肺功能临床应用-合理选择和科学

1、呼吸疾病国家重点实验室（呼吸疾病国家重点实验室（SKL Respir DisSKL Respir Dis）SKL Respir Dis肺功能检查临床应用肺功能检查临床应用如何合理选择和科学分析如何合理选择和科学分析烟台海港医院烟台海港医院急诊科急诊科 王功军王功军 呼吸疾病国家重点实验室（呼吸疾病国家重点实验室（SKL Respir DisSKL Respir Dis）SKL Respir Dis开展肺功能检查的必要性开展肺功能检查的必要性多个学科均需要肺功能检测多个学科均需要肺功能检测 （内科、外科、麻醉科等）（内科、外科、麻醉科等）医院必须的配置和检查项目医院必须的配置和检查项目临床临床

2、肺功能室的配合：提高医疗水平肺功能室的配合：提高医疗水平 （疾病的诊断、分级、随访等）（疾病的诊断、分级、随访等）肺功能仪的发展：简便、易用、价廉肺功能仪的发展：简便、易用、价廉专业队伍的不断建立和完善专业队伍的不断建立和完善呼吸疾病国家重点实验室（呼吸疾病国家重点实验室（SKL Respir DisSKL Respir Dis）SKL Respir Dis肺功能检查的适应症肺功能检查的适应症气道阻塞性疾病的诊断，如气道阻塞性疾病的诊断，如 COPD，哮喘，哮喘呼吸困难的评估与病因诊断呼吸困难的评估与病因诊断咳嗽的病因诊断咳嗽的病因诊断监测疾病的进展监测疾病的进展治疗反应的评价治疗反应的评价手

3、术和麻醉的术前评估手术和麻醉的术前评估疾病对肺部疾病对肺部病病的的理生理学理生理学影响影响/表型表型常规的体检常规的体检高级中枢高级中枢呼吸中枢呼吸中枢O2CO2外周神经外周神经肌腱及肌梭肌腱及肌梭张力变化张力变化神经肌肉接头神经肌肉接头呼吸肌细胞膜呼吸肌细胞膜通过血气变化通过血气变化肌纤维肌纤维间接反馈间接反馈收缩收缩维持恒定张力维持恒定张力呼吸运动呼吸运动胸膜腔压力变化胸膜腔压力变化肺容积变化肺容积变化呼吸肌肉功能在呼吸环链中的地位呼吸肌肉功能在呼吸环链中的地位呼吸过程及其调控常规肺功能呼吸调节呼吸动力学肺的免疫与代谢功能呼吸疾病国家重点实验室（呼吸疾病国家重点实验室（SKL Respir

4、 DisSKL Respir Dis）SKL Respir Dis回答临床的问题：回答临床的问题： 气道的通畅性气道的通畅性 气道阻塞部位气道阻塞部位 气道阻塞的可逆性气道阻塞的可逆性 气道的反应（敏感）性气道的反应（敏感）性 肺的弹性回缩力肺的弹性回缩力 肺的容量肺的容量 肺的气体交换能力肺的气体交换能力 胸壁和肌肉的总体功能胸壁和肌肉的总体功能相应的检查：相应的检查： 肺通气功能肺通气功能/气道阻力气道阻力 流量流量-容积曲线容积曲线/ISO? 支气管舒张试验支气管舒张试验/前后变化前后变化 支气管激发试验支气管激发试验 肺通气功能肺通气功能/顺应性顺应性 肺通气功能肺通气功能/肺容量测定

5、肺容量测定 肺弥散功能测定肺弥散功能测定/血气血气 肺通气功能肺通气功能/肌肉功能肌肉功能/胸壁胸壁顺应性顺应性呼吸疾病国家重点实验室（呼吸疾病国家重点实验室（SKL Respir DisSKL Respir Dis）SKL Respir Dis回答临床的问题：回答临床的问题： 肺功能与运动的耐受性肺功能与运动的耐受性 呼吸肌肉功能呼吸肌肉功能 呼吸中枢驱动呼吸中枢驱动 气道的阻力气道的阻力 膈神经传达膈神经传达 其他：呼吸做功、代谢等其他：呼吸做功、代谢等相应的检查：相应的检查： 运动心肺功能试验运动心肺功能试验 呼吸肌肉功能测定呼吸肌肉功能测定 P0.1，平均吸气流速，平均吸气流速，膈肌肌

