第十六章第三节胆道疾病

1、第十六章肝胆胰疾病病人的护理第三节 胆道疾病病人的护理学习目标掌握掌握常见胆道疾病的临床特征常见胆道疾病的临床特征T管引流的护理管引流的护理熟悉熟悉胆道疾病的病因、发病机制及治疗要点胆道疾病的病因、发病机制及治疗要点了解了解胆道的解剖生理胆道的解剖生理胆道疾病包括胆道疾病包括胆石病胆石病、胆道感染胆道感染、胆道蛔虫病胆道蛔虫病以及胆道的以及胆道的肿瘤和畸形肿瘤和畸形等，而以前两者多见。等，而以前两者多见。急性梗阻性化脓性胆管炎最为严重，而且病死急性梗阻性化脓性胆管炎最为严重，而且病死率较高。率较高。各种胆道疾病之间相互影响，互为因果：各种胆道疾病之间相互影响，互为因果：胆道感染胆道感染胆石病胆

2、石病胆道梗阻胆道梗阻感染；感染；胆道蛔虫病胆道蛔虫病胆道感染、胆石病。胆道感染、胆石病。 概述：解剖生理：胆道系统胆道系统：肝内、肝外：肝内、肝外胆管、胆囊、胆管、胆囊、OddiOddi括约肌括约肌。肝内胆管肝内胆管起于毛细胆管；起于毛细胆管；肝外胆管肝外胆管包括肝外左右肝包括肝外左右肝管、肝总管、胆囊管和胆管、肝总管、胆囊管和胆总管。总管。Vater（乏特）壶腹（乏特）壶腹胆胆总管与胰管汇合而成的共同通总管与胰管汇合而成的共同通道，向十二指肠腔内突出，使道，向十二指肠腔内突出，使十二指肠黏膜隆起，形成十二十二指肠黏膜隆起，形成十二指肠乳头。指肠乳头。Oddi括约肌括约肌十二指肠十二指肠乳头乳

3、头出口处附近，环绕包括出口处附近，环绕包括Vater壶腹、胆总管和胰管的壶腹、胆总管和胰管的末端的括约肌。末端的括约肌。作用作用：控制和调节胆汁和胰液：控制和调节胆汁和胰液的排放，防止十二指肠液反流的排放，防止十二指肠液反流。生理功能：生理功能：胆管胆管：输送输送胆汁胆汁（8001200ml/天）至胆囊和十二指肠。天）至胆囊和十二指肠。胆囊胆囊：浓缩、储存和排出胆汁；（浓缩、储存和排出胆汁；（胆囊容积胆囊容积4060ml，24小时内接纳胆汁约小时内接纳胆汁约500ml，浓缩，浓缩510倍倍）分泌粘液，分泌粘液，20ml/天，保护润滑胆囊黏膜。天，保护润滑胆囊黏膜。 乳化脂肪；乳化脂肪； 协助脂

4、溶性维生素的吸收；协助脂溶性维生素的吸收； 抑制肠内致病菌生长和内毒抑制肠内致病菌生长和内毒素形成；素形成； 刺激小肠和结肠蠕动；刺激小肠和结肠蠕动； 中和胃酸。中和胃酸。胆石病定义：定义：胆石病是指胆道系统（包括胆囊与胆胆石病是指胆道系统（包括胆囊与胆道）的任何部位发生结石的疾病。道）的任何部位发生结石的疾病。胆石病在我国是常见病，随着年龄的增长发病胆石病在我国是常见病，随着年龄的增长发病率增高，女性比男性多见。率增高，女性比男性多见。胆囊结石的发病率比胆管结石高。胆囊结石的发病率比胆管结石高。病因及发病机制：胆道感染胆道感染：胆汁淤滞、细菌或寄生虫入侵胆道胆汁淤滞、细菌或寄生虫入侵胆道胆道

5、感染胆道感染胆汁内大肠杆菌产生胆汁内大肠杆菌产生-葡萄糖醛酸酶葡萄糖醛酸酶可溶性可溶性结合胆红素水解结合胆红素水解非水溶性非水溶性游离胆红素游离胆红素 + + 钙钙胆红素钙（沉淀形成胆红素钙（沉淀形成胆色素胆色素结石）结石）代谢异常代谢异常：胆汁内主要成分：胆固醇、胆盐、卵磷脂；胆汁内主要成分：胆固醇、胆盐、卵磷脂；正常状态下三种成分按一定比例组成，呈微正常状态下三种成分按一定比例组成，呈微胶粒溶解状态；胶粒溶解状态；当胆固醇代谢失调时，胆汁内当胆固醇代谢失调时，胆汁内胆固醇浓度胆固醇浓度、胆盐胆盐，三种成分比例失调，胆固醇呈过，三种成分比例失调，胆固醇呈过饱和状态，沉淀而析出结晶（饱和状态，

