神经病学上海交大ppt课件

1、Cerebral Vascular DiseaseCerebral Vascular Disease 各种病因使脑血管主要指脑动各种病因使脑血管主要指脑动脉发生病变导致脑的急性损害脉发生病变导致脑的急性损害 又称为中风或卒中又称为中风或卒中 Stroke or apoplexy Stroke or apoplexy 脑的分量：脑的分量： 占全身体重的占全身体重的2%-3%2%-3% 脑的血流量：脑的血流量： 占全身血流量占全身血流量15-20%15-20% 脑的氧糖耗量：占全身的脑的氧糖耗量：占全身的20-2520-25， 且几乎无氧糖贮藏且几乎无氧糖贮藏脑血管的入颅途径脑血管的入颅途径颈内动

2、脉颈内动脉 internal carotid artery internal carotid artery 系统系统 眼动脉眼动脉 optic arteryoptic artery 大脑前动脉大脑前动脉 anterior cerebral arteryanterior cerebral artery 前交通动脉前交通动脉 anterior communication arteryanterior communication artery 大脑中动脉大脑中动脉 middle cerebral arterymiddle cerebral artery 后交通动脉后交通动脉 posterior co

3、mmunication arteryposterior communication artery 脉络膜前动脉脉络膜前动脉 anterior choroidal arteryanterior choroidal artery 主要供应主要供应: : 眼及以下组织眼及以下组织 额叶额叶 frontal lobe frontal lobe 顶叶顶叶 parietal lobeparietal lobe 颞叶颞叶 temporal lobe temporal lobe 基底节基底节 basal ganglionbasal ganglion 椎椎- -基底动脉基底动脉vertebral-basilar

4、 vertebral-basilar arteryartery系统系统 小脑后下动脉小脑后下动脉 posterior inferior cerebellar artery posterior inferior cerebellar artery 小脑前下动脉小脑前下动脉 anterior inferior cerebellar artery anterior inferior cerebellar artery 桥脑支桥脑支 pons arterypons artery 内听动脉内听动脉 internal auditory arteryinternal auditory artery 小脑上动

5、脉小脑上动脉 superior cerebellar artery superior cerebellar artery 大脑后动脉大脑后动脉 posterior cerebral arteryposterior cerebral artery 主要供应：枕叶主要供应：枕叶 occipital lobeoccipital lobe 脑干脑干 brain stembrain stem 小脑小脑 cerebellumcerebellum脑内外侧面的血液供应脑内外侧面的血液供应脑脑 的的 侧侧 枝枝 循循 环环基底动脉环基底动脉环 the circle of Willisthe circle of

6、Willis 血管壁病变血管壁病变 心脏及血液动力学改动心脏及血液动力学改动 血液成分改动及血液流变学异常血液成分改动及血液流变学异常 其他其他 血管外要素血管外要素 颅外栓子颅外栓子 年龄年龄 TIATIA或卒中或卒中 高血压或低血压高血压或低血压 心脏病心脏病 动脉粥样硬化动脉粥样硬化 糖尿病糖尿病 家族史家族史 高脂血症高脂血症 吸烟及酗酒吸烟及酗酒 肥胖肥胖 饮食要素饮食要素 口服避孕药口服避孕药 急性脑血管病的分类急性脑血管病的分类 出血性脑血管病出血性脑血管病 缺血性脑血管病缺血性脑血管病 高血压性高血压性 蛛网膜蛛网膜 一过性短暂性一过性短暂性 脑梗死脑梗死 脑出血脑出血 下腔出

7、血下腔出血 脑缺血发作脑缺血发作 （TIATIA） 动脉硬化性动脉硬化性 脑栓塞脑栓塞 脑血栓形成脑血栓形成 (Cerebral Hemorrhage)(Cerebral Hemorrhage)定义：定义： 指非外伤性脑本质内出血指非外伤性脑本质内出血病病 因因 高血压高血压 动脉硬化动脉硬化 动脉瘤动脉瘤临临 床床 表表 现现 普通病症：中年以上发病。起病忽然，普通病症：中年以上发病。起病忽然， 动态起病，病势凶险。动态起病，病势凶险。 高颅压征高颅压征 intracranial hypertension sign intracranial hypertension sign 头痛，呕吐，血