6、电图膈肌肌电图 体描箱体描箱/强迫振荡强迫振荡/食道压食道压 膈神经刺激膈神经刺激 呼出气体监测呼出气体监测 呼吸疾病国家重点实验室（呼吸疾病国家重点实验室（SKL Respir DisSKL Respir Dis）SKL Respir Dis总体粗略评价总体粗略评价主要选用主要选用: 用力呼气流量容积曲线用力呼气流量容积曲线其他选择：其他选择： 最大分钟通气量最大分钟通气量 活动后的活动后的SpO2%呼吸疾病国家重点实验室（呼吸疾病国家重点实验室（SKL Respir DisSKL Respir Dis）SKL Respir Dis肺功能损害类型评价肺功能损害类型评价主要选用主要选用: 用力

7、呼气流量容积曲线用力呼气流量容积曲线 肺容量检测肺容量检测 （TLC, RV, FRC, RV/TLC， FRC/TLC)其他选择：其他选择： 肺弥散功能肺弥散功能呼吸疾病国家重点实验室（呼吸疾病国家重点实验室（SKL Respir DisSKL Respir Dis）SKL Respir Dis气道高反应性评价气道高反应性评价主要选用主要选用: 各种类型的支气管激发试验各种类型的支气管激发试验其他选择：其他选择： 支气管舒张试验（仅限于支气管舒张试验（仅限于FEV1200 ml + 12%200 ml + 12%不能有效鉴别哮喘与慢阻肺不能有效鉴别哮喘与慢阻肺Bronchodilator R

8、eversibility TestingBronchodilator* DoseFEV1 before and afterSalbutamol200 400 g via large volume spacer 15 minutesTerbutaline500 g via Turbohaler 15 minutes Ipratropium160 g* via spacer 45 minutes* Some guidelines suggest nebulised bronchodilators can be given but the doses are not standardised. “T

9、here is no consensus on the drug, dose or mode of administering a bronchodilator in the laboratory.” Ref: ATS/ERS Task Force : Interpretive strategies for Lung Function Tests ERJ 2005;26:948* Usually 8 puffs of 20 g呼吸疾病国家重点实验室（呼吸疾病国家重点实验室（SKL Respir DisSKL Respir Dis）SKL Respir Dis支气管舒张试验在COPD中的价值呼吸

10、疾病国家重点实验室（呼吸疾病国家重点实验室（SKL Respir DisSKL Respir Dis）SKL Respir DisCOPD-Asthma重叠综合征重叠综合征主要标准主要标准非常阳性的支气管舒张试验（非常阳性的支气管舒张试验（FEV1增加大于增加大于15%和和400ml）痰液中检测出嗜酸性粒细胞痰液中检测出嗜酸性粒细胞(Eosinophilia)个人有哮喘病史个人有哮喘病史次要标准次要标准高水平的总高水平的总IgE个人有特异性皮炎史个人有特异性皮炎史至少两次支气管舒张试验阳性（至少两次支气管舒张试验阳性（FEV1增加大于增加大于12%和和200ml）Spanish COPD Gu

11、idelines: Pharmacological treatment of Stable COPDArch Bronconeumol. 2012;48(7):247-257定义：不完全可逆的气流阻塞伴有增加的气流阻塞定义：不完全可逆的气流阻塞伴有增加的气流阻塞可逆的症状或征象可逆的症状或征象呼吸疾病国家重点实验室（呼吸疾病国家重点实验室（SKL Respir DisSKL Respir Dis）SKL Respir Dis气道阻塞部位的评价气道阻塞部位的评价主要选用主要选用: 用力呼气流量容积曲线用力呼气流量容积曲线 脉冲（强迫）振荡技术脉冲（强迫）振荡技术其他选择：其他选择： 肺容量的变化

