半月板损伤镜下治疗

1、膝关节镜下半月板损伤的治疗胡跃林北京大学第三医院运动医学研研究所半月板镜下解剖特点 内侧半月板半月板镜下解剖特点 外侧半月板半月板撕裂的类型 1.纵裂：是最常见的撕裂。可以是垂直的， ，并可以完全延伸到半月板的全层，或仅仅延伸到一部分、或不完全的；也可以水平状伸到半月板的边缘。如果是完全的，常常形成一个活瓣样，或是全层撕裂则可形成提蓝状半月板撕裂的类型a2.水平裂（层裂）：在上年纪的人中常见。多见于内侧半月板的后角，很多活瓣状复合撕裂就是由层裂而来。半月板撕裂的类型 3.斜裂：常常由一个全层的中间裂口，可向前后延伸到体部、或向周边延伸变成横裂半月板撕裂的类型a4.放射状：象斜裂。是垂直的，全层

2、的，可能由内缘延伸而来。活瓣状撕裂类似于斜裂，也是由一个小的垂直的全层裂口向上或向下延伸而来。非全层的斜裂也可形成一个活瓣状。半月板撕裂的类型a5.复合撕裂：可能是包括了上述所有撕裂的基本类型，在半月板的慢性损伤中较常见。或多见于老年慢性半月板损伤中。他们大部分是由于慢性的、长时间的、变化的损伤机制而形成，而并非一次明确的损伤所致。半月板撕裂的类型 复合撕裂半月板撕裂的类型 变性撕裂常常与复合撕裂有关，因为这些有明显的不规则性。而且，常常见于老年病人半月板切除的种类a部分切除：部分切除：仅限于游离的、不固定的是半月板碎片。象提蓝状撕裂、活瓣状撕裂的活瓣、斜裂的瓣。部分切除的优点是切除的部分较少

3、，保存了半月板的稳定性和平衡，也使其边缘的组织得到了保护。半月板切除的种类a次全切除次全切除： 步骤和方法类似于部分切除，只是切除的范围和大小不同。最常见于退变半月板后角的撕裂，切除时应切到半月板裂口延伸到边缘的部分，包括半月板周围缘。次全切除是由于大部分半月板前角和体部中1/3没有被切除。优点于部分切除相同。半月板切除的种类 全切除：全切除：当撕裂由半月板滑膜缘或/和斜裂、横裂的裂口已经延伸到半月板的滑膜缘，或有严重的层裂时应行全切除术。如果滑膜缘有撕裂，体部和边缘没有裂，可以考虑缝合。半月板切除的种类a成形术：适用于游离缘小范围的撕裂。成形术：适用于游离缘小范围的撕裂。是在滑膜缘无撕裂，或

4、撕裂位于半月板外1/3以内，即使缝合也难以愈合的，也包括部分切除和次全切除的病例。前提是具有保留价值。半月板切除的种类a缝合术：缝合术：半月板整体未损伤，而仅仅是半月板外1/3滑膜缘的纵裂，可以考虑缝合术。因缝合术需要很高的技术和特殊的器械，以及适应症的严格掌握和康复需要的时间较长，有的病例缝合后半年左右甚或一年后有再出现损伤症状而需再次手术。个别病例关节镜下发现撕裂仍是原来缝合的裂口。 有两种可能：1.缝合后根本没有愈合。2.愈合后又再次损伤。 我们曾经有两例在外院行半月板缝合术后3-6月又出现原手术前症状，而来我院治疗。镜下见裂口位于半月板体部（原缝合处），且裂口明显长于原缝合的范围。我们

5、行次全切除后原症状、体征消失。半月板切除术总的原则a部分切除与次全切除和全切除相比更可取。因为他保留了一个完整的、平衡的半月板周围缘，他有助于关节的稳定和保护关节软骨表面，半月板全切除去掉了承重保护，减低了关节的稳定。半月板一旦碎裂，将对关节软骨产生严重的影响，因此必要时仍应行半月板切除术半月板的切除方法+一.提蓝状撕裂的切除方法：a 1.双入路指在髌骨前外、内侧两个入口，一个入口为关节镜，另一个口进器械。a A：先断前角可先沿提蓝状的裂口向前、向后用推刀或钩刀将裂口延伸到前后角。用推刀或钩刀切断前角，使其游离，切断后角后用半月板钳子取出。半月板的切除方法a B：先断后角正相反，先将后角切断，

