类风湿关节炎

1、类风湿关节炎类风湿关节炎rheumatoid arthritis RA教学基本要求1.1.了解了解RARA的病因、发病机制、病理的病因、发病机制、病理2.2.理解理解RARA主要临床表现、主要临床表现、LabLab及其他检查、治疗要点及其他检查、治疗要点3.3.掌握掌握RARA的常用护理诊断的常用护理诊断/ /问题、护理措施及依据，问题、护理措施及依据，注重关节、干燥综合征护理注重关节、干燥综合征护理4.4.理解理解RARA的健康指导的健康指导案例资料 王女士，王女士，36岁，农民，关节疼痛半年余。岁，农民，关节疼痛半年余。近期来疼痛加重，随后又出现颜面水肿、近期来疼痛加重，随后又出现颜面水肿

2、、皮肤紫癜。医生诊断为类风湿关节炎。皮肤紫癜。医生诊断为类风湿关节炎。 应怎样对王女士进行护理评估呢？应怎样对王女士进行护理评估呢？类风湿关节炎类风湿关节炎 RA是一种以累及是一种以累及周围关节周围关节为主、以关节组织的为主、以关节组织的慢性炎症慢性炎症性性病变为主要表现的病变为主要表现的全身性全身性自身免自身免疫性疾病。疫性疾病。 v关节表现关节表现v关节外表现关节外表现 流行病学流行病学类风湿关节炎几乎见于所有的种族类风湿关节炎几乎见于所有的种族和民族和民族在多数人群中，类风湿关节炎的患在多数人群中，类风湿关节炎的患病率为病率为0.3-1.5%,0.3-1.5%,我国的发病率为我国的发病率

3、为0.32-0.36%0.32-0.36% RARA可以发生在任何年龄，但发病可以发生在任何年龄，但发病高峰在高峰在35-5035-50岁岁女性与男性患本病的比例为女性与男性患本病的比例为2-3:12-3:1由抗原主导由抗原主导, 多因素参与的自身免疫病多因素参与的自身免疫病感染感染免疫免疫内分泌内分泌环境环境遗传遗传 RARA一一. .病因和发病机制病因和发病机制 Ag 巨噬细胞巨噬细胞Th细胞活化细胞活化 T细胞细胞 B细胞细胞细胞因子：细胞因子：IL-1、 IL-6、TNF 继续分泌：继续分泌：IL-2、 IL-3、 IL-4 干扰素等干扰素等 免疫球蛋白：免疫球蛋白：RF、 其他的免疫

4、球蛋白其他的免疫球蛋白 关节的滑膜炎关节的滑膜炎 血管炎血管炎 病理病理v关节滑膜炎关节滑膜炎( (synovitissynovitis) )：基本病理改变基本病理改变急性期：急性期：渗出性和血管浸润性，滑膜下小血管充渗出性和血管浸润性，滑膜下小血管充血，内皮细胞肿胀，细胞间隙增大，间质水肿血，内皮细胞肿胀，细胞间隙增大，间质水肿和中性粒细胞浸润。和中性粒细胞浸润。慢性期：慢性期：滑膜增生肥厚形成滑膜增生肥厚形成绒毛绒毛状突起，突向关状突起，突向关节腔内或侵入到软骨和软骨下的骨质，类似肿节腔内或侵入到软骨和软骨下的骨质，类似肿瘤的浸润性生长，造成关节破坏、畸形及功能瘤的浸润性生长，造成关节破坏

5、、畸形及功能障碍。障碍。v血管炎血管炎 可以发生在关节外的任何组织，可以发生在关节外的任何组织，类风湿结节类风湿结节是血管炎的一种表现是血管炎的一种表现 关关 节节 表表 现现二二. .临临 床床 表表 现现 晨僵晨僵 morning stiffness痛与压痛痛与压痛关节肿关节肿关节畸形关节畸形功能障碍功能障碍 晨晨 僵僵 概念：病变的关节在夜间静止不动后出现较长时间的(至少一小时)的僵硬，如胶粘着样的感觉。 出现在95以上的患者； 持续时间与关节炎症成正比； 是疾病活动的指标之一； 主观性较强；关节痛与压痛关节痛与压痛 关节痛往往是最早的关节症状关节痛往往是最早的关节症状 最常出现的部位最

