病案首页填写说明

1、病案首页填写说明病案首页填写说明第1页，共79页。卫生部关于修订住院病案首页的通知卫生部关于修订住院病案首页的通知 （卫医政发（卫医政发201184号号 ）为进一步提高医疗机构科学化、规范化、为进一步提高医疗机构科学化、规范化、精细化、信息化管理水平精细化、信息化管理水平加强医疗质量管理与控制工作加强医疗质量管理与控制工作完善病案管理完善病案管理为付费方式改革提供技术基础为付费方式改革提供技术基础卫生部组织专家对卫生部组织专家对20012001年下发的住院病案年下发的住院病案首页进行了修订首页进行了修订于于20122012年年1 1月月1 1日开始施行日开始施行 第2页，共79页。2013年全

2、国年全国“等级医院评审等级医院评审”全面启动全面启动检查评审前一年（检查评审前一年（2012年）的资料年）的资料2009年资料作为参考年资料作为参考半年持续改进期半年持续改进期第3页，共79页。评审标准对首页的要求评审标准对首页的要求n病案首页中的疾病诊断顺序、主要诊断与主要手术操作病案首页中的疾病诊断顺序、主要诊断与主要手术操作选择应符合卫生部与国际疾病分类规定的要求，体现卫选择应符合卫生部与国际疾病分类规定的要求，体现卫生部临床路径的要求。生部临床路径的要求。n病案首页中的诊断必须有诊断依据，在病程、检查化病案首页中的诊断必须有诊断依据，在病程、检查化验报告中获得支持验报告中获得支持n病程

3、记录或检查化验报告所获得的诊断应当在病病程记录或检查化验报告所获得的诊断应当在病案首页中体现，避免漏诊。案首页中体现，避免漏诊。n对出现各种手术与操作并发症、使用药物、器材所致不对出现各种手术与操作并发症、使用药物、器材所致不良反应必须逐一单独列出，无遗漏。良反应必须逐一单独列出，无遗漏。第4页，共79页。n病人的基本情况：或称为病人的基本信病人的基本情况：或称为病人的基本信息。息。 n医疗信息：主要为诊断及手术操作。医疗信息：主要为诊断及手术操作。n重要的统计和管理信息：主要为财务数据重要的统计和管理信息：主要为财务数据及管理项目指标及管理项目指标第5页，共79页。医疗机构 （组织机构代码：

4、 ）医疗付费方式： 住 院 病 案 首 页 健康卡号： 第 次住院 病案号： 姓名 性别 1.男 2.女 出生日期 年 月 日 年龄 国籍 .（年龄不足1周岁的） 年龄 月 新生儿出生体重 克 新生儿入院体重 克出生地 省（区、市） 市 县 籍贯 省（区、市） 市 民族 . 身份证号 职业 婚姻 1.未婚 2.已婚 3.丧偶4.离婚 9.其他现住址 省（区、市） 市 县 电话 邮编 .户口地址 省（区、市） 市 县 邮编 .工作单位及地址 单位电话 邮编 .联系人姓名 关系 地址 电话 .入院途径 1.急诊 2.门诊 3.其他医疗机构转入 9.其他入院时间 年 月 日 时 入院科别 病房 转科

5、科别 .出院时间 年 月 日 时 出院科别 病房 实际住院 天门（急）诊诊断 疾病编码 .出院诊断疾病编码入院病情出院诊断疾病编码入院病情主要诊断：其他诊断：其他诊断：入院病情：1.有，2.临床未确定，3.情况不明，4.无 损伤、中毒的外部原因 疾病编码 . 病理诊断： 疾病编码 . 病理号 .药物过敏 1.无 2.有，过敏药物： 死亡患者尸检 1.是 2.否 血型 1.A 2.B 3.O 4.AB 5.不详 6.未查 Rh 1.阴 2.阳 3.不详 4.未查科主任 主任（副主任）医师 主治医师 住院医师 .责任护士 进修医师 实习医师 编码员 .第6页，共79页。手术及操作编码手术及操作日期

6、手术级别手术及操作名称手术及操作医师切口愈合等级麻醉方式麻醉医师术者助助/离院方式 1.医嘱离院 2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称： .3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称： 4.非医嘱离院5.死亡9.其他是否有出院31天内再住院计划 1.无 2.有，目的: . 颅脑损伤患者昏迷时间： 入院前 天 小时 分钟 入院后 天 小时 分钟住院费用（元）：总费用_ _（自付金额： ）1.综合医疗服务类：（1）一般医疗服务费： （2）一般治疗操作费： （3）护理费： . （4）其他费用： . 2.诊断类：（5）病理诊断费： （6）实验室诊断费： （7）影像学诊断费： .（8）临床诊

7、断项目费： .3.治疗类：（9）非手术治疗项目费： （临床物理治疗费： ）（10）手术治疗费： （麻醉费： 手术费： ）4.康复类：（11）康复费： . 5.中医类：（12）中医治疗费： .6.西药类：（13）西药费： （抗菌药物费用： ）7.中药类：（14）中成药费： （15）中草药费： .8.血液和血液制品类：（16）血费： （17）白蛋白类制品费： （18）球蛋白类制品费： . （19）凝血因子类制品费： （20）细胞因子类制品费： .9.耗材类：（21）检查用一次性医用材料费： （22）治疗用一次性医用材料费： .（23）手术用一次性医用材料费： . 10.其他类：（24）其他费： .

