肝衰竭合并感染

1、 肝衰竭合并感染肝衰竭合并感染肝功能衰竭患者常伴有免疫功能下降，故容肝功能衰竭患者常伴有免疫功能下降，故容易继发感染。许多研究表明，易继发感染。许多研究表明，80%80%的肝功能衰竭的肝功能衰竭患者可发生细菌或真菌感染，少数患者还可同时患者可发生细菌或真菌感染，少数患者还可同时有多部位和连续多次由不同病原体引起的感染。有多部位和连续多次由不同病原体引起的感染。继发感染也是肝功能衰竭最主要死亡原因之一，继发感染也是肝功能衰竭最主要死亡原因之一，仅次于脑水肿。仅次于脑水肿。 对已出现肝功能衰竭的患者而言，对已出现肝功能衰竭的患者而言，一旦继发感染分解代谢增加内毒素、内一旦继发感染分解代谢增加内毒素

2、、内源性氨产生过多，在本已对内毒素、氨源性氨产生过多，在本已对内毒素、氨等有毒代谢物质不能充分清除条件下，等有毒代谢物质不能充分清除条件下，对肝又造成继发性损伤，最终必然使肝对肝又造成继发性损伤，最终必然使肝功能衰竭更加严重功能衰竭更加严重。 20052005年年1 1月至月至20082008年年1212月在我院住月在我院住院治疗肝衰竭病人院治疗肝衰竭病人10601060例，合并感染例，合并感染847847例占例占79.9%79.9%例数例数百分比百分比腹腔感染腹腔感染7747747373肺部感染肺部感染15115114.214.2胆道、肠道、口腔感染胆道、肠道、口腔感染1481481414福

3、建福州传染病医院资料合并感染发生机制合并感染发生机制 肝功能衰竭患者之所以容易发生继发肝功能衰竭患者之所以容易发生继发感染，其一由于宿主免疫减退，再加上侵感染，其一由于宿主免疫减退，再加上侵入性治疗操作的增加给肝功能衰竭患者带入性治疗操作的增加给肝功能衰竭患者带来了继发感染的机会。来了继发感染的机会。 其二由于患者肝细胞广泛坏死，肝内单核其二由于患者肝细胞广泛坏死，肝内单核巨噬细胞系统受损，巨噬细胞及白细胞粘附功巨噬细胞系统受损，巨噬细胞及白细胞粘附功能下降，脾功能亢进白血球减少，肝脏解毒功能下降，脾功能亢进白血球减少，肝脏解毒功能下降，导致肠道病菌容易通过肠粘膜进入门能下降，导致肠道病菌容易

4、通过肠粘膜进入门脉系统，进一步侵入血流而出现全身感染，细脉系统，进一步侵入血流而出现全身感染，细菌的感染增加了抗生素的使用，致使菌群失调，菌的感染增加了抗生素的使用，致使菌群失调，更易发生真菌感染更易发生真菌感染。在我院收治的在我院收治的10601060例病例中，真菌感例病例中，真菌感染染100100例占例占9.4%9.4%其中：口腔真菌感染占其中：口腔真菌感染占80%80%20%20%合并肺部真菌感染。合并肺部真菌感染。口腔感染以念珠菌属最为常见占口腔感染以念珠菌属最为常见占82%82%福建福州传染病医院资料 近来肝衰合并肺曲霉菌感染的比例逐近来肝衰合并肺曲霉菌感染的比例逐年增多，且病死率极

5、高。应引起我们高度年增多，且病死率极高。应引起我们高度重视。重视。肝衰合并感染现状肝衰合并感染现状肝功能衰竭患者继发感染常见的类型有肝功能衰竭患者继发感染常见的类型有 自发性细菌性腹膜炎肺炎自发性细菌性腹膜炎肺炎菌血症菌血症 尿路感染尿路感染胆道感染胆道感染 口腔感染口腔感染肠道感染等。肠道感染等。自发性细菌性腹膜炎、肺炎是最常见的自发性细菌性腹膜炎、肺炎是最常见的合并症之一。合并症之一。发生继发感染的致病菌也在不断变迁。发生继发感染的致病菌也在不断变迁。2020世纪世纪8080年代初期，革兰氏阴性杆菌是主年代初期，革兰氏阴性杆菌是主要的致病菌。要的致病菌。8080年代末到年代末到9090年代

