715G菌研究进展及治疗对策

1、G-杆菌研究进展及治疗对策杆菌研究进展及治疗对策浙江省中医院呼吸科 杨珺超2010年年CHINET监测网（监测网（14家）家）分离菌株以革兰氏(-)菌为主革兰氏（革兰氏（-）71.6%革兰氏（革兰氏（+）28.4% 革兰氏(-)菌感染以肠杆菌科、非发酵菌为主中国细菌耐药性监测-CHINET2010年数据非发酵菌非发酵菌35.78%肠杆菌科肠杆菌科48.76%2012年本院细菌监测情况年本院细菌监测情况革兰氏（革兰氏（-）60.7%革兰氏（革兰氏（+）35.6% 革兰氏(-)菌感染以肠杆菌科、非发酵菌为主中国细菌耐药性监测-CHINET2010年数据非发酵菌非发酵菌 23.3%肠杆菌科肠杆菌科

2、35.8%共分离到细菌2593株：G-菌1559株，G+菌922株，真菌100株。全院分离菌株以革兰氏(-)菌为主革兰氏阴性菌分类革兰氏阴性菌分类l肠杆菌科革兰氏阴性菌l非发酵革兰氏阴性菌l其它 嗜血杆菌属、军团菌属、弧菌属、气单胞菌属、弯曲菌属、螺杆菌属2012年本院临床分离株中前十位细菌年本院临床分离株中前十位细菌肠杆菌科细菌肠杆菌科细菌l肠杆菌科革兰氏阴性菌 埃希菌属（大肠埃希菌） 克雷伯菌属（肺炎克雷伯菌、产酸克雷伯菌） 肠杆菌属（阴沟肠杆菌、产气肠杆菌） 枸橼酸杆菌属（费劳地枸橼酸杆菌） 沙雷菌属（粘质沙雷菌、红色沙雷菌） 摩根菌属（摩根摩根菌）肠杆菌科革兰氏阴性菌的主要肠杆菌科革兰

3、氏阴性菌的主要耐药机制耐药机制外膜通透性降低外膜通透性降低抗生素的渗透障碍抗生素的渗透障碍12%12%抗生素作用靶位的改变抗生素作用靶位的改变 8%8%外排泵机制外排泵机制细菌产生细菌产生 - -内酰胺酶内酰胺酶 80%80%临床关注的主要临床关注的主要 -内酰胺酶内酰胺酶超广谱-内酰胺酶 (ESBLs)高产头孢菌素酶 (AmpC酶)碳青霉烯类酶 (金属酶及2f组 -内酰胺酶) 由质粒介导的2be类-内酰胺酶 除了能水解青霉素类和一二代头孢菌素外，还能水解三代头孢菌素及单环-内酰胺类氨曲南 被-内酰胺酶抑制剂如克拉维酸(CA)所抑制 产ESBLs细菌是院内感染的主要致病菌之一Sirot D.

4、J Antimicrob Chemother 1995;36:19超广谱超广谱 -内酰胺酶内酰胺酶extended-spectrum -lactamases, ESBLs产产ESBLsESBLs菌株的耐药特点菌株的耐药特点 细菌一旦产生此类酶，临床上对所有青霉素类、细菌一旦产生此类酶，临床上对所有青霉素类、头孢类（头孢类（1-31-3代）和单酰胺类抗生素耐药，而对碳代）和单酰胺类抗生素耐药，而对碳青霉烯类和头霉烯类较为敏感（青霉烯类和头霉烯类较为敏感（20012001，NCCLSNCCLS） 体外对酶抑制剂敏感，但使用酶抑制剂复合药不体外对酶抑制剂敏感，但使用酶抑制剂复合药不一定有效。一定有效

