房颤栓塞及出血风险评估

1、四川省第四人民医院心内科心房颤动心房颤动 血栓危险度评分及出血风险评估标准血栓危险度评分及出血风险评估标准 四川省第四人民医院心内科 杜 华 2015年08月四川省第四人民医院心内科心房颤动的临床分类心房颤动的临床分类 名称名称临床特点临床特点心律失常类型心律失常类型治疗意义治疗意义初发房颤初发房颤有症状的（首次发作）有症状的（首次发作）无症状的（首次发现）无症状的（首次发现）发生时间不明（首次发现）发生时间不明（首次发现）可复发，也可不可复发，也可不复发复发不需要预防性抗心律失常不需要预防性抗心律失常药物治疗，除非症状严重药物治疗，除非症状严重阵发性房颤阵发性房颤持续时间持续时间 7d（常（

2、常 7d非自限性非自限性反复发作反复发作控制心室率和必要时抗凝和控制心室率和必要时抗凝和/或转或转复和预防性抗心律复和预防性抗心律失常药物治疗失常药物治疗永久性房颤永久性房颤终止后又复发的终止后又复发的不能终止的不能终止的没有转复愿望的没有转复愿望的持续永久性持续永久性控制心室率和必要的抗凝治疗控制心室率和必要的抗凝治疗继发于急性心肌梗死、心脏手术、心肌炎、甲状腺功能亢进或急性肺部病变等情况的房颤继发于急性心肌梗死、心脏手术、心肌炎、甲状腺功能亢进或急性肺部病变等情况的房颤应区别考虑。因为这些情况下，控制房颤发作同时治疗基础疾病往往可以消除房颤发生。应区别考虑。因为这些情况下，控制房颤发作同时

3、治疗基础疾病往往可以消除房颤发生。四川省第四人民医院心内科2006美国卒中学会脑梗死一级预防指南美国卒中学会脑梗死一级预防指南- 房颤血栓危险度评分房颤血栓危险度评分(CHADS2评分评分)危险因素危险因素 评分评分充血性心衰充血性心衰(congestive heart failure) 1高血压高血压(hypertension) 1年龄年龄(age)75岁岁 1糖尿病糖尿病(diabetes mellitus) 1既往卒中既往卒中(prior stroke)或或TIA 2总分总分 6CHADS2为充血性心衰为充血性心衰(congestive heart failure),高血压高血压(hyp

4、ertension),年龄年龄(age)75岁岁,糖尿病糖尿病(diabetes mellitus),既往卒中既往卒中(prior stroke)或或TIA的缩写的缩写CHADS评分评分2分是抗凝治疗的强适应证，而对于低危（分是抗凝治疗的强适应证，而对于低危（1分）或者不能接受抗凝治疗的患分）或者不能接受抗凝治疗的患者，可考虑应用阿司匹林。者，可考虑应用阿司匹林。需要注意的是需要注意的是,高龄高龄(75岁岁)患者抗凝出血并发症较年轻者增加患者抗凝出血并发症较年轻者增加1倍倍,因此需要充分权衡获益因此需要充分权衡获益/风险比。同时控制欠佳的高血压患者也应注意抗凝导致的出血并发症。风险比。同时控制

5、欠佳的高血压患者也应注意抗凝导致的出血并发症。四川省第四人民医院心内科 2010ESC房颤血栓危险度评分房颤血栓危险度评分- CHA2DS2VASc评分评分危险因素危险因素评分评分心力衰竭心力衰竭/LVEF75岁（岁（A） 2 糖尿病（糖尿病（D） 1 卒中卒中/血栓形成（血栓形成（S） 2 血管性疾病（血管性疾病（V） 1 年龄年龄6574岁（岁（A） 1 女性（女性（Sc） 1 总分总分 9 该评分系统将危险因素分为：主要危险因素和非主要危险因素两类。该评分系统将危险因素分为：主要危险因素和非主要危险因素两类。年龄年龄75岁及卒中史作为房颤的主要危险因素，只要患者存在一个主要危岁及卒中史作