6、沉淀而析出结晶（胆固醇胆固醇结石）结石）。胆管异物胆管异物：虫卵或成虫尸体、手术线结、反流的食物残渣虫卵或成虫尸体、手术线结、反流的食物残渣等，作为核心形成结石。等，作为核心形成结石。胆道梗阻胆道梗阻：胆汁淤滞，胆色素在细菌作用下分解为非结合胆汁淤滞，胆色素在细菌作用下分解为非结合胆红素；胆红素；梗阻的远端胆管内压力升高，胆管扩张，胆流梗阻的远端胆管内压力升高，胆管扩张，胆流缓慢，有利于结石的形成。缓慢，有利于结石的形成。结石种类：按胆石的成分可分为按胆石的成分可分为胆固醇结石、胆色胆固醇结石、胆色素结石素结石和和混合性结石混合性结石3种。种。考点胆固醇结石胆固醇结石：以：以胆固醇胆固醇为主要

7、成分为主要成分成因成因：由于饮食、代谢因素，胆汁中胆固醇呈过由于饮食、代谢因素，胆汁中胆固醇呈过饱和状态，因而发生沉淀和结晶；胆囊收缩功能饱和状态，因而发生沉淀和结晶；胆囊收缩功能紊乱，胆囊内胆汁淤滞也是重要病因。紊乱，胆囊内胆汁淤滞也是重要病因。特点特点：色色灰黄灰黄，表面，表面光滑光滑，质，质硬硬，大小不一；，大小不一；可呈多面体、球形或椭圆形；可呈多面体、球形或椭圆形；切面呈切面呈放射状放射状排列纹路；排列纹路；X线检查多线检查多不显影。不显影。考点胆色素结石胆色素结石：以以胆红素胆红素为主为主成因成因：与胆道感染、胆道寄生虫、胆汁淤滞等：与胆道感染、胆道寄生虫、胆汁淤滞等有关。有关。特

8、点特点：色色棕褐棕褐或或棕黑棕黑，大小不一；，大小不一；可为粒状或长条状，可为粒状或长条状，质软易碎质软易碎；松软不成形者称为松软不成形者称为泥沙样结石泥沙样结石；剖面剖面呈层状呈层状，可有或无核心；，可有或无核心；X线检查常线检查常不显影不显影；混合性结石混合性结石组成组成：胆红素、胆固醇、钙盐等：胆红素、胆固醇、钙盐等特点特点：呈现不同性状和颜色；呈现不同性状和颜色；切面呈切面呈多层状多层状或或中心放射状，外周层状中心放射状，外周层状； 含钙较多，含钙较多，X X线检查线检查可显影。可显影。按结石所在的部位可分按结石所在的部位可分胆囊结石胆囊结石、肝外胆肝外胆管结石管结石和和肝内胆管结石肝

9、内胆管结石。胆囊结石病人约占全部胆石病人的胆囊结石病人约占全部胆石病人的50%左左右，多为右，多为胆固醇胆固醇结石或以胆固醇为主的混结石或以胆固醇为主的混合性结石。合性结石。肝外胆管结石大多数是肝外胆管结石大多数是胆色素胆色素结石或以胆结石或以胆色素为主的混合性结石。色素为主的混合性结石。 急性胆囊炎定义定义：急性胆囊炎是胆囊的急性化脓性炎症，急性胆囊炎是胆囊的急性化脓性炎症，80%80%伴伴有胆囊结石有胆囊结石，是临床常见的急腹症之一。，是临床常见的急腹症之一。病因病因：梗阻梗阻结石梗阻导致胆囊内胆汁郁积，浓缩的胆结石梗阻导致胆囊内胆汁郁积，浓缩的胆盐损害胆囊粘膜引起炎症。盐损害胆囊粘膜引起

10、炎症。细菌感染细菌感染大多从胆道逆行而来。大多从胆道逆行而来。化学刺激化学刺激高浓度胆汁酸盐刺激胆囊粘膜所致。高浓度胆汁酸盐刺激胆囊粘膜所致。急性胆囊炎以城市居民为多，主要与饮食习惯的改急性胆囊炎以城市居民为多，主要与饮食习惯的改变有关，成年人及老年人发病率高，尤其是肥胖女变有关，成年人及老年人发病率高，尤其是肥胖女性，女：男为性，女：男为2 2：1 1。病理类型分病理类型分3型型：急性单纯性胆囊炎急性单纯性胆囊炎：炎症初期，病变局限于粘：炎症初期，病变局限于粘膜层，仅有充血、水肿和渗出；膜层，仅有充血、水肿和渗出；急性化脓性胆囊炎急性化脓性胆囊炎：炎症扩散到胆囊全层，白：炎症扩散到胆囊全层，