5、。院内肠杆菌产院内肠杆菌产ESBL情况严重情况严重产产 ESBL 肠杆菌的检出率呈上升趋势肠杆菌的检出率呈上升趋势检出率(%)2005 2010 年年 CHINET 细菌耐药监测细菌耐药监测什么是什么是AmpC酶？酶？ 属Bush 组，由AmpC基因编码的、主要由染色体介导的诱导酶 存于肠杆菌属(阴沟肠杆菌等)，弗劳地枸橼酸杆菌、粘质沙雷菌、莫根菌属、铜绿假单孢菌属 耐头霉素、一、二、三代头孢菌素、单环类和酶抑制剂 其控制基因(AmpD基因)可突变为持续过量产酶株 近年质粒介导的产AmpC酶株产产 ESBL 与与 AmpC 的差别的差别 ESBL AmpC 耐药谱耐药谱多重多重多重多重 对三代

6、头孢对三代头孢多耐药多耐药耐药耐药 头孢吡肟头孢吡肟多敏感多敏感敏感敏感 哌酮哌酮/ /舒巴坦舒巴坦大多敏感大多敏感耐药耐药 氧哌氧哌/ /三唑三唑 大多敏感大多敏感耐药耐药 头霉菌素头霉菌素敏感敏感耐药耐药 碳青霉烯类碳青霉烯类敏感敏感敏感敏感小小 结结 对于肠杆菌科革兰氏阴性菌：-内酰胺酶是一个重要的问题。 产ESBLs的细菌最主要是大肠杆菌、肺炎克雷伯菌。 产Ampc酶的细菌最主要是阴沟肠杆菌、沙雷氏菌、弗劳地枸橼酸菌等。 同时产ESBLs和Ampc酶可导致多种抗生素耐药。治疗策略治疗策略 去除产 ESBLs细菌产生的诱因。包括及时拨出各种侵入性导管、 尽量缩短住院时间、严格抗菌药物的使

7、用原则等, 同时应防止产 EBSLs细菌的医院内扩散。（研究显示, 重症监护病房、住院日延长 (7 d)、机械通气、导尿管和动脉导管的留置、严重疾病状态 (如器官移植 )、不适当联合使用抗菌药物或三代头孢菌素、年龄 60岁等都是导致产 ESBLs细菌感染的危险因素。）什么药物不受什么药物不受ESBLs影响？影响？ 喹诺酮类 头霉素类（头孢西丁、头孢美唑、头孢米诺） 酶抑制剂 碳青霉烯类（亚胺培南/美罗培南） 以上四类抗生素对多数ESBLs稳定持续高产持续高产Ampc酶细菌感染的治疗对策酶细菌感染的治疗对策 碳青霉烯类（亚胺培南/美罗培南） 四代头孢菌素 喹诺酮类（环丙沙星、左氧氟沙星） 氨基糖

8、苷类：阿米卡星避免使用第三代头孢菌素（即使药敏显示敏感）避免使用酶抑制剂复合制剂 2012年本院大肠埃希菌抗菌药物敏感性分析年本院大肠埃希菌抗菌药物敏感性分析 2012年本院肺炎克雷伯菌抗菌药物敏感性分析年本院肺炎克雷伯菌抗菌药物敏感性分析 碳青霉烯类耐药肠杆菌出现是新的挑战碳青霉烯类耐药肠杆菌出现是新的挑战 碳青霉烯类耐药肠杆菌科（碳青霉烯类耐药肠杆菌科（CRE） 碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌（碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌（KPC、IMP、NDM-1） 2005 2010 年年 CHINET 肺克对碳青霉烯类耐药率（肺克对碳青霉烯类耐药率（%）肺克肺克株数株数200521362006283420

9、073037200834352009455620102093浙江省肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类耐药率浙江省肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类耐药率 200120102011-2012年本院肠杆菌对碳青霉烯耐药率年本院肠杆菌对碳青霉烯耐药率KPC 型感染的抗菌治疗型感染的抗菌治疗齐艳等.现代实用医学.2010;22(5):485-486 ;肖永红等.中国新药杂志. 2011; 20 (3):219-224 目前临床有关目前临床有关 KPC 细菌感染治疗的数据不多，临床可供选择细菌感染治疗的数据不多，临床可供选择的有效抗菌药也非常有限，仅有少数病例和单个病例的报道的有效抗菌药也非常有限，仅有少数病例和单个病例的

