小脑出血查房

1、一例小脑出血患者的护理查房神经外科 2016.04.07主要内容主要内容疾病相关知识病例介绍治疗方案护理相关知识健康指导小脑出血疾病小脑出血疾病相关知识相关知识疾病概述症状体征小脑功能病理反射治疗方案疾病概述疾病概述小脑出血是指小脑实质内的出血，与 高血压病有直接关系。约占脑出血10%，多位于一侧小脑半球齿状核及其附近。 易患因素：1、高血压，以收缩压升高尤为重要； 2、脾气急躁或情绪紧张，常见于生气、与人争吵后；3、吸烟、酗酒、食盐过多、体重过重； 4、过分疲劳，体力和脑力劳动过度，排便用力，运动。 乜全民, 张世明, 王中, 周幽心, 崔岗, 李向东, 徐峰, 周岱 - 中华神经外科杂志

2、2010年8期症状体征症状体征 起病突然，数分钟内出现头痛、眩晕、频繁呕吐、枕部剧烈头痛和平衡障碍等，但无肢体瘫痪。病人意识清楚或轻度意识模糊，轻症表现一侧肢体笨拙、行动不稳、共济失调和眼球震颤。出血量大致第四脑室受压或血肿破入脑室引起梗阻性脑积水时，致颅内压迅速增高，甚至发生急性枕骨大孔疝，出现生命体征紊乱，严重可迅速死亡。小脑位于大脑半球后方，覆盖在脑桥及延髓之上，横跨在中脑和延髓之间小脑的功能小脑的功能调节躯体平衡1调节肌紧张2调节随意运动3病理反射病理反射诊断检查诊断检查 头颅CT: 确认脑出血的首选检查方法 头颅MRI DSA 治疗方治疗方案案内科治疗 控制血压 控制脑水肿 并发症的

3、预防外科治疗 钻孔扩大骨传血肿清除术 钻孔微创颅内血肿清除术 小脑减压术 开颅血肿清除术康复治疗 病情稳定后尽早进行康复治疗病例介绍病例介绍一般资料病程记录辅助检查一般资料一般资料姓名姓名：刘刘xx 性别性别:男男 诊断诊断 :小脑出血小脑出血 高血压病高血压病年龄：年龄： 50岁岁 入院日期入院日期2016-0315 手术时间手术时间2016-0315 主诉：主诉： 突发突发头痛头晕伴恶心呕吐头痛头晕伴恶心呕吐2小时小时现病史：患者现病史：患者2小时前无明显诱因下突感头晕头痛小时前无明显诱因下突感头晕头痛，伴恶心呕吐伴恶心呕吐既往史：既往有既往史：既往有高血压病史高血压病史5年年，否认糖尿病

4、，冠心病，伤寒，否认糖尿病，冠心病，伤寒 结核结核 过敏史：否认食物药物过敏史过敏史：否认食物药物过敏史个人史：出生并生长于原籍，否认水吸虫疫水接触史，个人史：出生并生长于原籍，否认水吸虫疫水接触史，饮酒饮酒20年戒酒年戒酒5年年家族史：家族主要成员体健，无特殊病史，无类似疾病者家族史：家族主要成员体健，无特殊病史，无类似疾病者体格检查体格检查 神志清，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm 对光反射灵敏，GCS15分，四肢肌力5，braden评分17分，跌倒坠床2分。 生命体征: T:36.2 P:105 次/分 R:19次/分 BP:180/110mmHg 术前病程记录术前病程记录日期日期生命体

5、征生命体征中枢系统中枢系统瞳孔瞳孔辅助辅助检查检查治疗治疗03.15 13:12180/120 神志清 左2.5 右2.5CT尼卡地平20mg+生理盐水30ml静脉泵入18:00155/80神志嗜睡 左2.5 右2.5CT手术治疗 术前护理诊断术前护理诊断1 意识障碍：与颅内再出血有关（03-15）2 脑组织灌注异常：与颅内压增高有关（03-15）3 头痛：与血性脑脊液刺激有关（03-15）4 生命体征改变 血压升高：与脑水肿 颅内出血 引起颅内压增高有关（03-15） 1 意识障碍意识障碍：与颅内再出血有关（与颅内再出血有关（03-15）护理目标：意识障碍加深能够及时发现护理措施： 1.密切