12、肺容量的变化/气道阻力检测气道阻力检测 小气道功能小气道功能 吸气吸气vs呼气呼气HRCT肺扫描肺扫描流速流速容量容量 正常正常图图3. 不同类型通气功能障碍的流速容量曲线不同类型通气功能障碍的流速容量曲线RVTLC 阻塞阻塞混合混合流速流速容量容量呼呼气气吸气吸气呼吸疾病国家重点实验室（呼吸疾病国家重点实验室（SKL Respir DisSKL Respir Dis）SKL Respir Dis呼吸肌肉功能的评估呼吸肌肉功能的评估最大吸气压最大吸气压, 呼气压。呼气压。 膈肌收缩功能膈肌收缩功能u 跨膈压跨膈压u 附加吸气阻力附加吸气阻力(跨膈压跨膈压, 膈肌耐受时间膈肌耐受时间)u 运动膈

13、肌功能运动膈肌功能u 膈肌肌电图膈肌肌电图(EMG)频谱分析频谱分析u 膈神经电刺激法膈神经电刺激法胸锁乳突肌胸锁乳突肌, 肋间肌功能测定。肋间肌功能测定。呼吸疾病国家重点实验室（呼吸疾病国家重点实验室（SKL Respir DisSKL Respir Dis）SKL Respir Dis避免主观努力，避免主观努力，更加适用于机械更加适用于机械通气或麻醉的病通气或麻醉的病人，人，更加客观准确更加客观准确膈神经刺激法：非用力依赖的测定膈神经刺激法：非用力依赖的测定 临床上最客观准确的，可行的膈肌功能评价方法呼吸疾病国家重点实验室（呼吸疾病国家重点实验室（SKL Respir DisSKL Res

14、pir Dis）SKL Respir Dis磁波刺激膈神经磁波刺激膈神经电刺激膈神经呼吸疾病国家重点实验室（呼吸疾病国家重点实验室（SKL Respir DisSKL Respir Dis）SKL Respir Dis表面电极和膈肌动作电位呼吸疾病国家重点实验室（呼吸疾病国家重点实验室（SKL Respir DisSKL Respir Dis）SKL Respir Dis3124-20020 pga pes pdiPressureTime呼吸疾病国家重点实验室（呼吸疾病国家重点实验室（SKL Respir DisSKL Respir Dis）SKL Respir Dis321051015202

15、530reduction rate:56.8 20.5%the change of Pdi(t) before and after the administration of muscle relaxant22.9 7.68.7 3.121.4 5.0recoverafterPdi(t)(cmH2O)before磁波刺激膈神经诱发的跨膈压监控肌松剂的作用和恢复呼吸疾病国家重点实验室（呼吸疾病国家重点实验室（SKL Respir DisSKL Respir Dis）SKL Respir Dis膈肌力量的无创测定膈肌力量的无创测定传统的检测：食道、胃囊管传统的检测：食道、胃囊管（昏迷和无法配合的病

16、人放置有困难）（昏迷和无法配合的病人放置有困难）无创测定：膈神经刺激诱发的口腔无创测定：膈神经刺激诱发的口腔/气道压气道压 肌音图肌音图 （方便临床应用）（方便临床应用）跨膈压胃内压食道压食道压变化口腔压的变化（气道阻断状态）呼吸疾病国家重点实验室（呼吸疾病国家重点实验室（SKL Respir DisSKL Respir Dis）SKL Respir Dis34Watson AC et al, Crit Care Med 2001; 29:13251331磁波刺激膈神经诱发气道内压与跨膈压的关系磁波刺激膈神经诱发气道内压与跨膈压的关系R=0.93R=0.78呼吸疾病国家重点实验室（呼吸疾病国家

17、重点实验室（SKL Respir DisSKL Respir Dis）SKL Respir Dis051015202530354045051015202530354045Pdi(t)mag与Ptra(t)mag的回归 曲线Pdi(t)mag=1.423+0.886*Ptra(t)magr=0.802(cmH2O)(cmH2O)Pdi(t)magPtra(t)mag磁波刺激诱发气道内压磁波刺激诱发的跨膈压呼吸疾病国家重点实验室（呼吸疾病国家重点实验室（SKL Respir DisSKL Respir Dis）SKL Respir Dis36颤搐性口腔压无创检测膈肌功能的临床应颤搐性口腔压无创检测