10、报道 这些药物可供参考，但还需要结合体外药物敏感性结果加以选这些药物可供参考，但还需要结合体外药物敏感性结果加以选择择非发酵菌非发酵菌非发酵菌非发酵菌 非发酵革兰阴性杆菌非发酵革兰阴性杆菌(nonfermentative (nonfermentative Gram-negative bacilli, NFGNB)Gram-negative bacilli, NFGNB) 指一大群不发酵葡萄糖或仅以氧化形式利指一大群不发酵葡萄糖或仅以氧化形式利用葡萄糖，需氧或兼性厌氧、无芽胞的革用葡萄糖，需氧或兼性厌氧、无芽胞的革兰阴性杆菌兰阴性杆菌非发酵菌非发酵菌- -主要种类主要种类假单胞菌属假单胞菌属铜绿

11、假单胞菌铜绿假单胞菌施氏假单胞菌不动杆菌属不动杆菌属鲍曼不动杆菌莫拉菌属莫拉菌属产碱杆菌属产碱杆菌属木糖氧化产碱杆菌伯克菌属伯克菌属洋葱伯克菌洋葱伯克菌窄食单胞菌属窄食单胞菌属嗜麦芽窄食单胞菌黄杆菌属黄杆菌属脑膜脓毒金黄杆菌产碱杆菌属产碱杆菌属NoImage总的菌株数总的菌株数227742277433945339453600136001362163621643670436704785047850糖非发酵菌菌株数糖非发酵菌菌株数689668969751975196449644103191031912823128231375113751铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌(%G-)(%G-)38.438.44

12、9.649.641.441.439.139.138.338.336.936.9不动杆菌属不动杆菌属(%G-)(%G-)30.430.430.4 30.4 32.7 32.7 35.1 35.1 37.4 37.4 40.2 40.2 嗜麦芽单胞菌嗜麦芽单胞菌(%G-)(%G-)5.85.85.15.15 55.25.25.35.34.74.7洋葱伯克霍尔德菌（洋葱伯克霍尔德菌（% %）2.52.52.02.02.32.32.22.22.32.32.32.3金黄杆菌（金黄杆菌（% %）3.33.31.81.83.03.01.61.61.61.61.31.3产碱杆菌属（产碱杆菌属（% %）1.71

13、.71.41.41.41.41.01.00.90.90.80.8铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌不动杆菌属不动杆菌属洋葱伯克霍尔德菌洋葱伯克霍尔德菌构成比（构成比（%）金黄杆菌属金黄杆菌属产碱杆菌属产碱杆菌属鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌（86%-90%）NoImage以以3种细菌为主种细菌为主检出率略有降低，但不动杆菌属细菌有增加趋势检出率略有降低，但不动杆菌属细菌有增加趋势铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌2010年年CHINET14家医院家医院5080株铜绿假单胞株铜绿假单胞菌耐药率（菌耐药率（%）中国细菌耐药性监测-CHINET2010年数据2012年本院铜绿假单胞菌抗菌药物敏

14、感性分析年本院铜绿假单胞菌抗菌药物敏感性分析NoImage铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌感染：治疗原则感染：治疗原则 首先区别定植和感染 大多数铜绿假单胞菌感染单药（ 内酰胺类等杀菌剂）足够 慎用亚胺培南 铜绿假单胞菌感染单药/联合治疗的争论还没有结束，缺乏严格的大规模随机、对照临床实验，下列情况下考虑联合治疗铜绿假单胞菌肺炎合并菌血症感染性心内膜炎在细菌耐药高发地区，先联合用药，等药敏结果明确后再考虑是否停用一种药物。 权衡利弊，使用多粘菌素 医院用药策略：抗生素干预策略铜绿假单胞菌肺部感染抗生素治疗目标铜绿假单胞菌肺部感染抗生素治疗目标1、控制感染、控制感染2、降低细菌载量、降低细菌载量3、减缓