6、常出现的部位: 手关节如手关节如腕、掌指关节、近端指间关节腕、掌指关节、近端指间关节 其次是趾、膝、踝、肘、肩等关节其次是趾、膝、踝、肘、肩等关节 多呈多呈对称性、持续性对称性、持续性，但时轻时重，但时轻时重 受累关节的皮肤可出现褐色色素沉着受累关节的皮肤可出现褐色色素沉着关节肿关节肿 原因：原因： 对称性对称性 形状：梭形形状：梭形关节腔积液关节腔积液关节周围软组织炎症关节周围软组织炎症滑膜慢性炎症后肥厚滑膜慢性炎症后肥厚图图关节畸形关节畸形 尺侧偏斜尺侧偏斜 屈曲畸形屈曲畸形 天鹅颈畸形天鹅颈畸形 钮孔花畸形钮孔花畸形 其它畸形其它畸形 原因：原因：1、滑膜炎绒毛破坏骨质结构，造成关、滑膜

7、炎绒毛破坏骨质结构，造成关节纤维性和骨性强直节纤维性和骨性强直2、关节周围的肌腱和韧带损伤、关节周围的肌腱和韧带损伤3、关节周围肌肉的萎缩、痉挛、关节周围肌肉的萎缩、痉挛图片图片美国风湿病学会将影响生活的程度分为四级美国风湿病学会将影响生活的程度分为四级 I I级级 照常日常生活和各项工作照常日常生活和各项工作 级级 进行一般的日常生活和某种职业，有些进行一般的日常生活和某种职业，有些 活动受限活动受限 级级 进行一般的日常生活，参与某种职业进行一般的日常生活，参与某种职业或其他项目的活动受限或其他项目的活动受限级级 日常生活的自理和参与工作的能力均日常生活的自理和参与工作的能力均受限受限 R

8、A的关节受累特点的关节受累特点1、小关节、小关节 近端指间关节、掌指关节、腕关节近端指间关节、掌指关节、腕关节2、对称性、对称性 早期可为单侧受累早期可为单侧受累3、持续性、持续性 6周，因病程而异周，因病程而异4、晨僵、晨僵 1小时小时 1、全身表现、全身表现 发热、乏力、体重下降发热、乏力、体重下降2、类风湿结节类风湿结节3、类风湿血管炎类风湿血管炎 皮疹、皮肤溃疡、巩膜炎等皮疹、皮肤溃疡、巩膜炎等4、干燥综合征及其他表现干燥综合征及其他表现关节外表现关节外表现 类风湿结节类风湿结节( (rheumatoid nodule) )是本病较特异的皮肤表现，出现在是本病较特异的皮肤表现，出现在2

9、0-20-30%30%患者患者多位于关节隆突部及受压部位的皮下多位于关节隆突部及受压部位的皮下大小不一、质硬、无压痛、对称性分布大小不一、质硬、无压痛、对称性分布结节中心为纤维素样坏死组织，周围上结节中心为纤维素样坏死组织，周围上皮样细胞浸润，排列成环状，外被以皮样细胞浸润，排列成环状，外被以肉芽组织肉芽组织提示本病的活动提示本病的活动图片图片类风湿血管炎类风湿血管炎 典型的病理改变为坏死性血管炎部位： 皮肤、肌肉、眼、肺、心、肾、神经等 侵犯肺部胸膜炎、肺间质性病变 心脏受累心包炎，冠状动脉炎 神经系统脊髓受压、周围神经炎其他其他 干燥综合症：干燥综合症：3040病人出现，表现病人出现，表现

