康复评定量表汇总

1、1 .伯格氏平衡量表（BergBalanceTest）2 .平衡量表3 .简式Fugl-Meyer运动功能评定法4 .功能独立性评定（FIM）量表5 .昏迷量表（GCS）6 .简明精神状态检查表（MMSE）7 .抑郁自评量表（DSD）8 .焦虑自评量表（SAS）9 .日常生活活动（ADL）10 .汉语失语症检查表（ABC法）11 .Holden步行功能分级12修订Ashworth痉挛评定量表13心功能评定14肺功能评定15关节活动度评定（ROM）16脊髓损伤运动评分记录表17脊髓损伤感觉评分记录18改良Rankin量表（ModifiedRankinScale）19美国国立卫生研究院卒中量表（N

2、IHStrokeScaleNIHSS）.20.中国脑卒中临床神经功能缺损程度评分量表（1995）21欧洲卒中量表(TheEuropeanStrokeScale,ESS伯格氏平衡量表（BergBalanceTest）姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号：主诉：诊断：评定标准得分1.坐到站。指令：请试着不用手支撑站起来。（用有扶手的椅子）4能够不用手支撑站起并且自己站稳3能够独自用手支撑站起2能在尝试几次之后用手支撑站起1需些微帮助下才可站起或站稳0需要中度的或大量的帮助才站起2.独立站立。指令：请尽量站稳。4能安全地站2分钟3需在监督下才站2分钟2/、需要支撑能站30秒1尝试儿次之后才在不需支撑

3、卜站30秒0无法在没有帮助下站30秒注:如果受试者能在没有支撑物的情形下站两分钟，则第3项坐姿不扶测验给满分，继续进行第4个站到坐的项目。3.独立坐。（如可支撑于地上或小凳子上）坐着/、扶。指令：请将双手抱于胸前坐两分钟。4能安稳且安全地坐两分钟3在监督下能坐两分钟2能坐30秒1能坐10秒钟0无法在没有支撑下坐10秒钟4.站到坐。指令：请坐下。4能在手的些微（甚至没有）帮助之下，安全地坐下3需用手控制坐下速度2需用腿的背面抵着椅子来控制坐下1能自己坐卜.，但坐卜来的过程中无法将身体（坐卜速度）控制好0需要协助才能坐下5.床-椅转移。指令：准备数张椅子以供转位。要求受试者转位至一有扶手及f扶手的

4、位子。可能需要用到两张椅子（一张有扶手，一张无扶手）或一张床“张椅子。（床才一）4能在手的些微帮助下安全地转位3需用手帮忙始能安全地转位2需在言语的引导或监督下始能转位1需一人帮忙始能转位0需两人帮忙或指导始能转位6.闭上眼睛并维持站姿不扶。指令：请闭上眼睛并站好持续10秒钟4能安全地站好并持续10秒钟3能在监督下站好并持续10秒钟2能站好3秒钟1无法保持闭眼3秒钟，但可站稳0需要帮忙以避免跌倒7.双脚并拢并维持站姿不扶。指令：请将双脚并拢，不扶任何东西站好4能独自并拢双脚，安全地站一分钟3在监督下能独自并拢双脚，站一分钟2能独自并拢双脚但无法维持30秒钟1需协助始能并拢双脚但可站15秒钟_0

5、_而切、助始能开战图脚且尢法维持15世钟8：”立占年手而丽拓务；孑台超手种牟90应斡手柝汗手府而丘齐瓜基一往前伸。（受试者手臂抬至90度时，施测者将尺规置于受试者手指末端。当受试者手臂往前伸展时，手指不可触碰尺规。记录受试者往前伸展之最远距离。可能的话请受试者使用双臂，以避免受试者转动身体。）4能自信地往前伸展25公分以上3能安全地往前伸展12公分以上2能安全地往前伸展5公分以上1 需在监督下始能往前伸展0伸展时失去平衡或需外力支持9.由站姿捡起地上的东西。指令：捡起置于脚前的鞋子或拖鞋。4能安全轻易地捡起拖鞋3需在监督下才能捡起拖鞋2无法捡起拖鞋，但可弯腰几乎可以碰到拖鞋（2.5-5cm左右