8、压升高，脉搏减慢，头痛，呕吐，血压升高，脉搏减慢， 视乳头水肿，认识妨碍视乳头水肿，认识妨碍 易构成脑疝易构成脑疝 cerebral herniationcerebral herniation 神经系统定位体征：神经系统定位体征： 取决于血肿的部位、体积取决于血肿的部位、体积 局灶性神经功能缺损基底节区：内囊基底节区：内囊“三偏征三偏征 偏瘫偏瘫 hemiplegia hemiplegia 偏盲偏盲 hemiscotosis hemiscotosis 偏身觉得妨碍偏身觉得妨碍 hemihypesthesia hemihypesthesia脑叶脑叶 额叶额叶 颞叶颞叶 顶叶顶叶 枕叶枕叶 各具不

9、同缺各具不同缺损损脑干脑干 交叉性瘫痪交叉性瘫痪 hemiplegia hemiplegia alternatealternate小脑小脑 眩晕眩晕 vertigo vertigo 共济失调共济失调 ataxia ataxia基底节区的血液供应基底节区的血液供应豆纹动脉的破裂成因豆纹动脉的破裂成因局灶性神经功能缺损基底节区：内囊基底节区：内囊“三偏征三偏征 偏瘫偏瘫 hemiplegia hemiplegia 偏盲偏盲 hemiscotosis hemiscotosis 偏身觉得妨碍偏身觉得妨碍 hemihypesthesia hemihypesthesia脑叶脑叶 额叶额叶 颞叶颞叶 顶叶顶

10、叶 枕叶枕叶 各具不同缺各具不同缺损损脑干脑干 交叉性瘫痪交叉性瘫痪 hemiplegia hemiplegia alternatealternate小脑小脑 眩晕眩晕 vertigo vertigo 共济失调共济失调 ataxia ataxia诊诊 断断 依依 据据 病史病史 高颅压征：头痛，呕吐，血压高高颅压征：头痛，呕吐，血压高 早期认识妨碍早期认识妨碍 局灶性定位体征局灶性定位体征 头颅头颅CTCT：脑本质内局灶性高密度病灶：脑本质内局灶性高密度病灶脑脑出出血血的的头头颅颅CTCT脑脑干干出出血血的的头头颅颅CTCT鉴鉴 别别 诊诊 断断 脑肿瘤脑肿瘤 其他脑血管病其他脑血管病 其他引

11、起昏迷的全身其他引起昏迷的全身性疾病性疾病治治 疗疗 原原 那么那么 防止再出血防止再出血 降颅压降颅压 控制血压控制血压 防止并发症防止并发症 根据病情选择手术根据病情选择手术Subarachnoid HemorrhageSubarachnoid Hemorrhage定义定义 各种缘由引起的软脑膜血管破各种缘由引起的软脑膜血管破裂，血液流入蛛网膜下腔。裂，血液流入蛛网膜下腔。病因和发病机制病因和发病机制先天性动脉瘤破裂先天性动脉瘤破裂 动静脉畸形出血动静脉畸形出血 血血 液液 进进 入入 蛛蛛 网网 膜膜 下下 腔腔 动脉粥样硬化性破裂动脉粥样硬化性破裂 刺激刺激 刺激刺激 形成形成 脑膜脑

12、膜 血管壁血管壁 血凝块血凝块 脑血管脑血管 阻塞蛛网阻塞蛛网 痉挛缺血痉挛缺血 膜颗粒膜颗粒 脑水肿脑水肿 颅内压增高颅内压增高 血管瘤破裂血管瘤破裂动脉瘤 动脉瘤动脉瘤 aneurysm 动静脉畸形动静脉畸形Arterionvenous malformation临临 床床 表表 现现 年龄：任何年龄都有，多见于中青年，年龄：任何年龄都有，多见于中青年， 动态起病，开展迅速。动态起病，开展迅速。 颅内高压症：猛烈头痛，呕吐，可有意颅内高压症：猛烈头痛，呕吐，可有意 识妨碍识妨碍 脑膜刺激征脑膜刺激征 meningeal irritation meningeal irritation 其他相关

