中医诊断-新编五版《中诊》问诊

1、中诊教研室陈启松中诊教研室陈启松问诊问诊第三章第三章 问问 诊诊第一节第一节 问诊的意义及方法问诊的意义及方法一、问诊的意义一、问诊的意义：通过有目的地询问，通过有目的地询问，了解病情，协助诊断。了解病情，协助诊断。二、方二、方 法法： 有目的，有步骤，重有目的，有步骤，重点突出，内容全面，避免套问、暗示。点突出，内容全面，避免套问、暗示。 要在安静的环境下进行，态度要亲切，要在安静的环境下进行，态度要亲切，少用医学术语，尽量询问其本人。少用医学术语，尽量询问其本人。第二节第二节 问诊的内容问诊的内容一、一般情况一、一般情况二、二、主诉主诉： 例：例：发热、咳嗽三天。发热、咳嗽三天。 发热、咳

2、嗽三月。发热、咳嗽三月。发热、咽痛伴颜面浮肿一周。发热、咽痛伴颜面浮肿一周。 病人就诊时最感痛苦的病人就诊时最感痛苦的症状、体征症状、体征及及持续时间持续时间问 诊三、现病史三、现病史 （一）（一）发病情况发病情况：时间、起因等：时间、起因等 （二）（二）病变过程病变过程：病情演变情况：病情演变情况 （三）（三）诊治经过诊治经过：检查与治疗的情况：检查与治疗的情况四、问既往病史：四、问既往病史：五、个人生活史：五、个人生活史：六：六： 家族病史：家族病史：第三节 问现在症状 十十 问问 歌歌（明（明 张景岳）张景岳）一问寒热二问汗，三问头身四问便。一问寒热二问汗，三问头身四问便。五问饮食六问胸

3、，七聋八渴俱当辨。五问饮食六问胸，七聋八渴俱当辨。九问旧病十问因，再兼服药参机变。九问旧病十问因，再兼服药参机变。妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见。妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见。再添片语告儿科，天花麻疹全占验。再添片语告儿科，天花麻疹全占验。一、问寒热一、问寒热寒寒怕冷：怕冷： “ “恶寒恶寒”加衣被，近火取暖，寒热不减加衣被，近火取暖，寒热不减 外邪侵袭，卫阳被遏外邪侵袭，卫阳被遏 “ “畏寒畏寒”加衣被，近火取暖，寒热缓解加衣被，近火取暖，寒热缓解 阳气不足，失去温煦阳气不足，失去温煦热热发热：病人体温升高或体温正常而全身或局发热：病人体温升高或体温正常而全身或局部自觉发热部自觉发热常见的

4、寒热症状有四个证型常见的寒热症状有四个证型（一）（一）恶寒发热恶寒发热 恶寒发热并见，多见恶寒发热并见，多见于外感表证于外感表证n机理：机理：卫阳被遏不能达于肌表则恶寒，邪正相卫阳被遏不能达于肌表则恶寒，邪正相争则发热争则发热n根据恶寒发热的轻重分为根据恶寒发热的轻重分为 表寒证表寒证 恶寒重，发热轻恶寒重，发热轻 表热证表热证 发热重，恶寒轻发热重，恶寒轻 表虚证表虚证 发热、恶风、汗出发热、恶风、汗出（二）（二）但寒不热但寒不热只怕冷而不发热，有虚实之只怕冷而不发热，有虚实之分分n实寒实寒：寒邪直接侵袭，损伤机体阳气（新病）：寒邪直接侵袭，损伤机体阳气（新病）n虚寒虚寒：素体阳虚，不能温煦