6、）,且可自己保持平衡1无法捡起拖鞋且在尝试时需要监督0无法尝试或需协助以免失去平衡或跌倒10.站着转头向后看。指令：把头转向你的左边，往你的正后方看。然后向右边重复一次。测试者可在受试者正后方举起一物供其注视，以鼓励其转头的动作更流畅。4能够往两侧向后看并且重心转移的很好3只能往一侧回头向后看，往另一侧看时重心转移得较少2只能转头至侧面但能维持平衡1转头时需要监督0需要扶持以防止失去平衡或跌倒11.转圈走360度。指令：转一圈走360度。停下来。换另一个方向再转一圈走360度。4每侧皆能够在4秒内安全地转360度3在4秒内只能安全地往一侧转360度2能够安全地转360度但非常缓慢1转圈时需要密

7、切地监督或口头提醒0转圈时需要协助12.于站姿两脚交替踩放在阶梯或凳子上。指令：两脚交替放在阶梯或凳子上，继续宜到两脚都踏到阶梯或凳子四次为止。4能够独自且安全地站立，并在20秒内完成八步3能够独自站立，但需超过20秒始能完成八步2可在监督下完成四步而/、需要协助1在稍微协助下能够完成两步以上0需要协助以防止跌倒或无法尝试13.两脚前后站。指令：（向受试者示范）将一只脚放在另一只脚的正前方。假如您觉得无法将一脚放在另一脚正前方，试着把一脚尽量往前踏，让你的前脚跟超过后脚脚趾。（步伐长度如果超过另一只脚的长度而且步宽接近受试者的正常步宽，就记为3分。）4能够独自把一脚放在另一脚的正前方并维持30

8、秒3能够独自把一脚放在另一脚前面并维持30秒2能够独自踏出一小步走并维持30秒1踏步时需要帮忙但可维持15秒0往前踏或站立时失去平衡14.单脚站。指令：/、要扶东西用单脚站，愈久愈好。4能够独自把腿抬起超过10秒以上3能够独自把腿抬起并维持5-10秒2能够独自把腿抬起，并维持3秒或3秒以上1能尝试抬腿少于3秒但仍能维持独自站立0无法尝试或需要协助以防止跌倒总分/最高分数/56评定日期：地址：*评定者:电话:【在不使用辅具情况下，取较低分数计分】平衡量表姓名:性别：年龄科室:床号：住院号:主诉:诊断:评定日期:评定者:电话:厅P评定项目评定标准分数得分I无支撑坐位能保持平衡，超过5分钟2能保持平

9、衡，但时间短，少于5分钟1不能保持平衡0R健侧展翅反应反应止常2健肢有/、完全反应1被推动时，无肩外展及伸肘0m患侧展翅反应患肢后正常反应2患肢有/、完全反应1被推动时，患肢无外展级伸肘0IV支撑下站立由他人稍给支撑即能站立1分钟2在他人的最大支撑卜口站立1不能站立0V无支撑站立能平衡站立1分钟以上2不能站立1分钟以上1不能站立0VI健肢站立维持平衡多于9秒2维持平衡4-9秒1维持平衡少于1-2秒0VU患肢站立维持平衡多于9秒2维持平衡4-9秒1维持平衡少于1-2秒0总分地址:简式Fugl-Meyer运动功能评定法姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号:主诉：诊断：0分1分2分得分I上肢坐位1.

10、启龙反射活动(1)肱二头肌/、引起反射活动能引起反射活动(2)肱三头肌/、引起反射活动能引起反射活动2.屈肌协同运动(3)肩上提完全不能进行部分完成无停顿地充分完成(4)肩后缩完全不能进行部分完成无停顿地充分完成(5)肩外展90度完全不能进行部分完成无停顿地充分完成(6)肩外旋完全不能进行部分完成无停顿地充分完成(7)肘屈曲完全不能进行部分完成无停顿地充分完成(8)前臂旋后完全不能进行部分完成无停顿地充分完成3.伸肌协同运动(9)肩内收、内旋完全不能进行部分完成无停顿地充分完成(10)肘伸展完全不能进行部分完成无停顿地充分完成(11)前臂旋前完全不能进行部分完成无停顿地充分完成4.伴有协同运动