11、白细胞弥漫性浸润，粘膜有散在的坏死和溃疡，细胞弥漫性浸润，粘膜有散在的坏死和溃疡，胆汁呈脓性，浆膜面有脓性渗出物；胆汁呈脓性，浆膜面有脓性渗出物；急性坏疽性胆囊炎急性坏疽性胆囊炎：病变进一步加重，胆囊内：病变进一步加重，胆囊内压力持续增高，压迫囊壁致血运障碍，引起胆压力持续增高，压迫囊壁致血运障碍，引起胆囊壁坏死、穿孔和胆汁性腹膜炎。囊壁坏死、穿孔和胆汁性腹膜炎。急性胆囊炎反复发作，可使胆囊壁纤维急性胆囊炎反复发作，可使胆囊壁纤维化，结缔组织增生，胆囊萎缩，形成化，结缔组织增生，胆囊萎缩，形成慢慢性胆囊炎性胆囊炎。急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）或称急性重症胆管炎（或称急性重症胆管炎（ACS

12、T）。）。病因病因：最常见为最常见为胆管结石胆管结石，其次是胆道蛔虫、胆管，其次是胆道蛔虫、胆管狭窄、胆管及壶腹部肿瘤等。狭窄、胆管及壶腹部肿瘤等。 病理病理：胆管梗阻和狭窄胆管梗阻和狭窄 胆汁排出不畅、淤滞胆汁排出不畅、淤滞 继发继发感染感染 胆管组织充血、水肿、渗出胆管组织充血、水肿、渗出 发生急性发生急性胆管炎胆管炎 胆管壁糜烂、水肿、坏死胆管壁糜烂、水肿、坏死 胆源性胆源性脓毒症或感染性休克脓毒症或感染性休克。胆道蛔虫病肠道蛔虫上行钻入胆道后所肠道蛔虫上行钻入胆道后所致，多见于儿童和青少年。致，多见于儿童和青少年。病理病理：寄生环境改变寄生环境改变 蛔虫上窜蛔虫上窜至十二指肠至十二指肠

13、Oddi括约肌功能失调括约肌功能失调 钻钻入胆道入胆道蛔虫钻入胆道蛔虫钻入胆道 Oddi括约括约肌痉挛肌痉挛 胆绞痛；钻入胰胆绞痛；钻入胰管管 急性胰腺炎；急性胰腺炎；虫体带入的肠道细菌可导致虫体带入的肠道细菌可导致胆道感染胆道感染，严重者可引起急，严重者可引起急性梗阻性化脓性胆管炎和肝性梗阻性化脓性胆管炎和肝脓肿；脓肿；蛔虫在胆道内死亡后，期残蛔虫在胆道内死亡后，期残骸和虫卵可在胆道内沉积，骸和虫卵可在胆道内沉积，成为成为结石结石形成的核心。形成的核心。【护理评估】（一）健康史（一）健康史胆石病和胆道感染常有反复发作史，病人常厌食胆石病和胆道感染常有反复发作史，病人常厌食油腻食物，中年妇女特

14、别是肥胖及多次妊娠者，油腻食物，中年妇女特别是肥胖及多次妊娠者，发病率高。发病率高。应注意询问是否出现过腹痛、寒战、高热、黄疸应注意询问是否出现过腹痛、寒战、高热、黄疸等，有无胰腺炎发作病史；等，有无胰腺炎发作病史；怀疑胆道蛔虫者，应注意询问有无呕虫、便虫史怀疑胆道蛔虫者，应注意询问有无呕虫、便虫史，了解病人生活环境的卫生状况。，了解病人生活环境的卫生状况。 胆囊结石与胆囊炎胆囊结石与胆囊炎（1）静止性胆囊结石静止性胆囊结石：约：约20%40%的胆囊结的胆囊结石病人终生无症状，而在其他检查或手术时石病人终生无症状，而在其他检查或手术时被偶然发现，称为静止性胆囊结石。被偶然发现，称为静止性胆囊结

