气胸教学查房

1、气胸气胸pneumothorax急诊胸外科急诊胸外科病例：（病案号：334779）病史汇报n患者男性，50岁，因“左侧自发性气胸引流术后24天”入院。既往2年前有右侧自发性气胸史，当地医院予胸腔闭式引流术后气胸吸收出院。吸烟40只/天，20余年，饮白酒1斤/天，20余年。n 此次缘于22天前患者无明显诱因下突然出现胸闷不适，稍感呼吸困难，伴咳嗽、咳痰，无咯血及胸痛，自行休息后胸闷症状舞明显好转，遂在当地医院就诊，行胸片及胸部CT示左侧大量气胸（肺压缩约90%），予行左侧胸腔穿刺抽气复查胸片示左侧气胸（肺压缩约60%），并予输液对症治疗，患者胸闷症状好转，于2016年12月31日带胸腔闭式引流管

2、出院，出院期间，患者引流瓶每天仍有较多气泡溢出，为求进一步治疗，来我院门诊就诊，遂拟“自发性气胸引流术后”收住入院。n查体：神清，精神可，浅表淋巴结未触及肿大，皮肤巩膜无黄染，头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏，气管居中，左侧胸腔闭式引流管在位，通畅，引流瓶水柱波动好，时有气泡溢出，左侧胸廓稍饱满，胸壁浅静脉无曲张，左侧呼吸动度较弱，语颤减弱，无胸膜摩擦感，左肺叩诊鼓音，听诊左肺呼吸音减低，右肺呼吸音清，未闻及干湿罗音及胸膜摩擦音，心前区无隆起，无抬举样搏动、振颤及摩擦感，心界无扩大，心率76次/分，律齐，各瓣膜听诊未闻及杂音，无心包摩擦感。腹部平坦，未见肠型及蠕动波

3、，腹肌软，无压痛及反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未及，墨菲氏征阴性，肝、颈回流征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常文集，脊柱、骨盆无畸形，四肢活动正常，生理反射存在，病理反射未引出。n辅助检查：2016-12-20 广德县医院胸部CT示左侧气胸（肺压缩约90%）；2016-12-21 胸片示左侧气胸引流术后（肺压缩约60%）n胸部CT气胸的基本概念气胸的基本概念n气胸（气胸（pneumothorax）是由于某种原因导致脏层或壁层胸膜破裂，是由于某种原因导致脏层或壁层胸膜破裂，空气进入胸膜腔，导致胸腔内气体的积聚。气胸是内科常见的急空气进入胸膜腔，导致胸腔内气体的积聚。气胸是内科常见的急症之一，其发

4、病率约症之一，其发病率约546/10万。起病急骤，症状可能严重，如不万。起病急骤，症状可能严重，如不及时诊断与处理，有可能导致患者呼吸和循环功能障碍甚至死亡。及时诊断与处理，有可能导致患者呼吸和循环功能障碍甚至死亡。 n发生气胸后，胸腔内压力升高，胸内负压变为正压，压缩肺，致发生气胸后，胸腔内压力升高，胸内负压变为正压，压缩肺，致使静脉回心血流受阻，产生程度不同的心、肺功能障碍。使静脉回心血流受阻，产生程度不同的心、肺功能障碍。气胸的基本分类及发病诱因气胸的基本分类及发病诱因n自发性气胸 原发（特发）性气胸 继发性气胸(COPD、肺结核等）n外伤性气胸 创伤性气胸 人工气胸（诊断性、治疗性）

5、n特殊类型的气胸 气压伤（正压机械通气） 月经性气胸、妊娠反复发作性气胸 马凡氏（Marfan）综合征合并气胸 n自发性气胸的发病诱因：n大多数（约2/3以上）是在正常活动或安静休息时发病，常无明显诱因可寻 ；n部分患者可有用力动作，如体力劳动、提重物、体育活动、分娩、高声喊叫、大笑等；n部分患者由于支气管炎症或痉挛所致。 气胸的临床表现及体征气胸的临床表现及体征n气胸的症状气胸的症状取决于胸腔内气体量、气胸发生的速度、气胸的类型、取决于胸腔内气体量、气胸发生的速度、气胸的类型、肺脏及身体原来的健康状况以及有无并发症等。肺脏及身体原来的健康状况以及有无并发症等。 n胸痛与呼吸困难为气胸最突出和

