泌尿系统疾病总论

1、2022-3-251内江市第一人民医院 内科杨志忠 副主任医师2022-3-252 一 概述组成:功能:1.排泄功能：排泄代谢废物、调节、水、电解质酸碱平衡，以维持机体内环境的恒定。2.内分泌功能：参与血压调节、骨代谢等。人体有左右两个肾脏，位于腹膜后，其大小重量随年龄、性别、身高而异，男性为100g140g，女性略轻。长9-11cm,右肾约低与左肾。2022-3-253肾脏的结构和功能肾脏的结构和功能一、一、肾脏的基本结构肾脏的基本结构1.肾脏大体结构肾脏大体结构肾脏位于腹膜后脊柱两旁，左右各肾脏位于腹膜后脊柱两旁，左右各1 1个，形似蚕豆。个，形似蚕豆。 正常肾脏重约正常肾脏重约12512

2、5140g,140g,长长10.510.511.5cm,11.5cm,宽宽5 57.2cm,7.2cm,厚厚2 23cm3cm。2022-3-2542022-3-255（二）解剖（二）解剖肾a外观表面为致密结缔组织的被膜。实质 皮质：肾小体及部份肾小管组成 髓质：8-18肾锥体，其中有少数肾小体外 主要是由肾小管及肾血管等。2022-3-2562022-3-257肾脏的解剖：肾脏的解剖：肾皮质和肾间质肾皮质:由肾单位和部分肾髓质组成。肾单肾单位是肾脏的基本组成单位位是肾脏的基本组成单位、每个肾约100万左右肾单位。肾单位是制造尿的主要场所。肾间质 : 血管、神经、结缔组织、近血管球复合体等组成

3、。2022-3-2582. .肾脏微细结构肾脏微细结构2022-3-2592. .肾脏微细结构肾脏微细结构2022-3-2510 肾单位包括：肾单位包括：由肾小体和肾小管组成，肾小体包括： 1.血管球（肾小球） 2.肾小囊（脏层、囊腔、壁层）肾小球主要功能：滤过功能-生成原尿2022-3-2511 肾小管：是一系列由单层上皮细胞组成的连续小管，与肾小球相连接，分为： 近端肾小管 远端肾小管 集合管 肾小管具备：1、重吸收功能浓缩原尿 2、分泌功能2022-3-25122022-3-25132022-3-2514 （ 三）肾脏功能：肾脏功能： 1.肾小球滤过功能肾小球滤过功能是排泄代谢的主要形成

4、。其中含氮类废物如尿素、肌酸、肌酐、和部份有机酸如马尿酸、苯甲酸、各种胺类及尿酸，经肾小球滤过，再由肾小管分泌和重吸收后排出。2022-3-2515滤过膜：肾小球基底膜（GMB）。是由肾小球毛细血管丝附着于系膜细上，由内皮细胞、基膜、上皮细胞等三层所组成。该膜上有滤孔，仅能容一定直径大小的分子物质滤过。滤过膜上含有带负电荷的硫酸蛋白，因此该膜带负荷。GMB正常厚度为270350nm.2022-3-2516正常肾小球正常肾小球 PASM染色染色2022-3-2517肾小球超微结构模式图肾小球超微结构模式图2022-3-2518滤过膜滤过膜:内皮细胞；基底膜；脏层上皮细胞内皮细胞；基底膜；脏层上皮

5、细胞 2022-3-25192 肾小管重吸收和分泌的功能肾小球每日滤过可达180L,其中的电解质成份与血浆基本相似。但实际每日排出的尿量仅为1500ml左右。对水、电解质、酸碱平衡调节，主要依靠肾小管重吸收功能来完成。远曲小管特别集合管是尿液最终成分调节的主要场所。2022-3-2520（二）肾小管重吸收和分泌功能（二）肾小管重吸收和分泌功能（tubular reabsorption and excretion function）肾小球每日滤过的原尿约肾小球每日滤过的原尿约180L180L，但终尿但终尿1500ml1500ml左右。其中左右。其中9999以上以上的水和其他物质被肾小管重吸收。的

