银屑病治疗的新进展金泓ppt课件

1、银屑病治疗的新进展 银屑的治疗方法多种多样，一些传统的治疗方法由于不良反响较大，运用遭到一定的限制。 随着对银屑病发病机制认识地不断深化，出现了一些以参与免疫反响的主要分子为靶点治疗银屑病的新方法，与已有的治疗方式相结合，为控制银屑病的发作带来了新的希望。 一、银屑病严重程度的评价一、银屑病严重程度的评价 1.在给银屑病患者制定合理的治疗方案前，临床医师需求对银屑的严重程度进展评价。银屑病面积与宽大程度指数PASI评分是目前运用最广泛和最具权威性的规范。自我评价银屑病面积与严重程度指数SAPASI也是一种客观有效的评价方法。但目前临床医师仍以PASI评分作为银屑病严重性评价的金规范。另外，医师

2、整体评价方案运用也较广泛。最近又有网格系统和美国国立银屑病基金会银屑病评分系统NPF-PS用来评价银屑病的严重程度，这些都是从临床的处理思索严重性。如今，人们从患者生活质量的角度评价银屑病的严重性，其评价规范如下：一、银屑病严重程度的评价一、银屑病严重程度的评价轻度为疾病不改动患者的生活质量：患者能将疾病的影响最小化，不需求治疗；治疗措施没有知的严重不良反响；5%体外表积。中度为疾病改动患者的生活质量；患者期望治疗可以提高生活质量；治疗不良反响最小；2%20%体外表积受累。重度为疾病改动患者的生活质量；疾病对有最小不良反响的治疗效果不称心；患者情愿接受影响生命形状的不良反响而缓解或治愈疾病；1

3、0%体外表积受累；其他要素：患者对疾病的态度，疾病的部位如面部、手足、指甲、生殖器，病症疼痛、紧缩感、出血、猛烈瘙痒，关节病/关节炎。一、银屑病严重程度的评价一、银屑病严重程度的评价2.疾病宽大程度评价需个体化。假设银屑病导致患者窘迫、焦虑、宽大瘙痒或疼痛，影响交往以及日常生活、任务学习、运动或关节受累，那么以为是重度银屑病。从皮肤科医师的角度看，假设银屑病面积广泛、红皮病、广泛脓疱病，或特殊表现如头皮、皱褶和肢端受累而患者又非常关注，那么以为是重度银屑病。即BSA10%10个手掌的面积，或PASI10，或皮肤病生活质量指数DLQI10即为重度银屑病。二、治疗原那么二、治疗原那么 银屑病治疗的

4、目的是在开场时迅速控制病情，减少皮肤损的数量，维持长期缓解，同时不良反响最小，提或序贯治疗。已被认可的治疗银屑病的方法多数来自临床阅历或偶尔发现。近几年来对银屑病免疫发病机制的探求提出了一些新的治疗战略。针对炎症和表皮改动，结合治疗能提高效果，添加平安性。因此，结合外用维生素D3类似物和光疗、或者系统运用维A酸结合UVA光疗RePUVA是曾经建立的治疗方式。儿童、孕妇和HIV患者、严重甲受累和脓疱性银屑病治疗比较困难二、治疗原那么二、治疗原那么 银屑病治疗的目的是在开场时迅速控制病情，减少皮肤损的数量，维持长期缓解，同时不良反响最小，提高患者的生活质量。完全去除皮损是不现实的，治疗过程中与患者

5、沟通并评价他们的目的是治疗的重要环节。中、重度银屑病患者单一疗法效果不明显，应给予结合、交替或序贯治疗。已被认可的治疗银屑病的方法多数来自临床阅历或偶尔发现。近几年来对银屑病免疫发病机制的探求提出了一些新的治疗战略。针对炎症和表皮改动，结合治疗能提高效果，添加平安性。因此，结合外用维生素D3类似物和光疗、或者系统运用维A酸结合UVA二、治疗原那么二、治疗原那么 光疗RePUVA是曾经建立的治疗方式。儿童、孕妇和HIV患者、严重甲受累和脓疱性银屑病治疗比较困难 。二、治疗原那么二、治疗原那么 针对银屑病的主要发病机制有5个新的治疗原那么6：抑制T细胞活化：经过抑制构成免疫突触的分子；耗费致病性T

6、细胞：针对活化T细胞特异性表达的分子，如高亲和性白介素2受体或CD4；抑制白细胞募集至炎症皮损：抑制主要的黏附分子如选择素或某些整合素，如依法利珠单抗efalizumab，妨碍淋巴细胞功能相关抗原LFA-1；抑制主要的炎症性细胞因子的作用：肿瘤坏死因子TNF-是最重要的细胞因子，几种生物制剂抑制其功能，包括单克隆抗体英利昔单抗、嵌合型鼠人单抗；阿达木单抗，人单抗； CDP870，人源聚乙二醇化Fab单抗二、治疗原那么二、治疗原那么和交融蛋白依那西普，可溶性TNFR2+Felg交融蛋白；奥那西普，可溶性人TNF R1；派格森那西普，聚集乙二醇化可溶性人TNF R1。除英利昔单抗静脉注射外，其他均