10、为口干为口干 眼干、肾小管酸中毒眼干、肾小管酸中毒 贫血：贫血：小细胞低色素性小细胞低色素性 原因：疾病本身原因：疾病本身 非甾体抗炎药引起的胃肠道出血非甾体抗炎药引起的胃肠道出血 弗尔他（弗尔他（Felty）综合症：）综合症：RA伴有脾大、伴有脾大、中性粒细胞减少，有的甚至出现贫血和血中性粒细胞减少，有的甚至出现贫血和血小板减少。小板减少。 肾脏损害：肾脏损害：肾淀粉样变性肾淀粉样变性实验室及其他检查 血常规：血常规：轻至中度贫血轻至中度贫血 血沉血沉(ESR)：观察滑膜炎症和疾病活动性的指标观察滑膜炎症和疾病活动性的指标 C反应蛋白反应蛋白(CRP)：炎症急性期蛋白，活动标志炎症急性期蛋白

11、，活动标志 免疫复合物和补体：免疫复合物和补体：70%出现各类免疫复合物出现各类免疫复合物 类风湿因子类风湿因子(RF)：70%IgM型型RF阳性阳性 关节滑液检查：关节滑液检查：正常不超过正常不超过3.5ml 关节关节X线检查：线检查：手指、腕关节手指、腕关节X摄片最有价值摄片最有价值影像学检查 X线线：不适合早期诊断，晚期可作为金：不适合早期诊断，晚期可作为金 标准标准 CT：对骨皮质的完整性关节间隙比对骨皮质的完整性关节间隙比X线更理线更理想想 高分辨高分辨CT ：提高提高CT空间分辨率，空间分辨率， 有助于显示病变细微结构有助于显示病变细微结构 MRI：对滑膜炎诊断有帮助对滑膜炎诊断有

12、帮助1987年年ARA修订的修订的RA诊断标准诊断标准1、晨僵晨僵: 至少至少1小时小时 (6周周)2、多关节炎、多关节炎: 全身关节区中全身关节区中3个同时肿胀或积液个同时肿胀或积液 (6周周) 3、手关节炎、手关节炎: 腕关节或掌指关节或近端指间关节肿胀腕关节或掌指关节或近端指间关节肿胀 (6周周)4、对称性关节炎、对称性关节炎(6周周)5、皮下结节、皮下结节6、 X线线: 手和腕关节的手和腕关节的X线改变线改变7、类风湿因子、类风湿因子: 类风湿因子阳性类风湿因子阳性(该滴度在正常该滴度在正常 的阳性的阳性 率率 5%)。* 具备具备4条或条或4条以上条以上诊断的敏感性诊断的敏感性94%

13、，特异性，特异性89%RARA活动性判断活动性判断 晨僵持续的时间晨僵持续的时间 关节疼痛和肿胀的程度关节疼痛和肿胀的程度 压痛和肿胀的关节数压痛和肿胀的关节数 关节功能限制程度关节功能限制程度 急性炎症指标急性炎症指标 血沉血沉或或反应蛋白反应蛋白 疲劳的严重性疲劳的严重性案例资料案例资料 入院后，进一步评估发现王女士膝关节及掌指关入院后，进一步评估发现王女士膝关节及掌指关节对称性疼痛、肿胀，并伴有明显的晨僵现象，节对称性疼痛、肿胀，并伴有明显的晨僵现象，起床活动至午后症状才能缓解，以上表现阴天时起床活动至午后症状才能缓解，以上表现阴天时尤为严重。双下肢散在紫癜，米粒大小，压之不尤为严重。双