6、水和其他物质被肾小管重吸收。1. 1.近端肾小管：近端肾小管：主要承担滤液重收，主要承担滤液重收，葡萄糖、氨基酸葡萄糖、氨基酸100100重吸收；重吸收；9090HCOHCO3 3，7070水、水、NaClNaCl重吸收。重吸收。2. 2.髓袢：髓袢：逆流倍增逆流倍增降支细段：降支细段：水易通过，水易通过，N N+ +、尿素不、尿素不易通过易通过升支细段：升支细段：水不易通过，水不易通过，NaNa+ +易通过，易通过，尿素中等量通过尿素中等量通过升支粗段：升支粗段：水不易通过，水不易通过， NaNa+ +重吸收，重吸收，尿素不易通过尿素不易通过3.3.远端小管：远端小管：水及水及ADHADH易

7、通过分泌易通过分泌K+K+， NaNa+ +-K-K+ +交交换，尿素不易通过换，尿素不易通过2022-3-25212. 肾脏的内分泌功能肾脏的内分泌功能肾脏可产生许多内分泌的激素血管活性激素主要有前列腺素族、 肾素、血管紧张素、肾脏血管舒缓素-激肽系统、非血管活性激素：1.25-二羟维生素D以及促红细胞生成素等2022-3-2522肾素（肾素（RAS系统）是一种酶、系统）是一种酶、分子量42000，在它的作用下使从肝脏分泌、血管紧张素原（含12肽）转变为血管紧张素（含10肽）又在血管紧张素转化酶作用下转变为血管紧张素、（含8肽）。近血管球复合体是一组具有特殊功能的细胞群。组成：包括入球小动脉

8、管的球旁细胞球旁细胞，远曲小管起始部的致密斑致密斑，以及位于肾小球血管极的球外球外系膜细胞，系膜细胞，极周细胞组成。主要与肾素分泌及主要与肾素分泌及调节调节有密切关系，2022-3-25232022-3-25245.肾小球旁器肾小球旁器入球小动脉终末部的球旁颗粒细胞入球小动脉终末部的球旁颗粒细胞致密斑致密斑 分泌肾分泌肾素素 无颗粒的球外系膜细胞无颗粒的球外系膜细胞2022-3-25252022-3-2526血管紧张素的生物作用作用全身血管平滑肌使血管收缩。剌激肾上腺小球带产生醛固酮，后者作用远段肾小管促使Na+重吸收、K+排泄。作用中枢神经系统使渴觉中枢兴奋，饮水增加。同时也剌激盐欲，使摄盐

9、增加。剌激中枢及周围交感神经系统，使交感性兴奋增加，心率增快，心脏收缩力加强，周围血管平滑肌收缩最终使心搏出量增加，血压上升。2022-3-2527血管紧张素对肾脏作用包括：促使肾内血管收缩，使肾血流量减少，肾小球滤过率降低。收缩肾小球入球及出球小动脉，在一般情况其对出球小动脉的收缩作用大于入球小动脉作用，因此滤过分数增加。肾血流重新分布：使皮质部血流减少，髓部血流增加，从此是造成近髓部肾单位对Na+重吸收增加。Na+、H+交换，使Na+重吸收及HCO3-重吸收增加，该作用主要在近端肾小管。剌激肾间质NH4+的制造及分泌。2022-3-2528四 肾脏疾病的常见原因引起肾脏疾病的原因很多，内科

10、常见的如下：（一） 变态反应性疾病最常见有：急、慢肾小管肾炎、过敏性紫癜，系统性红斑狼疱及其他结缔组织性疾病引起的肾脏病变等。2022-3-2529（二） 感染常见病有：肾盂肾炎、肾结核、败血症引起出血肾脏病变、钩体病及出血热引起的肾脏病变；疟原虫、乙型肝炎病毒肾脏病变。（三） 肾血管病变：肾动脉硬化症、肾硬化、肾动脉栓塞2022-3-2530（四） 代谢异常及先天性疾患常见：肾结石、糖尿病性肾动脉硬化症、尿酸性肾病、多囊肾、海绵肾（五） 药物、毒素及严重循环衰竭造成的肾损害，氨基糖甙类、止痛药、菌类中毒，鱼苦胆中毒，休克等。（六） 原因未明：如类脂性肾病2022-3-2531一肾脏疾病常见综