15、耐药发生、减缓耐药发生在慢性肺部结构性改变（在慢性肺部结构性改变（COPD、支扩或、支扩或CF）患者）患者，铜绿假单胞菌一旦定植极少被清除，哪怕使用再，铜绿假单胞菌一旦定植极少被清除，哪怕使用再多抗菌药物！多抗菌药物！FEMS Microbiol Lett 300 (2009) 153164铜绿假单胞菌可选抗生素铜绿假单胞菌可选抗生素 抗假单胞菌青霉素类抗假单胞菌青霉素类 哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦、哌拉西林、替卡西林他唑巴坦、哌拉西林、替卡西林/克拉维酸克拉维酸 抗假单胞菌头孢菌素类抗假单胞菌头孢菌素类 头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦、头孢他啶、头孢吡肟、头孢哌酮、头孢他啶、头孢吡肟、头孢哌

16、酮、氨曲南、氨曲南 碳青霉烯类碳青霉烯类 美罗培南、亚胺培南、美罗培南、亚胺培南、比阿培南比阿培南（只要敏感仍可选用，多要联合）（只要敏感仍可选用，多要联合） 氨基糖苷类氨基糖苷类 阿米卡星、妥布霉素、庆大霉素阿米卡星、妥布霉素、庆大霉素 氟喹诺酮类氟喹诺酮类 环丙沙星、左氧氟沙星环丙沙星、左氧氟沙星 - 其他抗生素：多粘菌素其他抗生素：多粘菌素BE、磷霉素、磷霉素多为联合或上述多为联合或上述药过敏而选用药过敏而选用铜绿假单胞菌感染的联合用药铜绿假单胞菌感染的联合用药 联合用药在理论上的益处联合用药在理论上的益处延缓继发耐药的出现延缓继发耐药的出现具有协同抗菌作用具有协同抗菌作用 常用的联合治

17、疗方案常用的联合治疗方案抗假单胞菌抗假单胞菌-内酰胺类（内酰胺类（舒普深舒普深）或抗假单胞菌碳青霉烯类）或抗假单胞菌碳青霉烯类联合抗假单胞菌联合抗假单胞菌氨基甙类氨基甙类抗假单胞菌抗假单胞菌-内酰胺类（内酰胺类（舒普深舒普深）或抗假单胞菌碳青霉烯类）或抗假单胞菌碳青霉烯类联合抗假单胞菌联合抗假单胞菌喹诺酮类喹诺酮类2005 ATS； 2007 IDSA对对 M/PDR 铜绿假单胞菌治疗的考虑铜绿假单胞菌治疗的考虑考虑联合用药考虑联合用药考虑应用多粘菌素考虑应用多粘菌素考虑考虑 “耐药耐药 无效无效”，采用高剂量、延长给，采用高剂量、延长给药时间的给药方法（药时间的给药方法（舒普深舒普深 3.0

18、 q6h）提高提高宿主抗感染免疫力和宿主抗感染免疫力和 “去定植疗法去定植疗法”-内酰胺药物内酰胺药物+氨基糖苷类：氨基糖苷类： 协同，后者不良反应大协同，后者不良反应大-内酰胺药物内酰胺药物+环丙沙星：环丙沙星： 无协同，后者组织浓度高无协同，后者组织浓度高+大环内脂：抗大环内脂：抗 biofilm Multidrug-resistant A. baumannii (MDRAB) Resistance to 3 or more than 3 kinds of antibioticsp抗假单胞菌头孢菌素 antipseudomonal cephalosporinsp抗假单胞菌碳青霉烯类 ant

19、ipseudomonal carbapenemsp-内酰胺酶的的抑制剂组合 -lactamase inhibitor combinationsp抗假单胞菌氟喹诺酮类药物 antipseudomonal fluoroquinolonesp氨基糖苷类 aminoglycosidesPandrug-resistant A. baumannii, PDRABlresistance to all antibiotics but polymycin and tigecyclineClin Microbiol Rev 2008; 21: 538-82N Engl J Med 2008; 358: 1271-