14、下肢散在紫癜，米粒大小，压之不褪色。王女士听医生诊断为类风湿关节炎并很难褪色。王女士听医生诊断为类风湿关节炎并很难根治，使王女士非常悲观，精神紧张，睡眠不好，根治，使王女士非常悲观，精神紧张，睡眠不好，很少说话。很少说话。 王女士主要存在哪些护理诊断？王女士主要存在哪些护理诊断？ 应提供什么护理措施？应提供什么护理措施？v减轻或消除患者的症状减轻或消除患者的症状v控制疾病的发展，防止和减少关节控制疾病的发展，防止和减少关节骨的破坏，保持受累关节的功能骨的破坏，保持受累关节的功能v促进已破坏的关节骨的修复并改善促进已破坏的关节骨的修复并改善其功能其功能三三. .治治 疗疗治疗措施 一般性治疗一般

15、性治疗: :休息、关节制动、休息、关节制动、关节功能锻炼、物理疗法关节功能锻炼、物理疗法 药物治疗药物治疗 外科手术治疗外科手术治疗药物治疗v非甾体抗炎药 （NSAIDsNSAIDs）v缓解病情抗风湿药（DMARDsDMARDs）v糖皮质激素v植物药NSAIDs用药原则v 小剂量止痛退热、大剂量抗炎小剂量止痛退热、大剂量抗炎v 不并用不并用2 2种抗炎药种抗炎药v 2-42-4周无效换另类药品周无效换另类药品v 活动性溃疡禁用活动性溃疡禁用v 心血管肝肾病慎用心血管肝肾病慎用 v个体化原则个体化原则 慢作用抗风湿药慢作用抗风湿药 DMARDS 柳氮磺胺吡啶（柳氮磺胺吡啶（SSZ） 2-3g/日

16、日氨甲喋呤（氨甲喋呤（MTX） 7.5mg/周周羟氯喹（羟氯喹（HCQ） 0.4/日日爱若华（爱若华（Lef） 10-20mg/日日青霉胺（青霉胺（Pen） 0.5-0.75/日日金诺芬（瑞得）金诺芬（瑞得） 6mg/日日环胞霉素环胞霉素A（CysA） 50-100mg/日日帕夫林帕夫林 1.8 g/日日 起效缓慢、作用持久、可阻止滑膜病变进展起效缓慢、作用持久、可阻止滑膜病变进展 糖皮质激素糖皮质激素抗炎作用强，能快速缓解症状，但不能根治疾病抗炎作用强，能快速缓解症状，但不能根治疾病仅限于活动期，或不能用非甾体抗炎药仅限于活动期，或不能用非甾体抗炎药症状控制后要迅速减量症状控制后要迅速减量

17、植物药植物药v 雷公藤雷公藤 v 青藤碱青藤碱v 白芍总甙白芍总甙 （帕夫林）（帕夫林）外科手术治疗外科手术治疗v滑膜切除术滑膜切除术v人工关节置换术人工关节置换术v其他软组织手术其他软组织手术v关节融合术关节融合术注意注意v经治疗后的症状缓解，不等于疾病的根治经治疗后的症状缓解，不等于疾病的根治v近期有效不等于远期有效近期有效不等于远期有效vDMARDsDMARDs可以延缓病情进展，但亦不能治愈可以延缓病情进展，但亦不能治愈RARAv为防止病情复发原则上不停药但可依据病情为防止病情复发原则上不停药但可依据病情逐渐减量维持治疗逐渐减量维持治疗, ,直至最终停用。直至最终停用。护理诊断护理诊断

18、有废用综合症的危险：有废用综合症的危险： 与关节炎反复发作、疼痛和骨关节骨质破坏有关与关节炎反复发作、疼痛和骨关节骨质破坏有关 疼痛疼痛 ： 与关节炎性反应有关与关节炎性反应有关 自理缺陷自理缺陷 ： 与关节疼痛、功能障碍有关与关节疼痛、功能障碍有关 预感性悲哀预感性悲哀 ： 与疾病久治不愈、关节可能致残、影响生活质量与疾病久治不愈、关节可能致残、影响生活质量有关有关 护理计划护理计划 1.病人关节肌肉疼痛得到缓解。病人关节肌肉疼痛得到缓解。 2.病人没有发生关节废用，并能够保持或病人没有发生关节废用，并能够保持或改善日常生活自理能力。改善日常生活自理能力。 3.病人学会进行关节功能锻炼的正确

