冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)授课

1、冠状动脉粥样硬化性心脏病coronary atherosclerotic heart disease冠状动脉粥样硬化性心脏病 coronary atherosclerotic heart diseasecoronary heart diseaseheart disease流行病学 Epidemiology美国心血管病流行病学美国心血管病流行病学第一大死亡原因第一大死亡原因19981998年年460,000460,000人死于该病人死于该病每每5 5个成年人中就有一个个成年人中就有一个发病率发病率每年约每年约1,100,0001,100,000人新发或复发冠心病，其中人新发或复发冠心病，其中40

2、40死于死于该病该病每年约有每年约有400,000400,000新发稳定型心绞痛病例和新发稳定型心绞痛病例和150,000150,000新发新发不稳定型心绞痛病例不稳定型心绞痛病例目前，目前，12,000,00012,000,000人具有心梗和人具有心梗和/ /或心绞痛史或心绞痛史流行病学 Epidemiology中国心血管病流行病学中国心血管病流行病学u2020世纪后叶，在我国以心血管疾病为代表的慢性疾病世纪后叶，在我国以心血管疾病为代表的慢性疾病的的 发病率和死亡率日益增加发病率和死亡率日益增加u目前估计我国仅高血压病患者就近目前估计我国仅高血压病患者就近1 1亿人，心肌梗死亿人，心肌梗死

3、患者患者200200300300万人，死于冠心病的人数约万人，死于冠心病的人数约3030万万0 01010202030304040505060607070北京北京上海上海广州广州70年代70年代80年代80年代2020世纪我国部分城市冠心病的人口死亡率（世纪我国部分城市冠心病的人口死亡率（/10/10万人口）万人口）0.00%0.00%5.00%5.00%10.00%10.00%15.00%15.00%20.00%20.00%25.00%25.00%30.00%30.00%35.00%35.00%40.00%40.00%50年代50年代 60年代60年代 70年代70年代 80年代80年代 9

4、0年代90年代比例比例50-9050-90年代上海医院内冠心病人占住院心脏病人的比例年代上海医院内冠心病人占住院心脏病人的比例冠心病分型 1979年WHOl无症状性心肌缺血无症状性心肌缺血l心绞痛心绞痛l心肌梗死心肌梗死l缺血性心肌病缺血性心肌病l猝死猝死是侧重于回顾性的分型方法是侧重于回顾性的分型方法l稳定型心绞痛（稳定型心绞痛（stable angina）l急性冠脉综合征急性冠脉综合征 （acute conoary syndrome， ACS）l不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛（unstable angina，UN）l非非ST段抬高心肌梗死（段抬高心肌梗死（NSTEMI）lST段抬高心肌梗死（

5、段抬高心肌梗死（STEMI） 便于有预见性、针对性的选择恰当的治疗便于有预见性、针对性的选择恰当的治疗方案，降低病死率方案，降低病死率l稳定型心绞痛（典型劳力性心绞痛）稳定型心绞痛（典型劳力性心绞痛） 病理基础：稳定的粥样硬化斑块致管腔固定狭窄l急性冠脉综合征急性冠脉综合征（ACS） 病理基础：不稳定的粥样斑块，伴不同程度继发改变（斑块出血、增大，纤维帽破裂，血小板聚集形成血栓）；血管痉挛心绞痛（angina pectoris） 心绞痛（angina pectoris）心绞痛发生的特点l1 疼痛的部位和时间疼痛的部位和时间 典型部位在胸部正中胸骨后，典型部位在胸部正中胸骨后，疼痛可以放射到左手

6、臂、背部、下颌、颈部及上腹疼痛可以放射到左手臂、背部、下颌、颈部及上腹部部/胃部。疼痛有紧缩感和压迫感。患者胸前区的疼胃部。疼痛有紧缩感和压迫感。患者胸前区的疼痛或不适可持续痛或不适可持续35分钟，但很少超过分钟，但很少超过15分钟。多分钟。多在清晨发生。在清晨发生。l2 多伴有一至多项诱发因素，如运动或情绪激动等。多伴有一至多项诱发因素，如运动或情绪激动等。l3 缓解方式。当诱因解除，如马上停止活动或舌下缓解方式。当诱因解除，如马上停止活动或舌下含硝酸甘油可迅速缓解。含硝酸甘油可迅速缓解。心绞痛常见诱因l冷空气刺激冷空气刺激l大量吸烟大量吸烟l情绪激动（生气、悲伤、高兴）情绪激动（生气、悲伤