15、石。 （二）身体状况考点！（2）急性胆囊炎急性胆囊炎：约：约95%伴有胆囊结石伴有胆囊结石主要表现是：主要表现是：胆绞痛胆绞痛：多于饱餐、进食油腻食物后发生，疼痛位：多于饱餐、进食油腻食物后发生，疼痛位于于上腹部或右上腹部上腹部或右上腹部，呈阵发性，可向右肩胛部和，呈阵发性，可向右肩胛部和背部放射。背部放射。多伴有恶心、呕吐多伴有恶心、呕吐发热发热墨菲（墨菲（Murphy）征阳性）征阳性，有时可触及肿大的胆囊，有时可触及肿大的胆囊并发症：局限性或弥漫性腹膜炎、胆管炎、胰腺炎并发症：局限性或弥漫性腹膜炎、胆管炎、胰腺炎墨菲墨菲(Murphy)征征检查者以左手掌放在患检查者以左手掌放在患者的右肋缘

16、部，将拇指者的右肋缘部，将拇指放在腹直肌外缘与肋弓放在腹直肌外缘与肋弓交界处交界处 （胆囊点）。（胆囊点）。首先以拇指用中度压力首先以拇指用中度压力压迫腹壁，然后嘱患者压迫腹壁，然后嘱患者行深呼吸，深吸气时，行深呼吸，深吸气时，发炎的胆囊触及正在加发炎的胆囊触及正在加压的大拇指，引起疼痛压的大拇指，引起疼痛，患者因疼痛而突然屏，患者因疼痛而突然屏气则为阳性。气则为阳性。（3）慢性胆囊炎慢性胆囊炎：其表现常其表现常不典型不典型，多数病人有胆绞痛病史，其后，多数病人有胆绞痛病史，其后有厌油、腹胀、嗳气等消化道症状。有厌油、腹胀、嗳气等消化道症状。体格检查时右上腹胆囊区有轻压痛和不适感。体格检查时右

17、上腹胆囊区有轻压痛和不适感。 胆管结石与胆管炎（1）肝外胆管结石与急性胆管炎肝外胆管结石与急性胆管炎：肝外胆管结石一般可无症状肝外胆管结石一般可无症状当结石阻塞胆管并继发感染时可出现当结石阻塞胆管并继发感染时可出现典型典型的临床的临床表现，即腹痛、寒战高热、黄疸，称为表现，即腹痛、寒战高热、黄疸，称为夏柯（夏柯（Charcot）三联征）三联征。 考点考点夏柯（Charcot）三联征腹痛：腹痛：剑突下及右上腹部绞痛，呈阵发性发作，或剑突下及右上腹部绞痛，呈阵发性发作，或持续性疼痛、阵发性加剧，可向右肩背部放射，常持续性疼痛、阵发性加剧，可向右肩背部放射，常伴恶心、呕吐。伴恶心、呕吐。寒战、高热寒

18、战、高热：胆管梗阻继发感染后，细菌和毒素经胆管梗阻继发感染后，细菌和毒素经毛细胆管进入肝窦，再入全身血流引起全身中毒症毛细胆管进入肝窦，再入全身血流引起全身中毒症状，体温可高达状，体温可高达3940。黄疸黄疸：胆管梗阻引起黄疸，其轻重程度、发生和持胆管梗阻引起黄疸，其轻重程度、发生和持续时间取决于胆管梗阻的程度、是否并发感染等因续时间取决于胆管梗阻的程度、是否并发感染等因素。素。 肝外胆管结石并发症：肝外胆管结石并发症：胆道出血、肝脓肿；胆道出血、肝脓肿；胆源性胰腺炎胆源性胰腺炎、胆汁性肝硬化胆汁性肝硬化。 （2）肝内胆管结石与胆管炎肝内胆管结石与胆管炎：临床表现临床表现：与肝外胆管结石相似；

19、与肝外胆管结石相似；轻者轻者无症状无症状或仅有或仅有轻微轻微的肝区和患侧胸背部的肝区和患侧胸背部胀痛胀痛。结石合并感染发展为叶、段胆管积脓或肝脓肿时结石合并感染发展为叶、段胆管积脓或肝脓肿时，可出现消瘦、体弱等表现，部分病人可有肝大，可出现消瘦、体弱等表现，部分病人可有肝大、肝区压痛和叩痛等体征。、肝区压痛和叩痛等体征。 考点！（3）急性梗阻性化脓性胆管炎（急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）：临床表现临床表现：发病急骤，病情进展快；发病急骤，病情进展快；雷诺（雷诺（Reynolds）五联征）五联征夏柯三联征夏柯三联征+休克休克、中枢神经系统抑制。、中枢神经系统抑制。 CharcotCharco