18、膈肌功能的临床应用前期研究用前期研究 广州医学院广州医学院 广州呼吸疾病研究所广州呼吸疾病研究所 2009级研究生：级研究生： 华冬明华冬明 导导 师师 ： 陈荣昌陈荣昌 教授教授呼吸疾病国家重点实验室（呼吸疾病国家重点实验室（SKL Respir DisSKL Respir Dis）SKL Respir Dis背景背景呼吸疾病国家重点实验室（呼吸疾病国家重点实验室（SKL Respir DisSKL Respir Dis）SKL Respir Dis自行设计的自行设计的T型阀压力触发连接方式型阀压力触发连接方式流 量流 量计计电磁阀电磁阀食道囊管食道囊管胃囊管胃囊管压力传感器压力传感器过 滤

19、过 滤器器T型阀型阀呼吸疾病国家重点实验室（呼吸疾病国家重点实验室（SKL Respir DisSKL Respir Dis）SKL Respir Dis结结 果果呼吸疾病国家重点实验室（呼吸疾病国家重点实验室（SKL Respir DisSKL Respir Dis）SKL Respir Dis间接指标：间接指标： 通气量和呼吸方式通气量和呼吸方式压力和流量指标压力和流量指标： 气道闭合压气道闭合压 平均吸气流速平均吸气流速高层面的指标高层面的指标 膈肌肌电图膈肌肌电图 神经元放电或神经神经元放电或神经纤维电兴奋传导（纤维电兴奋传导（人体内无法实现）人体内无法实现）呼吸疾病国家重点实验室（呼

20、吸疾病国家重点实验室（SKL Respir DisSKL Respir Dis）SKL Respir Dis食道囊管电极与膈肌肌电图（食道囊管电极与膈肌肌电图（EMG）66 75 915 Rev. 0042Edi 导管导管Fr (French) = 导管周径 mm呼吸疾病国家重点实验室（呼吸疾病国家重点实验室（SKL Respir DisSKL Respir Dis）SKL Respir Dis系统了解呼吸应答和功能的重要组成部分系统了解呼吸应答和功能的重要组成部分更加系统和客观呼吸系统疾病的病理生理更加系统和客观呼吸系统疾病的病理生理学变化学变化常用评估指标常用评估指标 膈肌肌电图的强度（绝

21、对与相对） 中枢驱动与效应的偶联通气量或压力与中枢驱动的比值，例如：VE/RMS(EMGdi) 呼吸疾病国家重点实验室（呼吸疾病国家重点实验室（SKL Respir DisSKL Respir Dis）SKL Respir Dis实现单位通气量所相应的中枢驱动实现单位通气量所相应的中枢驱动通常用：通常用：VE/RMS(EMGdi)1 5 2 0 2 5 3 0 3 5 4 0 4 5 5 0 5 5 6 0 6 5 7 0 7 5 8 0 8 50 .00 .20 .40 .60 .81 .01 .21 .41 .61 .82 .0 co n co p dVt(L)R M S /R M S m

22、 a x1 5 2 0 2 5 3 0 3 5 4 0 4 5 5 0 5 5 6 0 6 5 7 0 7 5 8 0 8 5-5051 01 52 02 53 03 54 04 55 05 5 co n co p dVE(L)R M S /R M S m a x1 5 2 0 2 5 3 0 3 5 4 0 4 5 5 0 5 5 6 0 6 5 7 0 7 5 8 0 8 5-0 .20 .00 .20 .40 .60 .81 .01 .21 .41 .61 .82 .0 co n co p dVt/Ti(L/s)R M S /R M S m a x1 5 2 0 2 5 3 0 3 5

23、4 0 4 5 5 0 5 5 6 0 6 5 7 0 7 5 8 0 8 5-3-2-101234567891 01 11 2 co n co p dP0.1(mmHg)R M S /R M S m a xRMS/RMSmax与与Vt、VE、P0.1及及Vt/Ti的回归直线的回归直线 66 75 915 Rev. 0047NAVA 神经活动与呼吸机同步神经活动与呼吸机同步0.5 l10 %10 s PPI COPD Healthy (%) Vt (l) (%) Vt (l) (%) Vt (l) Time (s)EAdiEAdiEAdiHealthy0.5 l10 %10 s PPI COP