11、合征（一）肾病综合征大量蛋白尿，低蛋白血症，高度水肿，高脂血症（二）肾炎综合征蛋白尿，血尿，水肿，高血压急性肾炎综合征:肾炎综合征表现，起病急，病程1年急进性肾炎综合征:肾炎综合征表现，肾功能急进性恶化，数月内 发展为少尿或无尿慢性肾炎综合征:肾炎综合征表现，病程迁延一年以上2022-3-2532慢性肾脏病（慢性肾脏病（chronik kidney disease) 评估和分期评估和分期 肾脏损伤或肾脏损伤或GFR 60ml/min/1.73m2 ，持续，持续3个月或个月或3个月以上，个月以上，肾病理学异常或肾受损（血、尿异常或影肾病理学异常或肾受损（血、尿异常或影像学异常像学异常诊断诊断CK

12、D ：(慢性肾脏疾病）慢性肾脏疾病）2022-3-2533 慢性肾功衰竭发生在各种慢性肾实质疾病的基础上，缓慢出现肾功能进行性的减退至到衰竭。相当长的时间内、多种不利因素影响，肾小球滤过率下降、夜尿、贫血、血肌酐、尿素氮升高，血钙降低，肾脏体积缩小 。2022-3-2534六 肾脏疾病的检查尿常规检查：非常重要、常为筛选，诊断有无肾脏疾病的主要依据，方便、简捷、无创、病人易接受。2022-3-2535（一） 蛋白尿概念：在正常人尿液中每日蛋白质排泄量不超过100mg，若高150mg则称为蛋白尿。产生原因：原因有多种，滤过膜的损害和所带电荷的改变或者丧失，血流动力学变化等。2022-3-2536

13、1 1. .尿蛋白测定尿蛋白测定 每日尿蛋白持续超过每日尿蛋白持续超过300mg300mg，任一次尿蛋白肌酐，任一次尿蛋白肌酐 200mg/g200mg/g，任一次尿测试片尿蛋白任一次尿测试片尿蛋白 300mg300mgL L。 产生原因：产生原因：（1 1）功能性蛋白尿功能性蛋白尿：高热、剧烈运动、急性疾病：高热、剧烈运动、急性疾病 。肾小球毛细。肾小球毛细血管充血，通透性增加，为良性过程。直立性蛋白尿一般血管充血，通透性增加，为良性过程。直立性蛋白尿一般1g/dl1g/dl。 体位性蛋白尿：青少年，直立和脊柱前凸出现，卧位消失，体位性蛋白尿：青少年，直立和脊柱前凸出现，卧位消失，1g1g/

14、d，临床诊断不明时2022-3-25505.继发性或遗传性肾脏病 临床怀疑而无法确诊时；或临床已确诊，但肾脏病理资料对指导治疗或判断预后有重要意义时6.急性肾功能衰竭 临床及实验室检查无法确定其病因时应及时穿刺（包括慢性肾脏病患者肾功能急剧恶化）7.移植肾 肾功能明显减退而原因不明时；严重排异反应决定是否切除移植肾；怀疑原有肾脏病在移植肾中复发2022-3-2551经皮肾穿刺活检的禁忌症经皮肾穿刺活检的禁忌症一一.绝对禁忌症1.明显的出血性疾病，或出血素质等具明显出血倾向2.中度高血压3.精神病或不配合操作4.孤立肾5.小肾2022-3-2552二.相对禁忌症相对禁忌症1.活动性肾盂肾炎、肾结

15、核、肾盂积水或积脓、肾脓肿或肾周围脓肿2.肾肿瘤或肾动脉瘤3.多囊肾或肾脏大囊肿4.肾脏位置过高（深吸气肾下级不达第12肋下）或游走肾5.慢性肾功能衰竭6.过度肥胖7.重度腹水8.其他：心功能衰竭、严重贫血、低血容量、妊娠、年迈2022-3-2553肾穿刺的常见并发症肾穿刺的常见并发症1.血尿 镜下血尿几乎每例皆有，肉眼血尿发生率在2%12%2.肾周血肿 肾穿刺后发生肾周血肿十分普遍，经CT检查证实其发生率达48%85%3.动静脉瘘 术后因动静脉瘘而发生血尿者占5%左右，且可延迟发生。4.感染 肾穿刺后感染发生率并不高，在0.2%以下。2022-3-25545.误穿其他脏器 穿刺偶可伤及肝、脾、胰、胆囊、十二指肠、小肠、结肠、输尿管、肋间动脉、肠系膜动脉、主动脉，以及穿破肺致气胸的。6.其他少见并发症 例如，肠梗阻，肾脏动脉瘤