上消化道异物取出术

1、上消化道异物取出术 有学者认为消化道异物自然排出有学者认为消化道异物自然排出率较高，儿童可达率较高，儿童可达60%60%80%.80%.但众多学但众多学者认为大多数消化道异物可经过内镜安者认为大多数消化道异物可经过内镜安全取出，主张在确定没有穿孔的情况下全取出，主张在确定没有穿孔的情况下应做紧急内镜检查。尤其对于较大而锐应做紧急内镜检查。尤其对于较大而锐利的异物利的异物. .不规则硬性异物及有毒异物，不规则硬性异物及有毒异物，这些异物对于儿童不易自行排出，而且这些异物对于儿童不易自行排出，而且久留易引起消化道损伤和中毒等。久留易引起消化道损伤和中毒等。概述概述原因和分类原因和分类原因原因 误服

2、误服. .故意吞服故意吞服. .医源性等，儿童大多数为误服。医源性等，儿童大多数为误服。 分类分类 (1) (1)按形状分类按形状分类: : 球形、圆形异物球形、圆形异物, ,如如硬币、纽扣电池、纽扣、小玩具等。硬币、纽扣电池、纽扣、小玩具等。长形钝性异物长形钝性异物, ,牙刷、手机手写棒、笔等。牙刷、手机手写棒、笔等。长形锐利异物长形锐利异物, ,别别针针, ,缝针、鱼刺缝针、鱼刺等。等。 (2)(2)按来源分类按来源分类: :外源性外源性: :如游戏币、电池、手术如游戏币、电池、手术吻合钉等。吻合钉等。内性内性: :胃石等胃石等(3)(3)按滞留部位分类按滞留部位分类: :有食管有食管(

3、(包括咽喉部包括咽喉部) )、胃腔以、胃腔以及十二指肠及十二指肠异物。异物。 适应症适应症 上消化道内任何异物，凡可能自然排出困难，上消化道内任何异物，凡可能自然排出困难，尤其较大而锐利的异物，不规则硬性异物及有毒异尤其较大而锐利的异物，不规则硬性异物及有毒异物应积极试取。物应积极试取。 禁忌症禁忌症 对内镜检查或麻醉有禁忌症的对内镜检查或麻醉有禁忌症的患儿（大多儿童异物取出需在麻醉下患儿（大多儿童异物取出需在麻醉下进行）。进行）。 可能已经造成穿孔的异物。在家可能已经造成穿孔的异物。在家属知情同意的情况下，在手术室备手属知情同意的情况下，在手术室备手术的条件下可尝试内镜下取出后保守术的条件下

4、可尝试内镜下取出后保守治疗。治疗。 术准术准前前备备1.1.器械准备器械准备(1)(1)内镜内镜: :各种电子胃镜均可使用各种电子胃镜均可使用, ,最好选用活最好选用活检孔道较大的胃镜以利各种钳取器械的通过。检孔道较大的胃镜以利各种钳取器械的通过。(2)(2)常用取异物器械常用取异物器械: :器械的选择主要取决于器械的选择主要取决于异物的性质和形状目前主要包括异物的性质和形状目前主要包括: :异物钳、圈异物钳、圈套器、三爪钳、短鳄鱼钳、长鳄鱼钳、鼠齿套器、三爪钳、短鳄鱼钳、长鳄鱼钳、鼠齿钳、篮形取石器、螺旋取石器、内镜专用剪钳、篮形取石器、螺旋取石器、内镜专用剪刀、磁刀、磁棒棒等。辅助附件包括

5、透明帽等。各种等。辅助附件包括透明帽等。各种器械在使用前应在体外进行模拟试验器械在使用前应在体外进行模拟试验。 透明帽透明帽 长鳄鱼钳长鳄鱼钳 异物钳异物钳 鼠齿钳鼠齿钳 2.2.患者准备患者准备(1)(1)吞入金属异物者应摄颈部及胸部吞入金属异物者应摄颈部及胸部X X线正线正侧位片、腹部平片侧位片、腹部平片, ,确定异物位置确定异物位置, ,异物的异物的性质、形状、大小及排除穿孔性质、形状、大小及排除穿孔; ;嵌顿于食管嵌顿于食管, ,同时有尖锐边缘的异物同时有尖锐边缘的异物, ,需行颈部需行颈部CTCT检查排检查排除穿孔除穿孔; ;嵌顿食管的透光异物嵌顿食管的透光异物, ,如鱼刺如鱼刺.