20、81“XDR”： extreme drug resistance对抗绿脓的头孢菌素对抗绿脓的头孢菌素抗绿脓的碳青霉烯类抗绿脓的碳青霉烯类-内酰胺抗生素复合制剂内酰胺抗生素复合制剂氟喹诺酮类氟喹诺酮类氨基糖苷类氨基糖苷类替加环素替加环素多粘菌素多粘菌素鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌耐药机制复杂多样鲍曼不动杆菌耐药机制复杂多样OMPs (22、22.5、29、33、35、36、37、43、44、47KD）外排泵激活和外排泵激活和过度表达过度表达AdeABC系统系统beta-内酰胺酶内酰胺酶ESBLAmpCMBLsCHDLs氨基糖苷类修氨基糖苷类修饰酶饰酶喹诺酮：喹诺酮：parC、gyrAbe

21、ta-内酰胺：内酰胺：PBP2氨基糖苷类：氨基糖苷类：16S rRNA甲基甲基化酶化酶酶酶膜膜靶位点靶位点鲍曼不动杆菌碳青霉烯类耐药机制主要是鲍曼不动杆菌碳青霉烯类耐药机制主要是产碳青霉烯酶产碳青霉烯酶Karageorgopoulos DE et al. Lancet Infect Dis. 2008;8(12):751-622010年年CHINET14家医院家医院5523株不动杆菌属株不动杆菌属的耐药率（的耐药率（%）中国细菌耐药性监测-CHINET2010年数据2012年本院鲍曼不动杆菌抗菌药物敏感性分析年本院鲍曼不动杆菌抗菌药物敏感性分析 NoImage2011-2012年本院鲍曼不动杆

22、菌耐碳青霉烯类年本院鲍曼不动杆菌耐碳青霉烯类发生率发生率 鲍曼不动杆菌感染治疗原则鲍曼不动杆菌感染治疗原则根据药敏试验结果根据药敏试验结果 联合联合用药用药通常需用通常需用较大剂量较大剂量 疗程常需疗程常需较长较长根据不同感染部位选择组织浓度高的药物，并根据根据不同感染部位选择组织浓度高的药物，并根据PK/PD理论制定合适的给药方案理论制定合适的给药方案 肝、肾功能异常者、老年人，抗菌药物的剂量应根据血清肝、肾功能异常者、老年人，抗菌药物的剂量应根据血清肌酐清除率及肝功能情况作适当调整；肌酐清除率及肝功能情况作适当调整；常需结合临床给予常需结合临床给予支持治疗支持治疗和良好的护理和良好的护理2

23、011年年中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识草案草案鲍曼不动杆菌感染可选用的抗菌药鲍曼不动杆菌感染可选用的抗菌药 含舒巴坦的含舒巴坦的内酰胺酶抑制剂合剂：内酰胺酶抑制剂合剂：头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦氨苄西林氨苄西林/舒巴坦舒巴坦 碳青霉烯类：亚胺培南、美罗培南等碳青霉烯类：亚胺培南、美罗培南等 氨基糖苷类：异帕米星、妥布霉素、阿米卡星氨基糖苷类：异帕米星、妥布霉素、阿米卡星 多粘菌素类：多粘菌素多粘菌素类：多粘菌素E（colistin，粘菌素）、多粘菌素，粘菌素）、多粘菌素B 替加环素（替加环素（tigecycline） 四环素类：米诺环素、多西

24、环素四环素类：米诺环素、多西环素 利福平利福平 其他其他喹诺酮类如环丙沙星、莫西沙星喹诺酮类如环丙沙星、莫西沙星头孢菌素类如头孢他啶、头孢吡肟头孢菌素类如头孢他啶、头孢吡肟其他其他内酰胺酶抑制剂合剂如哌拉西林内酰胺酶抑制剂合剂如哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦 药物名称药物名称优点优点缺点缺点碳青霉烯类碳青霉烯类 碳青霉烯类药物对鲍曼不动杆菌的碳青霉烯类药物对鲍曼不动杆菌的体外抗菌活性、实验室数据及临床体外抗菌活性、实验室数据及临床用药经验显示，碳青霉烯类药物可用药经验显示，碳青霉烯类药物可用于用于MDR鲍曼不动杆菌感染的治疗，鲍曼不动杆菌感染的治疗，杀菌活性强杀菌活性强 鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌存