13、病症例如：动眼神经麻木其他相关病症例如：动眼神经麻木诊诊 断断 依依 据据 - -病史：忽然起病病史：忽然起病, ,动态起病，急性开展动态起病，急性开展 - -头痛头痛, ,呕吐呕吐, ,认识妨碍认识妨碍 - -脑膜刺激征，脑膜刺激征， 普通没有局灶性定位体征普通没有局灶性定位体征 - -腰椎穿刺：脑脊液压力增高，均匀血性。腰椎穿刺：脑脊液压力增高，均匀血性。 - -头颅头颅鉴鉴 别别 诊诊 断断 脑出血脑出血 颅内感染颅内感染治疗原那么治疗原那么降颅压降颅压控制血压控制血压防止血管痉挛防止血管痉挛 Cerebrovascular vasospasmCerebrovascular vasosp

14、asm维护胃粘膜维护胃粘膜预防复发酌情手术预防复发酌情手术定义定义 ： 颈动脉或椎动脉系统颈动脉或椎动脉系统- -过性供血缺乏，过性供血缺乏，导致供血区的局灶性神经功能妨碍，出现导致供血区的局灶性神经功能妨碍，出现相应的病症及体征。普通病症在相应的病症及体征。普通病症在5 5分钟内即分钟内即达顶峰，一次发作常继续达顶峰，一次发作常继续5-205-20分钟，最长分钟，最长不超越不超越2424小时，但可反复发作。小时，但可反复发作。transient ischemic attack ,TIAtransient ischemic attack ,TIA病因和发病机制病因和发病机制 微栓塞学说微栓塞学

15、说 血管痉挛血管痉挛 颈部动脉受压颈部动脉受压 血液动力学改动血液动力学改动 血液成分改动血液成分改动 心功能妨碍心功能妨碍一一 般般 特特 点点 好发于好发于50-7050-70岁。岁。 一次发作常继续发作忽然、短暂、数秒一次发作常继续发作忽然、短暂、数秒至至2424小时，常为小时，常为5-205-20分钟。分钟。 病症完全恢复，不留意经系统缺损体征。病症完全恢复，不留意经系统缺损体征。 常有反复发作史，每次发作出现的局灶常有反复发作史，每次发作出现的局灶病症符合一定血管供应区的脑功能。病症符合一定血管供应区的脑功能。 常有高血压、糖尿病、心脏病、高脂血常有高血压、糖尿病、心脏病、高脂血症病

16、史。症病史。不不 同同 表表 现现颈内动脉系统颈内动脉系统运动妨碍运动妨碍觉得妨碍觉得妨碍言语妨碍言语妨碍视觉妨碍视觉妨碍椎椎- -基动脉系统基动脉系统阵发性眩晕阵发性眩晕脑干病症脑干病症小脑病症小脑病症猝倒发作猝倒发作诊诊 断断根据病史及发病特点根据病史及发病特点鉴鉴 别别 诊诊 断断 部分性癫痫部分性癫痫 内耳眩晕症内耳眩晕症 心脏疾病心脏疾病治治 疗疗 病因治疗病因治疗 药物治疗药物治疗 脑血管扩张剂及扩容剂脑血管扩张剂及扩容剂 抗血小板聚集剂抗血小板聚集剂 抗凝治疗抗凝治疗 钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂 外科治疗外科治疗 Cerebral infarctionCerebral infarc

17、tion定义：定义： 指由于脑部血液供应妨碍，缺指由于脑部血液供应妨碍，缺血、缺氧引起的局限性脑组织的缺血、缺氧引起的局限性脑组织的缺血性坏死或脑软化。血性坏死或脑软化。病病 因因 动脉粥样硬化性严重狭窄或闭塞动脉粥样硬化性严重狭窄或闭塞 感染性脉管炎或胶元病感染性脉管炎或胶元病 血液的高凝血形状血液的高凝血形状 血液动力学改动血液动力学改动 颅外栓子颅外栓子atherothrombotic brain infarctionatherothrombotic brain infarction定定 义义 指脑动脉因动脉粥样硬化而管腔狭指脑动脉因动脉粥样硬化而管腔狭窄、闭塞，进而构成血栓，呵斥脑部分