7、为皮下注射7；诱导免疫偏离：将Th1型细胞因子转变为 Th2型，减轻银屑病的病症。白介素10和白介素4曾经得到运用。 三、轻度银屑病的治疗三、轻度银屑病的治疗 普通来讲，轻度和局限性银屑病以外用药治疗为主，但假设患者对外用药物治疗效果不称心，可以进展光疗或系统治疗，但是必需思索能够的不良反响。表1列出了主要的外用药物。三、轻度银屑病的治疗三、轻度银屑病的治疗一糖皮质激素：根据各糖皮质激素制剂致安康志愿者皮肤血管收缩的才干，将不同消费厂家消费的不同剂分为7级表2。外用糖皮质激素遵照一些根本的原那么：1级延续运用时间不超越2周；维持治疗期间，强效糖皮质激素逐渐替代为弱效或其他外用制剂；运用最低效的

8、药物到达最好的效果；弱效糖皮质激素运用于面部或间擦部位和婴幼儿或儿童；超高效和高效外用糖皮质激素用于短期治疗成人肥厚的慢性斑块；超越20%体外表积受累时，糖皮质激素不能作为一线用药，即使其能控制发作。最近的两个新剂型，中效的戊酸倍他米松泡沫剂和超高效的丙酸氯倍他索泡沫剂，用来治疗头皮和其他部位的银屑病。药物制剂患者接受程度效果缓解时间不良反响糖皮质激素凝胶、软膏、乳膏、震荡剂、溶液、泡沫剂，根据效能不同分为1-7级非常好2周内斑块变薄，病症减轻，随后会随渐缓解平均2个月，忽然停药会导致反跳部分：萎缩、膨胀纹、毛细血管扩张系统：大量长期运用致下丘脑-垂体-肾上腺轴抑制维生素D3类似物卡泊三醇；软

9、膏、乳膏、溶液好相当于糖皮质激素2级效能，完全发扬作用需28周43d左右，需长期治疗部分刺激；每周运用100g以上能够产生高钙尿和高钙血症维A酸类他扎罗汀；0.05%，0.1%/凝胶乳膏好相当于糖皮质激素2级效能，12周即有明显改善与糖皮质激素2级制剂相比缓解时间较长部分刺激、育龄妇女慎用焦油粗制煤焦油，液体清洁剂，洗发剂差24周斑块变薄，病症减轻与UVB结合缓解较长部分刺激、毛囊炎、光敏地蒽酚商业化制剂，复合制剂差24周斑块变薄，病症减轻较长3.66个月极度刺激，需防止接触周围正常皮肤水杨酸与 白 凡 士 林 混 合 成2%10%浓度，头皮溶液洗发剂非常好单用效果不明显；与糖皮质激素结合减轻

10、鳞屑 20%体外表积以上运用能够发生水杨酸中毒表1 银屑病患者的外用治疗表2 糖皮质激素的效能分级级别效能药名1级超高效二丙酸倍他米松、丙酸氯倍米松、双醋二氟拉松、丙酸氯倍他索2级高效曲安奈德、二丙酸倍他米松、去羟米松、氟轻松、哈西奈德3级中高效二丙酸倍他米松、戊酸倍他米松、丙酸氟替卡松、糖酸莫米松、曲安西龙/曲安奈德4级 中效戊酸倍他米松、氯可托龙戊酸酯、去羟米松、氟轻松、氟羟可舒松、曲安西龙5级中低效二丙酸倍他米松、戊酸倍他米松、氟轻松、氟羟可舒松、丙酸氟替卡松、氢化可的松丁酸酯、戊酸氢化可的松、泼尼卡酯、曲安西龙6级低效双丙酸阿氯米松、丙缩羟强龙7级弱效外用的氢化可的松、地塞米松、氟地塞

11、米松、甲泼尼龙、泼尼龙表表3 治疗银屑病的传统药物治疗银屑病的传统药物药物不良反响实验室检查孕妇甲氨蝶吟肝毒性、胃肠道反响、头痛、光毒性反响、溃疡性口腔炎、骨髓抑制、盆血、肺炎、肺纤维化、旅导淋巴瘤、致畸肝功、肾功、全血细胞检查，累积治疗量达1.5g时禁用阿维A致畸、肝毒性、骨质增生、高脂血症、脱发、关节痛、肌痛、假脑瘤、皮肤黏膜反响妊娠、血脂、肝功、全血经胞计数、肾功、肌酐磷酸激酶禁用环孢素肾毒性、高血压、胃肠道反响、流感样病症、多毛症、牙龈肥大肾功、血脂、血压、全血细胞计数、镁、钾慎用三、轻度银屑病的治疗三、轻度银屑病的治疗 二维生素D类似物：卡泊三醇为维生素D3类似物，与维生素D3受体选