8、 说明：（一）医疗付费方式 1.城镇职工基本医疗保险 2.城镇居民基本医疗保险 3.新型农村合作医疗 4.贫困救助 5.商业医疗保险 6.全公费 7.全自费 8.其他社会保险 9.其他 （二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。第7页，共79页。数据信息上报第8页，共79页。一、基本要求一、基本要求（一）凡本次修订的病案首页与前一版病案（一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照说明的，仍按照卫生部关于修订下发住卫生部关于修订下发住院病案首页的通知院病案首页的通知（卫医发（卫医

9、发2001286号）执行。号）执行。第9页，共79页。（二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名（二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。或使用可靠的电子签名。（三）凡栏目中有（三）凡栏目中有“”的，应当在的，应当在“”内填写适当内填写适当阿拉伯数字。阿拉伯数字。 栏目中没有可填写内容的，填写栏目中没有可填写内容的，填写“-”。如：联系人。如：联系人没有电话，在电话处填写没有电话，在电话处填写“-”。（四）疾病编码：指患者所患疾病的标准编码。目前按照（四）疾病编码：指患者所患疾病的标准编码。目前按照全国统一的全国统一的ICD-10编码执行。编码执行。（五）病案

10、首页背面中空白部分留给各省级卫生行政（五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。部门结合医院级别类别增加具体项目。第10页，共79页。二、修改说明与填写说明二、修改说明与填写说明第11页，共79页。1. 病人基本信息病人基本信息“医院医院”名称修订为名称修订为“医疗机构医疗机构”名称，并增加了名称，并增加了“组织机构代码组织机构代码”项目。项目。“医疗付款方式医疗付款方式”修订为修订为“医疗付费方式医疗付费方式”。增加了增加了“健康卡号健康卡号”、“新生儿出生体重新生儿出生体重”、“新生儿入院体重新生儿入院体重”。增加了。增加了“现住址现住址”及及“电话电话

11、”、“邮编邮编”，方便对患者随访及统计患者来源等信息，方便对患者随访及统计患者来源等信息第12页，共79页。填写说明（病人基本信息）填写说明（病人基本信息）（一）（一）“医疗机构医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照医疗机构医疗机构执业许可证执业许可证登记的机构名称填写。登记的机构名称填写。 我院代码：我院代码：91610112MA6TXU3T2J（二）医疗付费方式分为：（二）医疗付费方式分为： 1.城镇职工基本医疗保险；城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险；城镇居民基本医疗保险； 3.新型农村合作医疗；新型农村合作医疗； 4.贫困救助

12、；贫困救助； 5.商业医疗保险；商业医疗保险； 6.全公费；全公费； 7.全自费；全自费； 8.其他社会保险；其他社会保险；9.其他。其他。 应当根据患者付费方式在应当根据患者付费方式在“”内填写相应阿拉伯数字。其他社会保内填写相应阿拉伯数字。其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。（三）健康卡号：在已统一发放（三）健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡中华人民共和国居民健康卡”的地的地区填写健康卡号码，尚未发放区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡健康卡”的地区填写的地区填写“就医卡号就医卡号”等等患者识别码或暂不填写。患者识别码或暂不填写

13、。第13页，共79页。（四）（四）“第第N次住院次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。指患者在本医疗机构住院诊治的次数。（五）病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编（五）病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。码。 原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。案号。（六）年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法（六）年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。年龄。 年龄满年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；周岁的，以实足年龄的相应整数填写； 年龄不足年龄不足1周岁的

14、，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分，分子为不足子为不足1个月的天数，如个月的天数，如“2 1530月月”代表患儿实足年龄为代表患儿实足年龄为2个月个月又又15天。天。第14页，共79页。（七）从出生到（七）从出生到28天为新生儿期。出生日为第天为新生儿期。出生日为第0天。天。 产妇病历应当填写产妇病历应当填写“新生儿出生体重新生儿出生体重”； 新生儿期住院的患儿应当填写新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重新生儿出生体重”、“新生儿入院体重新生

15、儿入院体重”。 新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到的重量，要求精确到10克；克； 新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要求精新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要求精确到确到10克。克。（八）出生地：指患者出生时所在地点。（八）出生地：指患者出生时所在地点。（九）籍贯：指患者祖居地或原籍。（九）籍贯：指患者祖居地或原籍。第15页，共79页。（十）身份证号：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者（十）身份证号：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院患者入院时要如实填写外，住院患者入院时要如实填写18位身份证号

16、。位身份证号。（十一）职业：按照国家标准（十一）职业：按照国家标准个人基本信息分类与代码个人基本信息分类与代码（GB/T2261.4）要求填写，共）要求填写，共13种职业：种职业： 11.国家公务员国家公务员 13.专业技术人员专业技术人员 17.职员、职员、 21.企业管理人员企业管理人员 24.工人、工人、 27.农民、农民、 31.学生、学生、 37.现役军人、现役军人、51.自由职业者、自由职业者、 54.个体经营者、个体经营者、70.无业人员、无业人员、80.退（离）休人员、退（离）休人员、 90.其他。其他。 根据患者情况，填写职业名称，如：工人。根据患者情况，填写职业名称，如：工

17、人。（十二）婚姻：指患者在住院时的婚姻状态。可分为：（十二）婚姻：指患者在住院时的婚姻状态。可分为： 1.未婚；未婚；2.已婚；已婚；3.丧偶；丧偶；4.离婚；离婚；9.其他。其他。 应当根据患者婚姻状态在应当根据患者婚姻状态在“”内填写相应阿拉伯数字。内填写相应阿拉伯数字。 第16页，共79页。（十三）现住址：指患者来院前近期的常住地址，（十三）现住址：指患者来院前近期的常住地址，地址要详细到门牌号地址要详细到门牌号码（城市）或村组（农村）码（城市）或村组（农村）（十四）户口地址：指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写，（十四）户口地址：指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写，地址要详细