24、D Healthy (%) Vt (l) (%) Vt (l) (%) Vt (l) Time (s)EAdiEAdiEAdiCOPD0.5 l10 %10 s PPI COPD Healthy (%) Vt (l) (%) Vt (l) (%) Vt (l) Time (s)EAdiEAdiEAdiPost-polio在膈肌肌力下降或呼吸负荷增加的情况下， 膈肌电活动必须相应增加以维持一定潮气量Sinderby et al JAP 1998VE/RMS 0204060801001201401601802000.200.250.300.350.400.45*#VE / RMS-eso ( L/

25、min/ v)Time (s) base placebo salbutamol020406080100 120 140 160 180 2000.180.210.240.270.300.330.360.390.42*#*#Time (s) base placebo ipratropium ipratropium+slabutamolVE / RMS-eso ( L/min/ v)020406080100 120 140 160 180 2000.150.200.250.300.350.400.450.50*#*#VE / RMS-eso ( L/min/ v)Time (s) base pla

26、cebo salbutamol salbutamol+ipratropium注：注：*与基础比较，与基础比较，P0.05；#与吸入安慰剂比较，与吸入安慰剂比较，P0.05；与吸入单一支气管与吸入单一支气管舒张剂比较，舒张剂比较，P0.05呼吸疾病国家重点实验室（呼吸疾病国家重点实验室（SKL Respir DisSKL Respir Dis）SKL Respir DisFEV1FVCICRMS-eso VE/RMS-eso-45-30-1501530456075*#* percent change from baseline % placebo bronchodilator呼吸疾病国家重点实验

27、室（呼吸疾病国家重点实验室（SKL Respir DisSKL Respir Dis）SKL Respir Dis呼出气呼出气CO2监测监测动脉血气分析与肺氧合功能评估动脉血气分析与肺氧合功能评估外周肌肉力量的监测外周肌肉力量的监测其他其他呼吸疾病国家重点实验室（呼吸疾病国家重点实验室（SKL Respir DisSKL Respir Dis）SKL Respir Dis51机械通气过程中的床旁肺功能机械通气过程中的床旁肺功能024681012-14-12-10-8-6-4-20246 Peso(cmH2O)0246810120510152025PSV20cmH2OPSV16CMH2OSB P

28、ao(cmH2O)024681012-1.0-0.50.00.51.01.5 Flow(L/sec)024681012-0.10.00.10.20.30.40.50.60.70.80.9图容 量和量PSV的 压 力、流 Time(second)Volume(L)-202468101214-14-12-10-8-6-4-20246 -20246810121402468101214161820222426PSV12cmH2O -202468101214-1.0-0.50.00.51.01.5 -202468101214-0.10.00.10.20.30.40.50.60.70.80.9 -2024

29、68101214-4-20246810121416 0246810120510152025 024681012-1.0-0.50.00.51.01.5 024681012-0.10.00.10.20.30.40.50.60.70.80.9 024681012-4-20246810121416 0246810120510152025 024681012-1012 0246810120.00.20.40.60.8 SpontaneousPSV 12cmH2OPSV 16cmH2OPSV 20cmH2OPaoPesoFlowVolume机械通气过程中的常规监测计算出常规的通气参数计算出常规的通气参数

30、潮气量分钟通气量呼吸频率I:E 比等Flow -Volume Curve流量容积曲线评估肺功能和功能贮备(L/S)(L/S)Tidal BreathingTidal BreathingIncreased Breathing EffortIncreased Breathing Effort潮气呼吸过程中呼气流量受限的评估（负压技术）获得标准曲线的前提获得标准曲线的前提:*容量控制、恒定吸气流量和容量控制、恒定吸气流量和吸气末停顿吸气末停顿*没有自主呼吸努力没有自主呼吸努力分析计算分析计算:*气道阻力气道阻力=(Ppeak-Pplat)/Flow*呼吸系统顺应性呼吸系统顺应性=Vt/PplatPp

31、eakPplateauTime(S)Pairway不同通气模式下吸气努力增加时不同通气模式下吸气努力增加时气道压力和曲线的变化气道压力和曲线的变化DiaphragmTransdiaphragmatic PressurePao(t)+Pmus(t)=PE+ErsV(t)+RrsV(t)=Palv Ppl(or Pao-Pes, F=0)Airway PressureTranspulmonary PressureBody Surface PressureAlveolar Pressure(Pao)Pleural Pressure(Ppl)呼吸系统的压力 Ptp=Pao-PesTidal Volum