12、择性结合，拮抗转录调理因子的效应而抑制基因转录，从而抑制角质构成细胞角化过度和异常分化。由于卡泊三醇起效缓慢68周，常与其他制剂如糖皮质激素在最初的几周内结合运用。 三、轻度银屑病的治疗三、轻度银屑病的治疗三维A酸类：他扎罗汀结合维A酸受体RAR，调理参与银屑病发生的基因转录，其效能相当于3级糖皮质激素。他扎罗汀与糖皮质激素和光疗结合运用效果更明显，耐受性更好。三、轻度银屑病的治疗三、轻度银屑病的治疗四外用钙调神经磷酸酶抑制剂topical calcineurininhibitors：他克莫司和吡美莫司。二者抑制钙调神经磷酸酶细胞内酶，参与T细胞基因转录调理。钙调神经磷酸酶抑制剂妨碍基因转录，

13、抑制一些重要的细胞因子释放，如白介素2，白介素4，白介素10，干扰素IFN-y，TNF-以及粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子GM-CSF等。 外用焦油、地蒽酚和角质剥脱剂：由于外用焦油污染衣物和其他物品，具有刺激性气味，疗效不如其他制剂，故已较少运用。地蒽酚也较少运用，有刺激性，且疗效不佳。水杨酸由于其角质剥脱作用，作为银屑病的辅助治疗。当与外用糖皮质激素结合运用时，水杨酸能促进其皮肤穿透作用。四、中重度银屑病的治疗四、中重度银屑病的治疗 中重银屑病的治疗主要包括光疗和系统治疗，单一治疗往往不能胜利。个体化治疗时，除思索患者疾病的严重程度不同外，还应思索患者的安康形状和生活方式的不同。四、中重度银

14、屑病的治疗四、中重度银屑病的治疗一光疗：对皮损分布广泛而外用药抵抗的患者可考试光疗。最简单的方式是天然疗法，正式的光疗包括宽谱UVB、窄谱UVB311nm、PUVA，窄谱UVB疗效较好。继续或周期性UVB治疗能处长缓解期。Goeckerman疗法UVB+焦油或Ingram疗法UVB+地蒽酚可缓解6个月到1年，PUVA治疗可使40%患者缓解1年以上 四、中重度银屑病的治疗四、中重度银屑病的治疗二系统治疗：传统的系统治疗药物见表31、环孢素：环包素口服治疗银屑病效果显著，阻止T细胞激活和白介素1及其他细胞因子的转录。对一切类型的银屑病均有效。与钙调神经磷酸酶抑制剂不同的是，后者与细胞内他克莫司结合

15、蛋白质1Amacrophilin-12结合，而环孢素与细胞内受体亲环蛋白cyclophilin结合。四、中重度银屑病的治疗四、中重度银屑病的治疗2、抗代谢药： 甲氨蝶吟：第一个用来系统治疗中重度银屑病的药物，直到如今依然是最常用的药物。甲氨蝶吟经过与叶酸竞争结合二氢叶酸复原酶而妨碍快速增生的表皮细胞合成DNA，抑制T细胞和B细胞以及细胞因子的分泌甲氨蝶吟与环孢素治疗中重度银屑病的效果相当，但费用较少。霉酚酸酯：嘌呤生物合成抑制剂，其活性成分是霉酚酸，抑制次黄核嘌呤苷酸脱氢酶，减少鸟苷酸量，妨碍DNA合成，抑制T、B淋巴细胞增殖。硫唑嘌吟：经过其活性成分，抗代谢物6-巯基嘌吟发扬作用，但在银屑病

16、中缺乏实验研讨。羟基脲：经过阻断核糖核苷二磷酸复原酶而抑制DNA的合成。VX-148：非竞争性次黄嘌吟核苷酸脱氢酶抑制剂，较霉酚酸作用稍强，正处于临床实验阶段。四、中重度银屑病的治疗四、中重度银屑病的治疗3、维A酸类：阿维A结合RAR受体改动导致银屑病的基因转录，可与PUVA或UVB结合运用提高疗效。另外，贝沙罗汀和他扎罗汀胶囊也在进展临床实验，不久可望用于临床治疗。四、中重度银屑病的治疗四、中重度银屑病的治疗4、过氧化物酶体增生物激活受体：属于核受体超家族，最近发现它能将多种信号转导至核内并影响基因的转录，进而调理细胞的分化、增生以及皮肤炎症。过氧化物酶体增生物激活受体y增敏剂噻唑烷二酮类衍

