. 2011,3(3):208-2169.7%10.1%10.2%9.8%0.0%4.0%8.0%12.0%甘精胰岛素NPH地特胰岛素总体起始胰岛素治疗时HbA1c水平（%）及时起始胰岛素治疗有益处中华医学会内分泌学分会. 预混胰岛素临床应用共识 2013中华医学会糖尿病学分会. 中国2型糖尿病防治指南 2013（征求意见稿）中华医学会内分泌学分会. 成人2型糖尿病胰岛素临床应用的中国专家共识 2013尽早启动胰岛素治疗2 型糖尿病患者胰岛 细胞功能逐渐恶化解除高糖毒性减轻胰岛 细胞负荷改善胰岛素抵

3、抗保护残存细胞功能生活方式及口服降糖药联合治疗口服降糖药+胰岛素治疗未达标口服降糖药控制不佳需及时起始胰岛素治疗及时起始胰岛素治疗有助于血糖达标v 对405例OAD（0-2种）血糖控制不佳的2型糖尿病患者随机分为2组，分别接受甘精-OAD和优化OAD治疗，研究显示： 甘精-OAD组HbA1c降幅更大、HbA1c达标率（7%）更高Gerstein HC, et al. Diabet Med. 2006, 23(7):736-742 43.70%27.10%甘精-OAD组优化OAD组HbA1c达标率（连续2次7%）比较1.55%1.25%甘精-OAD组优化OAD组HbA1c降幅比较P=0.005P

4、=0.0006及时起始胰岛素治疗提高长期生存率v 英国糖尿病数据模拟分析发现，口服降糖药控制不佳的糖尿病患者，及时起始胰岛素治疗可以明显降低患者的死亡率Goodall G, et al. BMC Endocr Disord 2009, 5;9:19.生存率（%）时间（年）立即起始胰岛素治疗延迟8年起始胰岛素治疗不同起始胰岛素时间生存率曲线 基于目前已发布的英国糖尿病患者数据建立模拟病人，数据分析结果显示：立即开始胰岛素治疗可以明显减少患者的死亡率，在治疗4年以后就可以显现出获益，而且其优势一直维持在整个治疗过程中起始胰岛素治疗存在的诸多障碍v 患者接受胰岛素治疗的诸多障碍Lavernia F.

5、 Diabetes Technol Ther. 2011,13(Suppl 1):S85-92担心复杂的治疗方案对糖尿病的自然病程缺乏理解不愿意注射治疗患者认为开始胰岛素治疗是疾病晚期征兆，丧失信心害怕胰岛素影响日常生活害怕低血糖增加体重不愿意频繁的进行血糖监测基础治疗方案解决起始障碍使用胰岛素的担忧尽可能解决起始障碍 1.害怕低血糖2.担心体重增加3.担心复杂的治疗方案4. 患者不愿意注射治疗5. 患者不愿意频繁进行血糖监测7.患者认为开始胰岛素治疗是疾病晚期征兆，丧失信心8.对糖尿病的自然病程缺乏理解6. 患者害怕胰岛素影响日常生活患者教育一天一次平稳无峰的基础胰岛素为核心的基础治疗方案1

6、.低血糖风险小2.体重增加少3.方案简单4.注射次数少5.血糖监测少主要内容胰岛素起始治疗现状基础胰岛素，安全优效的起始选择门诊患者基础胰岛素起始治疗方案基础胰岛素，安全优效的起始选择起始方案以基础胰岛素为核心1+OAD，安全有效的起始选择1+OAD，简单方便的降糖方案1+OAD，升级治疗更便捷起始方案以基础胰岛素为核心2012年IDF全球2型糖尿病指南v 当血糖未达到控制目标，启动胰岛素治疗时，可选用基础胰岛素或者预混胰岛素，但对于大于70岁的老年糖尿病患者，基础胰岛素在防止低血糖风险方面较预混胰岛素更佳ADA/EASD. Diabetes Care.2012;35(6):1364-1379