32、e Transpulmonary PressureLung VolumeLung Compliance050100150200250300-0.4-0.20.00.20.40.60.81.01.21.4PEEP=6cmH2OPEEP=0cmH2O Volume1 Volume2Volume(L)Time(s) 呼气末肺容量变化（呼气末肺容量变化（EELV）和）和深吸气量深吸气量(IC)的计算的计算 持续浓度监测氦气稀释法测FRC胸部CT法测量健康犬FRC均值429.0484.11ml，实时浓度监测氦气稀释法测量FRC比CT法平均大18.8925.03ml，占CT法FRC的4.405.83%。胸

33、部CT法和实时浓度监测氦气稀释法检测FRC相关性曲线机械通气过程中的特殊监测机械通气过程中的特殊监测 人机同步人机同步 动态过度充气和内源性呼气末正压动态过度充气和内源性呼气末正压(PEEPi) 患者的吸气努力和呼吸做功患者的吸气努力和呼吸做功 呼吸中枢驱动和通气呼吸中枢驱动和通气中枢偶联中枢偶联 其他其他051 01 52 02 5P E E P = 8 c m H2OP E E P = 0 c m H2OFlow(L/s)T im e ( s ) P a wPressure(cmH2O)051 01 52 02 5 P a w - 101 F lo w - 101T im e ( s )P

34、ressure(cmH2O) F lo w 0 .00 .51 .01 .52 .02 .5- 1 5- 1 0- 505 P e s 0 .00 .51 .01 .52 .02 .5- 1 5- 1 0- 505 P e s 01 02 03 0-1 0-505 P e sPressure(cmH2O)Flow(L/s)P E E P i,sta t= 1 0 .1 2 cm H2OPressure(cmH2O)T im e (s )-2-1012 F lo w 01 02 03 0 P a wPTP: pressure time product; Area of ABCDFA repres

35、ents PTP due to PEEPi； Area of FDEF represents PTP due to VT； Area of ABFA represents PTP for triggering Calculation of PEEPi,dyn 、 Ti-lag 、PTP Work of breathing（WOB） The integration of pressure and volume change during breathing WOB = P dV- 1 5- 1 0- 5051 01 5- 0 . 20 . 00 . 20 . 40 . 60 . 81 . 0功

36、图呼 吸 做P S V R E S T P S V 1 2 c m H 2 O P S V 1 6 c m H 2 O P S V 2 0 c m H 2 OVolume(L)P e s o ( c m H 2 O )- 1 5- 1 0- 5051 01 5- 0 . 20 . 00 . 20 . 40 . 60 . 81 . 0 P A V R E S T P A V 4 0 % P A V 5 0 % P A V 6 0 %Esophageal Pressure and Electrodes (intra-thoracic pressure and diaphragm EMG)Respi

37、ratory central drive and central drive to ventilation coupling Respiratory central drive can be assessed by diaphragm EMG, P0.1 and mean inspiratory flow Central drive to ventilation coupling is defined as the ratio of ventilatory output to activity of central drive, often expressed as VE/RMS(EMGdi)

38、IC SB PSPSRMS/MAX% VE/RMS(L/%) VASSB 36.412.69 0.290.12 3.821.51 PS- 21.411.3* 0.580.27*+ 4.941.30* PS 10.245.30*# 1.340.66*+ 7.531.07* PS+ 6.593.9* 1.970.87*#+ 6.821.98* PA- 25.8713.80*+ 0.440.19* 4.351.17+ PA 20.7513.09*+ 0.590.27* 6.611.37+* PA+ 15.5511.63*#+ 0.910.59*# 6.251.10* VE/RMS(L/%) duri

39、ng different level of assisted ventilationReference from age matched normal volunteer Reference from age matched normal volunteer RMS% RMS%：11. 411. 43.4%3.4%， VE/RMS%VE/RMS%：1.01.00.7L/%0.7L/%） 呼吸疾病国家重点实验室（呼吸疾病国家重点实验室（SKL Respir DisSKL Respir Dis）SKL Respir Dis肺功能临床应用实例肺功能临床应用实例病例病例1、“难治性哮喘难治性哮喘”男性