5、肌表（久病）：素体阳虚，不能温煦肌表（久病）（三）（三）但热不寒但热不寒只发热不怕冷，见于里热证，只发热不怕冷，见于里热证，根据发热的特点分为三种类型：根据发热的特点分为三种类型：但 热 不 寒n壮热壮热：持续高热，多见于里热实证，乃阳盛：持续高热，多见于里热实证，乃阳盛 热实的表现，伴面赤、汗多、口渴多饮热实的表现，伴面赤、汗多、口渴多饮n潮热潮热：发热象潮水一样有定时，按时而热或：发热象潮水一样有定时，按时而热或 按时热势增高按时热势增高 n微热微热：长期发热而热度不高或自觉发热而体：长期发热而热度不高或自觉发热而体 温正常，见于阴虚证、气虚证或疰夏病温正常，见于阴虚证、气虚证或疰夏病 阴

6、虚潮热阴虚潮热 阳明潮热阳明潮热 湿温潮热湿温潮热 发热时间发热时间 午后或夜间 低热，晨起 热减 日晡之时 热势增高 午后热甚 兼症兼症 五心烦热 盗汗，咽干 面赤口渴 汗出 腹满便秘 身热不扬 头身困重 舌、脉舌、脉 舌红少苔 脉细数 舌红苔黄厚 脉滑数 舌苔黄厚腻 脉濡数 问 寒 热（四）（四）寒热往来寒热往来 恶寒发热交替而作，恶寒发热交替而作，邪正分争在半表半里邪正分争在半表半里少阳病：少阳病：寒热往来无定时寒热往来无定时 外感病达半表半里阶段外感病达半表半里阶段疟疾疟疾：寒热往来，发有定时：寒热往来，发有定时 邪伏膜原，定时而发邪伏膜原，定时而发概念概念“汗汗”阳气蒸化津液从汗孔排

7、出体外的一种代谢产物。阳气蒸化津液从汗孔排出体外的一种代谢产物。意义意义诊察津液的盈亏，阴阳的盛衰，病情的轻重和预后。诊察津液的盈亏，阴阳的盛衰，病情的轻重和预后。内容内容1 1、辨汗出有无、辨汗出有无2 2、辨汗出时间、辨汗出时间3 3、辨汗出部位、辨汗出部位“阳加于阴谓之汗阳加于阴谓之汗”素问素问阴阳别论阴阳别论（一）表证辨汗（一）表证辨汗n表证有汗外感风邪（表证有汗外感风邪（中风证中风证）n表证无汗外感寒邪（表证无汗外感寒邪（伤寒证伤寒证）（二）里证辨汗（二）里证辨汗n自汗自汗：气虚或阳虚气虚或阳虚n盗汗盗汗：阴虚或气阴两虚阴虚或气阴两虚n大汗大汗：里热证亡阳证里热证亡阳证n战汗战汗：邪

8、正相争之转折点邪正相争之转折点n黄汗黄汗：湿热交争湿热交争（三）局部辨汗（三）局部辨汗 部位部位 病机病机 头汗头汗 头部或颈部 上焦邪热、中焦湿热、 虚阳上越 半身汗半身汗 仅见于肢体一半 风痰、瘀痰、风湿阻络 手足汗手足汗 手足 胃肠蕴热或阴经郁热 心汗心汗 心前区 虑伤心脾 课堂小结：课堂小结：寒热症状的四个类型：寒热症状的四个类型： 1 1、恶寒发热：、恶寒发热：外感表证外感表证 2 2、但寒不热：、但寒不热：恶寒恶寒 畏寒畏寒 3 3、但热不寒：、但热不寒：壮热壮热 潮热潮热 4 4、寒热往来：、寒热往来：少阳病少阳病 疟疾疟疾问汗：问汗：自汗自汗 盗汗盗汗三、问三、问 疼疼 痛痛病

