急性脑梗死溶栓的护理

1、1脑卒中是严重危及生命的急症脑卒中是严重危及生命的急症! ! 脑梗死的发病率为脑梗死的发病率为 110 / 10 110 / 10 万，万， 约占全部脑卒中的约占全部脑卒中的60% 80%60% 80%。我国平均。我国平均1212秒即有秒即有1 1人中风，人中风，每每2121秒因中风死亡秒因中风死亡1 1人。人。2脑组织对缺血缺氧损害非常敏感脑组织对缺血缺氧损害非常敏感3030秒：脑代谢发生改变秒：脑代谢发生改变1 1分钟：神经元功能活动停止分钟：神经元功能活动停止5 5分钟：脑梗死分钟：脑梗死3绿色通道绿色通道 科学的流程科学的流程争分夺秒争分夺秒4脑梗死的最主要病因脑梗死的最主要病因 动脉

2、粥样硬化血栓形成动脉粥样硬化血栓形成5脑梗死常见的发病机制脑梗死常见的发病机制堵塞小动脉，造成脑组织局部供血不堵塞小动脉，造成脑组织局部供血不足、脑组织坏死足、脑组织坏死血凝块（血栓）脱落，随血流到达脑血凝块（血栓）脱落，随血流到达脑部小动脉部小动脉脂质板块破裂、血栓形成脂质板块破裂、血栓形成6 早期早期溶栓溶栓再通是防止缺血脑组织发生不可逆性损伤、降低致残率的再通是防止缺血脑组织发生不可逆性损伤、降低致残率的最理想方法最理想方法。7适应症适应症年龄年龄18-7518-75岁。岁。发病在发病在34.534.5小时以内。小时以内。脑功能损害体征持续存在超过脑功能损害体征持续存在超过1 1小时，且

3、比较严重（小时，且比较严重（NIHSSNIHSS评分评分7-227-22分）。分）。脑脑CTCT已排除脑出血或外伤（如骨折）证据。已排除脑出血或外伤（如骨折）证据。患者或家属签署知情同意书。患者或家属签署知情同意书。8禁忌症禁忌症既往有颅内出血史，包括可疑蛛网膜下腔出血史；近既往有颅内出血史，包括可疑蛛网膜下腔出血史；近3 3个月有头颅外伤史；近个月有头颅外伤史；近3 3周有胃出血或泌尿系统出周有胃出血或泌尿系统出血史；近血史；近2 2周有大型外科手术史；近周有大型外科手术史；近1 1周内有不可压迫部位的动脉穿刺史。周内有不可压迫部位的动脉穿刺史。近近3 3个月有脑梗死或心肌梗死，但不包括陈旧

4、小腔隙性梗死，并未遗留神经功能体征。个月有脑梗死或心肌梗死，但不包括陈旧小腔隙性梗死，并未遗留神经功能体征。体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据。体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据。口服抗凝药及凝血酶原时间口服抗凝药及凝血酶原时间15S15S；4848小时内接受过肝素治疗（部分酶原时间超出正常范围）。小时内接受过肝素治疗（部分酶原时间超出正常范围）。血小板计数血小板计数1010万者，万者， 血糖血糖2.7mmol/L2.7mmol/L。收缩压收缩压180mmHg180mmHg或舒张压或舒张压100mmHg100mmHg。严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病。严重心、肾、肝功能不全或

5、严重糖尿病。妊娠。妊娠。 10溶栓药物选择溶栓药物选择重组组织型纤溶酶原激活物（重组组织型纤溶酶原激活物（rt-PArt-PA） -爱通立（规格：爱通立（规格：20mg/50mg20mg/50mg）药品应放药品应放冰箱冷藏、冰箱冷藏、避光保存避光保存 药液应药液应现配现用现配现用11溶栓流程溶栓流程溶栓前的准备溶栓前的准备rt-PArt-PA用法用法溶栓的观察及护理溶栓的观察及护理12溶栓前准备工作溶栓前准备工作准备好床单位（铺好产垫和中单）准备好床单位（铺好产垫和中单）吸氧装置、监护、微泵吸氧装置、监护、微泵输液一套（留置针、敷贴，采血针，采血管）输液一套（留置针、敷贴，采血针，采血管）耳温