7、、高兴）l饱餐饱餐l过度体力活动或运动（快走、上坡、爬楼梯）过度体力活动或运动（快走、上坡、爬楼梯）心绞痛（angina pectoris）稳定型心绞痛稳定型心绞痛 stable angina pectoris稳定型心绞痛 stable angina pectoris发病机制 冠脉供血量与心肌需血量发生矛盾，不能满冠脉供血量与心肌需血量发生矛盾，不能满足心肌代谢的需要足心肌代谢的需要l心肌氧耗取决于心肌张力、心肌收缩强度、心率心肌氧耗取决于心肌张力、心肌收缩强度、心率l估测指标：心率估测指标：心率收缩压（二重乘积）收缩压（二重乘积）l心肌氧耗特点及冠脉血供特点心肌氧耗特点及冠脉血供特点 正常情

8、况正常情况 冠状动脉粥样硬化时冠状动脉粥样硬化时l产生疼痛感的直接因素产生疼痛感的直接因素 产生疼痛感的直接因素：l缺血缺氧心肌内过多代谢产物积聚（酸性物质、多肽类物质） 心脏自主神经传入纤维末梢兴奋15胸交感神经节及相应脊髓段大脑疼痛感l缺血区富含神经的冠状血管异常牵拉或收缩疼痛冲动病理解剖和病理生理l稳定型心绞痛者冠脉造影稳定型心绞痛者冠脉造影：1-3支病变（直径减少支病变（直径减少70%）分别占）分别占25%左主干狭窄占左主干狭窄占5%10%无显著狭窄的无显著狭窄的占占15%（冠脉痉挛、小（冠脉痉挛、小A病变、病变、N、内分泌、代谢异常）、内分泌、代谢异常）l病生改变：病生改变：发作前：

9、发作前：BPBP、HR HR 、肺动脉压及肺毛细血管压、肺动脉压及肺毛细血管压（心、肺顺应性减（心、肺顺应性减低）低）发作时：左室收缩能力发作时：左室收缩能力、射血速度、射血速度、左室、左室SBP SBP 、心搏量及心排量、心搏量及心排量、左室舒末压、左室舒末压、血容量、血容量（左室收缩和舒张功能障碍，可呈收缩不（左室收缩和舒张功能障碍，可呈收缩不协调或部分室壁收缩减弱）协调或部分室壁收缩减弱）临床表现 Clinical Manifestationl症状症状：部位部位性质性质诱因诱因持续时间持续时间缓解方式缓解方式实验室和其他检查l在发作期间进行l心脏X线检查l心电图检查心电图检查l放射性核素

10、检查l冠状动脉造影l其它：超声心动图、MDCT等正常正常内膜心肌缺血内膜心肌缺血外膜心肌缺血外膜心肌缺血心肌内外膜缺血心肌内外膜缺血T波改变波改变慢性冠状动脉供血障碍的慢性冠状动脉供血障碍的T波表现波表现T波、波、S-T段在内外膜缺血时改变图形段在内外膜缺血时改变图形心肌缺血心肌缺血S-T段改变图形段改变图形急性心肌缺血(未发作期)急性心肌缺血急性心肌缺血(发作期发作期)急性心肌缺血急性心肌缺血(未发作期）未发作期）急性心肌缺血急性心肌缺血(发作期发作期)不重要的 ( 70%) 狭窄诊断和鉴别诊断 Diagnosis and Discriminate the diagnosisl诊断依据：诊断