20、t夏柯三联症夏柯三联症（急性胆管炎）（急性胆管炎）腹痛腹痛寒战、高热寒战、高热黄疸黄疸 休克休克中枢神经系统抑制中枢神经系统抑制雷诺五联征雷诺五联征（AOSC）考点考点初期初期即出现即出现腹痛、畏寒发热腹痛、畏寒发热，绝大多数病人有较，绝大多数病人有较明显明显黄疸黄疸。神经系统症状神经系统症状主要为表情淡漠、嗜睡甚至昏迷；主要为表情淡漠、嗜睡甚至昏迷；合并合并休克休克时也可表现为躁动、谵妄等。时也可表现为躁动、谵妄等。体格检查体格检查：体温高，脉搏快，血压降低；体温高，脉搏快，血压降低；呈急性病容，可出现皮下瘀斑或全身发绀；呈急性病容，可出现皮下瘀斑或全身发绀；剑突下及右上腹有腹膜刺激征；剑突

21、下及右上腹有腹膜刺激征；可有肝肿大和肝区叩痛；有时可扪及肿大的胆囊。可有肝肿大和肝区叩痛；有时可扪及肿大的胆囊。如未给予及时有效的治疗，病情继续恶化，将发生如未给予及时有效的治疗，病情继续恶化，将发生急性呼吸衰竭和急性肾衰竭等，严重者可在短期内急性呼吸衰竭和急性肾衰竭等，严重者可在短期内死亡。死亡。 3.胆道蛔虫病特征特征：症状严重而体征轻微（不一致）：症状严重而体征轻微（不一致）临床表现临床表现：突发上腹剑突下突发上腹剑突下钻顶样钻顶样绞痛，伴有恶心呕吐；绞痛，伴有恶心呕吐；持续时间不等，发作有间歇期，间歇期内无症状持续时间不等，发作有间歇期，间歇期内无症状，如常人；，如常人；黄疸、腹部压痛

22、体征不明显。黄疸、腹部压痛体征不明显。考点考点B超检查：超检查：优点：无创、安全、快速、简便、经济、准确。优点：无创、安全、快速、简便、经济、准确。诊断胆道疾病的诊断胆道疾病的首选方法首选方法。胆囊结石诊断准确率胆囊结石诊断准确率95%以上；肝外胆管结石的诊以上；肝外胆管结石的诊断率断率80%左右。左右。（四）辅助检查判断胆管有无扩张，对黄疸原因进行定位定性；判断胆管有无扩张，对黄疸原因进行定位定性；术中术中B超检查：超检查：B超引导下行经皮肝穿刺胆管造超引导下行经皮肝穿刺胆管造影、引流、取石影、引流、取石CT：能提供胆道扩张的范围、梗阻的部位、胆：能提供胆道扩张的范围、梗阻的部位、胆囊、胆管

23、及胰腺肿块等。囊、胆管及胰腺肿块等。经皮肝穿刺胆管造影（经皮肝穿刺胆管造影（PTC）：可清楚地显：可清楚地显示肝内外胆管的情况、病变部位、范围、程示肝内外胆管的情况、病变部位、范围、程度和性质等，有助于胆道疾病，特别是黄疸度和性质等，有助于胆道疾病，特别是黄疸的诊断和鉴别诊断。的诊断和鉴别诊断。内镜逆行胰胆管造影（内镜逆行胰胆管造影（ERCP）：）：该检查可以直接观察十二指肠及乳头部的情该检查可以直接观察十二指肠及乳头部的情况和病变；况和病变；可收集十二指肠液、胆汁、胰液行理化及细可收集十二指肠液、胆汁、胰液行理化及细胞学检查；胞学检查；通过造影可显示胆道系统和胰腺导管的解剖通过造影可显示胆道

24、系统和胰腺导管的解剖和病变。和病变。对胆道疾病，特别是黄疸的鉴别诊断有较大对胆道疾病，特别是黄疸的鉴别诊断有较大价值。价值。胆道镜检查胆道镜检查：可在术中或术后经胆管腔内直接：可在术中或术后经胆管腔内直接观察胆道系统，术中观察有无胆管狭窄或肿瘤观察胆道系统，术中观察有无胆管狭窄或肿瘤、有无残余结石，或用胆道镜取出肝内胆管结、有无残余结石，或用胆道镜取出肝内胆管结石。术后如有残余结石，可经石。术后如有残余结石，可经T管瘘道送入胆管瘘道送入胆道镜检查并取出残余结石。道镜检查并取出残余结石。 术中或术后胆道造影术中或术后胆道造影：胆道手术中，经胆管置管注入造影剂直接造影，可胆道手术中，经胆管置管注入