18、到门牌号码（城市）或村组（农村）地址要详细到门牌号码（城市）或村组（农村）（十五）工作单位及地址：指患者在就诊前的工作单位及地址。（十五）工作单位及地址：指患者在就诊前的工作单位及地址。（十六）联系人（十六）联系人“关系关系”：指联系人与患者之间的关系，参照：指联系人与患者之间的关系，参照家家庭关系代码庭关系代码国家标准（国家标准（GB/T4761）填写：）填写： 1.配偶，配偶， 2.子，子， 3.女，女， 4.孙子、孙女或外孙子、外孙女，孙子、孙女或外孙子、外孙女，5.父母，父母， 6.祖父母或外祖父母，祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，兄、弟、姐、妹， 8/9.其他。其他。 根据联系

19、人与患者实际关系情况填写，如：孙子（成年人）。根据联系人与患者实际关系情况填写，如：孙子（成年人）。对于非家庭关系人员，统一使用对于非家庭关系人员，统一使用“其他其他”，并可附加说明，如：，并可附加说明，如：同事。同事。第17页，共79页。增加了增加了“入院途径入院途径”。“病室病室”修订为修订为“病房病房”。增加了门（急）诊诊断增加了门（急）诊诊断“疾病编码疾病编码”。删除了删除了“入院时情况入院时情况”、“入院诊断入院诊断”、“入院后确入院后确诊日期诊日期”。2. 2. 医疗信息医疗信息（主要诊断）（主要诊断）第18页，共79页。调整调整“出院诊断出院诊断”表格，充分利用有限的版面，增加表

20、格，充分利用有限的版面，增加“其他诊断其他诊断”的填写空间；删除了表格中的填写空间；删除了表格中“出出院情况院情况”栏目，修订为栏目，修订为“入院病情入院病情”有关项目；有关项目；“ICD-10”修订为修订为“疾病编码疾病编码”。增加了损伤、中毒的增加了损伤、中毒的“疾病编码疾病编码”。删除了删除了“医院感染名称医院感染名称”。增加了增加了“病理诊断病理诊断”的填写空间，增加了的填写空间，增加了“疾病编码疾病编码”、“病理号病理号”项目。医疗机构可根据医疗项目。医疗机构可根据医疗实际，适当增加实际，适当增加“肿瘤形态学编码肿瘤形态学编码”等项目。等项目。第19页，共79页。“药物过敏药物过敏”

21、增加了增加了“有、无有、无”选项。选项。删除了删除了“HBsAg”、“HCV-Ab”、“HIV-Ab”。将将“尸检尸检”修订为修订为“死亡患者尸检死亡患者尸检”，并提前至第一页。，并提前至第一页。将将“血型血型”、“Rh”项目调整至第一页，并对填写内容进行修改。项目调整至第一页，并对填写内容进行修改。将将“主（副主）任医师主（副主）任医师”修订为修订为“主任（副主任）医师主任（副主任）医师”，删除了，删除了“研究生实研究生实习医师习医师”签名项。签名项。增加了增加了“责任护士责任护士”项目，以适应责任制护理服务示范工程的需要。项目，以适应责任制护理服务示范工程的需要。第20页，共79页。2.医

22、疗信息医疗信息（手术操作）（手术操作）对与手术相关的项目进行了修订，并在顺序上进行了调整，对与手术相关的项目进行了修订，并在顺序上进行了调整，“手术、操作手术、操作”均修订为均修订为“手术及操作手术及操作”；增加了；增加了“手手术级别术级别”项目；对项目；对“切口愈合等级切口愈合等级”进行了调整。进行了调整。第21页，共79页。增加了增加了“离院方式离院方式”有关项目。有关项目。增加了增加了“是否有出院是否有出院31天内再住院计划天内再住院计划”。增加了增加了“颅脑损伤患者昏迷时间颅脑损伤患者昏迷时间”统计项目统计项目删除了删除了“手术、治疗、检查、诊断为本院第一例手术、治疗、检查、诊断为本院

23、第一例”、“随诊随诊”、“随诊期限随诊期限”、“示教病例示教病例”、“输血反输血反应应”、“输血品种输血品种”等项目。等项目。第22页，共79页。填写说明（医疗信息）填写说明（医疗信息）（十七）入院途径：指患者收治入院治疗的来源，经由本院急诊、门诊诊疗（十七）入院途径：指患者收治入院治疗的来源，经由本院急诊、门诊诊疗后入院，或经由其他医疗机构诊治后转诊入院，或其他途径入院。后入院，或经由其他医疗机构诊治后转诊入院，或其他途径入院。（十八）转科科别：如果超过一次以上的转科，用（十八）转科科别：如果超过一次以上的转科，用“”转接表示。转接表示。（十九）实际住院天数：入院日与出院日只计算一天，例如：

24、（十九）实际住院天数：入院日与出院日只计算一天，例如：2011年年6月月12日入院，日入院，2011年年6月月15日出院，计住院天数为日出院，计住院天数为3天。天。（二十）门（急）诊诊断：指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上（二十）门（急）诊诊断：指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。填写的门（急）诊诊断。若为门诊诊断，则在若为门诊诊断，则在“急急”字上打一斜杠，若为字上打一斜杠，若为急诊诊断，则在急诊诊断，则在“门门”字上打一斜杠字上打一斜杠第23页，共79页。（二十一）出院诊断：指患者出院时，临床医师根据患者（二十一）出院诊断：指患者出院时，临床医师

25、根据患者所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、手术情所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、手术情况、病理诊断等综合分析得出的最终诊断。况、病理诊断等综合分析得出的最终诊断。1.1.主要诊断：指患者出院过程中对身体健康危害最大，主要诊断：指患者出院过程中对身体健康危害最大，花费医疗资源最多，住院时间最长的疾病诊断。外科花费医疗资源最多，住院时间最长的疾病诊断。外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病；产的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病；产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。2.2.其他诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊断）外