17、生物匹格列酮，最初用来治疗II型糖尿病，是有希望治疗银屑病的新方法。但是缺乏随机双盲对照研讨，而且应留意其能够导致肥胖、水钠潴留等不良反响。五、生物治疗五、生物治疗 经美国经美国FDA同意运用于临床的药物同意运用于临床的药物有阿法西普、依法利珠单抗和依那西普。有阿法西普、依法利珠单抗和依那西普。五、生物治疗五、生物治疗一细胞黏附分子拮抗剂：1、阿法西普alefacept：相对分子质量为115000的交融蛋白，由人LFA-3第一个细胞外区与IgG1铰合链CH2和CH3序列交融构成。阿法西普结合T细胞上的CD2分子，抑制T细胞协同刺激分子，可逆性地减少外周血记忆效应 CD4+CD45RO+T细胞2

18、、依法利珠单抗efalizumab：针对T细胞LFA-1的非淋巴细胞缺失、人化的单克隆抗体，经过阻断LFA-1和细胞间黏附分子IGAM-1之间的相互作用，抑T细胞激活或迁移至皮肤，降低银屑病皮损内CD11C+树突细胞的数目。依法利珠单抗治疗能减少LFA-1、极迟抗原-4VLA4、T细胞受体、CD4、CD8、CD28和CD2，减少IFN-y mRNA的表达。五、生物治疗五、生物治疗3、阿贝塔西普abatacept：由细胞毒性T淋巴细胞相关抗原CTLA-4和IgG Fe片段组成的可溶性受体，封锁抗原提呈细胞上两个配基的相互作用：CD80B7-1和CD86B7-2，它们的受体CD28位于T细胞上。如

19、今曾经用于治疗类风湿性关节炎，每月静脉注射1次。 五、生物治疗五、生物治疗二TNF-抑制剂：1、单克隆抗体：英利昔单抗infliximab：嵌合型IgG1抗TNF-单克隆抗体，与跨膜TNF-和可溶性TNF-特异性结合，具有高度亲和性和新合力。英利昔单抗经过补体介导的细胞毒作用，和抗体依赖的、细胞介导的细胞毒作用杀伤膜外表含TNF-的细胞。另外，英利昔单抗能诱导活化T细胞和单核细胞凋亡。英利昔单抗治疗的银屑病患者，表皮T细胞浸润迅速显著减少，表皮厚度变薄，角质成细胞黏附分子表达降低，并向正常方向分化。阿达木单抗adalimumab：人抗TNF-单抗，阻断TNF-与细胞外表TNF受体P55和P75

20、的相互作用2 、 交 融 蛋 白 ： 依 那 西 普etanercept：重组人TNF受体与IgG Fc段构成的交融蛋白，经过竞争性抑制TNF与细胞外表受体的结合而拮抗内源性TNF的作用。关节病性银屑病的患者常伴有丙型肝炎病毒感染，在治疗此类患者时，因甲氨蝶吟的肝毒性，应防止运用。但依那西普结合干扰素和利巴韦林却可胜利治疗这类患者。奥那西普onercept：重组人P55TNF结合蛋白，目前正处于实验阶段。五、生物治疗五、生物治疗三细胞因子拮抗剂：白介素12p 40拮抗剂和IFN-y抗剂正处于研讨阶段，抗白介素12p40抗体能防止SCID鼠人样银屑病斑块的产生。关节病性银屑病患者首选依那西普，对

21、需迅速控制病情的患者，如不稳定的红皮病或脓疱性银屑病，可首选英利昔单抗。对潜在结核感染和脱髓鞘疾病的患者，首选依法利珠单抗。六、结合、交替、序贯治疗六、结合、交替、序贯治疗 一结合治疗：以最小的剂量相互协同或累加到达最好的效果而不良反响最少。一旦银屑病皮损被有效去除，那么应逐渐减少结合治疗药物，以某一种维持治疗。常用的结合治疗有：阿维A加UVB/PUVA/环孢素/生物制剂；环胞素和甲氨蝶吟二者均小剂量加光疗/生物制剂；霉酚酸酯和环孢素逐渐减少环孢素；外用药物加阿维A/光疗；结合运用添加毒性及骨髓抑制的药物：甲氨蝶吟，羟基脲，6-巯基嘌吟；添加皮肤癌危险的药物：环孢PUVA，忌讳。六、结合、交替、序贯治疗六、结合、交替、序贯治疗二交替治疗：交替治疗的主要目的是将累积毒性最小化，在最初的治疗到达毒性程度以前，从一种治疗转换为另一治疗，或者由于最初的治疗效果逐渐降低而不良反响添加。在运用相对长时间几个月或数年后就进展交替治疗，降低药物的累