25、造影剂直接造影，可清楚地显示肝内、外胆管，了解胆管内病变。清楚地显示肝内、外胆管，了解胆管内病变。术后可经术后可经T管注入造影剂造影，以判定有无残余结管注入造影剂造影，以判定有无残余结石或胆管狭窄。胆道石或胆管狭窄。胆道T管拔管前，一般常规行胆道管拔管前，一般常规行胆道造影。造影。 磁共振成像（磁共振成像（MRI）或磁共振胆胰管成像（）或磁共振胆胰管成像（MRCP）：可显示整个胆道系统的影像，在诊可显示整个胆道系统的影像，在诊断梗阻性黄疸方面具有重要价值。断梗阻性黄疸方面具有重要价值。 MRCPMRCP（先天性胆管扩张）（先天性胆管扩张）（五）治疗要点及反应（五）治疗要点及反应胆囊结石与胆囊炎

26、胆囊结石与胆囊炎胆囊切除术胆囊切除术是最佳选择。是最佳选择。胆囊切除术包括胆囊切除术包括开腹胆囊切除术开腹胆囊切除术和和腹腔镜胆囊腹腔镜胆囊切除术切除术。结石性胆囊炎发病后时间过长，或当时条件下结石性胆囊炎发病后时间过长，或当时条件下不宜或不能手术时，可给予不宜或不能手术时，可给予非手术治疗非手术治疗，包括，包括解痉止痛、禁食、输液、应用抗生素等。解痉止痛、禁食、输液、应用抗生素等。对非结石性胆囊炎，多主张对非结石性胆囊炎，多主张及早及早行手术治疗。行手术治疗。 传统开腹胆囊切除术腹腔镜胆囊切除术（LC）胆管结石与胆管炎胆管结石与胆管炎（1）肝外胆管结石肝外胆管结石以以手术手术治疗为主。治疗为

27、主。原则原则：取尽结石，解除狭窄和梗阻，去除感染病灶取尽结石，解除狭窄和梗阻，去除感染病灶；术后保持引流通畅，预防复发。；术后保持引流通畅，预防复发。常用手术方法有：常用手术方法有：胆总管切开取石加胆总管切开取石加T管引流术。管引流术。胆肠吻合术，常用的是胆管空肠胆肠吻合术，常用的是胆管空肠Roux-en-Y吻合术吻合术。胆总管切开取石加T管引流术放置放置T T管的管的目的目的：支撑胆道支撑胆道引流胆汁和减压引流胆汁和减压引流残余结石引流残余结石术后经术后经T T管溶石或造影，管溶石或造影，经窦道取石经窦道取石胆管空肠Roux-en-Y吻合术（2）肝内胆管结石肝内胆管结石治疗应采取以手术为主的

28、综合治疗。治疗应采取以手术为主的综合治疗。合并感染时，给予有效抗生素，加强营养支持疗合并感染时，给予有效抗生素，加强营养支持疗法，维持水、电解质及酸碱平衡。法，维持水、电解质及酸碱平衡。（附）手术方法（附）手术方法：高位胆管切开取石术；胆：高位胆管切开取石术；胆肠内引流术；对反复感染，引起肝局部纤维化肠内引流术；对反复感染，引起肝局部纤维化、萎缩者，可切除病变的肝叶；术后有时出现、萎缩者，可切除病变的肝叶；术后有时出现残余结石，可在窦道形成后拔除残余结石，可在窦道形成后拔除T管，经其窦道管，经其窦道插入纤维胆道镜取石。插入纤维胆道镜取石。 （3）AOSC治疗原则治疗原则：是紧急手术解除胆道梗阻

29、并引流，从：是紧急手术解除胆道梗阻并引流，从而有效地降低胆管内压力。而有效地降低胆管内压力。术前应积极控制感染，纠正水、电解质和酸碱平术前应积极控制感染，纠正水、电解质和酸碱平衡失调，积极抗休克治疗。衡失调，积极抗休克治疗。手术方式：胆总管切开减压加手术方式：胆总管切开减压加T T管引流术管引流术。 胆道蛔虫病胆道蛔虫病原则原则：以非手术治疗为主以非手术治疗为主，仅在非手术治疗无，仅在非手术治疗无效或出现严重并发症时才考虑手术治疗。效或出现严重并发症时才考虑手术治疗。非手术治疗非手术治疗：解痉镇痛解痉镇痛阿托品和哌替啶；阿托品和哌替啶；利胆驱虫利胆驱虫口服食醋、口服食醋、30%硫酸镁、中药乌梅