18、窄、闭塞，进而构成血栓，呵斥脑部分急性血流中断，脑组织缺血、缺氧，软急性血流中断，脑组织缺血、缺氧，软化坏死，产生偏瘫、失语等相应的局灶化坏死，产生偏瘫、失语等相应的局灶性的神经功能缺损。性的神经功能缺损。病病 理理 半暗带概念半暗带概念 ischemic penumbraischemic penumbra 缺血性脑水肿缺血性脑水肿 ischemic edemaischemic edema“半暗带半暗带缺血区缺血区梗死灶梗死灶病病 理理 半暗带概念半暗带概念 ischemic penumbraischemic penumbra 缺血性脑水肿缺血性脑水肿 ischemic edemaischem

19、ic edema类类 型型 大面积梗死大面积梗死 分水岭梗死分水岭梗死 出血性梗死出血性梗死 多发性梗死多发性梗死临临 床床 表表 现现 多见于老年人，长期高血压，动脉硬化多见于老年人，长期高血压，动脉硬化, ,糖尿病史糖尿病史 急性或亚急性起病，常于安静形状下起急性或亚急性起病，常于安静形状下起病病 神经系统定位体征明确神经系统定位体征明确 发病前常有短暂性脑缺血发作发病前常有短暂性脑缺血发作TIATIA史史临临 床床 类类 型型 完全性卒中完全性卒中(complete stroke) 进展性卒中进展性卒中(progressive stroke) 可逆性缺血性神经功能缺失可逆性缺血性神经功能

20、缺失(reversible ischemic neurological deficit, RIND)诊诊 断断 病史病史 神经系统定位体征神经系统定位体征 头颅头颅CT CT 或或 MRIMRI脑堵塞的头颅脑堵塞的头颅CT鉴鉴 别别 诊诊 断断 脑出血脑出血 脑栓塞脑栓塞 颅内占位颅内占位治治 疗疗 原原 那么那么去除血栓或防止血栓进展去除血栓或防止血栓进展及减少堵塞范围及减少堵塞范围急急 性性 期期 治治 疗疗 溶栓溶栓 thrombolysis thrombolysis 脑堵塞急性期脑堵塞急性期6 6小时之内小时之内 降纤降纤 defibrination defibrination 蛇毒制

21、剂蛇毒制剂 抗凝抗凝 anticoagulation anticoagulation 肝素、低分子肝素、肝素、低分子肝素、 华法令华法令 抗血小板活性抗血小板活性-阿司匹林、噻氯匹定、波力维阿司匹林、噻氯匹定、波力维 血液稀释、扩张脑血管血液稀释、扩张脑血管 关于脑维护关于脑维护 控制血压控制血压 减轻缺血性水肿减轻缺血性水肿 防止并发症防止并发症血液的凝固和溶解凝凝 血血 系系 统统纤纤 溶溶 系系 统统内源性FaF外源性FF凝血酶纤维纤维蛋白蛋白纤溶酶原纤溶酶纤溶酶原激活抑制酶(PAI)纤维蛋白纤维蛋白溶解产物溶解产物a凝血酶原纤溶酶原激活酶(PA)uPAR尿激酶纤溶酶原激活酶(u-PA)

22、溶栓治疗的顺应症溶栓治疗的顺应症rt-PA(rt-PA(栓体舒栓体舒) ) 病人从发病到接受治疗的间隔时间病人从发病到接受治疗的间隔时间 DWI 年龄年龄 80岁岁康康 复复 期期 治治 疗疗 继续改善脑循环，促进脑代谢治疗继续改善脑循环，促进脑代谢治疗 治疗各种诱发病：高血压、糖尿病、治疗各种诱发病：高血压、糖尿病、 高脂血症等高脂血症等 加强瘫肢功能训练，提高生存质量。加强瘫肢功能训练，提高生存质量。定义：定义： 是指各种栓子血液中各种异是指各种栓子血液中各种异常固体、液体、气体随血流进入常固体、液体、气体随血流进入脑动脉呵斥血流阻塞引起相应供血脑动脉呵斥血流阻塞引起相应供血区脑组织坏死而