19、方法。病人学会进行关节功能锻炼的正确方法。 4.病人能从心理上逐步适应慢性病生活，病人能从心理上逐步适应慢性病生活，重归社会与家庭。重归社会与家庭。护理措施护理措施1.饮食：饮食：足量蛋白质、维生素、营养丰富的食物足量蛋白质、维生素、营养丰富的食物 忌：辛辣、刺激性食物忌：辛辣、刺激性食物2.休息与体位：休息与体位： 急性活动期有发热、乏力等全身症状，应卧床休急性活动期有发热、乏力等全身症状，应卧床休息，但不宜绝对卧床。息，但不宜绝对卧床。过度休息和限制活动，反过度休息和限制活动，反而易导致关节废用、肌肉萎缩，影响关节功能。而易导致关节废用、肌肉萎缩，影响关节功能。3.观察：观察：关节疼痛的部

20、位性质、关节肿胀、晨僵关节疼痛的部位性质、关节肿胀、晨僵 关节外的表现关节外的表现4.4.心理护理：心理护理：护理措施护理措施5.关节护理关节护理v晨僵护理晨僵护理 ： 起床后行温水浴起床后行温水浴 活动关节。活动关节。 夜间睡眠戴弹力手套保暖，可减轻晨僵程度夜间睡眠戴弹力手套保暖，可减轻晨僵程度。 v预防关节废用预防关节废用：勤督促、勤协助勤督促、勤协助 症状基本控制后，鼓励病人及早下床活动症状基本控制后，鼓励病人及早下床活动 由被动向主动，病人能承受，避免长时间不由被动向主动，病人能承受，避免长时间不活动活动 可作肢体屈伸、散步、手抓握提举活动。可作肢体屈伸、散步、手抓握提举活动。 配合理

21、疗、按摩配合理疗、按摩护理措施护理措施6.用药护理用药护理 慢作用抗风湿药慢作用抗风湿药 起效时间长，有控制病情进展的可能，同时起效时间长，有控制病情进展的可能，同时又有抗炎作用，多与非甾体抗炎药联合应用。又有抗炎作用，多与非甾体抗炎药联合应用。 用药期间可出现口腔溃疡、恶心、骨髓抑制用药期间可出现口腔溃疡、恶心、骨髓抑制等不良反应，应注意病人血象的变化。等不良反应，应注意病人血象的变化。护理措施护理措施肾上腺糖皮质激素肾上腺糖皮质激素 抗炎作用强，能快速缓解症状，但不能根本抗炎作用强，能快速缓解症状，但不能根本控制疾病，停药后易复发。控制疾病，停药后易复发。 长期用药可造成停药困难的依赖性，

22、不良反长期用药可造成停药困难的依赖性，不良反应较多，所以仅限于活动期有严重全身症状、关应较多，所以仅限于活动期有严重全身症状、关节炎明显而又不能被非甾体抗炎药所控制的病人，节炎明显而又不能被非甾体抗炎药所控制的病人，或慢作用药尚未起效的病人。或慢作用药尚未起效的病人。 病人不能自行增减剂量或停药，应在医生的病人不能自行增减剂量或停药，应在医生的指导下逐渐减量。指导下逐渐减量。 密切观察药物的疗效及副作用。密切观察药物的疗效及副作用。 护理措施护理措施7.干燥综合征的护理干燥综合征的护理口腔护理：评估口腔粘膜形态口腔护理：评估口腔粘膜形态 保持口腔清洁保持口腔清洁 忌烟酒，避免使用引起口腔干燥的