7、IDF. Global Guideline for Type 2 Diabetes 2012:1-1172012 年ADA/EASD2型糖尿病的高血糖治疗：以患者为中心的路径v 除非2型糖尿病患者有明显高血糖和/或症状，通常仅加用基础胰岛素作为胰岛素治疗的首选启动方案基础高血糖是降糖治疗的主要靶向v OAD控制不佳的2型糖尿病患者血糖组成以基础高血糖为主，基础高血糖贡献度超过3/4Riddle M, et al. Diabetes Care 2011,34(12):2508-251476%78%79%79%80%24%22%21%21%20%8.08.0-8.58.5-9.09.0-7%）的2

8、型糖尿病患者进行分析，结果显示：基础高血糖对HbA1c具有显著贡献（达76-80%）基础/餐后高血糖对总体血糖贡献度比较基础胰岛素降低基础高血糖，餐后血糖也随之下降v 使用基础胰岛素降低基础高血糖的同时，餐后血糖也随之下降，即“水落船低”Hirsch, Irl B, et al. Clinical Diabetes 2005, 23(2):78-8606:0006:0010:0014:0018:0022:0002:00治疗后进餐进餐进餐201510 5 0 治疗前时间（h）血糖水平（mmol/L）基础高血糖使用基础胰岛素正常基础血糖基础胰岛素治疗降低基础高血糖，从而降低HbA1cv 口服降糖药

9、血糖控制不佳的2型糖尿病患者，应选择以基础胰岛素为核心的治疗方案经典研究中起始基础胰岛素治疗血糖改善情况Gerstein HC, et al. Diabet Med. 2006 , 23(7):736-742 Yki-Jrvinen H, et al. Diabetologia. 2006, 49(3):442-451Janka HU, et al. Diabetes Care. 2005, 28(2):254-925 Riddle MC, et al. Diabetes Care 2003, 26(11):3080-308610.6139.5116.75.756.46.5LAPTOPLANM

10、ETINSIGHTTreat-to-TargetFPG（mmol/L）8.69.58.858.617.057.147.156.69INSIGHTLAPTOPHbA1c（%）LANMETTreat-to-Target治疗前治疗后基础胰岛素联合餐时口服药，进一步降低餐后血糖v 基础胰岛素联合餐时口服降糖药，有助于进一步降低患者的餐后血糖 对仅使用甘精胰岛素治疗，并经充分的剂量调整后，PPG10mmol/L的58例2型糖尿病患者，追加使用那格列奈或阿卡波糖，并比较2组控制PPG的效果Kim MK, et al. Diabetes Res Clin Pract 2011,92(3):322-328甘精

11、胰岛素联合餐时口服降糖药（那格列奈或阿卡波糖）可有效降低患者的PPG基础胰岛素，安全优效的起始选择起始方案以基础胰岛素为核心1+OAD，安全有效的起始选择1+OAD，简单方便的降糖方案1+OAD，升级治疗更便捷治疗后FPG达标率1+OAD方案，有效降低FPGv 甘精-OADs组FPG下降更显著、FPG达标率更高 LAPTOP研究：364例口服药控制不佳的2型糖尿病患者，随机分组接受甘精胰岛素-OADs或预混胰岛素治疗24周3.1mmol/L2.2mmol/LP0.0001甘精-OADs组预混胰岛素组31.6%15.0%甘精-OADs组预混胰岛素组P=0.0001治疗后FPG下降值Janka H

12、U. et al. Diabetes Care 2005,28(2):254-2591+OAD方案，促进PPG达标v 甘精-OADs组空腹、午餐后、晚餐后及夜间血糖均显著改善468101214空腹早餐后 午餐前 午餐后 晚餐前 晚餐后睡前夜间基础-OADs（治疗前）预混（治疗前）基础-OADs（治疗后）预混（治疗后）血糖（mmol/L）与治疗前对比， P0.05Janka HU. et al. Diabetes Care 2005,28(2):254-259LAPTOP研究治疗后FPG达标率（未发生夜间低血糖）1+OAD方案，有效改善HbA1c水平v 甘精-OADs组HbA1c下降更显著，Hb