11、的活动(12)手触腰椎没有明显活动手仅可向后越过髓前上棘能顺利进行(13)肩关节屈曲90度，肘关节伸直开始时手臂立即外展或肘关节屈曲在接近规定位置时肩关节外展或肘关节屈曲能顺利充分完成(14)肩0度，肘屈90度，前臂旋前、旋后不能屈肘或前臂/、能旋前肩、肘位止确，基本上能旋前、旋后顺利完成5.脱离协同运动的活动(15)肩关节外展90度,肘伸直，前臂旋前开始时肘就屈曲，前臂偏离方向，不能旋刖口部分完成此动作或在活动时肘关节屈曲或前臂/、能旋刖顺利完成(16)肩关节前屈举臂过头，肘伸直，前臂中立位开始时肘关节屈曲或肩关节发生外展肩屈曲中途、肘关节屈曲、肩关节外展顺利完成(17)肩屈曲30度90度,

12、肘伸直，前臂旋前旋后前臂旋前旋后完全不能进行或肩肘位不止确肩、肘位置正确，基本上能元成耻刖耻后顺利完成6.反射亢进(18)检查肱二头肌、肱三头肌和指屈肌三种反射至少23个反射明显亢进一个反射明显亢进或至少二个反射活跃活跃反射01个，且无反射亢进7.腕稳定性(19)肩0度，肘屈90度时，腕背屈不能背屈腕关节达15度可完成腕背屈，但不能抗拒阻力施加轻微阻力仍可保持腕背屈(20)肩0度，肘屈90度，腕屈伸不能随意屈伸不能在全关节范围内主动活动腕关节能平滑地不停顿地进行8.肘伸直，肩前屈30度时(21)腕背屈不能背屈腕关节达15度可完成腕背屈，但不能抗拒阻力施加轻微阻力仍可保持腕背屈(22)腕屈伸不能

13、随意屈伸不能在全关节范围内主动活动腕关节能平滑地不停顿地进行(23)WW形运动不能进行活动费力或不完全正常完成9.手指(24)集团屈曲不能屈曲能屈曲但/、充分能完全主动屈曲(25)集团伸展不能伸展能放松主动屈曲的手指能完全主动伸展(26)钩状抓握不能保持要求位置握力微弱能够抵抗相当大的阻力(27)侧捏不能进行能用拇指捏住一张纸，但/、可牢牢捏住纸能抵抗拉力(28)对捏(拇食指可挟住一根铅笔)完全不能捏力微弱能抵抗相当的阻力(29)圆柱状抓握不能保持要求位置握力微弱能够抵抗相当大的阻力(30)球形抓握不能保持要求位置握力微弱能够抵抗相当大的阻力10.协调能力与1"度(手指指鼻试验连续5

14、次)(31)震颤明显震颤轻度震颤无震颤(32)辨距障碍明显的或不规则的辨距障碍轻度的或规则的辨距障碍无辨距障碍(33)速度较健侧长6秒较健侧长25秒两侧差别2秒n下肢仰卧位1.启龙反射活动(1)跟腱反射无反射活动有反射活动(2)膝腱反射无反射活动有反射活动2.屈肌协同运动(3)牌美节屈曲不能进行部分进行充分进行(4)膝关节屈曲不能进行部分进行充分进行(5)踝关节背屈不能进行部分进行充分进行3.伸肌协同运动(6)牌关节伸展没有运动微弱运动几乎与对侧相同(7)牌关节内收没有运动微弱运动几乎与对侧相同(8)膝关节伸展没有运动微弱运动几乎与对侧相同(9)踝关节跖屈没有运动微弱运动几乎与对侧相同坐位4.