6、为房颤的主要危险因素，只要患者存在一个主要危险因素即作为卒中的高危患者。险因素即作为卒中的高危患者。四川省第四人民医院心内科CHA2DS2VASc评分与评分与CHADS2评分评分相比主要有以下几个特点相比主要有以下几个特点1.评分内容更加全面，将性别因素纳入考虑范围，年龄75岁、血栓病史作为主 要危险因素，计为2分。2. 针对年龄区别对待：年龄6574岁计1分，75岁以上计2分，评价个体化。3. 抗凝适应症更广泛，要求更严格。虽然与CHADS2评分相比，评分内容增加，但是应用与CHADS2评分没有太大区别。4. 2种评分均有道理，CHADS2 评分是着重选择高危患者抗凝。欧洲评分强调90%的患

7、者需要接受抗凝治疗， 可理解为是使医生树立这一意识。5.对于一般医生而言,还应该推荐CHADS2 评分而一些专科医生可以进一步了解 CHA2DS2VASC 评分。 评分2分，推荐口服抗凝药治疗（如华法林）（类适应证，证据水平A）； 评分1分，可选择华法林或阿司匹林抗凝，但是推荐口服抗凝药治疗（,A）；评分0分，可选择阿司匹林或不用抗栓治疗，推荐不抗栓治疗（,A）。四川省第四人民医院心内科HAS-BLED评分评分-出血风险评估新标准出血风险评估新标准在对房颤患者进行抗凝的同时应当评估其出血的风险，以前的指南中仅仅对出血风险做了定性分析，如低危、中危、高危等。2010ESC版指南中做了定量分析，以

8、便临床医生更好的掌握出血风险，称为HAS-BLED评分。四川省第四人民医院心内科HAS-BLED评分表评分表字母代号字母代号临床疾病临床疾病评分评分H（Hypertension）高血压高血压1A（Abnormal renal and liver Function）肝肾功能不全肝肾功能不全各各1分分S（Stroke）卒中卒中1B（Bleeding）出血出血1L（Labile INRs）异常异常INR值值1E（Elderly）年龄年龄65岁岁1D （Drugs or alcohol）药物或饮酒药物或饮酒各各1分分积分积分 3分时提示出血分时提示出血“高危高危”，出血高危患者无论接受华法林还是阿，出

9、血高危患者无论接受华法林还是阿司匹林治疗，均应谨慎，并在开始抗栓治疗之后，加强复查。司匹林治疗，均应谨慎，并在开始抗栓治疗之后，加强复查。四川省第四人民医院心内科2003年年ACC/AHA华法林治疗临床应用指南概要华法林治疗临床应用指南概要 -心房颤动五个设计相似的试验（美国的五个设计相似的试验（美国的SPAF试验、试验、BAATAF试验和试验和SPINAF试验，丹麦的试验，丹麦的AFASAK试验试验，加，加 拿大的拿大的CAFA试验）阐述了非瓣膜性（非风湿试验）阐述了非瓣膜性（非风湿性）心房纤颤患者抗凝治疗时，对缺血脑卒中发性）心房纤颤患者抗凝治疗时，对缺血脑卒中发生的一级预防作用。生的一级

10、预防作用。四川省第四人民医院心内科2003年年ACC/AHA华法林治疗临床应用指南概要华法林治疗临床应用指南概要 -心房颤动五个试验的结果是相似的：给予华法林治疗的患五个试验的结果是相似的：给予华法林治疗的患者缺血性脑卒中发生危险性下降了者缺血性脑卒中发生危险性下降了80。华法林。华法林组和对照组大出血和颅内出血的发生率几乎没有组和对照组大出血和颅内出血的发生率几乎没有差别，但华法林组的少量出血发生率每年约差别，但华法林组的少量出血发生率每年约3，比对照组要高。在，比对照组要高。在AFASAK和和SPAF试验中，患试验中，患者随机接受阿司匹林治疗。两项研究分析的结果者随机接受阿司匹林治疗。两项