40、，男性， 38岁岁主诉：咳嗽、喘息主诉：咳嗽、喘息4多年，经过多种药物治疗，效果差多年，经过多种药物治疗，效果差和症状反复，以难治性哮喘转院治疗和症状反复，以难治性哮喘转院治疗没有基础疾病，胸部没有基础疾病，胸部CT及系统检查没有异常及系统检查没有异常入院体检：呼吸费力、双肺双相哮鸣音。入院体检：呼吸费力、双肺双相哮鸣音。呼吸疾病国家重点实验室（呼吸疾病国家重点实验室（SKL Respir DisSKL Respir Dis）SKL Respir Dis病例病例2、肺功能指导治疗的选择、肺功能指导治疗的选择男性，男性， 68岁岁主诉：咳嗽、咳痰主诉：咳嗽、咳痰10多年、劳力性气促多年、劳力性气

41、促2年年发病经过：有吸烟史（发病经过：有吸烟史（40年包，已经戒烟年包，已经戒烟1年），反复咳嗽、年），反复咳嗽、咳痰咳痰10多年，劳力性气促多年，劳力性气促2年，平路缓慢行走没有气促，上年，平路缓慢行走没有气促，上2楼和上斜坡气促。症状与季节无关，无特殊诱发因素。楼和上斜坡气促。症状与季节无关，无特殊诱发因素。肺功能：重度阻塞、支气管舒张试验阴性肺功能：重度阻塞、支气管舒张试验阴性FEV1 1.14 (46%pred)胸片：符合胸片：符合COPD改变改变起始治疗建议：吸入短效起始治疗建议：吸入短效2 2激动剂激动剂+ +抗胆碱能药物，气促减抗胆碱能药物，气促减轻。呼吸训练。轻。呼吸训练。1年

42、后复出肺通气功能：年后复出肺通气功能：FEV1 0.98 (40%pred)加用加用ICS+LABA, 症状进一步改善，症状进一步改善，6个月后复查肺功能，个月后复查肺功能，FEV1 1.10 (45%pred)呼吸疾病国家重点实验室（呼吸疾病国家重点实验室（SKL Respir DisSKL Respir Dis）SKL Respir Dis病例病例3. 没有喘息的病例？没有喘息的病例？女性，女性， 48岁岁主诉：反复咳嗽、咳黄脓痰主诉：反复咳嗽、咳黄脓痰10多年，加重多年，加重6个月个月发病经过：发病经过：10多年前，感冒后出现咳嗽、咳黄脓多年前，感冒后出现咳嗽、咳黄脓痰，偶有发热，无咳血

43、。近痰，偶有发热，无咳血。近6个月症状加重，经个月症状加重，经过多家医院，多种抗菌药物治疗，症状反复。常过多家医院，多种抗菌药物治疗，症状反复。常伴有胸闷，呼吸不畅，无喘息史。外院伴有胸闷，呼吸不畅，无喘息史。外院CT检查检查结果：支气管扩张。结果：支气管扩张。肺功能：中度阻塞、支气管舒张试验阴性肺功能：中度阻塞、支气管舒张试验阴性在抗感染基础上加用平喘药物治疗，症状明显改在抗感染基础上加用平喘药物治疗，症状明显改善，善，FEV1: 1.48L2.03L(改善改善37）气道相关的疾病，肺功能检查有助于气道相关的疾病，肺功能检查有助于发现不典型的哮喘发现不典型的哮喘呼吸疾病国家重点实验室（呼吸疾

44、病国家重点实验室（SKL Respir DisSKL Respir Dis）SKL Respir Dis病例病例4：咳嗽、呼吸困难：咳嗽、呼吸困难男性，男性，50岁，反复咳嗽岁，反复咳嗽1年多，劳力性呼吸年多，劳力性呼吸困难困难8个月，逐渐加重，经过多次诊治，胸个月，逐渐加重，经过多次诊治，胸片没有特殊发现，按照片没有特殊发现，按照COPD治疗无明显效治疗无明显效果。果。体检：体检：吸气稍费力，双相的喘鸣，无湿啰音吸气稍费力，双相的喘鸣，无湿啰音呼吸疾病国家重点实验室（呼吸疾病国家重点实验室（SKL Respir DisSKL Respir Dis）SKL Respir Dis 病例病例5：咳