15、伴有协同运动的活动(10)膝美节屈曲无主动运动膝关节能从微伸位屈曲，但屈曲90度屈曲90度(11)踝关节背屈不能主动背屈主动背屈不完全正常背屈站位5.脱离协同运动的活动(12)膝关节屈曲在牌关节伸展位时不能屈膝牌关节0度时膝关节能屈曲，但<90度，或进行时牌关节屈曲能自如运动(13)踝关节背屈不能主动活动能部分背屈能充分背屈仰卧6.反射亢进(14)查跟腱、膝和膝屈肌三种反射23个明显亢进1个反射亢进或至少2个反射活跃活跃的反射<1个且无反射亢进7.协调能力和速度(跟-膝-胫试验，快速连续作5次)(15)前明显震颤轻度震颤无震颤(16)辨距障碍明显不规则的辨距障碍轻度规则的辨距障碍无

16、辨距障碍(17)速度比健侧长6秒比健侧长25秒比健侧长2秒总分评定日期:评定者:电话:地址:*功能独立性评定（FIM）量表姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号:主诉：诊断：项目得分初期中期后期运动功能自理能力1进食2梳洗修饰3洗澡4穿裤子5穿上衣6上厕所括约肌控制7膀胱管理8直肠管理转移9床、椅、轮椅间10入厕11盆浴或淋浴彳江12步行舲椅13上下楼梯运动功能评分认知功台匕目匕交流14理解15表达社会认知16社会交往17解决问题18记忆认知功能评分FIM总分释：FIM的最高分为126分（运动功能评分91分，认知功能评分35分），最低分18分。26分=完全独立；108分125分=基本独立；901

17、07分=有条件的独立或极轻度依赖；7289分轻度依赖；5471分中度依赖；3653分=重度依赖；1935分=极重度依赖；18分=完全依赖。评定日期：评定者：电话：届.*）姓名:主诉：诊断：w昏迷量表（GCS性别：年龄：科室：床号：住院号:评定日期：地址：*评定者:电话:项目评分刺激患者反应睁眼（E）4自发自己睁眼3语百大声提问患者睁眼2疼痛捏患者能睁眼1捏患者不能睁眼运动反应6口令:能执行简单的口令5疼痛捏痛时患者拨开医生的手4捏痛时患者撤出被捏的部位3捏痛时患者身体呈去大脑皮质强直2捏痛时患者身体呈去大脑皮质强直1对疼痛无反应语百反肘5语百能正确说话能回答医生的问题4语百错乱，定向障碍3说话

18、能被理解，但已无意义2r能发出声音但不能理解1不发声*简明精神状态检查表（MMSE）姓名:性别：年龄：科室:床号：住院号:主诉:诊断:释：总份标准：文盲17小学20中学以上241.今年的年份102.现在是什么季节103.今天是几号104.今天是星期几105.现在是几月份106.你现在在哪一省（巾）107.你现在在哪一县（区）108.你现在在哪一乡（镇、街道）109.你现在在哪一层楼上1010.这里是什么地方1011.复述：皮球1012.复述：国旗1013.复述：树木1014.100-71015.辨认：铅笔1016.复述：四十四只石狮子1017.按卡片闭眼睛*1018.用右手拿纸1019.将纸对

19、折1020.放在大腿上1021.说一句完整句子1022.93-71023.86-71024.79-71025.72-71026.回忆：皮球1027.回忆：国旗1028.回忆：树木1029.辨认：手表*1030.按样作图10评定日期：评定者:电话:地址:*抑郁自评量表（DSD姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号:主诉：诊断：评定日期:评定者：电话：*评测项目ABCD我觉得闷闷不乐，情绪低沉我觉得一天早晨最好我一阵阵地哭出来我晚上睡眠不好我吃得和平常一样多我与异性接触和以往一样愉快我感觉体重在下降我有便秘的苦恼我心跳比平常快我无缘无故感到累我的头脑与平常一样清楚我觉的经常做的事情没有国难我觉得/、

20、安血平静小卜来我对将来有希望我比平常容易生气我觉得做出的决定是容易的我觉得自己是有用的人我的生活过得有意思我认为我死了别人好过些平常感兴趣的事情我仍然感兴趣地址:*焦虑自评量表(SAS)姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号:主诉：诊断：评定日期：评定者:电话:地址:*评测项目ABCD我觉得比平常容易紧张我无缘无故感到害怕我容易心里烦乱我觉得我可能快发疯我觉得一切都好我手脚发抖我因为头煤而占恼我觉得容易累我觉得心平气和我觉得心跳很快我因为头煤而占恼我有晕倒发作我呼气吸气很容易我的手脚麻木刺痛我因为胃疼们烦恼我常常要小便我的手脚经常干燥温热我脸红发热我容易入睡并且一夜睡的很好我做噩梦日常生活活动(