13、A1c达标（7%）且未发生夜间低血糖（3.3mmol/L）的患者更多1.64%1.31%P=0.0003甘精-OADs组预混胰岛素组45.5%28.6%甘精-OADs组预混胰岛素组P=0.0013治疗后HbA1c下降值Janka HU. et al. Diabetes Care 2005,28(2):254-259LAPTOP研究LAPTOP研究1+OAD，维持血糖长期稳定v 甘精胰岛素能长期、有效地维持血糖的稳定 对OAD控制血糖不佳的2型糖尿病患者，进行甘精胰岛素-OAD的治疗，研究为期32个月Schreiber SA, et al. Diabetes Obes Metab 2007,9(

14、1):3138Schreiber SA, et al. Diabetes Technol Ther 2008,10(2):121127时间（月）平均HbA1c（%）8.77.27.07.0甘精胰岛素-OAD方案能有效降低HbA1c水平，并长期维持血糖的稳定初始时 n= 11511，3个月时n= 11296 ，9个月时n=6031，32个月时n=1602 HbA1c降低1.7%（P0.0001）各组低血糖（3.3mmol/L）发生情况（次/人年）1+OAD方案，低血糖发生更少v 甘精-OADs组低血糖发生频率显著低于预混胰岛素方案4.07 2.62 0.51 9.87 5.73 1.04 低血糖

15、症状性低血糖夜间低血糖甘精-OADs组预混胰岛素组P=0.0009P0.0001P=0.0449Janka HU. et al. Diabetes Care 2005,28(2):254-259LAPTOP研究1+OAD方案，低血糖发生更少，体重增加更少v 经1+OAD方案治疗后的低血糖发生率、体重增加量、胰岛素剂量均明显低于预混胰岛素类似物 2091例口服药控制不佳的T2DM 患者，随机分为联合甘精胰岛素或预混胰岛素类似物治疗，比较两种胰岛素治疗方案的安全性Buse JB, et al. Diabetes Care 2009,32(6):1007-101351.8%57.1%甘精-OADs组

16、预混-OADs组2.53.6甘精-OADs组预混-OADs组0.40.47甘精-OADs组预混-OADs组低血糖发生率（%）体重增加（kg）胰岛素剂量（U/kg）P0.001P0.001P=0.0161+OAD方案，血糖波动更小v 72小时动态血糖监测，结果显示甘精胰岛素-OAD治疗的血糖波动更小 糖尿病病程超过1年的老年2型糖尿病患者分别接受甘精胰岛素-OAD、预混胰岛素-OAD，治疗至少3个月后进行动态血糖监测观察两组患者的血糖波动情况王平,等. 动态监测甘精胰岛素与预混胰岛素治疗期间老年2 型糖尿病患者血糖漂移和低血糖发生率. 中国糖尿病杂志 2010,18(2):127-12810.1

17、812.53甘精-OAD组预混-OAD组5.24.31甘精-OAD组预混-OAD组5.178.22甘精-OAD组预混-OAD组血糖最高值（mmol/L）血糖最低值（mmol/L）血糖漂移最大幅度（mmol/L）P0.01P0.05P0.01基础胰岛素，安全优效的起始选择起始方案以基础胰岛素为核心1+OAD，安全有效的起始选择1+OAD，简单方便的降糖方案1+OAD，升级治疗更便捷1+OAD方案，监测少、易调整v 1+OAD方案的血糖监测要求少、剂量调整更简单CDS. 中国2型糖尿病防治指南（征求意见稿） 20131+OAD预混方案餐时方案 只需监测空腹血糖，根据空腹血糖调整睡前胰岛素的剂量 监