9、机病机 实实邪气壅盛，阻滞气血、经络；邪气壅盛，阻滞气血、经络； “不通则痛不通则痛” ” 虚虚阴阳气血不足、脏腑经络失阴阳气血不足、脏腑经络失 于濡养；于濡养； “不荣则痛不荣则痛”（一）问（一）问 疼疼 痛痛 性性 质质胀痛胀痛痛而有胀感，多为痛而有胀感，多为气滞气滞刺痛刺痛疼痛如针刺锥穿，多为疼痛如针刺锥穿，多为瘀血瘀血所致所致走窜痛走窜痛疼痛部位游走不定，或走窜攻痛疼痛部位游走不定，或走窜攻痛胸胁脘腹部多为胸胁脘腹部多为气滞气滞；四肢关节为；四肢关节为行痹行痹固定痛固定痛脘腹部多为血瘀；四肢多为寒湿痹痛脘腹部多为血瘀；四肢多为寒湿痹痛冷痛冷痛疼痛有冷感而喜暖，多为疼痛有冷感而喜暖，多为

10、寒邪寒邪伤阳伤阳灼痛灼痛疼痛有灼热感而喜冷，多为疼痛有灼热感而喜冷，多为火邪火邪窜入经窜入经络所致络所致问疼痛的性质绞痛绞痛痛势剧烈如刀绞；痛势剧烈如刀绞；有形实邪有形实邪阻碍气机阻碍气机隐痛隐痛疼痛不剧烈，但连绵不止，多因疼痛不剧烈，但连绵不止，多因精血不精血不足、阳气不足足、阳气不足筋脉失养所致筋脉失养所致重痛重痛疼痛并有沉重感，多是疼痛并有沉重感，多是湿邪湿邪困阻气血所困阻气血所致致空痛空痛气血精血亏虚气血精血亏虚掣痛掣痛经脉失养，多与肝有关经脉失养，多与肝有关酸酸痛痛疼痛而有酸软的感觉，可因湿邪侵袭或疼痛而有酸软的感觉，可因湿邪侵袭或因肾虚因肾虚1 1、头痛、头痛头痛的部位与经络的关系

11、：（头痛的部位与经络的关系：（从部位分）从部位分） 头痛连项头痛连项太阳经太阳经 两侧头痛两侧头痛少阳经少阳经 前额痛前额痛阳明经阳明经 巅顶痛巅顶痛厥阴经厥阴经（二）问疼痛的部位（二）问疼痛的部位2 2、 胸胸 痛痛（1 1）肺热）肺热胸痛发热，咳喘，吐黄痰胸痛发热，咳喘，吐黄痰（2 2）气滞证）气滞证胸胀痛走窜，太息善怒胸胀痛走窜，太息善怒（3 3）瘀血证）瘀血证胸部刺痛，固定不移胸部刺痛，固定不移（4 4）胸阳不振，痰浊内阻，气虚血瘀）胸阳不振，痰浊内阻，气虚血瘀胸痛胸痛憋闷，痛引肩背憋闷，痛引肩背（5 5）真心痛真心痛胸痛彻背如针刺刀绞，面色青胸痛彻背如针刺刀绞，面色青紫，脉微欲绝紫，

12、脉微欲绝3 3、胁痛胁痛 多属肝胆病变多属肝胆病变4 4、脘痛脘痛 “ “脘脘”是胃所在的部位，其病变有虚是胃所在的部位，其病变有虚实之分实之分5 5、腹痛腹痛（1 1）腹痛）腹痛脐以上部位疼痛，多属脾胃病变脐以上部位疼痛，多属脾胃病变（2 2）小腹痛）小腹痛脐以下部位疼痛，多属膀胱、脐以下部位疼痛，多属膀胱、大、小肠及胞宫病变大、小肠及胞宫病变（3 3）少腹痛）少腹痛小腹两侧痛，多属肝胆病变小腹两侧痛，多属肝胆病变6 6、背痛背痛：7 7、腰痛腰痛 “ “腰为肾之府腰为肾之府” 实证寒湿、瘀血阻滞经络实证寒湿、瘀血阻滞经络 虚证肾虚及肾的实质性病变虚证肾虚及肾的实质性病变8 8、四肢痛：四肢