6、初，在不少地区革兰氏年代初，在不少地区革兰氏阳性菌逐渐成为主要的致病菌，约占所有致病阳性菌逐渐成为主要的致病菌，约占所有致病菌的菌的70%70%左右。左右。其中大部分为金黄色葡萄球菌，约占革兰其中大部分为金黄色葡萄球菌，约占革兰氏菌的氏菌的52.8%52.8%，其次为表皮葡萄球菌。，其次为表皮葡萄球菌。但在同一时期不同地区，其优势致病菌但在同一时期不同地区，其优势致病菌也可不同。有研究认为，目前肝功能衰竭患也可不同。有研究认为，目前肝功能衰竭患者发生继发感染致病菌以肠道细菌，尤其是者发生继发感染致病菌以肠道细菌，尤其是肠杆菌为主，且可同时发生多部位、多种不肠杆菌为主，且可同时发生多部位、多种不

7、同致病菌混合感染，以及连续多次重复感染，同致病菌混合感染，以及连续多次重复感染，厌氧菌引起感染也有报道。厌氧菌引起感染也有报道。 福建省医院福建省医院20082008年检出前十位细菌，分别是年检出前十位细菌，分别是大肠埃希菌铜绿假单细胞菌大肠埃希菌铜绿假单细胞菌鲍氏不动杆菌肺炎克雷伯菌鲍氏不动杆菌肺炎克雷伯菌金黄色葡萄球菌溶血性葡萄球菌金黄色葡萄球菌溶血性葡萄球菌嗜麦芽窄食单孢菌表皮葡萄球菌嗜麦芽窄食单孢菌表皮葡萄球菌屎肠球菌屎肠球菌 粪肠球菌粪肠球菌 阴沟肠杆菌阴沟肠杆菌从我院从我院2006200620082008年腹水培养年腹水培养致病菌致病菌革兰氏阴性菌占革兰氏阴性菌占54.9%54.9

8、%革兰阳性菌占革兰阳性菌占42.2%42.2%真菌占真菌占4.2%4.2%。福建福州传染病医院资料革兰氏革兰氏阴性菌阴性菌大肠埃希菌大肠埃希菌46.2%46.2%肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌12.8%12.8%嗜麦芽假单孢菌嗜麦芽假单孢菌7.7%7.7%福建福州传染病医院资料革兰氏革兰氏阳性菌阳性菌表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌26.7%26.7%头状葡萄球菌头状葡萄球菌20%20%金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌16%16%福建福州传染病医院资料 分离率占前五位的细菌为：分离率占前五位的细菌为：大肠埃希菌大肠埃希菌表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌头状葡萄球菌头状葡萄球菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌肺炎克雷伯菌肺炎

9、克雷伯菌福建福州传染病医院资料血培养血培养240240例例分离到分离到细菌革兰氏阴性细菌革兰氏阴性菌占菌占68%68%革兰阳性菌革兰阳性菌30%30%真菌真菌4%4%其中肺炎克雷伯菌其中肺炎克雷伯菌16%16%；金黄色葡萄球；金黄色葡萄球14%14%；大肠埃希菌大肠埃希菌12%12%。福建福州传染病医院资料耐药率耐药率福建福州传染病医院资料耐药率耐药率福建福州传染病医院资料耐药率耐药率福建福州传染病医院资料耐药率耐药率福建福州传染病医院资料耐药率耐药率福建福州传染病医院资料福建福州传染病医院资料耐药率耐药率福建福州传染病医院资料耐药率耐药率福建福州传染病医院资料初始抗生素治疗的重要性：初始抗生