21、ADD姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号:主诉：诊断：Barthel指数评分标准项目分类评分得分大便失禁0偶尔失禁5能控制10小便失禁0偶尔失禁5能控制10修饰需要帮助0独立洗脸/刷牙/剃须5用厕依赖别人0:自理10吃饭依赖0完全自理10转移完全依赖别人、不能坐0需要大量帮助,不能坐5需要少量帮助或者指导10自理15活动（步行）不能动0在轮椅上独立行动需人帮助步行（体力或者语言指导）510独自步行15身衣依赖0需要,半帮助5自理10上楼梯有能0需要帮助5自理10洗澡依赖0自理5总分100ADL能力缺陷程度：020分极严重功能缺陷；2545分严重功能缺陷；5070分中度功能缺陷；7590分轻度

22、功能缺陷；100分自理。ADL自理程度：035分基本完全辅助；3580分轮椅生活部分辅助；80分轮椅自理水平；80100分ADL大部分自理；100分ADL完全自理。评定日期：评定者：电话：地址：汉语失语症检查表（ABC法）姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号:主诉：诊断：一.谈话(流畅度927分、信息量06分)1.问答(录音)回答特征备注(1)您好些吗？(2)您以前来过这吗？(3)您叫什么名字？(4)您多大岁数了？(5)您家住在什么地方？(6)您做什么工作(或退休前做什么工作)？(7)您简单说说您的病是怎么得起来的？或您怎么不好？(8)让病人看图片，叙述。流畅度/27分信息量/6分2.系列语言

23、实数数备注从1数到21总分/21分理解(一)是/否问题(共60分)I问题、答案、表达方式与评分问题正确答案表达方式评分言语特征言语手头闭眼(1)你的名字是张小红吗?否2(2)你的名字是李华明吗?否2(3)你的名字是(真名)吗?是2(4)你家住在前门/鼓楼吗?否2(5)你家住在(正确地名)吗?是2(6)你住在通县/延庆吗？否2(7)你是大夫吗?否2(8)我是大夫吗？是2(9)我是男的/女的吗？否2(10)这个房间的灯亮着吗？是2(11)这个房间的门是关着的吗？否2(12)这儿是旅馆吗？否2(13)这儿是医院吗？是2(14)你穿的衣服是红/蓝色的吗？否2(15)纸在火中燃烧吗？是4(16)每年中秋

24、节在端午节前先过吗？否4(17)您吃香蕉时先剥皮吗？是4(18)在本地七月卜雪吗？否4(19)马比狗大吗？是4(20)农民用斧头割草吗？否4(21)一斤面比一斤卸重吗？否4(22)冰在水里会沉吗？否4总分/60(二)听辨认(共90分，45项，每项2分)实物<5''2分>5''1分0分图形<5''2分>5''1分0分图回<5''2分>5''1分0分梳子圆钥匙铅笔方火柴钥匙三角梳子火柴螺旋铅笔花五星花动作<5''2分>5''

25、1分0分颜色<5''2分>5''1分0分家具<5''2分>5''1分0分吸烟红窗户喝水黄跑步蓝电灯睡觉绿桌子摔倒里八、床身体<5''2分>5''1分0分身体<5''2分>5''1分0分身体<5''2分>5''1分0分耳朵中指右耳加胳膊肘左眼肩膀眉毛左拇指眼睛小指右手腕手腕拇指右中指听辨认总分：/90分。(三)口头指令(共80分)n指令和评分总分评分备注(1)把手举起来2(2)闭

26、上眼睛2(3)下房顶2222下门，然后再指窗户6222(5)摸一下铅笔，然后再摸一下钥匙。6424(6)把纸翻过来，再把梳子放在纸上边。1055(7)用钥匙指梳子，然后放回原处。1057(8)用梳子指铅笔，然后交叉放在一起。122424用铅笔指纽然后放在另一角处。122106(10)把钥匙放在铅笔和梳子中间，再用纸盖上。18总分/80分复述(共100分)1.词复述(共24分)题号问题满分评分言语特征备注(1)门1床1(3)尺1(4)哥1窗户2(6)汽车2(7)八十2(8)新鲜2(9)依门3(10)四十七3(11)拖拉机3(12)活蛤蟆3总分2.句复述(共76分)题号问题满分评分言语特征(1)听