23、呵斥脑功能妨碍。区脑组织坏死而呵斥脑功能妨碍。Cerebral embolismCerebral embolism病病 因因 心源性心源性 非心源性非心源性临临 床床 表表 现现 年龄不限年龄不限 起病急，几秒至几分钟达顶峰起病急，几秒至几分钟达顶峰 发病时常有短暂认识不清，癫痫发作发病时常有短暂认识不清，癫痫发作 病症及体征取决于栓塞血管所支配的供血区病症及体征取决于栓塞血管所支配的供血区的神经功能，的神经功能， 严重程度与栓子大小、性质、数量、阻塞部严重程度与栓子大小、性质、数量、阻塞部位有关位有关 常有伴发与栓子有关的病症常有伴发与栓子有关的病症实实 验验 室室 检检 查查 心电图心电图

24、 CTCT或或MRIMRI DSADSA等等诊诊 断断 起病方式起病方式 体征体征 伴发疾病伴发疾病 实验室检查实验室检查鉴鉴 别别 诊诊 断断 脑出血脑出血 癫痫癫痫治治 疗疗 针对血栓针对血栓 针对病因针对病因 脑梗死脑梗死 脑栓塞脑栓塞 脑出血脑出血 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 发病年龄发病年龄 老年多见老年多见 壮年壮年 老年老年 老年多见老年多见 青壮年或老年青壮年或老年常见病因常见病因 A粥样硬化粥样硬化 风心房颤风心房颤 高血压高血压A粥样硬化粥样硬化 A瘤瘤 AVM A硬化硬化 TIA史史 常有常有 可有可有 多无多无 多无多无起病情况起病情况 安静安静 不定不定 活动，激动

25、活动，激动 同左同左起病起病 较缓较缓 急急 急急 急急昏迷昏迷 常无或轻常无或轻 短暂短暂 常有常有 常有常有头痛头痛 多无多无 少有少有 常有，重常有，重 猛烈猛烈呕吐呕吐 少少 少少 多多 最多最多血压血压 正常或高正常或高 多正常多正常 明显高明显高 高高眼底眼底 A硬化硬化 动脉栓塞动脉栓塞 A硬化，出血硬化，出血 可出血可出血偏瘫偏瘫 多见多见 多见多见 多见多见 无无颈强直颈强直 无无 无无 可有可有 明显明显脑脊液脑脊液 多正常多正常 多正常多正常 压力高，可血性压力高，可血性 压力高，血性压力高，血性CT 低密度低密度 低密度低密度 高密度高密度 蛛网膜下腔高密度影蛛网膜下腔

26、高密度影 病例一病例一患者男，患者男，7979岁。于入院前岁。于入院前6 6小时晨醒时，自觉左手乏力，小时晨醒时，自觉左手乏力， 不能握紧手中杯子，行走不稳，向左侧偏斜，伴口齿不清，不能握紧手中杯子，行走不稳，向左侧偏斜，伴口齿不清， 无头痛恶心呕吐，无认识不清，无四肢抽搐，病症逐渐加重无头痛恶心呕吐，无认识不清，无四肢抽搐，病症逐渐加重 我院急诊，收治入院。我院急诊，收治入院。 既往史：患者有高血压史十余年，最高时达既往史：患者有高血压史十余年，最高时达180/120mmHg180/120mmHg， 平日血压控制不详，否认有糖尿病史，否认冠心房颤史。平日血压控制不详，否认有糖尿病史，否认冠心

27、房颤史。 体格检查：神清，口齿欠清，对答切题，双眼球活动度好，体格检查：神清，口齿欠清，对答切题，双眼球活动度好， 眼震眼震- -，左侧视野缺损，左侧鼻唇沟略浅，伸舌左偏，颈，左侧视野缺损，左侧鼻唇沟略浅，伸舌左偏，颈软，左侧上肢近端肌力软，左侧上肢近端肌力00，远端肌力，远端肌力0 0 ，左下肢近端肌力，左下肢近端肌力0,0,远端远端0,0,右侧肢体肌力右侧肢体肌力0,0,双侧肢体肌张力等对，左侧巴氏症双侧肢体肌张力等对，左侧巴氏症(+),(+),左侧偏身觉得减退左侧偏身觉得减退,BP150/90mmHg,BP150/90mmHg。 辅助检查：头颅辅助检查：头颅CTCT示：颅内未见明显高或低密度影。示：颅内未见明显高或低密度影。 分析思索分析思索 1 1请做出诊断及诊断根据？请做出诊断及诊断根据？ 2 2需与哪些疾病相鉴别？需与哪些疾病相鉴别？ 3 3治疗原那么是什么