23、药物忌烟酒，避免使用引起口腔干燥的药物眼部护理：注意眼部卫生，勿用手揉眼眼部护理：注意眼部卫生，勿用手揉眼 每日用温热毛巾湿敷眼每日用温热毛巾湿敷眼1 1次次/ /小时小时 室内光线易暗淡，避免阳光直接照射眼室内光线易暗淡，避免阳光直接照射眼 勿长期看书和电视，避免眼疲劳勿长期看书和电视，避免眼疲劳皮肤护理：干燥可涂抹油剂皮肤护理：干燥可涂抹油剂预后预后v大多数患者病程迁延大多数患者病程迁延v头头2-32-3年致残率较高，年致残率较高，3 3年年内关节破坏达内关节破坏达70%70%v积极积极、正确治疗使正确治疗使80%80%以上以上的患者病情缓解的患者病情缓解v只有少数患者最终致残只有少数患者

24、最终致残案例资料案例资料 经过积极配合治疗，王女士病情好转，其经过积极配合治疗，王女士病情好转，其生活自理水平达到生活自理水平达到级，准备出院。级，准备出院。 应向王女士及其亲属做何保健指导？应向王女士及其亲属做何保健指导？健康教育健康教育 向病人解释遵医嘱服药的重要性及用药的注意事项。向病人解释遵医嘱服药的重要性及用药的注意事项。 指导病人每天有计划地进行锻炼，增强机体的抗病能指导病人每天有计划地进行锻炼，增强机体的抗病能力，保护关节功能，防止废用。力，保护关节功能，防止废用。 向病人和亲属解释合理饮食，做到高热量、高蛋白质、向病人和亲属解释合理饮食，做到高热量、高蛋白质、富含钙、维生素富含

25、钙、维生素D、维生素、维生素B和维生素和维生素C的饮食。的饮食。 嘱病人避免感染、寒冷、潮湿、过度劳累、精神刺激嘱病人避免感染、寒冷、潮湿、过度劳累、精神刺激等各种诱因。病情复发时，应及早就医，以免重要脏器等各种诱因。病情复发时，应及早就医，以免重要脏器受损。受损。 避免过度强烈使用小关节，避免关节长时间保持一个避免过度强烈使用小关节，避免关节长时间保持一个位置，避免关节长时间处于变形位置，避免过度体力消位置，避免关节长时间处于变形位置，避免过度体力消耗。耗。 能力拓展实训题能力拓展实训题 1.鼓励风湿性关节炎病人缓解期进行关节功能锻鼓励风湿性关节炎病人缓解期进行关节功能锻炼的目的是炼的目的是

26、 A.保持关节功能位保持关节功能位 B.防治疾病活动防治疾病活动 C.延缓关节破坏延缓关节破坏 D.减少晨僵发生减少晨僵发生 E.避免肌肉萎缩、关节废用避免肌肉萎缩、关节废用 2.对口服非甾体类抗炎药的病人，重点观察的不对口服非甾体类抗炎药的病人，重点观察的不良反应是良反应是 A.肝损害肝损害 B.胃肠道反应胃肠道反应 C.骨髓抑制骨髓抑制 D.皮疹皮疹 E.口腔炎口腔炎能力拓展实训题能力拓展实训题 3.下列类风湿关节炎处理原则中，哪项是错误的下列类风湿关节炎处理原则中，哪项是错误的 A.急性期卧床休息急性期卧床休息 B.大剂量抗生素治疗大剂量抗生素治疗 C.给予消炎止痛给予消炎止痛 D.理疗及功能锻炼理疗及功能锻炼 E.抑制免疫反应抑制免疫反应 4.类风湿性关节炎症状最早表现为类风湿性关节炎症状最早表现为 A.疼痛疼痛 B.肿胀肿胀 C.晨僵晨僵 D.半脱位半脱位 E.强直强直 5、类风湿关节炎缓解期最重要的护理是（、类风湿关节炎缓解期最重要的护理是（ ） A 观察病情变化观察病情变化 B 给营