27、说过3r别告诉他4(3)掉到水里啦5(4)吃完饭就去遛弯7办公室电话铃响着吧9(6)他出去以后还没有回来10吃葡萄小吐葡萄皮8所机全微他合（每秒2字）12(9)当他回到家的时候，发现屋子里坐满了朋友18总分复述总分/100分四.命名（一）词命名（共40分，20项）实物反应2触摸1提示0.5实物反应2触摸1提示0.5身体反应2触摸1提示0.5图片反应2触摸1提示0.5铅笔皮尺头发跑步纽扣别，针耳朵睡觉牙刷橡皮手腕吸烟火柴表带拇指摔跤钥匙发卡中指喝水词命名总分/40分（二）列名记录前半分钟和后半分钟说出的蔬菜名（三）颜色命名（共12分）请告诉我，这是什么颜色？红黄黑蓝白绿评分问题答案评分2言语特征

28、1.晴天的天空是的？蓝2.春天的草是的？绿3.煤是的？里八、4.稻谷熟了是的？黄5.牛奶是的？白6.少先队员的领巾是的？红总分颜色命名总分/12分（四）反应命名（共10分）问题答案评分2言语特征1.您切菜用什么？刀2.看什么可以知道几点了？钟、表3.用什么点烟？火柴、打火机4.天黑了什么可以使房间亮？电灯、蜡烛5.到哪儿能买到药？医院、药店总分/10分五.阅读（一）视一读（共10分，每项1分）内容评分1言语特征内容评分1言语特征明妹肚鸭动村和砂睛转总分/10分（二）听字一辨认（共10分，每字1分）目标词备选词得分备注（第）4717741447407（水）田由甲申电田（喝）水永水本木术成（功）戊

29、成戌咸威唱（歌）倡昌唱畅常（棉）被背被披杯倍（铅）笔币必笔比毕（电）灯登灯邓瞪等（您）好佳良棒冠好坏（人）次差坏下未总分/10分（三）字一画匹配（共40分，共20项，朗读、配画各1分）图回朗读配画图形朗读配画动作朗读配画颜色朗读配画钥匙圆形喝水里八、铅笔方块跑步红火柴三角睡觉黄梳子螺旋吸烟绿菊花五星摔倒蓝总分朗读/20分配画/20分（四）读指令，并执行（共30分）内容朗读执行言语特征（1）闭眼11（2）摸右耳1112（3）指门，再指窗户3322（4）先摸铅笔，后摸钥匙4433（5）用梳子指铅笔，然后交叉放在一起66总分/15分/15分（五）读句选答案填空（共30分）句子答案评分备注（1）苹果是

30、的原的、圆的、圆圈、方的2（2）解放军带呛、枪、强、仓2（3）老王修理汽车和卡车，他是清洁工、司机、机器、修理工6（4）孙悟空本领高强，会七十二变，若不是，唐僧怎管得住他想取经、紧箍咒、如来佛、猪八戒10（5）中国地大物博，人口众多，但是人均可耕地少，因此，应该珍惜经济、水源、承包、土地10总分/30分六.书写（一）写姓名、地址（共10分）评分特征姓名3地址7总分/10分（二）抄写（共10分，每字1分）北京是世界文明的都市/10分（三）系列书写1-24（最高20分）/20分（四）听写（共34分）1.偏旁（共5分）立人1言1提手1走之1土1总分2.数字（共7分）各1分各2分总分715421931

31、8603.字（共5分，每字1分）铅建嘴的生董颜色总分4.词（共10分，每字1分）梳子钥匙睡觉跑步五星总分5.短句（共7分，每字1分）春风吹绿了树叶评分：分听写总分：/34分（五）看图写字（共20分，每图2分）/20分（六）写病情（最高5分）/5分七.结构与空间（共19分）（一）照图画（共10分）图一1图二2图三3图四4总分/10分（二）摆方块（共9分）方块一1.5方块二3方块三4.5总分/9分结构与空间总分：/19分八.运用（最高30分）（一）面部（共8分）执行2模仿1用实物0.5未完成0备注咳嗽吹灭火柴鼓腮用吸管吸水总分（二）上肢（共8分）执行2模仿1用实物0.5未完成0备注挥手再见致礼刷牙