13、痛： 四肢关节疼痛多属痹证，因感受风寒湿邪所致；四肢关节疼痛多属痹证，因感受风寒湿邪所致；独见足跟疼痛，甚者引腰背，或胫膝酸痛者，独见足跟疼痛，甚者引腰背，或胫膝酸痛者，多属肾虚多属肾虚9 9、周身疼痛周身疼痛： 四、问头身胸腹不适（一）（一）头晕头晕：有晕眩之感，视物旋转，站立不稳：有晕眩之感，视物旋转，站立不稳肝火上炎肝火上炎晕眩伴烦躁易怒，口苦口干，舌红苔黄，晕眩伴烦躁易怒，口苦口干，舌红苔黄，脉弦数脉弦数肝阳上亢肝阳上亢晕眩伴见头胀，耳鸣，腰膝酸软，颜面晕眩伴见头胀，耳鸣，腰膝酸软，颜面烘热，舌红少苔，脉细数烘热，舌红少苔，脉细数气血亏虚气血亏虚头晕面白，神疲体倦，每因劳累加重，头晕面

14、白，神疲体倦，每因劳累加重，舌淡，脉细舌淡，脉细痰湿内阻痰湿内阻头晕且重，如物裹首，胸闷呕恶，舌苔头晕且重，如物裹首，胸闷呕恶，舌苔白腻，脉弦滑白腻，脉弦滑瘀血阻络瘀血阻络多见于外伤后瘀血阻滞，脉络不通；多见于外伤后瘀血阻滞，脉络不通；问头身胸腹不适（二）（二）胸闷胸闷：与心、肺有关：与心、肺有关（三）（三）心悸心悸：心悸：心悸心中悸动不安心中悸动不安 怔忡怔忡心跳剧烈心跳剧烈（四）（四）胁胀胁胀：肝胆病变：肝胆病变（五）（五）脘痞脘痞：脾胃病变：脾胃病变（六）（六）腹胀腹胀： 喜按喜按属虚：脾虚不能运化属虚：脾虚不能运化 拒按拒按属实：气机阻塞不通属实：气机阻塞不通 （七）（七）身重身重：与

15、脾肺有关，水肿，湿困等：与脾肺有关，水肿，湿困等 （八）（八）麻木麻木：气血亏虚，肝风内动，痰饮：气血亏虚，肝风内动，痰饮瘀血瘀血（九）（九）乏力乏力：五、问耳目（一）（一）问耳问耳1 1、耳鸣耳鸣： 实证实证突发、声大，按之不减；突发、声大，按之不减；肝胆火炎肝胆火炎 虚证虚证渐觉、声小，按之鸣减；渐觉、声小，按之鸣减；肾精亏虚肾精亏虚2 2、耳聋耳聋：“精脱者耳聋精脱者耳聋” 实证实证暴聋；实邪上壅于耳，清窍闭塞暴聋；实邪上壅于耳，清窍闭塞 虚证虚证渐聋；年老精衰气虚，脑海失充渐聋；年老精衰气虚，脑海失充3 3、重听重听：年老肾之精气虚衰：年老肾之精气虚衰（二）问目（二）问目1 1、目痛目

16、痛： 红肿疼痛明显红肿疼痛明显肝火上炎，暴发火眼等肝火上炎，暴发火眼等 微痛并感干涩微痛并感干涩阴虚火旺阴虚火旺2 2、目眩目眩：眩晕症：眩晕症3 3、目昏目昏视物不清（视力减退）视物不清（视力减退） 雀盲雀盲每至黄昏视物不见每至黄昏视物不见 歧视歧视视一为二视一为二七、问饮食口味七、问饮食口味（一）口渴与饮水：（一）口渴与饮水： 1 1、口不渴口不渴：多见于寒证、湿证：多见于寒证、湿证 2 2、口渴多饮口渴多饮 ： 伴壮热、口渴喜冷饮伴壮热、口渴喜冷饮阳明经证阳明经证 伴小便量多，体渐瘦伴小便量多，体渐瘦消渴病消渴病 3 3、口渴不多饮口渴不多饮：阴虚、湿热、痰饮证、瘀血：阴虚、湿热、痰饮证