6、最早出现的症状（约胸痛与呼吸困难为气胸最突出和最早出现的症状（约90%90%），常），常同时出现；同时出现； n约约1/31/3患者可有干咳患者可有干咳 ；n张力性气胸与血气胸患者除呼吸困难加重外，还可能有烦躁不安、张力性气胸与血气胸患者除呼吸困难加重外，还可能有烦躁不安、大汗淋漓、四肢厥冷、脉搏细速、血压下降等休克症状大汗淋漓、四肢厥冷、脉搏细速、血压下降等休克症状 。n体征：体征：n少量气胸可无异常体征；少量气胸可无异常体征；n肺压缩肺压缩30%30%以上时可患有侧胸廓饱满、肋间隙增宽、呼吸运动减以上时可患有侧胸廓饱满、肋间隙增宽、呼吸运动减弱、叩诊过度反响或呈鼓音、语颤和呼吸音减低甚至消

7、失；弱、叩诊过度反响或呈鼓音、语颤和呼吸音减低甚至消失；n大量气胸时，心脏及气管向对侧移位。大量气胸时，心脏及气管向对侧移位。 气胸的影像学检查特点气胸的影像学检查特点nX线检查线检查是诊断气胸最可靠的方法。是诊断气胸最可靠的方法。n典型的气胸典型的气胸X线表现为气胸部分透亮度增加，无肺纹理，肺向肺线表现为气胸部分透亮度增加，无肺纹理，肺向肺门萎缩，密度增高，其边缘可见发线样脏层胸膜阴影；门萎缩，密度增高，其边缘可见发线样脏层胸膜阴影；n健侧肺可有代偿性肺气肿，肺纹理增粗；健侧肺可有代偿性肺气肿，肺纹理增粗；n气管与纵隔可向健侧移位；气管与纵隔可向健侧移位；n并发胸水或血液时，可见到液平面。并

8、发胸水或血液时，可见到液平面。 影像学检查影像学检查nsubpulmonic pneumothoraxn液气胸液气胸n胸部胸部CT可清晰地显示少量气胸和与肺组织重叠部位的气胸；可清晰地显示少量气胸和与肺组织重叠部位的气胸；n确定胸腔积气的位置、程度；确定胸腔积气的位置、程度；n有可能发现肺气肿疱；有可能发现肺气肿疱；n易于鉴别局限性气胸和肺大疱。易于鉴别局限性气胸和肺大疱。胸部胸部CTCT纵隔和皮下气肿纵隔和皮下气肿纵隔气肿纵隔气肿气胸的诊断气胸的诊断n症状症状 ：突感一侧胸痛、气促、憋气，可有咳嗽，但痰少。小量闭突感一侧胸痛、气促、憋气，可有咳嗽，但痰少。小量闭合性气胸通常先有气促，数小时后

9、渐平稳。如积气量大或原有较合性气胸通常先有气促，数小时后渐平稳。如积气量大或原有较严重的慢性肺疾病者，患者不能平卧，或健侧卧位。严重的慢性肺疾病者，患者不能平卧，或健侧卧位。n体征体征 ：视：视诊：气管向健侧移位、患侧胸部隆起、呼吸运动减弱；诊：气管向健侧移位、患侧胸部隆起、呼吸运动减弱； 触诊：触觉语颤减弱；触诊：触觉语颤减弱； 叩诊：过清音或鼓音。右侧气胸肝浊音界下降；叩诊：过清音或鼓音。右侧气胸肝浊音界下降； 听诊：呼吸音减弱或消失，液气胸时可闻及胸内振水声。听诊：呼吸音减弱或消失，液气胸时可闻及胸内振水声。nX线与线与CT检查：检查：显示肺受压程度、肺内病变情况、有无胸膜粘连、显示肺受