6、监测患者生命体征，神志瞳孔的变化，每 30分钟-1小时一次。2.保持病人舒适体位，床头抬高30度。3.保持呼吸道通畅。4.预防继发性损伤，用床栏保护病人，防止坠床。5.遵医嘱予以降颅内压药物（甘露醇）使用。护理评价：患者于18:00手术治疗 2 脑组织灌注异常：与颅内压增脑组织灌注异常：与颅内压增高高 有关（有关（03-15） 护理目标：患者住院期间，颅内压增高能够及时观察到位，并进行处理护理措施：1.严密观察患者意识瞳孔监测生命体征QH出现情况立即通知医生。2.绝对卧床休息，床头抬高30度促进静脉回流。3.保持病区房间安静减少人员探视。4.遵医嘱予甘露醇静滴。5.避免引起颅内压增高，避免用力

7、咳嗽，打喷嚏。护理评价：患者于18:00手术治疗 3 头痛头痛:与与血性脑脊液刺激血性脑脊液刺激有关（有关（03-15） 护理目标：患者头痛减轻，舒适感增强护理措施：1.保持患者绝对卧床休息，床头抬高30度促进静脉回流。2.严密观察患者意识瞳孔监测生命体征QH出现情况立即通知医生。3.重视患者主诉，评估患者疼痛持续时间，头痛部位及伴随症状。4.及时评估疼痛评分（头痛评分6分），予双氯芬酸钠75毫克口服，甘露醇125ml快速滴注。5.保持室内环境安静，避免刺激加重疼痛。护理评价：疼痛评分3分 4 生命体征改变生命体征改变 血压升高：与脑水肿血压升高：与脑水肿 颅内颅内出血引起颅内压增高出血引起颅

8、内压增高有关（有关（03-15） 护理目标：血压控制在目标值范围内（150/90mmHg左右）护理措施：1.绝对卧床休息，床头抬高30度。2.严密监测患者生命体征，重视患者主诉，观察患者有无头痛等颅内压增高症状。3.遵医嘱予以脱水剂的使用(甘露醇)，遵医嘱给予尼卡地平20mg+生理盐水30ml静脉泵入。4.保持病室环境舒适，减少人员探视，避免不必要的刺激。护理评价：患者18：00手术时血压140/80mmHg术后病程记录术后病程记录日期时间日期时间生命生命体征体征神神经经系系统统Pu左左右右GCS肌力肌力泌尿系泌尿系统统呼吸呼吸系统系统消化系消化系统统辅助辅助检查检查治疗治疗 03-18术后第

9、3天（ICU)转入BP 178/109神清2.52.5154级尿管通畅雾化吸入PH=5鼻饲TPFCT HB110 尼卡地平泵入03-19到03-22术后第7天HR:114神清2.52.5154级03-21尿管拔除雾化吸入三天未排便中性粒百分比76.9美托洛尔50mg口服，开塞露03-23术后第8天T 39神清2.52.5154级雾化吸入PH=5鼻饲TPF白细胞19.91复方对乙酰氨基酚，吲哚美辛，血培养，腰穿，罗氏芬日期时日期时间间生命生命体征体征神神经经系系统统Pu左左右右GCS泌尿泌尿系统系统呼吸系呼吸系统统消化消化系统系统辅助检查辅助检查治疗治疗03-24术后第9天T38.4HR162神

10、清2.52.515尿潴留 雾化吸入鼻饲TPF胸部CT吲哚美辛艾司洛尔 导尿03-25术后第10天T 40.3神清2.52.515血尿同上拔除胃管中性粒百分比96血钠129mmol/l血凝酶、吲哚美辛、静脉补钠、血培养膀胱冲洗03-26到03-28术后第13天T 38.8神清头痛2.52.515血尿同上流质饮食药敏更换抗生素，派拉西林钠，双氯芬酸钠，吲哚美辛膀胱冲洗03-29到03-31术后第16天T 39.3神清2.52.515停冲洗同上半流质阿米卡星，亚胺培南日期时日期时间间生命生命体征体征神神经经系系统统Pu左左右右GCS泌尿泌尿系统系统呼吸系呼吸系统统消化消化系统系统辅助检查辅助检查治疗

11、治疗04-02术后第18天正常清2.52.515尿管拔除同上半流质消炎、营养神经等治疗04-03至04-06正常清2.52.515自主排便停雾化吸入普食协助下床活动术后护理诊断术后护理诊断3-183-181 潜在并发症：脑疝2 脑组织灌注异常：与颅内压增高有关3 头痛：与颅内压增高有关4 生命体征改变 血压升高：与脑水肿 颅内出血引起 颅内压增高有关5 潜在并发症：颅内再出血 6 潜在并发症：癫痫7 营养失调：低于机体需要量 与脑损伤后高代谢状态有关8 自理能力缺陷：与卧床、肌力下降有关 9 便秘:与长期卧床有关3-203-2010 体温过高：与肺部感染、泌尿系感染有关3-243-2411 引