17、、瘀血内停、热入营血证内停、热入营血证 渴欲饮但渴欲饮但水入即吐水入即吐 ：饮停于胃：饮停于胃 渴但欲渴但欲漱水不咽漱水不咽： 内有瘀血内有瘀血（二）食欲与食量：（二）食欲与食量：1 1、食欲减退食欲减退：邪气困阻中焦或脾失健运：邪气困阻中焦或脾失健运 纳少纳少脾虚；纳呆脾虚；纳呆湿邪困脾湿邪困脾2 2、厌食厌食：食积：食积“伤食必恶食伤食必恶食” 厌油腻厌油腻湿热湿热 妊妇妊妇胃失和降胃失和降3 3、消谷善饥消谷善饥：胃火炽盛：胃火炽盛4 4、饥不欲食饥不欲食：胃阴不足：胃阴不足5 5、偏嗜食物偏嗜食物：小儿虫积等：小儿虫积等6 6、除中除中：脾胃之气将绝：脾胃之气将绝( (三）问口味三）问

18、口味1 1、口淡口淡：脾胃气虚，寒证：脾胃气虚，寒证2 2、口苦口苦：热证：热证3 3、口甜口甜：湿热蕴脾：湿热蕴脾4 4、口酸口酸：消化不良，肝气犯胃：消化不良，肝气犯胃5 5、口涩口涩：燥热伤津：燥热伤津6 6、口咸口咸：肾虚及寒水上犯：肾虚及寒水上犯7 7、口粘腻口粘腻：湿浊，痰饮：湿浊，痰饮六、问睡眠（一）（一）失眠失眠：难入睡难入睡 浅睡眠浅睡眠 早醒早醒 多梦多梦 心肾不交心肾不交，虚火上扰，虚火上扰烦躁多梦，难入睡烦躁多梦，难入睡 心脾两虚心脾两虚，血不养心，血不养心浅睡眠，早醒浅睡眠，早醒 胆郁痰扰胆郁痰扰，神志不宁，神志不宁易惊醒，口苦易惊醒，口苦 食滞胃脘食滞胃脘，上干心神

19、，上干心神腹胀，难入眠腹胀，难入眠 “胃不和则卧不安胃不和则卧不安”（二）（二）嗜睡嗜睡：气虚气虚 痰湿痰湿 阳衰阳衰 饭后易困饭后易困气虚，阳虚气虚，阳虚 易困倦，体胖脘痞易困倦，体胖脘痞痰湿困脾痰湿困脾 精神极度疲乏，似睡非睡精神极度疲乏，似睡非睡心肾阳衰心肾阳衰八、八、 问问 二二 便便（一）问大便（一）问大便 1 1、便次异常、便次异常 （1 1）便秘便秘秘结不通或排便时间延长秘结不通或排便时间延长 热秘热秘：热伤津液：热伤津液 冷秘冷秘：阴寒凝滞：阴寒凝滞 气秘气秘：气虚无力推动：气虚无力推动 虚秘虚秘：血虚肠道失润：血虚肠道失润 （2 2）泄泻泄泻脾失健运，水走肠间脾失健运，水走肠间 水样泄水样泄：脾失健运：脾失健运 五更泄五更泄：肾阳亏虚，命门火衰，脾土失温：肾阳亏虚，命门火衰，脾土失温 湿热泄湿热泄：饮食不洁，湿热内蕴：饮食不洁，湿热内蕴问问 大大 便便2 2、便质异常、便质异常完谷不化完谷不化大便中有较多未消化的食物大便中有较多未消化的食物 脾肾阳虚，不能腐熟水谷脾肾阳虚，不能腐熟水谷溏结不调溏结不调 大便时干时稀，稠结不爽大便时干时稀，稠结不爽 肝郁脾虚，肝脾不调肝郁脾虚，肝脾不调脓血便脓血便大便中夹有脓血粘液大便中夹有脓血粘液 痢疾，湿