6、.骨刺骨刺等等, ,可予以行食管棉絮吞钡检查可予以行食管棉絮吞钡检查, ,确认有食确认有食管嵌顿者管嵌顿者, ,可行胃镜下异物取出术可行胃镜下异物取出术, ,但可能但可能会因钡剂影响视野会因钡剂影响视野, ,给胃腔内的异物取出造给胃腔内的异物取出造成困成困难。难。 2.2.患者准备患者准备(2)(2)成人和能配合的大龄儿童可按常规内镜成人和能配合的大龄儿童可按常规内镜检查准备检查准备, ,禁食禁食6 6小时小时, ,胃内无食物残留。不胃内无食物残留。不能配合的成人和低龄儿童需要在全身麻醉能配合的成人和低龄儿童需要在全身麻醉下进行操作。值得一提的是异物如是纽扣下进行操作。值得一提的是异物如是纽扣

7、电池等应在发现后积极创造条件尽快取电池等应在发现后积极创造条件尽快取出出, ,因为电池外壳会在短时间内破裂因为电池外壳会在短时间内破裂, ,大量大量碱性溶液泄漏会造成消化道严重灼伤甚至碱性溶液泄漏会造成消化道严重灼伤甚至穿孔穿孔. . 1.1.薄片状异物在婴幼儿中最多见的是误吞薄片状异物在婴幼儿中最多见的是误吞各种硬币或组扣电池各种硬币或组扣电池, ,般用异物钳、鼠齿钳、般用异物钳、鼠齿钳、鳄鱼钳直接抓取比较方便。在胃腔中的异鳄鱼钳直接抓取比较方便。在胃腔中的异物物, ,由于大多滞留在胃底穹窿部由于大多滞留在胃底穹窿部, ,可在倒镜可在倒镜下下, ,使异物钳伸出方向与异物平面平行使异物钳伸出方

8、向与异物平面平行, ,更更便抓取便抓取。异不同物的操作方法和技巧异不同物的操作方法和技巧 2.2.球形异物如玻璃球、果核等球形异物如玻璃球、果核等, ,此类异物表面光滑此类异物表面光滑, ,无法钳无法钳取取, ,套取也较困难。可尝试用篮形取石器或螺旋形取石器套取也较困难。可尝试用篮形取石器或螺旋形取石器套取。篮形取石器由于其钢丝呈直线型套取。篮形取石器由于其钢丝呈直线型, ,更加容易套取异更加容易套取异物物, ,但固定力不够但固定力不够, ,异物光滑异物光滑, ,在取出的过程中尤其是在经在取出的过程中尤其是在经过责门、咽喉部、食管等狭窄处易滑脱。螺旋形取石器由过责门、咽喉部、食管等狭窄处易滑脱

9、。螺旋形取石器由于钢丝呈螺旋状于钢丝呈螺旋状, ,套取异物后的取出成功率更高。但螺旋套取异物后的取出成功率更高。但螺旋形取石器在套取异物的过程会更困难一些。笔者的经验是形取石器在套取异物的过程会更困难一些。笔者的经验是: :先将螺旋形取石器伸至异物下方先将螺旋形取石器伸至异物下方( (异物和胃壁之间异物和胃壁之间),),缓慢缓慢打开取石器后打开取石器后, ,将取石器前端顶住胃壁将取石器前端顶住胃壁, ,使其变形后使其变形后, ,螺旋螺旋钢丝与钢丝之间的空隙增大钢丝与钢丝之间的空隙增大, ,依靠重力作用和旋转内镜将依靠重力作用和旋转内镜将异物套住后收紧取出。异物套住后收紧取出。 3.3.长条形异

10、物如钥匙、汤勺、铁钉、笔等长条形异物如钥匙、汤勺、铁钉、笔等, ,此类异物套取的此类异物套取的位置要尽可能接近其一端位置要尽可能接近其一端( (光滑端及头大端优先光滑端及头大端优先),),否则通过否则通过贲门及咽喉部会有困难。根据各自的特点可选用圈套器、异贲门及咽喉部会有困难。根据各自的特点可选用圈套器、异物钳、鼠齿钳、长或短鳄鱼钳物钳、鼠齿钳、长或短鳄鱼钳, ,甚至在玻璃帽辅助下取出。甚至在玻璃帽辅助下取出。以取铁钉为例以取铁钉为例, ,可将圈套器套住铁钉的头端可将圈套器套住铁钉的头端, ,但助手不能完全但助手不能完全收紧圈套器收紧圈套器, ,这样会使铁钉与胃镜呈接近直角这样会使铁钉与胃镜呈

11、接近直角, ,造成贲门和食造成贲门和食管的损伤。助手可以收圈套器至圈套钢丝小于铁钉头端管的损伤。助手可以收圈套器至圈套钢丝小于铁钉头端, ,这这样铁钉不会脱落样铁钉不会脱落, ,而自由度也够大而自由度也够大, ,通过贲门时通过贲门时, ,在重力作用在重力作用下下, ,铁钉与胃镜基本在一直线上铁钉与胃镜基本在一直线上, ,损伤也就最少了。如果有尖损伤也就最少了。如果有尖端、异物较粗大等端、异物较粗大等, ,可在玻璃帽辅可在玻璃帽辅助下操作助下操作。 4.4.锐利异物如张开的别针、缝针、刀片等异物。如果条件允锐利异物如张开的别针、缝针、刀片等异物。如果条件允许下建议可先行胃镜检查许下建议可先行胃镜