12、流管引流异常：患者自行牵拉尿管，引起尿道出血有关 3-243-2412 电解质紊乱：低钠血症 与使用脱水剂和持续膀胱冲洗有关 3-253-2513 焦虑 与担心疾病预后有关3-253-2514有跌倒的危险：与小脑手术引起共济失调有关04-05 1.1.潜在并发症潜在并发症：脑疝（脑疝（03-1803-18）护理目标护理目标：脑疝能够得到有效预防或及时发现和处理护理措施护理措施：1.严密观察患者的生命体征，神志瞳孔 脉氧的变化，发现异常立即通知医生。2. 床头抬高30度，有利于颅内静脉回流。3.保持病室环境安静舒适，减少人员探视，避免情绪激动。4.避免颅内压增高的因素，剧烈咳嗽，用力排便。5.遵

13、医嘱予以甘露醇 甘油果糖静脉滴入。护理评价护理评价：患者未发生脑疝（03-30）2 2. 脑组织灌注异脑组织灌注异常：与颅内压增高常：与颅内压增高有关（有关（03-1803-18）护理目标护理目标：患者住院期间，颅内压增高能够及时观察到位，并进行处理，预防颅内压增高。护理措施护理措施：1.严密观察患者意识瞳孔监测生命体征QH,出现情况立即通知医生。2.绝对卧床休息，床头抬高30度，促进静脉回流。3.保持病区房间安静减少人员探视。4.遵医嘱予甘油果糖,白蛋白静滴。5.避免引起颅内压增高的因素，保持大便通畅，每一到两天 排便一次，避免患者剧烈咳嗽，保持情绪稳定。护理评价护理评价：患者颅内压症状得到

14、缓解（03-29）3.3.头痛：与颅内压增高有关（头痛：与颅内压增高有关（03-1803-18）护理护理目标目标：主诉头痛减轻舒适感增加护理措施护理措施：1.保持患者绝对卧床休息，床头抬高30度促进静脉回流。2.严密观察患者意识瞳孔监测生命体征QH出现情况立即通知医生。3.重视患者主诉，评估患者疼痛持续时间，头痛部位及伴随症状。4.及时评估疼痛评分（头痛评分6分）遵医嘱予双氯芬酸钠75毫克口服，甘露醇125ml快速滴注。5.保持室内环境安静，避免刺激、加重疼痛因素。护理评价护理评价：主诉头痛减轻，疼痛评分3分（03-28）4.4.生命体征改变生命体征改变 血压升高：与脑水肿血压升高：与脑水肿

15、颅颅内出血引起内出血引起 颅内压增高有关（颅内压增高有关（03-1803-18）护理目标：使血压控制在目标值范围（150/90mmhg)护理措施：1.床头抬高30度。2.严密监测患者生命体征，重视患者主诉，观察患者有无头痛等颅内压增高症状。3.遵医嘱予以脱水剂的使用(甘露醇和甘油果糖交替使用)。4.遵医嘱于尼卡地平20mg+生理盐水30ml静脉泵入，按时口服降压药（苯磺酸氨氯地平片5mgPOBid )。将血压控制在目标值范围。5.保持病室环境舒适，减少人员探视，避免不必要的刺激。护理评价：血压控制在目标值范围（03-20）5 . 5 . 潜在并发症：颅内再出血潜在并发症：颅内再出血 （03-1

16、803-18） 护理目标：患者在住院期间如果发生颅内再出血，护士能够早期观察病情并能正确及时处理护理措施：1.严密观察患者生命体征，神志 瞳孔的变化。2.按时口服降压药，不可擅自停药。3.避免颅内压增高的因素，保持大便通常。4保持呼吸道通畅避免用力咳嗽，保持情绪稳定。护理评价：患者住院期间无颅内再出血的发生（03-31）6.6.潜在并发症：潜在并发症：癫痫癫痫（03-1803-18） 护理目标：及早预防癫痫发作或癫痫发作时得到及时抢救护理措施：1严密观察患者生命体征，神志 瞳孔的变化2遵医嘱予以丙戊酸钠口服3床边备压舌板、开口器、舌钳、吸引装置等。护理评价：患者住院期间无癫痫发作（03-31）

17、7.7.营养失调营养失调：低于机体需要量：低于机体需要量 与脑损伤与脑损伤后高代谢状态后高代谢状态有关（有关（03-1803-18）护理目标：患者营养状态维持良好护理措施：1.遵医嘱予静脉营养（氨基酸，脂肪乳）及肠内营养（能全力）支持。2.监测并记录患者进食量 。3.创造良好的就餐环境，给予患者高热量，高蛋白，高维生素饮食4.逐渐经口进食，予以少量多餐 5.监测患者的营养指标，以评估患者的营养状况。护理评价护理评价：患者营养状态维持良好 ，HB130g/L (03-25）8.8.自理能力缺陷：与卧床肌力自理能力缺陷：与卧床肌力下降有关下降有关（03-1803-18）护理目标：患者在住院期间，在