30、汤硫酸镁、中药乌梅汤，也可经胃管注入氧气驱虫；，也可经胃管注入氧气驱虫；防治感染防治感染。手术方式手术方式：胆总管探查取虫及：胆总管探查取虫及T管引流，术中和管引流，术中和术后均应行驱虫治疗，以预防复发。术后均应行驱虫治疗，以预防复发。 （一）一般护理（一）一般护理体位：体位：注意卧床休息；注意卧床休息；有腹膜炎者如不伴有休克，宜取半卧位。有腹膜炎者如不伴有休克，宜取半卧位。1.术后早期取平卧位，在血压平稳后取半卧位。术后早期取平卧位，在血压平稳后取半卧位。【护理措施】饮食护理饮食护理给予给予低脂低脂、高糖、高维生素易消化饮食、高糖、高维生素易消化饮食胆汁分泌排放异常，影响脂肪消化吸收；胆汁分

31、泌排放异常，影响脂肪消化吸收；肝功能较好者可给富含蛋白质的饮食。肝功能较好者可给富含蛋白质的饮食。对病情较重，伴有急性腹痛者或恶心、呕吐对病情较重，伴有急性腹痛者或恶心、呕吐者，应暂禁饮食，注意静脉补液，维持水、者，应暂禁饮食，注意静脉补液，维持水、电解质和酸碱平衡。电解质和酸碱平衡。 对症护理对症护理皮肤瘙痒皮肤瘙痒外用炉甘石洗剂止痒，温水擦浴外用炉甘石洗剂止痒，温水擦浴；高热高热物理降温；物理降温；休克休克抗休克治疗及护理；抗休克治疗及护理；有腹膜炎者，执行急性腹膜炎的有关护理措施有腹膜炎者，执行急性腹膜炎的有关护理措施。手术前护理：手术前护理：做好备皮、药物皮试、配血等做好备皮、药物皮试

32、、配血等必要的术前准备护理。必要的术前准备护理。（二）病情观察（二）病情观察术前术前注意生命体征及神志变化，判断病情变化。注意生命体征及神志变化，判断病情变化。观察腹部体征，观察腹部体征，观察有无胰腺炎、腹膜炎等情况观察有无胰腺炎、腹膜炎等情况发生发生。及时了解辅助检查结果，准确记录及时了解辅助检查结果，准确记录24小时液体出小时液体出入量。入量。术后术后注意病人神志、生命体征、尿量、黄疸、腹注意病人神志、生命体征、尿量、黄疸、腹部症状和体征的观察。部症状和体征的观察。 （三）治疗配合（三）治疗配合控制感染：控制感染：遵医嘱应用抗生素，注意按时用药遵医嘱应用抗生素，注意按时用药、观察药物的毒副

33、作用。、观察药物的毒副作用。解痉止痛护理解痉止痛护理绞痛发作的病人，遵医嘱给予解痉止痛药物，常绞痛发作的病人，遵医嘱给予解痉止痛药物，常用哌替啶用哌替啶50100mg、阿托品、阿托品0.5mg肌内注射；肌内注射；1.勿使用吗啡勿使用吗啡，因其能使，因其能使Oddi括约肌痉挛，加重胆括约肌痉挛，加重胆道梗阻。道梗阻。 考点！T管引流的护理管引流的护理凡切开胆管的手术，一般都放置凡切开胆管的手术，一般都放置T管引流管引流。其主要其主要目的目的是：是：引流胆汁和减压，防止因胆汁排出受阻导致胆总引流胆汁和减压，防止因胆汁排出受阻导致胆总管内压力增高、胆汁外漏而引起胆汁性腹膜炎管内压力增高、胆汁外漏而引

34、起胆汁性腹膜炎； 引流残余结石，使胆道内残余结石，尤其是泥引流残余结石，使胆道内残余结石，尤其是泥沙样结石通过沙样结石通过T管排出体外；管排出体外；支撑胆道，防止胆总管切口处瘢痕狭窄、管腔变支撑胆道，防止胆总管切口处瘢痕狭窄、管腔变小、粘连狭窄等；小、粘连狭窄等；经经T管溶石或造影等。管溶石或造影等。（1）妥善固定妥善固定：T管接床边无菌瓶后，即应检查在皮肤外固定情管接床边无菌瓶后，即应检查在皮肤外固定情况。况。T管除由皮肤戳口穿出后用缝线固定于腹壁外，管除由皮肤戳口穿出后用缝线固定于腹壁外，一般还应在皮肤上加胶布固定。一般还应在皮肤上加胶布固定。连接管连接管不宜太短不宜太短，严防因翻身、起床