26、的其他诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其他诊断，包括并发症和合并症。其他诊断，包括并发症和合并症。第24页，共79页。第25页，共79页。n主要诊断和其他诊断排列顺序：主要诊断和其他诊断排列顺序：A A、本科疾病在前，他科疾病在后。、本科疾病在前，他科疾病在后。B B、主要疾病在前，次要疾病在后。、主要疾病在前，次要疾病在后。C C、原发疾病在前，继发疾病在后。、原发疾病在前，继发疾病在后。D D、急性疾病在前，慢性疾病在后。、急性疾病在前，慢性疾病在后。E E、后遗症在前，原手术或疾病史在后。、后遗症在前，原手术或疾病史在后。F F、危及病人生命的疾病在前，其他疾病、危及病人生命的

27、疾病在前，其他疾病 在后。在后。G G、花费医疗时间多的在前，少的在后。、花费医疗时间多的在前，少的在后。第26页，共79页。1、主要诊断的概念n主要诊断主要诊断定义：经研究确定的导致患者本次住院定义：经研究确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况）。就医主要原因的疾病（或健康状况）。 患者一次住院只能有一个主要诊断。第27页，共79页。 对患者健康危害最大 1消耗医疗资源最多 2住院时间最长 3第28页，共79页。主要诊断选择原则主要诊断选择原则3、该诊断可以包括疾病、该诊断可以包括疾病,损伤损伤,中毒中毒,体征体征,症症状状,异常发现，或者其它影响健康状态的因异常发现，或者其它

28、影响健康状态的因素。素。举例：举例：发热、头痛、蛋白尿等发热、头痛、蛋白尿等 第29页，共79页。主要诊断选择原则主要诊断选择原则4、一般情况下，有手术治疗的患者的主要诊、一般情况下，有手术治疗的患者的主要诊断要与主要手术治疗的疾病相一致。断要与主要手术治疗的疾病相一致。举例：举例：胆囊切除术胆囊切除术-胆囊结石伴慢性胆囊炎胆囊结石伴慢性胆囊炎房间隔缺损修补术房间隔缺损修补术-先天性房间隔缺损先天性房间隔缺损第30页，共79页。主要诊断选择原则主要诊断选择原则5、急诊手术术后出现的并发症，应视具体情、急诊手术术后出现的并发症，应视具体情况根据原则况根据原则2正确选择主要诊断。正确选择主要诊断。

29、举例：举例：急性坏疽性阑尾炎伴穿孔，阑尾切除术急性坏疽性阑尾炎伴穿孔，阑尾切除术后发生急性前壁心肌梗死，进行后发生急性前壁心肌梗死，进行PCI治疗，治疗，出院时应考虑急性前壁心肌梗死做为主要出院时应考虑急性前壁心肌梗死做为主要诊断。诊断。第31页，共79页。主要诊断选择原则主要诊断选择原则6、择期手术后出现的并发症，应作为其它诊、择期手术后出现的并发症，应作为其它诊断填写，而不应做为主要诊断。断填写，而不应做为主要诊断。举例：举例：胆囊结石伴慢性胆囊炎，行腹腔镜下胆胆囊结石伴慢性胆囊炎，行腹腔镜下胆囊切除术后，发生急性前壁心肌梗死，进囊切除术后，发生急性前壁心肌梗死，进行行PCI治疗，出院时应

30、考虑胆囊结石伴慢治疗，出院时应考虑胆囊结石伴慢性胆囊炎做为主要诊断。性胆囊炎做为主要诊断。第32页，共79页。主要诊断选择原则主要诊断选择原则7、根据我国目前国情，择期手术前出现的并、根据我国目前国情，择期手术前出现的并发症，应视具体情况根据原则发症，应视具体情况根据原则2正确选择主正确选择主要诊断。要诊断。举例：举例：胆囊结石伴慢性胆囊炎，准备行腹腔镜胆囊结石伴慢性胆囊炎，准备行腹腔镜下胆囊切除术，术前发生急性前壁心肌梗下胆囊切除术，术前发生急性前壁心肌梗死，进行死，进行PCI治疗，出院时应考虑急性前治疗，出院时应考虑急性前壁心肌梗死做为主要诊断。壁心肌梗死做为主要诊断。第33页，共79页。

31、主要诊断选择原则主要诊断选择原则举例：举例：胆囊结石伴慢性胆囊炎，准备行腹腔镜下胆囊切除术，胆囊结石伴慢性胆囊炎，准备行腹腔镜下胆囊切除术，患者家属决定暂不接受手术，出院时仍应考虑胆囊结石伴慢患者家属决定暂不接受手术，出院时仍应考虑胆囊结石伴慢性胆囊炎做为主要诊断，另在其它诊断写明因病人家属决定性胆囊炎做为主要诊断，另在其它诊断写明因病人家属决定而未进行操作。（如果医师首页未填，编码员应翻阅病历查而未进行操作。（如果医师首页未填，编码员应翻阅病历查找未做手术原因，并编码找未做手术原因，并编码Z53）第34页，共79页。主要诊断选择原则主要诊断选择原则举例：举例：蛋白尿蛋白尿-慢性膜性肾小球肾炎