25、在对碳青存在对碳青霉烯类耐药的菌株霉烯类耐药的菌株舒巴坦及含舒巴坦舒巴坦及含舒巴坦的合剂的合剂 舒巴坦为舒巴坦为-内酰胺酶抑制剂，内酰胺酶抑制剂，对鲍曼不动杆菌对鲍曼不动杆菌具有很好的体具有很好的体外敏感性，耐药菌株少外敏感性，耐药菌株少 含舒巴坦的合剂含舒巴坦的合剂(如氨苄西林如氨苄西林/舒舒巴坦、头孢哌酮巴坦、头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦)可用于可用于鲍曼不动杆菌感染的治疗鲍曼不动杆菌感染的治疗 舒巴坦合剂的抗菌活性舒巴坦合剂的抗菌活性主要来自舒巴坦，氨苄主要来自舒巴坦，氨苄西林或头孢哌酮并不能西林或头孢哌酮并不能增强舒巴坦的抗菌活性增强舒巴坦的抗菌活性 对鲍曼不动杆菌对鲍曼不动杆菌杀菌活杀菌活

26、性不如碳青霉烯类强性不如碳青霉烯类强1.Garnacho-Montero J et al. Curr Opin Infect Dis.2010;23:332339NoImage%year不动杆菌对头孢哌酮不动杆菌对头孢哌酮/舒巴坦的耐药率迅速增加舒巴坦的耐药率迅速增加2007-2011 年年 CHINET 耐药监测结果耐药监测结果NoImageCID 2010:51 (1 July)不动杆菌的抗菌药治疗剂量不动杆菌的抗菌药治疗剂量舒巴坦的每日用量是舒巴坦的每日用量是 6 克克药物选择方案与推荐剂量（国内）药物选择方案与推荐剂量（国内） 药药 物物 方方 案案 剂量（菌株及严重程度）剂量（菌株及

27、严重程度）舒巴坦舒巴坦 单用单用/联合联合4g/d，可增至，可增至68g，分，分34次（国外）次（国外）头胞哌酮头胞哌酮/舒巴坦舒巴坦 单用单用/联合联合3g（2:1）q8h或或q6h碳青霉烯类碳青霉烯类 单用单用/联合联合IMP或或EMP 1g q8h或或q6hCNS中中EMP 可加至可加至 2g q8h多西环素多西环素 联合联合100mg q12h 静脉或口服静脉或口服氨基糖苷类（丁氨基糖苷类（丁卡）卡） 联合联合1520mg/kg/d（国外）（国外） 0.6/d（国内）（国内）严重感染且肾功能正常严重感染且肾功能正常 加至加至0.8/d多粘菌素多粘菌素E 联合联合2.55mg/kg/d或

28、或200400万万u，分，分24次次替加环素替加环素 联合联合100mg首剂，以后首剂，以后50mg q12h2011年年中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识共识根据药敏选根据药敏选含舒巴坦合剂含舒巴坦合剂或碳青霉烯类或碳青霉烯类多重耐药多重耐药(MDR)敏感的敏感的内酰胺类或其他抗菌药内酰胺类或其他抗菌药 非多重耐药非多重耐药鲍曼不动杆菌感染抗菌药物的单药治疗选择鲍曼不动杆菌感染抗菌药物的单药治疗选择含含舒巴坦合剂或舒巴坦舒巴坦合剂或舒巴坦、多粘菌素或替加环素、多粘菌素或替加环素为基础的联合治疗为基础的联合治疗XDR/PDRAB2011年年中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识草案草案鲍曼不动杆菌感染抗菌药物的单药治疗方案鲍曼不动杆菌感染抗菌药物的单药治疗方案鲍曼不动杆菌联合治疗方案鲍曼不动杆菌联合治疗方案 两种抗菌药物联合两种抗菌药物联合 三种抗菌药物联合三种抗菌药物联合含舒巴坦合剂或舒巴坦含舒巴坦合剂或舒巴坦米诺环素米诺环素/多西环素多西环素/多粘菌素多粘菌素/利福平利福平/氨基糖苷类氨基糖苷类/碳青霉碳青霉烯类烯类含舒巴坦合剂或舒巴坦含舒巴坦合剂或舒巴坦多西环素碳青霉多西环素碳青霉烯类烯类2011年年中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共