11、研究分析的结果是阿司匹林获益较小，在是阿司匹林获益较小，在AFASAK试验中，给予试验中，给予75mg/d的阿司匹林并不能明显减少血栓栓塞的的阿司匹林并不能明显减少血栓栓塞的发生，在发生，在SPAF试验中，年轻患者服用试验中，年轻患者服用325mg/d的的阿司匹林可阿司匹林可 以使卒中危险性下降以使卒中危险性下降44。四川省第四人民医院心内科2003年年ACC/AHA华法林治疗临床应用指南概要华法林治疗临床应用指南概要 -心房颤动一项在欧洲进行的二级预防试验，（一项在欧洲进行的二级预防试验，（The European Atrial Fibrillation Trial; EAFT试验试验 ）在

12、近在近3个月有非致残性卒中及一过性脑缺血发作个月有非致残性卒中及一过性脑缺血发作的房颤患者中，比较抗凝药、阿司匹林和安慰剂的房颤患者中，比较抗凝药、阿司匹林和安慰剂的效果。与安慰剂相比，使用华法林治疗的患者的效果。与安慰剂相比，使用华法林治疗的患者卒中事件减少了卒中事件减少了68，而阿司匹林组，而阿司匹林组 降低了降低了16，抗凝剂治疗组无一例发生颅内出血。，抗凝剂治疗组无一例发生颅内出血。四川省第四人民医院心内科2003年年ACC/AHA华法林治疗临床应用指南概要华法林治疗临床应用指南概要 -心房颤动SPAF II试验在房颤患者中比较了使用华法林和阿司匹林治试验在房颤患者中比较了使用华法林和

13、阿司匹林治疗的有效性和安全性，预防缺血性卒中华法林比阿司匹林疗的有效性和安全性，预防缺血性卒中华法林比阿司匹林更有效，但是华法林发生颅内出血的发生率较高，特别是更有效，但是华法林发生颅内出血的发生率较高，特别是大于大于75岁岁 的老年人，抗凝强度在的老年人，抗凝强度在SPAF试验要比其他几项试验要比其他几项试验都要大；此外，发生颅内出血患者的试验都要大；此外，发生颅内出血患者的INR值多数都大值多数都大于于3.0。在。在SPAF试验中发现，对于房颤的高试验中发现，对于房颤的高 危患者而言危患者而言，单独应用华法林（，单独应用华法林（INR 2.03.0）比固定剂量华法林（）比固定剂量华法林（1

14、3mg/d，INR 1.2 1.5）联合应用阿司匹林（）联合应用阿司匹林（325mg/d）治疗更有效，而对于具有较低血栓栓塞危险）治疗更有效，而对于具有较低血栓栓塞危险的患者，单独应用阿司匹林已经足够了，仍然需要前瞻性的患者，单独应用阿司匹林已经足够了，仍然需要前瞻性研究评价是否治疗目标为研究评价是否治疗目标为INR值低限（接近值低限（接近2）就能获益）就能获益。一项在荷兰进行的临床试验就没有证实华法林的有效性。一项在荷兰进行的临床试验就没有证实华法林的有效性，无论低强度还是，无论低强度还是 中等强度的抗凝治疗在预防缺血性事中等强度的抗凝治疗在预防缺血性事件的发生上并不优于阿司匹林。件的发生上

15、并不优于阿司匹林。四川省第四人民医院心内科2003年年ACC/AHA华法林治疗临床应用指南概要华法林治疗临床应用指南概要 -心房颤动总之，上述试验显示对于非瓣膜性房颤患者预防总之，上述试验显示对于非瓣膜性房颤患者预防血栓栓塞，华法林和阿司匹林均有效。相比较而血栓栓塞，华法林和阿司匹林均有效。相比较而言，华法林更有效，但出血的发生率较高。正如言，华法林更有效，但出血的发生率较高。正如所预料的，随机试验显示，与阿司匹林比较，在所预料的，随机试验显示，与阿司匹林比较，在心房纤颤高危患者（卒中的年发生率心房纤颤高危患者（卒中的年发生率6%）应用）应用调节剂量的华法林，其危险降低程度大于低危的调节剂量的华法林，其危险降低程度大于低危的患者。（根据受益率与危险度比较）使用华法林患者。（根据受益率与危险度比较）使用华法林，并调整剂量使，并调整剂量使INR值