32、慢性膜性肾小球肾炎发热发热-红斑狼疮红斑狼疮第35页，共79页。主要诊断选择原则主要诊断选择原则举例：举例：先天性二尖瓣裂、先天性主动脉瓣脱垂先天性二尖瓣裂、先天性主动脉瓣脱垂同在同在Q23主动脉瓣和二尖瓣先天畸形中。主动脉瓣和二尖瓣先天畸形中。第36页，共79页。主要诊断选择原则主要诊断选择原则举例：举例：诊断：诊断： 操作：操作：充血性心脏病充血性心脏病 溃疡清疮术溃疡清疮术慢性足部溃疡慢性足部溃疡 溃疡每天大换药溃疡每天大换药慢性气道阻塞慢性气道阻塞糖尿病糖尿病医师应根据临床情况提供主要诊断医师应根据临床情况提供主要诊断第37页，共79页。主要诊断选择原则主要诊断选择原则举例：举例：胆囊

33、息肉？胆囊息肉？胆囊肉芽肿？胆囊肉芽肿？胆囊恶性肿瘤？胆囊恶性肿瘤？第38页，共79页。主要诊断选择原则主要诊断选择原则举例：举例：临床诊断：临床诊断：结肠憩室炎？结肠憩室炎？ 溃疡性结肠炎？溃疡性结肠炎？ 缺铁性贫血缺铁性贫血 主要诊断：主要诊断： 缺铁性贫血缺铁性贫血其它诊断：其它诊断： 结肠憩室炎？结肠憩室炎？ 溃疡性结肠炎？溃疡性结肠炎？ 第39页，共79页。主要诊断选择原则主要诊断选择原则举例：举例： 切口脂肪液化（切口脂肪液化（T81.4132） 胃术后（胃术后（Z98.8108） 胃肠道术后并发症（胃肠道术后并发症（Y83.903）（外部原因）（外部原因）第40页，共79页。主要

34、诊断选择原则主要诊断选择原则举例：举例：急性胆囊炎？急性胆囊炎？按照急性胆囊炎编码按照急性胆囊炎编码（可疑急性胆囊炎入院，（可疑急性胆囊炎入院，并依照急性胆囊炎给予相应的检查、检验和治疗）并依照急性胆囊炎给予相应的检查、检验和治疗）第41页，共79页。主要诊断选择原则主要诊断选择原则举例：举例：患者因上消化道出血，食管静脉曲张患者因上消化道出血，食管静脉曲张（食管静脉曲张破裂出血（食管静脉曲张破裂出血I85.001）急诊留观后急诊留观后入院，主要诊断仍选择食管静脉曲张破裂入院，主要诊断仍选择食管静脉曲张破裂出血。出血。 第42页，共79页。主要诊断选择原则主要诊断选择原则举例：举例：颈部淋巴结

35、活组织检查颈部淋巴结活组织检查-监测出血情况监测出血情况第43页，共79页。主要诊断选择原则主要诊断选择原则如果因并发症入院，则并发症为主要诊断。如果因并发症入院，则并发症为主要诊断。举例：举例：锁骨上淋巴结活组织检查锁骨上淋巴结活组织检查-术后气胸术后气胸第44页，共79页。主要诊断选择原则主要诊断选择原则如果无并发症或其它问题，门诊手术的原如果无并发症或其它问题，门诊手术的原因为主要诊断。因为主要诊断。举例：举例：颈部淋巴结活组织检查颈部淋巴结活组织检查-颈部淋巴结继发颈部淋巴结继发恶性肿瘤、慢性颈淋巴结炎恶性肿瘤、慢性颈淋巴结炎第45页，共79页。主要诊断选择原则主要诊断选择原则如果住院

36、的原因是与门诊手术无关的另外如果住院的原因是与门诊手术无关的另外原因，这个另外原因为主要诊断。原因，这个另外原因为主要诊断。举例：举例：腘窝囊肿切除术腘窝囊肿切除术-胆囊结石伴慢性胆囊炎胆囊结石伴慢性胆囊炎第46页，共79页。主要诊断选择原则主要诊断选择原则举例：举例：头部和颈部三度烧伤头部和颈部三度烧伤胸壁二度烧伤胸壁二度烧伤上肢一度烧伤上肢一度烧伤第47页，共79页。主要诊断选择原则主要诊断选择原则19、多部位损伤，以最严重损伤的诊断为主、多部位损伤，以最严重损伤的诊断为主要诊断。要诊断。举例：举例：主要诊断：脾破裂主要诊断：脾破裂其它诊断：小肠破裂其它诊断：小肠破裂 骨盆骨折骨盆骨折第4

37、8页，共79页。主要诊断选择原则举例：举例：可卡因过量引起的昏迷可卡因过量引起的昏迷 主要诊断：可卡因中毒（主要诊断：可卡因中毒（T40.501）其它诊断：昏迷（其它诊断：昏迷（R40.201） 可卡因依赖综合征（可卡因依赖综合征（F14.201)第49页，共79页。主要诊断选择原则主要诊断选择原则举例举例1：临床诊断：临床诊断：宫内孕宫内孕G1P1手术产手术产LOA （剖宫产）（剖宫产） 前置胎盘前置胎盘 失血性休克失血性休克 DIC主要诊断：主要诊断：前置胎盘伴出血前置胎盘伴出血其它诊断：其它诊断：宫内孕宫内孕G1P1手术产手术产LOA（剖宫产）（剖宫产） 失血性休克失血性休克 播散性血管

38、内凝血播散性血管内凝血第50页，共79页。主要诊断选择原则主要诊断选择原则举例举例2：临床诊断：宫内妊娠临床诊断：宫内妊娠37周周G1P1 手术产手术产LSA 臀位（完全臀）臀位（完全臀）主要诊断：臀位（完全臀）主要诊断：臀位（完全臀）其它诊断：宫内妊娠其它诊断：宫内妊娠37周周G1P1 手术产手术产LSA第51页，共79页。主要诊断选择原则主要诊断选择原则第52页，共79页。主要诊断选择原则主要诊断选择原则第53页，共79页。其它诊断的概念其它诊断的概念 n其它诊断定义：其它诊断定义：住院时并存的、后来发生的、或是影住院时并存的、后来发生的、或是影响所接受的治疗和响所接受的治疗和/或住院时间