32、梳头总分（三）复杂（共14分）得分备注假装划火柴（3）,点烟（3）假装把信纸叠起来（3）,放进信封（3）,封好（2）总分运用总分：/30分九.计算（共每题2分，共24分）加法减法备注5+4=9,20,1,86+7=12,13,52,149+3=6,17,12,216-2=8,4,12,38-3=5,11,24,1611-7=18,4,8,17乘法除法42=6,2,8,167=13,21,2,4283=5,11,24,4093=12,3,6,27648=40,56,8,32357=5,28,12,21总分/24分ABC法评定结果总结表评定日期：评定者:电话:地址:*Holden步行功能分级姓名：

33、性别：年龄：床号：科室:评定日期：地址：*诊断：Holden步行功能分级日期早期中期后期步行能力分级级别表现0级无功能患者不能走，需要轮椅或2人协助才能走I级需要大量持续性的帮助需使用双拐或需要1个人连续不断地搀扶才能行走及保持平衡。II级需少量帮助能行走但平衡不佳，不安全，需要1个人在旁给予持续或间断的接触身体的帮助或需要使用膝-踝-足矫形器(KAFO),踝-足矫形器(AFO)、单拐、手杖等以保持平衡和保证安全。田级需监护或言语指导能行走，但不正常或不安全，需1人监护或用言语指导，但不接触身体。IV级平地上独立在平地上能独立行走，但在上下斜坡、在不平的地面上或上下楼梯时仍有困难，需要他人帮助

34、或监护。V级完全独立在任何地方都能独立行走。Hlden步行功能评级标准评定者:电话:*Ashworth痉挛评定姓名：性别：年龄：床号：科室:诊断：时期早期中期后期彩竽等级修订Ashworth痉挛评定量表分级评价标准0级无肌张力的增加I级肌张力轻度增加，受累部分被动屈伸时，ROM之末未出现突然的卡主，然后释放或出现最小的阻力I幅及肌张力轻度增加，被动屈伸时，在ROM后50%范围内突然出现卡主，当继续把ROM检查到底时，始终有小的阻力n级肌张力较明显增加，通过ROM的大部分时，阻力较明显的增加，但受累部分仍能较容易的移动出级肌张力严重增高，进行PROM检查有困难IV级僵直，受累部分不能屈伸说明:评

35、定日期:评定者:电话:地址:*心功能评定姓名：性别：年龄：床号：科室:诊断：等级5中期后期功能等级治疗等级心脏功能分级及治疗分级（美国心脏学会）临床情况持续-间歇活动的能量消耗（千卡/分）最大代谢业有（METs）功能分级I患有心脏疾病，其体力活动不受限制。一般体力活动不引起疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛4.06.06.5n患有心脏疾病，其体力活动稍受限制，休息时感到舒适。一般体力活动时，引起疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛3.04.04.5m患有心脏疾病，其体力活动大受限制，休息时感到舒适，较一般体力活动为轻时，即可引起疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛2.03.03.0w患有心脏疾病，不能从事任何体力活

36、动，在休息时也有心功能不全或心绞痛症状，任何体力活动均可使症状加重1.02.01.5治疗分级A患有心脏疾病，其体力活动不应受任何限制B患有心脏疾病，其一般体力活动不应受限，但应避免重度或竞赛性用力C患有心脏疾病，其一般体力活动应中度受限，较为费力的活动应予中止D患有心脏疾病，其一般体力活动应严格受到限制E患有心脏疾病，必须完全休息，限于卧床或坐椅子说明:评定日期：地址：*评定者:电话:*姓名:肺功能评定性别：年龄：床号：科室:评定日期:地址:*评定者:0电话:诊断:W5中期后期呼吸困难等级呼吸功能等级呼吸困难分级1正常2-轻度能上楼梯从第1层到第5层2能上楼梯从第1层到第4层2+能上楼梯从第1层到第3层3-中度如按自己速度不休息能走1km3如按自己速度不休息能走500m3+如按自己速度不休息能走200m4-重