6、使后角变成游离状，在适当的地方（尽可能靠止点）切断前角。a 我们的体会：前种方法更可取。因为：先断前角使其游离，便于操作。观察起来前角不如后角，前角进镜的距离小 ，需把握很稳才行，稍不留神就可能被髌前脂肪垫或滑膜挡住视线。而后角则进镜子距离长，较稳定，不易受入口处滑膜的影响。可以用适当的力顶住后角将其切断。半月板的切除方法aC.前后角的处理：为了避免不慎用力过大，将不该切除的前后角附着部切断，可适当多留一些，待将大块取出后再用PUNCH修整残端更安全。半月板的切除方法+三入口：基本步骤同两入口，内外半月板均可：a 1 先用探钩将游离部分复位，观察前后角的位置，a 2 用钩刀或推刀或半月板剪刀切

7、断前角注意保护前十字韧带下止点。a 3 用半月板钳子夹住已切断的前角游离部分，将其拉紧，使半月板后角有一定的张力。用常规方法在关节镜入路旁距关节镜1.5-2.5cm再切一小口,插入器械(推刀,半月板剪刀或钩刀)切断前角。+牵拉半月板的方法 ：a A. 夹住后拉向髁间a B .夹住后拉向半月板滑膜缘 a C .将夹住半月板的钳子旋转+牵拉半月板的目的 ：a A.使后角有一定的张力 a B .更清楚显示后角及附着部 a C .避免在使用推刀向后推时，将后角及附着部过度后移而靠近腘窝处血管神经，造成血管神经的损伤。纵行撕裂的切除方法a1.不完全撕裂Longitudinal Incomplete Te

8、ars探察时应明白半月板撕裂的位置，前后体部类型（股骨面、胫骨面、全层），是单纯的还是合并有层裂。胫骨面的撕裂容易漏诊（难以探到和观察到）探察时也容易使裂口延长。纵行撕裂的切除方法a2.完全撕裂（Longitudinal Incomplete Tears全层的或前角附着部的完全撕裂可以先用钩刀或推刀将其裂口推向滑膜部游离缘，继而用PUNCH一口一口的咬除已游离部分（BITBYBIT），直至咬成一圆滑的边缘，最后用刨刀刨平游离缘。a 此法半月板的前后体部撕裂均适用。需注意的问题：a 1.入口的选择在选择入口时注意不要过低过高，或偏内，因为过低过高均使镜子或器械（特别是器械）与胫骨平台形成一定的角

9、度，不利于观察和操作。而偏内（离膑腱太近）则易受髌前脂肪垫滑膜的影响而妨碍观察和操作。a 2.器械的选择应根据不同的情况选择相应的器械。如果裂口尚未撕裂到前后角的附着部，应先将裂口延至附着部后再切断。需注意的问题：a3.力量大小的掌握在关节镜的镜下操作中，能否掌握好力量的大小对于避免并发症有时是非常重要的。术中应根据不同的组织质地选择不同的器械和使用不同的力量，达到既准确，力量又恰到好处。这样既可防止用力过大损伤组织，又可避免损害器械。特别是半月板后角使用推刀和剪刀及切钳（PUNCH）时切不可用力向后推或用剪刀顶住向后剪以避免损伤周围血管神经。需注意的问题：a例如：变性钙化的半月板不宜用剪刀及削软骨用小刀具及PUNCH大口咬，而最好用推刀钩刀，在仅剩很少组织时再用剪刀间断a4.注意保护正常组织进出关节应保持准确（同一入口），遇到关节间隙较窄时特别要注意操作的准确性，注意保护关节软骨和前十字韧带。需注意的问题：a