18、他人帮助下可以完成日常基本所需护理措施：1嘱患者摄入充足的营养，保证病人身体基本需要。2.鼓励患者每日踝泵运动，促进血液循环，锻炼肌力力度。3将日常用品放于伸手可得之处。4鼓励病人坚持自我照顾的行为。护理评价：患者住院期间能够在他人的帮助下自行取物满足其所需。（03-25）9.9.便秘便秘: :与长期卧床有关与长期卧床有关（0303-20-20）护理目标：患者每2-3天排便一次护理措施：1.注意保护患者隐私，给予患者创造良好的排便环境。2.合理安排膳食，保证饮食中纤维素的含量和充足的水分摄入。3.告知患者便秘的危害性。4.饭后半小时进行腹部环形按摩。5.指导患者每日床上活动（搭桥运动)，促进肠

19、蠕动。6.遵医嘱予以开塞露纳肛。护理评价：患者1-2天排便一次（03-24）10.10.体温过高：与肺部感染、泌尿系感染有关（体温过高：与肺部感染、泌尿系感染有关（03-2403-24）护理目标：住院期间，体温维持在正常水平护理措施1.定时监测体温变化，每4小时测量一次，体温小于38.5予以物理降温，最高达40.3，遵医嘱予以安乃近，消炎痛栓等对症治疗。2.查找发热原因，抽血培养，进行分泌物，导管尖端细菌培养及药敏，予以抗生素使用。3.每日进行尿道口护理Bid。4.保持皮肤干燥，及时更换汗湿被服，并注意保暖。5.指导患者多饮水，每日达2000-2500ml，给予高热量，高蛋白，高维生素饮食。6

20、.翻身拍背Q2H，鼓励患者咳嗽、咳痰。7.遵医嘱予雾化吸入Bid，遵医嘱予抗生素治疗。护理评价：体温维持在正常水平（04-04）11. 11. 引流管引流异引流管引流异常：与患者自行牵拉尿常：与患者自行牵拉尿管，引起尿道出血有关管，引起尿道出血有关（03-2403-24） 护理目标：保持患者尿管在位通畅护理措施：1 妥善固定尿管，防止反折，牵拉扭曲。2 尿管阻塞时，予以重置三腔尿管。3 及时进行膀胱超声检查。4 进行持续膀胱冲洗时，根据引流颜色调整滴速。5 加强健康教育，告诉其家属留置尿管的重要性和意外拔管的危害性，必要时加强约束。护理评价：患者三腔尿管拔除。（04-02）12.12.电解质电

21、解质紊乱：低钠血症紊乱：低钠血症 与使用脱水与使用脱水剂和持续膀胱冲洗有关（剂和持续膀胱冲洗有关（03-2503-25）护理目标：血电解质控制在正常水平护理措施：1使用脱水剂时，定期监测患者电解质变化。2指导患者饮食中加入适当盐分。3遵医嘱予以静脉补钠。4膀胱冲洗时控制输液速度。护理评价：血钠为134.6mmol/L（03-27）13.13.焦虑焦虑 与担心疾病预后有关与担心疾病预后有关（03-25）护理目标：患者焦虑减轻护理措施：1.评估病人焦虑的程度及原因；2.多与病人沟通，鼓励说出焦虑的原因，与其交流，减轻焦虑的程度；3.嘱其家人陪伴、家人鼓励，树立战胜疾病的信心；4.每日向患者介绍管床

22、护士、床位医生，介绍疾病治疗进展。护理评价：患者焦虑较前减轻，能积极治疗（03-31）1414、有跌倒的危险：与小脑手术引起共济失调有、有跌倒的危险：与小脑手术引起共济失调有关关04-0504-05护理目标：患者不发生跌倒护理措施：1.评估患者跌倒评分（现评分2分），床头牌显示预防跌倒标识。2.指导患者及家属了解可能导致跌倒的因素及危险性3.指导正确使用床栏4.指导患者渐进性移位，下床活动进行三步法训练5.康复医生每日指导患者小脑平衡运动6.患者下床时加强陪护7.给予穿合适大小的衣服、鞋子护理评价：患者未发生跌倒（04-07）健康宣教：健康宣教：如何预防高血压脑出血1.必须早期发现并及时治疗高血压病 中老年人应做到定期检查身体健康状况，一经确诊患有高血压病，就必须坚持服药治疗，降低及稳定血压。2.必须及早防治动脉硬化 如果患有动脉硬化症，就应及早予以治疗，并注意日常饮食，以降低血脂