39、的情况，包含医院感或住院时间的情况，包含医院感染名称。染名称。 其它诊断是指除主要诊断名称以外的诊断，包括并其它诊断是指除主要诊断名称以外的诊断，包括并发症和伴随症。发症和伴随症。n并发症并发症：指与主要疾病存在因果关系，主要疾病直接引起：指与主要疾病存在因果关系，主要疾病直接引起的病症。（如消化性溃疡并发幽门梗阻、胃穿孔或大出血，的病症。（如消化性溃疡并发幽门梗阻、胃穿孔或大出血，妊娠合并缺铁性贫血或急性阑尾炎）妊娠合并缺铁性贫血或急性阑尾炎）n伴随症伴随症：指与主要疾病和并发症非直接相关的另外一种：指与主要疾病和并发症非直接相关的另外一种疾病。但对本次医疗过程有一定影响。疾病。但对本次医疗

40、过程有一定影响。 第54页，共79页。（二十二）入院病情：指对患者入院时病情评估情况。（二十二）入院病情：指对患者入院时病情评估情况。 将将“出院诊断出院诊断”与入院病情进行比较，按照与入院病情进行比较，按照“出院诊断出院诊断”在患者入院时是否已具有，分为：在患者入院时是否已具有，分为：1.1.有；有；2.2.临床未确定；临床未确定；3.3.情况情况不明；不明；4.4.无。无。 根据患者具体情况，在每一出院诊断后填写相应的阿拉伯数根据患者具体情况，在每一出院诊断后填写相应的阿拉伯数字。字。 1.1.有：对应本出院诊断在入院时就已明确。例如，患有：对应本出院诊断在入院时就已明确。例如，患者因者因

41、“乳腺癌乳腺癌”入院治疗，入院前已经钼靶、针吸细胞学检入院治疗，入院前已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为查明确诊断为“乳腺癌乳腺癌”，术后经病理亦诊断为乳腺癌。，术后经病理亦诊断为乳腺癌。 2.2.临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断。例如：患者因或入院时该诊断为可疑诊断。例如：患者因“乳腺恶性肿瘤乳腺恶性肿瘤不除外不除外”、“乳腺癌？乳腺癌？”或或“乳腺肿物乳腺肿物”入院治疗，因确少入院治疗，因确少病理结果，肿物性质未确定，出院时有病理诊断明确为乳腺病理结果，肿物性质未确定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维

42、瘤。癌或乳腺纤维瘤。 3.3.情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明。例如：情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期，因患者入院乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期，因患者入院时处于窗口期或潜伏期，故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明时处于窗口期或潜伏期，故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。确此诊断。 4.4.无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。例如：患者出现围术期心肌梗死。的诊断条目。例如：患者出现围术期心肌梗死。第55页，共79页。（二十三

43、）损伤、中毒的外部原因：指造成损伤的外部（二十三）损伤、中毒的外部原因：指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，如：意外触电、房屋着火、原因及引起中毒的物质，如：意外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、公路上自行车与小汽车相撞、人行公路上汽车翻车、公路上自行车与小汽车相撞、人行道上人与自行车相撞、误服农药。不可以笼统填写车道上人与自行车相撞、误服农药。不可以笼统填写车祸、外伤等。应当填写损伤、中毒的标准编码。祸、外伤等。应当填写损伤、中毒的标准编码。（二十四）病理诊断：指各种活检、细胞学检查及尸检的诊（二十四）病理诊断：指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断，包括术中冰冻的病理结果。病理号：填写病理标本

44、编断，包括术中冰冻的病理结果。病理号：填写病理标本编号，增加了具体肿瘤学形态学编码。号，增加了具体肿瘤学形态学编码。 （外院病理不填写，多次住院均要填写）（外院病理不填写，多次住院均要填写）第56页，共79页。（二十五）药物过敏：指患者在本次住院治（二十五）药物过敏：指患者在本次住院治疗以及既往就诊过程中，明确的药物过敏疗以及既往就诊过程中，明确的药物过敏史，并填写引发过敏反应的具体药物，如：史，并填写引发过敏反应的具体药物，如：青霉素；药物名加粗字体。青霉素；药物名加粗字体。（二十六）死亡患者尸检：指对死亡患者的（二十六）死亡患者尸检：指对死亡患者的机体进行剖验，以明确死亡原因。非死亡机体进

45、行剖验，以明确死亡原因。非死亡患者应当在患者应当在“”内填写内填写“-”。（原。（原在在“”内均写内均写“2 2” ）第57页，共79页。（二十七）血型：指在本次住院期间进行血（二十七）血型：指在本次住院期间进行血型检查明确，或既往病历资料能够明确的型检查明确，或既往病历资料能够明确的患者血型。患者血型。 根据患者实际情况填写相应的阿拉根据患者实际情况填写相应的阿拉伯数字：伯数字：1.A；2.B；3.O；4.AB；5.不不详；详；6.未查。未查。 如果患者无既往血型资料，本次住如果患者无既往血型资料，本次住院也未进行血型检查，则按照院也未进行血型检查，则按照“6.未查未查”填写。填写。“Rh”