35、活动时牵拉，严防因翻身、起床活动时牵拉而脱落。而脱落。 T管引流护理要点：考点！（2）保持引流通畅保持引流通畅：活动时引流袋可悬吊于衣服上，活动时引流袋可悬吊于衣服上，位置应低于位置应低于腹壁腹壁引流口高度，防止胆汁逆流引起感染。引流口高度，防止胆汁逆流引起感染。注意检查注意检查T管是否通畅，避免引流管受压、折叠管是否通畅，避免引流管受压、折叠、扭曲、阻塞，应经常向远端挤捏。、扭曲、阻塞，应经常向远端挤捏。如有阻塞，应用如有阻塞，应用无菌生理盐水缓慢冲洗无菌生理盐水缓慢冲洗，不可用不可用力推注力推注。 （3）观察记录胆汁量及性状观察记录胆汁量及性状：注意观察胆汁颜色、性状，有无鲜血、结石及沉淀

36、注意观察胆汁颜色、性状，有无鲜血、结石及沉淀物。物。正常正常胆汁呈胆汁呈深绿色或棕黄色深绿色或棕黄色，较清晰，较清晰，无沉淀物无沉淀物。颜色过淡或过于稀薄颜色过淡或过于稀薄肝功能不佳；肝功能不佳；混浊混浊有感染；有感染；有泥沙样沉淀物有泥沙样沉淀物有残余结石。有残余结石。胆汁引流量一般胆汁引流量一般每天每天300700ml，量少可能因，量少可能因T管阻管阻塞或肝功能衰竭所致，量过多应考虑胆总管下端不塞或肝功能衰竭所致，量过多应考虑胆总管下端不通畅。通畅。 （4）观察病人全身情况观察病人全身情况：如病人体温下降，大便颜色加如病人体温下降，大便颜色加深，黄疸消退，说明胆道炎症深，黄疸消退，说明胆道

37、炎症消退，胆汁能顺利进入肠道；消退，胆汁能顺利进入肠道；否则表示胆管否则表示胆管下端尚不通畅下端尚不通畅。如有发热和腹痛，出现腹膜刺如有发热和腹痛，出现腹膜刺激征，应考虑激征，应考虑胆汁渗漏胆汁渗漏致胆汁致胆汁性腹膜炎的可能，及时联系医性腹膜炎的可能，及时联系医生处理。生处理。 （5）拔管拔管：T管一般放置管一般放置2周周左右，如无特殊情况可以拔管。左右，如无特殊情况可以拔管。拔管前必须先试行拔管前必须先试行夹管夹管12天天，夹管时注意病人，夹管时注意病人有无腹痛、发热、黄疸等表现。有无腹痛、发热、黄疸等表现。若有以上现象，表示胆总管下端若有以上现象，表示胆总管下端仍有阻塞仍有阻塞，暂时，暂时

38、不能不能拔管，应开放拔管，应开放T管继续引流。管继续引流。若观察无异常，可拔管。若观察无异常，可拔管。必要时可在拔管前行必要时可在拔管前行T管造影，以了解胆管内情管造影，以了解胆管内情况。拔管后引流口有少量胆汁流出，为暂时现象况。拔管后引流口有少量胆汁流出，为暂时现象，可用无菌纱布覆盖，数日后即可愈合。，可用无菌纱布覆盖，数日后即可愈合。 T管引流护理腹腔镜胆囊切除术（LC）的护理术前准备：术前准备：皮肤准备时注意脐部的清洁，预防感染；皮肤准备时注意脐部的清洁，预防感染；加强呼吸功能训练，戒烟，预防术中二氧化碳加强呼吸功能训练，戒烟，预防术中二氧化碳注入时弥散入血，导致高炭酸血症。注入时弥散入

39、血，导致高炭酸血症。术后护理：术后护理：术后禁食术后禁食6小时；小时；24小时内以无脂流质、半流小时内以无脂流质、半流质饮食为主，逐步过渡到低脂普食。质饮食为主，逐步过渡到低脂普食。指导患者深呼吸及咳嗽，促进体内二氧化碳排指导患者深呼吸及咳嗽，促进体内二氧化碳排出，防止高炭酸血症。出，防止高炭酸血症。（五）健康指导指导病人合理饮食，一般选择低脂肪、高蛋白指导病人合理饮食，一般选择低脂肪、高蛋白、高维生素的易消耗饮食。、高维生素的易消耗饮食。注意自我监测，出现腹痛、发热、黄疸等情况注意自我监测，出现腹痛、发热、黄疸等情况时及时到医院就诊。时及时到医院就诊。病人带病人带T管出院时，应告知病人留置管出院时，应告知病人留置T管的目的管的目的，指导其进行自我护理。，指导其进行自我护理。练习题：急性梗阻性化脓性胆管炎的表现是（急性梗阻性化脓