18、测空腹和晚餐前血糖，根据空腹血糖调整晚餐前胰岛素剂量，根据晚餐前血糖调整早餐前胰岛素剂量 监测餐后血糖或餐前血糖，并根据餐后血糖和下一餐前血糖调整上一餐前的胰岛素剂量1+OAD方案，注射次数少v 1+OAD方案在保证良好控糖效果的情况下，注射次数更少APOLLO研究中，1+OAD方案的HbA1c降幅与餐时胰岛素方案相当，且1+OAD方案注射次数更少LAPTOP研究中，1+OAD方案（1天注射1次基础胰岛素）的HbA1c降幅明显优于预混方案（1天注射2次预混胰岛素）Bretzel RG, et al. Lancet 2008, 371:1073-1084Janka H et al. Diabet

19、es Care. 2005;28(2):254-2591.7%1.9%1+OAD方案餐时胰岛素方案不同方案HbA1c降幅（%）比较APOLLO研究1.64%1.31%1+OAD方案预混方案不同方案HbA1c降幅（%）比较LAPTOP研究P=NSP=0.0003基础胰岛素，安全优效的起始选择起始方案以基础胰岛素为核心1+OAD，安全有效的起始选择1+OAD，简单方便的降糖方案1+OAD，升级治疗更便捷基础胰岛素贯穿胰岛素治疗全程v 基础胰岛素贯穿胰岛素治疗的全程生活方式干预+二甲双胍（其他药物）基础起始加用基础胰岛素并逐渐增加剂量基础追加主餐前追加餐时胰岛素基础餐时每餐前追加餐时胰岛素 -细胞功

20、能进行性衰竭胰岛素治疗全程Ampudia-Blasco FJ, et al. Diabetes Technol Ther 2011,13(Suppl1):S75-S831+OAD方案，追加治疗更便捷v 1+OAD方案可在原方案基础上灵活追加餐时胰岛素，升级治疗更便捷更灵活ADA/EASD. Diabetes Care 2012,35(6):1364-1379主要内容胰岛素起始治疗现状基础胰岛素，安全优效的起始选择门诊患者基础胰岛素起始治疗方案国内指南推荐1-2种口服药失效后即可启动基础胰岛素治疗v 中国2型糖尿病防治指南2013（征求意见稿）指出：两种口服药联合治疗而血糖仍不达标者，可加用基础

21、胰岛素治疗中华医学会糖尿病学分会. 中国2型糖尿病防治指南 2013（征求意见稿）生活方式干预生活方式干预一线药物治疗二甲双胍胰岛素促泌剂/-糖苷酶抑制剂二线药物治疗胰岛素促泌剂/-糖苷酶抑制剂/噻唑烷二酮类药物/DPP-4抑制剂三线药物治疗基础胰岛素/每日1-2次预混胰岛素胰岛素促泌剂/-糖苷酶抑制剂/噻唑烷二酮类药物/DPP-4抑制剂/GLP-1受体激动剂如血糖控制不达标（HbA1c7.0%）则进入下一步治疗主要治疗路径备选治疗路径国外指南推荐11-2种口服药失效后即可启动基础胰岛素治疗v 2013AACE糖尿病综合管理路径指出：一线口服降糖药物失效后可加用基础胰岛素AACE. Endoc

22、rine practice 2013, 19(S2):S1-48国外指南推荐21-2种口服药失效后即可启动基础胰岛素治疗ADA/EASD. Diabetes Care 2012,3 5(6):1364-1379ADA/EASD共识指出：二甲双胍失效后即可考虑联合基础胰岛素治疗基础胰岛素起始治疗方案选择v 2种OAD治疗血糖控制不达标的患者，可根据口服降糖药的类型、PPG与FPG之间的差值情况选择合理的起始基础胰岛素治疗方案 PPG与FPG差值小PPG与FPG差值大MET+非餐后降糖药（如SU/TZD）保留原OAD加1针基础胰岛素保留MET，加用/换用餐后降糖药（GLN/AGI）加1针基础胰岛素MET+餐后降糖药（如GLN/AGI）保留原OAD加1针基础胰岛素