46、根据患者血型检查结果填写。根据患者血型检查结果填写。第58页，共79页。（二十八）签名（二十八）签名 1.医师签名要能体现三级医师负责制。医师签名要能体现三级医师负责制。 三级医师指住院医师、主治医师和具有副主任医师以上专业技术职务任职三级医师指住院医师、主治医师和具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师。资格的医师。 在三级医院中，病案首页中在三级医院中，病案首页中“科主任科主任”栏签名可以由病区负责医师代签，其他级别的栏签名可以由病区负责医师代签，其他级别的医院必须由科主任亲自签名，如有特殊情况，可以指定主管病区的负责医师代签。医院必须由科主任亲自签名，如有特殊情况，可以指定主管病区的

47、负责医师代签。 若本组无其他医师，则在相应栏目中打若本组无其他医师，则在相应栏目中打“一一” 2.责任护士：指在已开展责任制护理的科室，负责本患者整体护理的责任护士。责任护士：指在已开展责任制护理的科室，负责本患者整体护理的责任护士。 3.编码员：指负责病案编目的分类人员。编码员：指负责病案编目的分类人员。 4.质控医师：指对病案终末质量进行检查的医师。质控医师：指对病案终末质量进行检查的医师。5.质控护士：指对病案终末质量进行检查的护士。质控护士：指对病案终末质量进行检查的护士。6.质控日期：由质控医师填写。质控日期：由质控医师填写。指质控医师和护士对病案终末质量检查时的日期。指质控医师和护

48、士对病案终末质量检查时的日期。 第59页，共79页。 一般是指患者本次住院期间，针对临床医师为患者作出主一般是指患者本次住院期间，针对临床医师为患者作出主要诊断的病症，所施行的手术或操作。要诊断的病症，所施行的手术或操作。（二十九）手术及操作编码：目前按照全国统一的（二十九）手术及操作编码：目前按照全国统一的ICD-9-CM-3编码执行。表格中第一行应当填写本次编码执行。表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作编码。住院的主要手术和操作编码。 第60页，共79页。诊断性与治疗性操作n在在ICD-9临床版中，临床版中，按照操作的目的按照操作的目的，将操作分为诊断性操作和治疗性操作。将操作分为

49、诊断性操作和治疗性操作。n诊断性操作：以为明确疾病诊断为目的检诊断性操作：以为明确疾病诊断为目的检查操作。查操作。1.治疗性操作：以治疗疾病为目的的非手术治疗性操作：以治疗疾病为目的的非手术性操作。性操作。第61页，共79页。 1、主要手术和操作的选择一般要与主要诊断、主要手术和操作的选择一般要与主要诊断相对应，即选择的主要手术或操作是针对相对应，即选择的主要手术或操作是针对主要诊断的病症而施行的。主要诊断的病症而施行的。2. 一般是风险最大、难度最高、花费最多的一般是风险最大、难度最高、花费最多的手术和操作。手术和操作。第62页，共79页。 1填写手术和操作时，优先填写主要手术（操作）。填写

50、手术和操作时，优先填写主要手术（操作）。 2.住院期间多次手术及操作的选择原则：住院期间多次手术及操作的选择原则： 在遵循主要手术及操作选择原则的前提下，手术及操作在遵循主要手术及操作选择原则的前提下，手术及操作填写顺序为：首先选择与主要诊断相对应的主要手术或操填写顺序为：首先选择与主要诊断相对应的主要手术或操作，其他手术及操作按照手术优先的原则，依日期顺序逐作，其他手术及操作按照手术优先的原则，依日期顺序逐一填写。一填写。 第63页，共79页。病案首页手术及操作的填写要求病案首页手术及操作的填写要求3.对于仅有操作的选择原则：对于仅有操作的选择原则：n患者在住院期间进行多个操作，填写的顺序是

51、：患者在住院期间进行多个操作，填写的顺序是：治疗性治疗性操作操作优先，首先填写与主要诊断相对应的治疗性操作优先，首先填写与主要诊断相对应的治疗性操作（特别是有创的治疗性操作）；（特别是有创的治疗性操作）；n依日期顺序逐一填写其它的治疗性操作。依日期顺序逐一填写其它的治疗性操作。n依日期顺序逐一填写诊断性操作。依日期顺序逐一填写诊断性操作。n如果仅有诊断性操作，尽量选择重要的诊断性操作如果仅有诊断性操作，尽量选择重要的诊断性操作（特别是有创的诊断性操作）优先填写；（特别是有创的诊断性操作）优先填写；n依日期顺序逐一填写其它诊断性操作。依日期顺序逐一填写其它诊断性操作。 第64页，共79页。（三十

52、）手术级别：指按照（三十）手术级别：指按照医疗技术临床应用管理办法医疗技术临床应用管理办法（卫医（卫医政发政发200918号）要求，建立手术分级管理制度。根据风号）要求，建立手术分级管理制度。根据风险性和难易程度不同，手术分为四级，填写相应手术级别对险性和难易程度不同，手术分为四级，填写相应手术级别对应的阿拉伯数字：应的阿拉伯数字： 1.一级手术（代码为一级手术（代码为1）：指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术；）：指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术； 2.二级手术（代码为二级手术（代码为2）：指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度）：指有一定风险、过程复杂程度一般、有一

53、定技术难度的手术；的手术； 3.三级手术（代码为三级手术（代码为3）：指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；）：指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术； 4.四级手术（代码为四级手术（代码为4）：指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。）：指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。第65页，共79页。切口分组切口等级/愈合类别内涵0类切口有手术，但体表无切口或腔镜手术切口类切口/甲无菌切口/切口愈合良好/乙无菌切口/切口愈合欠佳/丙无菌切口/切口化脓/其他无菌切口/出院时切口愈合情况不确定类切口/甲沾染切口/切口愈合良好/乙沾染切口/切口愈合欠佳/丙沾染切口/切口化脓/其他沾染切口/出院时切口愈合