10、素治疗的重要性：正正确的初始经验性抗生素治疗能有效地降低患确的初始经验性抗生素治疗能有效地降低患者的死亡者的死亡率及住院天数率及住院天数。不恰当的抗生素治疗与死亡率密切相关。不恰当的抗生素治疗与死亡率密切相关。在明确感染病原菌之前进行初始适当和（或）在明确感染病原菌之前进行初始适当和（或）有效的抗生素治疗与症状的好转密切相关。有效的抗生素治疗与症状的好转密切相关。不恰当初始治疗可导致耐药菌发生。不恰当初始治疗可导致耐药菌发生。 抗生素使用的策略抗生素起始不适当治疗败血症患者的死亡率抗生素起始不适当治疗败血症患者的死亡率0%20%40%60%80%100%Luna, 1997Ibrahim, 2

11、000*Kollef, 1998Harbarth, 2003*Rello, 1997Alvarez-Lerma, 1996*起始适当治疗起始适当治疗起始不适当治疗起始不适当治疗*死亡率是指粗死亡率或感染相关死亡率死亡率是指粗死亡率或感染相关死亡率*包括包括HAP患者患者*血源性感染患者，而不是其他研究中的肺炎患者血源性感染患者，而不是其他研究中的肺炎患者Alvarez-Lerma F et al. Intensive Care Med 1996;22:387-394.Luna CM et al. Chest 1997;111:676-685.Rello J et al. Am J Respir

12、 Crit Care Med 1997;156:196-200.Kollef MH et al. Chest 1998;113:412-420.Ibrahim EH at al. Chest 2000;118:146-155.Harbarth S et al. Am J Med 2003;115:529-535.Valles J et al. Chest 2003;123:1615-1624.死亡率死亡率Valles, 2003*24.7%91%37%38%15.6%33.3%60.8%28.4%61.9%24%39%63%31%16.2%抗生素治疗应包括以下个方面： 选择正确抗生素，即病原菌

13、敏感的抗生素；选择正确抗生素，即病原菌敏感的抗生素； 使用最佳的抗生素剂量；使用最佳的抗生素剂量； 给药途径正确，确保药物渗透感染部位；给药途径正确，确保药物渗透感染部位； 必要时联合用药。必要时联合用药。 只有同时满足上述个条件，抗生素治疗才是适当只有同时满足上述个条件，抗生素治疗才是适当的治疗的治疗。降阶梯治疗降阶梯治疗(De-escalation Therapy)(De-escalation Therapy) 第第1 1阶段阶段 应用最广谱抗生素改善预后应用最广谱抗生素改善预后( (降低死亡率，降低死亡率，预防器官功能障碍，缩短住院时间预防器官功能障碍，缩短住院时间) )第第2 2阶段阶

14、段 注重降级治疗，减少耐药发生、提高成本注重降级治疗，减少耐药发生、提高成本效益比效益比Kollef MH. Crit Care Med 2001;29(7):1473-1475.起始恰当经验治疗的方法起始恰当经验治疗的方法近年来研究，头孢哌酮与舒巴坦复合近年来研究，头孢哌酮与舒巴坦复合剂，如舒普深，广谱青霉素与剂，如舒普深，广谱青霉素与B B内酰胺酶抑内酰胺酶抑制剂组成的复合制剂，如阿莫西林克拉维制剂组成的复合制剂，如阿莫西林克拉维酸组成制剂均有较好疗效。酸组成制剂均有较好疗效。 抗生素使用的策略 从我院资料提示第三、四代头孢和碳青霉烯类从我院资料提示第三、四代头孢和碳青霉烯类抗生素有很好的抗菌作用，耐药率低。抗生素有很好的抗菌作用，耐药率低。 氨基糖苷类的阿米卡星的耐药率仅为氨基糖苷类的阿米卡星的耐药率仅为9.7%9.7%。抗生素使用的策略 大肠埃希氏菌对头孢哌酮大肠埃希氏菌对头孢哌酮/ /舒巴坦（舒普深）舒巴坦（舒普深）、亚胺培南、美罗培南完全敏感，而对第一、亚胺培南、美罗培南完全敏