6、计、血糖仪、秤耳温计、血糖仪、秤溶栓药物溶栓药物13溶栓药物用法溶栓药物用法rt-PArt-PA（3 3小时内）小时内）用量：用量：0.9mg/Kg/0.9mg/Kg/次（最高剂量不超过次（最高剂量不超过90mg90mg）用法：加入原厂配备的溶媒中；先用总剂量的用法：加入原厂配备的溶媒中；先用总剂量的10%10%在在1-21-2分钟内立即分钟内立即iviv，其余，其余90%90%在在6060分钟分钟iv.dripiv.drip完完毕，输注完毕后生理盐水冲管。（推注延长管内的药物）毕，输注完毕后生理盐水冲管。（推注延长管内的药物）溶栓配合（白天）病人入科病人入科称体重称体重安置患者安置患者溶栓前

7、分工溶栓前分工护士护士A A：和急诊护士交接班。：和急诊护士交接班。护士护士B B：吸氧，监护，测量生命体征并记录。：吸氧，监护，测量生命体征并记录。护士护士C C：打留置针，开通：打留置针，开通2 2路静脉通路，采集标本路静脉通路，采集标本溶栓时分工溶栓时分工护士护士B B：配置溶栓药物：配置溶栓药物. .护士护士A:A:抽取总剂量抽取总剂量10%10%药物一分钟内静脉推注，负责监测并记录生命体征，观察有无并发症药物一分钟内静脉推注，负责监测并记录生命体征，观察有无并发症护士护士C:C:抽取剩余剂量药物微泵抽取剩余剂量药物微泵1 1小时推注完小时推注完. .溶栓配合（夜间）病人入科病人入科称

8、体重称体重安置患者安置患者溶栓前分工溶栓前分工护士护士A A：和急诊护士交接班。吸氧，监护，测量生命体征并记录。：和急诊护士交接班。吸氧，监护，测量生命体征并记录。护士护士 B B：打留置针，开通：打留置针，开通2 2路静脉通路，采集标本路静脉通路，采集标本溶栓时分工溶栓时分工护士护士A:A:配置溶栓药物配置溶栓药物. .抽取总剂量抽取总剂量10%10%药物一分钟内静脉推注，负责监测并记录生命体征，观察有无并药物一分钟内静脉推注，负责监测并记录生命体征，观察有无并发症发症护士护士B:B:抽取剩余剂量药物微泵抽取剩余剂量药物微泵1 1小时推注完小时推注完. .16溶栓后的观察及护理溶栓后的观察及

9、护理15 minutes 2 hours30 minutes 6hours60 minutes until 24 hours1、生命体征监测、生命体征监测17 2、NIHSS（用于评价患者神经功能指标）（用于评价患者神经功能指标）q1h6h q3h72h183 3、观察出血征象、观察出血征象皮肤及粘膜：有无皮下出血、牙龈出血、鼻出血、注射部位有无渗血皮肤及粘膜：有无皮下出血、牙龈出血、鼻出血、注射部位有无渗血消化道系统：胃出血、便血等消化道系统：胃出血、便血等泌尿系统：血尿泌尿系统：血尿颅内出血：意识加深等，头颅颅内出血：意识加深等，头颅CTCT检查（用药检查（用药2424小时后复查）小时后复查）194、血常规、凝血功能监测、血常规、凝血功能监测溶栓后溶栓后1h溶栓后溶栓后2h溶栓后溶栓后4h 次日次日205、并发症、并发症颅内出血（脑实质血肿、出血性脑梗死）颅内出血（脑实质血肿、出血性脑梗死）全身出血全身出血再闭塞再闭塞药物过敏药物过敏皮肤黏膜出血、便血、血尿、牙龈出血或女病人经皮肤黏膜出血、便血、血尿、牙龈出血或女病人经期延长等期延长等216、溶栓后护理的注意事项、溶栓后