休克病人的镇痛与镇静

1、休克病人的镇痛与镇静 病例分享厦门三院ICU病 例 分 享1、病人，蔡某，男，50岁，住院号2082772、以“咳嗽、咳痰、发热5天，气喘3天”于2012.11.03 11：00急诊收住呼吸科。体温最高40度。3、患者神智清楚，紧张，半卧位，呼吸较促。4、查体：T 36度，P108次/分，Bp 122/64mmHg R 25次/分，SPO2 93% ,双肺呼吸音粗，散 在 湿性罗音。肝区叩击痛。5、血气分析：PH 7.474 Paco2 26.2mmHg PaO268mmHg BE -4.6 SO294%6、血常规:WBC 10.6*109/L N 94.7% Hb124g/L Plt 77*

2、1012/L病 例 分 享肝酶学：白蛋白17.98g/L AST 1069u ALT 654u LDH 1084u肾功能：Cr 79.2umol/L BUN 10.3mmol/L电解质：Na 127.3mmol/L K 3.07mmol/L乳酸：3.16，末梢血糖测不出：Hi炎症指标：CRP 72.8 PCT 58.72 心脏损伤指标：CTI 0.83 BNP 2207 凝血四项：PT13.2 APTT32.5 TT16.7 Fg4.8 D-二聚体 5361ng /L FDP 28.9ng /L2012.11.03.11:00病 例 分 享11月4日02:30病情加重（入院13.5小时），病人

3、烦躁不安，发热，体温39度，心率加快，心率140-150次/分，呼吸急促，末梢血氧饱和度下降，SPO286%，BNP 4022ug/L，乳酸：5.24血压下降92/60mmHg，尿量减少25ml/小时复查床边胸片：心脏增大，渗出增加。血常规:WBC 17.2*109/L N 93.7% Hb111g/L Plt 25*1012/L。2012.11.04.04:31病 例 分 享病人诊断：重症肝脓肿，感染性休克， 肺部感染，2型糖尿病， 多脏器功能衰竭（ARDS，心衰）病 例 分 享紧急抢救：1、右锁骨下深静脉穿刺置管，扩容。2、气管插管呼吸机辅助呼吸。3、抗生素使用，入院时拉氧头孢和甲硝唑改为

4、美平和甲硝唑。4、超声引导下肝脓肿穿刺引流术，抽出150ml暗红色脓液。5、小剂量肝素抗凝，联系血小板。病 例 分 享紧急抢救：6、小剂量胰岛素调整血糖。7、去甲肾上腺素3-4ug/min，持续泵入。8、持续镇痛、镇静？两难的困境：休克：组织灌注减少，细胞损伤镇静镇痛：AB降低有害应激影响组织灌注压休克患者镇静镇痛研究尚处于低水平阶段镇静改变循环状态容量反应性容量反应性与前负荷相关镇静药物扩张血管，降低前负荷不同镇静药物对容量反应性影响不同镇静镇静/ /镇痛与循环管理镇痛与循环管理 镇静/镇痛与容量状态低血容量时，镇静/镇痛诱发严重低血压。目标导向的镇静治疗不同镇静药物对循环影响不同 丙泊酚：

5、心血管抑制明星（外周血管扩张、直接抑制心肌）HR 、CO 、BP 、SVR 咪达唑仑：心血管抑制较轻（外周血管扩张、心肌抑制较轻）HR、CO、BP、SVR下降不明星 2受体激动剂：心血管抑制不明显（有外周血管收缩作用、无心肌抑制）HR 、CO 、BP、SVR升高（血药浓度高时）HRMBPSVRPVRPAOCISVLVSWI咪达唑仑10%12%12%26%020%不变025%025%018%28%42%丙泊酚010%10%40%15%25%010%不变10%30%10%25%10%20%AnesthAnalg.1987;66:64-70.AnesthAnalg.1982;61:771-5.Dec

6、rease O2 consumptionCoolingSedationMechanical ventilation-12-1005-10-15-20-505镇静时的氧耗显著降低10丙泊酚咪达唑仑硫喷妥安慰剂芬太尼-15,与安慰剂相比P0.05与硫喷妥相比P0.05Anaesthesist.1993;42(6):391-5目标导向的镇静治疗纠正组织缺氧：休克治疗的根本目标增加DO2降低Oxygen demand改善组织的Oxygen utilization病 例 分 享 病人需要镇静吗？ 如何开始镇痛镇静治疗？去甲肾上腺素力月西芬太尼胰岛素病 例 分 享病情转归：1、镇静气管插管后病人心率从15

7、0次/分，降至130次/分，肝脓肿穿刺引流后心率又降至110次/分。2、呼吸平稳，血氧饱和度升至100%。3、血压平稳，去甲肾上腺素4ug/min维持血压在120/80mmHg水平。4、血糖逐渐稳定。5、血常规白细胞逐渐下降。血小板升至正常。病 例 分 享6、氧和指数上升，PaO2/FiO2=72/0.5=144 =107/0.4=2677、中心静脉血氧饱和度上升，乳酸下降至 正常。肝酶学下降。8、病人安静，舒适。9、病人于11月09日行气管切开术，力月西 减量至2mg/h。 11月11日停用力月西。10、脓液和血液培养：肺炎克雷伯菌肺炎亚种11、 病人于11月14日（住ICU第10天）脱离呼 吸机。 2012.11.072012.11.072012.11.09气管切开2012.11.18住ICU两