12、检查, ,确认异物位置和形状之后确认异物位置和形状之后, ,在玻璃在玻璃帽辅助下行异物取出术。这样可将异物部分或全部拉入玻璃帽辅助下行异物取出术。这样可将异物部分或全部拉入玻璃帽内帽内, ,在退镜过程中玻璃帽图在退镜过程中玻璃帽图16-716-7手机笔可起到扩张和支撑手机笔可起到扩张和支撑食管作用食管作用, ,最大程度上减少和避免异物的尖端及锐利边缘对最大程度上减少和避免异物的尖端及锐利边缘对贲门、食管和咽喉部的损伤贲门、食管和咽喉部的损伤, ,减少异物与食管的摩擦从而降减少异物与食管的摩擦从而降低对异物钳或圈套器的牵拉。值得一提的是低对异物钳或圈套器的牵拉。值得一提的是, ,目前市面上的目前

13、市面上的玻璃帽直径有玻璃帽直径有11.8cm11.8cm不等不等, ,在带玻璃帽的情况下在带玻璃帽的情况下, ,进咽喉部进咽喉部较困难较困难, ,尤其在儿童胃镜操作中尤其在儿童胃镜操作中, ,需要非常熟练的操作人员进需要非常熟练的操作人员进行行, ,以避免对咽喉部的损伤或由于在咽喉部滞留时间过长引以避免对咽喉部的损伤或由于在咽喉部滞留时间过长引起的血氧饱和度下降。如果是张开的别针起的血氧饱和度下降。如果是张开的别针, ,可以在胃腔内调可以在胃腔内调整别针位置整别针位置, ,使开口向下使开口向下, ,用异物钳夹住别针用异物钳夹住别针V V形的尖端取出。形的尖端取出。 ( (1)1)严格掌握异物取

14、出术的适应证和禁忌证。严格掌握异物取出术的适应证和禁忌证。(2)(2)条件允许下条件允许下, ,儿童宜在麻醉下进行。儿童宜在麻醉下进行。(3)(3)术前完善各项检查术前完善各项检查, ,评估患者耐受能力评估患者耐受能力, ,了解异物性质、形状、大小、了解异物性质、形状、大小、滞留部位等滞留部位等, ,选择合适的器械。选择合适的器械。(4)(4)退镜带出异物时退镜带出异物时, ,尽量将异物靠近胃镜头端尽量将异物靠近胃镜头端, ,不留间隙不留间隙, ,否则可能发生否则可能发生异物与胃镜异物与胃镜“脱节脱节”现象。现象。(5)(5)异物取出后复查胃镜异物取出后复查胃镜, ,了解食管、贲门等处的损伤情

15、况了解食管、贲门等处的损伤情况, ,必要时行止血必要时行止血治疗。可能造成穿孔的尖锐异物取出后治疗。可能造成穿孔的尖锐异物取出后, ,建议行建议行CTCT检查排除穿孔检查排除穿孔。(6)(6)异物取出过程中异物取出过程中, ,尤其是异物较大或锐利时尤其是异物较大或锐利时, ,如果阻力较大如果阻力较大, ,不要勉强不要勉强用胃镜试取用胃镜试取, ,应行外科手术治疗。应行外科手术治疗。(7)(7)有怀疑消化道黏膜损伤者有怀疑消化道黏膜损伤者, ,应禁食、留观或住院治疗应禁食、留观或住院治疗注意事项注意事项 (1)(1)消化道黏膜损伤、出血或穿孔消化道黏膜损伤、出血或穿孔: :较大而锐利异物可能会造成消化道较大而锐利异物可能会造成消化道黏膜损伤、出血甚至穿孔。有黏膜损伤、出血及小穿孔者黏膜损伤、出血甚至穿孔。有黏膜损伤、出血及小穿孔者, ,应禁食、应禁食、制酸及保护黏膜治疗制酸及保护黏膜治疗, ,同时严密监测生命体征同时严密监测生命体征, ,一般在短期内自愈。出一般在短期内自愈。出血较多者应行内镜下止血治疗血较多者应行内镜下止血治疗, ,严重穿孔者应紧急外科手术治疗。严重穿孔者应紧急外科手术治疗。(2)(2)感染及溃疡感染及溃疡: :黏膜损伤后可发生急性炎症、糜烂及溃疡黏膜损伤后可发生急性炎症、糜烂及溃疡, ,胃肠道细胃肠道细菌侵入可引起化脓性炎症菌侵入可引起化脓