54、情况不确定类切口/甲感染切口/切口愈合良好/乙感染切口/切口欠佳/丙感染切口/切口化脓/其他感染切口/出院时切口愈合情况不确定（三十一）手术及操作名称：指手术及非手术操作（包括诊断及治疗性操作，如介入操作）名称。表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作名称。若住院期间未做手术，则在手术操作名称栏目中写“”，其它空白处可不写。（三十二）切口愈合等级，按以下要求填写：第66页，共79页。 0类切口：类切口：指经人体自然腔道进行的手术以及经皮腔镜指经人体自然腔道进行的手术以及经皮腔镜手术，如经胃腹腔镜手术、经脐单孔腹腔镜手术等。手术，如经胃腹腔镜手术、经脐单孔腹腔镜手术等。 愈合等级愈合等级“其

55、他其他”：指出院时切口未达到拆线时间，切：指出院时切口未达到拆线时间，切口未拆线或无需拆线，愈合情况尚未明确的状态。口未拆线或无需拆线，愈合情况尚未明确的状态。 （三十三）麻醉方式：指为患者进行手术、操作时使用（三十三）麻醉方式：指为患者进行手术、操作时使用的麻醉方法，如全麻、局麻、硬膜外麻等。的麻醉方法，如全麻、局麻、硬膜外麻等。第67页，共79页。（三十四）离院方式：指患者本次住院出院的方式，填写相应的阿拉伯数字。（三十四）离院方式：指患者本次住院出院的方式，填写相应的阿拉伯数字。 主要包括：主要包括：1.医嘱离院（代码为医嘱离院（代码为1）：指患者本次治疗结束后，按照医嘱）：指患者本次治

56、疗结束后，按照医嘱要求出院，回到住地进一步康复等情况。要求出院，回到住地进一步康复等情况。 2.医嘱转院（代码为医嘱转院（代码为2）：指医疗机构根据诊疗需要，将患者转）：指医疗机构根据诊疗需要，将患者转往相应医疗机构进一步诊治，用于统计往相应医疗机构进一步诊治，用于统计“双向转诊双向转诊”开展情况。如果接收开展情况。如果接收患者的医疗机构明确，需要填写转入医疗机构的名称。患者的医疗机构明确，需要填写转入医疗机构的名称。 3.医嘱转社区卫生服务机构医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院（代码为乡镇卫生院（代码为3）：指医疗机构根）：指医疗机构根据患者诊疗情况，将患者转往相应社区卫生服务机构进一步诊疗

57、、康复，用于据患者诊疗情况，将患者转往相应社区卫生服务机构进一步诊疗、康复，用于统计统计“双向转诊双向转诊”开展情况。如果接收患者的社区卫生服务机构明确，需开展情况。如果接收患者的社区卫生服务机构明确，需要填写社区卫生服务机构要填写社区卫生服务机构/乡镇卫生院名称。乡镇卫生院名称。 4.非医嘱离院（代码为非医嘱离院（代码为4）：指患者未按照医嘱要求而自动离院，如：）：指患者未按照医嘱要求而自动离院，如：患者疾病需要住院治疗，但患者出于个人原因要求出院，此种出院并非由医务人员患者疾病需要住院治疗，但患者出于个人原因要求出院，此种出院并非由医务人员根据患者病情决定，属于非医嘱离院。根据患者病情决定

58、，属于非医嘱离院。 5.死亡（代码为死亡（代码为5）。指患者在住院期间死亡。）。指患者在住院期间死亡。 6.其他（代码为其他（代码为9）：指除上述）：指除上述5种出院去向之外的其他情况。种出院去向之外的其他情况。第68页，共79页。（三十五）是否有出院（三十五）是否有出院31天内再住院计划：指患者本次住天内再住院计划：指患者本次住院出院后院出院后31天内是否有诊疗需要的再住院安排。如天内是否有诊疗需要的再住院安排。如果有再住院计划，则需要填写目的，如：进行二次果有再住院计划，则需要填写目的，如：进行二次手术。（如白内障左右眼睛手术）手术。（如白内障左右眼睛手术） （三十六）颅脑损伤患者昏迷时间

59、：指颅脑损伤的患者昏迷（三十六）颅脑损伤患者昏迷时间：指颅脑损伤的患者昏迷的时间合计，按照入院前、入院后分别统计，间断昏迷的的时间合计，按照入院前、入院后分别统计，间断昏迷的填写各段昏迷时间的总和。只有颅脑损伤的患者需要填写填写各段昏迷时间的总和。只有颅脑损伤的患者需要填写昏迷时间。（中毒和脑出血引起的昏迷不要写）昏迷时间。（中毒和脑出血引起的昏迷不要写）第69页，共79页。3.重要的统计和管理信息重要的统计和管理信息对住院费用统计项目进行了调整，统一标准，便于统计分析对住院费用统计项目进行了调整，统一标准，便于统计分析 第70页，共79页。填写说明（填写说明（7）（三十七）住院费用：（三十七

60、）住院费用： 总费用指患者住院期间发生的与诊疗有关的所有费用之和，凡总费用指患者住院期间发生的与诊疗有关的所有费用之和，凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写。可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写。已实现城镇职工、城镇居民基本医疗保险或新农合即时结报的地区，已实现城镇职工、城镇居民基本医疗保险或新农合即时结报的地区，应当填写应当填写“自付金额自付金额”。住院费用共包括以下住院费用共包括以下10个费用类型：个费用类型： 1.综合医疗服务类：各科室共同使用的医疗服务项目发生的费综合医疗服务类：各科室共同使用的医疗服务项目发生的费用。用。 （1）一般医疗服