11、依据：l鉴别诊断鉴别诊断：急性心肌梗死急性心肌梗死其它病因的心绞痛其它病因的心绞痛肋间神经痛及肋软骨炎肋间神经痛及肋软骨炎心脏神经症心脏神经症食管疾病、隔疝、消化性溃疡、肠道病、颈椎病等食管疾病、隔疝、消化性溃疡、肠道病、颈椎病等心绞痛严重度分级l级：一般体力活动（步行、登楼）不受限级：一般体力活动（步行、登楼）不受限l级：一般体力活动轻度受限级：一般体力活动轻度受限l级：一般体力活动明显受限级：一般体力活动明显受限l级：一切体力活动都引起不适级：一切体力活动都引起不适防治 Prevention and curel治疗原则治疗原则：改善冠状动脉的血供，减轻心肌耗氧，治改善冠状动脉的血供，减轻心

12、肌耗氧，治疗动脉粥样硬化疗动脉粥样硬化l发作期的治疗发作期的治疗休息休息药物治疗药物治疗l缓解期的治疗缓解期的治疗药物治疗药物治疗介入治疗介入治疗外科手术治疗外科手术治疗运动疗法运动疗法心绞痛（angina pectoris）不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛 unstable angina, UNl 初发劳力型心绞痛初发劳力型心绞痛l 恶化劳力型心绞痛恶化劳力型心绞痛l 静息心绞痛静息心绞痛l 梗死后心绞痛梗死后心绞痛l 变异型心绞痛变异型心绞痛不稳定型心绞痛 unstable angina,UNl劳力性心绞痛以外的缺血性胸痛统称劳力性心绞痛以外的缺血性胸痛统称为为UNUNl不稳定的粥样斑块不稳定

13、的粥样斑块l临床的不稳定性临床的不稳定性l进展为心肌梗死的危险性进展为心肌梗死的危险性发病机制 l不稳定的粥样斑块继发病理改变，致不稳定的粥样斑块继发病理改变，致相应心肌的血流量显著下降。相应心肌的血流量显著下降。l相应病理改变刺激冠状动脉痉挛相应病理改变刺激冠状动脉痉挛临床表现 Clinical Manifestationl可因劳力、激动诱发，诱因终止后胸痛不缓解。可因劳力、激动诱发，诱因终止后胸痛不缓解。l胸痛具以下特点之一：胸痛具以下特点之一：近一月内稳定型心绞痛发作的频率、程度、时近一月内稳定型心绞痛发作的频率、程度、时限、诱因、缓解均发生变化限、诱因、缓解均发生变化一月内新发的心绞痛

14、，较轻负荷即诱发一月内新发的心绞痛，较轻负荷即诱发休息时或轻微活动时发作的心绞痛（含变异型休息时或轻微活动时发作的心绞痛（含变异型心绞痛）心绞痛）l据病情严重程度的临床分组：据病情严重程度的临床分组：低危组：低危组：新发或原劳力型心绞痛加重，持续时间新发或原劳力型心绞痛加重，持续时间 20分钟，分钟，ST段下移段下移1mm中危组中危组:近一月（近一月（48小时以外）发作一次或数次，静息小时以外）发作一次或数次，静息心绞痛、梗死后心绞痛，持续时间心绞痛、梗死后心绞痛，持续时间 20分钟，分钟，ST段下段下移移1mm高危组：高危组：48小时内反复发作，静息心绞痛，持续时间小时内反复发作，静息心绞痛

15、，持续时间 20分钟，分钟，ST段下移段下移1mml如确诊，应严密监控如确诊，应严密监控l疼痛发作频繁或持续不缓解者，高危组患者应立即住院疼痛发作频繁或持续不缓解者，高危组患者应立即住院Prinzmetals (variant) angina with transient ST elevations防治 Prevention and curel一般处理一般处理：卧床13天床边24小时心电监测吸氧（血氧饱和度90%）吗啡510mg皮下注射必要时重复监测心肌坏死标记物防治 Prevention and curel缓解疼痛：缓解疼痛：硝酸酯类制剂口服及静点受体阻滞剂（无禁忌证应及早应用）非二氢吡啶类钙拮抗剂钙通道阻滞剂（变异型心绞痛）l抗凝治疗：抗凝治疗：l急诊介入或手术治疗急诊介入或手术治疗出院后长期抗凝、降脂治疗，注意随访出院后长期抗凝、降脂治疗，注意随访冠心病发病率降低冠心病发病率降低2%冠心病预防策略与控制措施冠心病预防策略与控制措施l一级预防一级预防 减少冠心病总体负担的基石减少冠心病总体