45、嗽、喘息：咳嗽、喘息女性、女性、67岁，反复咳嗽、咳痰岁，反复咳嗽、咳痰10多年，加重多年，加重1周周平时容易咳嗽、咳痰，多为白色或黄色痰，量中等。症状加重平时容易咳嗽、咳痰，多为白色或黄色痰，量中等。症状加重时在当地用药治疗，症状可以控制。时在当地用药治疗，症状可以控制。一周前感冒、发热，咳嗽、咳痰明显增加。医生检查双肺广泛一周前感冒、发热，咳嗽、咳痰明显增加。医生检查双肺广泛哮鸣音，用多种平喘药物无效。哮鸣音，用多种平喘药物无效。就诊的主要症状：夜间咳嗽明显，影响睡眠。痰多黄稠。就诊的主要症状：夜间咳嗽明显，影响睡眠。痰多黄稠。肺功能检查：通气功能正常肺功能检查：通气功能正常抗感染治疗后症

46、状完全缓解。缓解期复查，肺通气功能正常、抗感染治疗后症状完全缓解。缓解期复查，肺通气功能正常、支气管激发试验阴性。支气管激发试验阴性。HRCT显示有支气管扩张显示有支气管扩张肺部哮鸣音不是哮喘确诊的依据呼吸疾病国家重点实验室（呼吸疾病国家重点实验室（SKL Respir DisSKL Respir Dis）SKL Respir Dis呼吸疾病国家重点实验室（呼吸疾病国家重点实验室（SKL Respir DisSKL Respir Dis）SKL Respir Dis呼吸疾病国家重点实验室（呼吸疾病国家重点实验室（SKL Respir DisSKL Respir Dis）SKL Respir D

47、is病例病例8.8.哮喘控制导向的治疗哮喘控制导向的治疗 杨杨*，女，女，36岁，老师。反复咳喘岁，老师。反复咳喘10多年，经多年，经肺功能检查证实哮喘的诊断，规律使用肺功能检查证实哮喘的诊断，规律使用ICS/LABA等维持治疗，症状完全控制已经有等维持治疗，症状完全控制已经有半年，自行改为每天吸入半年，自行改为每天吸入1次，仍然维持症状次，仍然维持症状控制。就诊目的：是否可以继续减药？控制。就诊目的：是否可以继续减药？肺通气功能肺通气功能+诱导痰检查诱导痰检查FEV1： 78% (稳定期基础是稳定期基础是92%)诱导痰诱导痰E：23%呼吸疾病国家重点实验室（呼吸疾病国家重点实验室（SKL R

48、espir DisSKL Respir Dis）SKL Respir Dis夏夏XXXX，男，男,57,57岁，企业高管，河南人，于岁，企业高管，河南人，于2013-6-242013-6-24入院入院主诉：反复咳嗽、咳痰主诉：反复咳嗽、咳痰2 2年，活动后气促年，活动后气促1 1年余年余就诊原因：慢性呼吸衰竭，无创呼吸机依赖就诊原因：慢性呼吸衰竭，无创呼吸机依赖简短病史：2年前无明显诱因下出现咳嗽，咳少量白粘痰；一年半前于高原旅游途中出现气促，活动后明显；活动后气促逐渐加重，平地步行100米即感气促；无伴喘息，间中有夜间阵发性呼吸困难；外院诊断为“慢性阻塞性肺疾病”；规律吸入“舒利迭、思力华”

49、半年，症状稍改善；近半年来气促仍呈进行性加重，稍活动即气促发作，夜间需BiPAP治疗；体重下降约25kg呼吸疾病国家重点实验室（呼吸疾病国家重点实验室（SKL Respir DisSKL Respir Dis）SKL Respir Dis2013-6-24血气分析：血气分析：pH值（测定）值（测定）:7.385，二二氧化碳分压（测定）氧化碳分压（测定）:51.2mmHg，氧分压（测，氧分压（测定）定）:106mmHg，碳酸氢根浓度碳酸氢根浓度:29.1mmol/L。血常规、尿常规、生化、肝功、心梗六项、未血常规、尿常规、生化、肝功、心梗六项、未见异常。见异常。血沉、凝血四项、血沉、凝血四项、D-二聚体、二聚体、BNP