10、压程度、肺内病变情况、有无胸膜粘连、胸腔积液及纵隔移位。胸腔积液及纵隔移位。n胸腔诊断性穿刺胸腔诊断性穿刺n胸腔内压力测定胸腔内压力测定 n胸腔镜检查胸腔镜检查 临床分型临床分型n1 1、单纯性（闭合性）气胸：、单纯性（闭合性）气胸：约约50%80%，胸膜裂口较小，肺脏胸膜裂口较小，肺脏萎缩到一定程度后裂口自行闭合，经抽气后气体逐渐减少；胸腔萎缩到一定程度后裂口自行闭合，经抽气后气体逐渐减少；胸腔测压显示胸腔内压力为低度正压或负压。测压显示胸腔内压力为低度正压或负压。n2 2、交通性（开放性）气胸：、交通性（开放性）气胸：约约20%30%20%30%，胸膜裂口较大，胸膜裂口较大，或因胸膜粘连的

11、牵引妨碍肺脏萎缩，使裂口张开不易关闭，或因或因胸膜粘连的牵引妨碍肺脏萎缩，使裂口张开不易关闭，或因裂口与支气管相通形成支气管胸膜瘘，空气可随呼吸自由出入胸裂口与支气管相通形成支气管胸膜瘘，空气可随呼吸自由出入胸腔；胸膜腔测压在腔；胸膜腔测压在“0 0”上下波动，抽气后很快回复到原来的压上下波动，抽气后很快回复到原来的压力。力。n3 3、张力性（高压性）气胸：、张力性（高压性）气胸：约约3%5%3%5%，胸膜裂口呈单向活，胸膜裂口呈单向活瓣，吸气时裂口张开气体进入胸腔，呼气时裂口关闭气体不能排瓣，吸气时裂口张开气体进入胸腔，呼气时裂口关闭气体不能排出，胸膜腔中积气迅速增多，压力迅速上升；胸膜腔测

12、压为正压，出，胸膜腔中积气迅速增多，压力迅速上升；胸膜腔测压为正压，抽气至负压不久又变为正压。抽气至负压不久又变为正压。n张力性气胸张力性气胸n张力性气胸张力性气胸鉴别诊断鉴别诊断n慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病（COPD）n支气管哮喘：支气管哮喘：如突发严重呼吸困难、冷汗、烦躁，一般支气管舒张药、抗感染药物等治疗效果不好，且症状加剧，应考虑并发气胸。X线可鉴别诊断。n急性肺栓塞急性肺栓塞n急性心肌梗塞急性心肌梗塞 n肺大疱肺大疱( (肺巨型空洞、肺囊性改变肺巨型空洞、肺囊性改变) ) :肺大疱为圆形透光区，大疱边缘无发丝状气胸线，疱内有细小的纹理，为肺小叶或血管的遗留物。肺大疱向周围膨胀，将肺

13、压向肺尖、肋膈角、心膈角；n气胸者胸外侧的透光带，无肺纹理可见。npneumothorax and bleb气胸的基本治疗方法气胸的基本治疗方法n一、保守治疗：一、保守治疗：n肺压缩肺压缩20%，症状轻微或无症状的单纯性气胸，不需排气；，症状轻微或无症状的单纯性气胸，不需排气；n限制活动或卧床休息，让胸腔内气体自行吸收，但需注意观察病情变限制活动或卧床休息，让胸腔内气体自行吸收，但需注意观察病情变化，警惕气胸扩大；化，警惕气胸扩大； n胸腔气体每日吸收胸腔气体每日吸收1.25% ；n吸氧（吸氧（30%40%）可加速气胸的吸收（吸氧可降低胸膜毛细血管内）可加速气胸的吸收（吸氧可降低胸膜毛细血管内

14、氮分压，加快吸收率约氮分压，加快吸收率约4倍）。倍）。 n二、胸腔穿刺抽气：二、胸腔穿刺抽气：对气胸量对气胸量 20%，或气胸量虽不足，或气胸量虽不足20%但患但患者症状明显者，应给予胸腔穿刺抽气，及时缓解症状，加速肺的者症状明显者，应给予胸腔穿刺抽气，及时缓解症状，加速肺的复张。复张。 n1、紧急简易排气法、紧急简易排气法 n2、人工气胸器抽气、人工气胸器抽气 n3、胸腔闭式引流（正压连续排气法）、胸腔闭式引流（正压连续排气法） n4、负压吸引排气（负压连续排气、负压吸引排气（负压连续排气法）法） n抽气或插管常用部位：锁骨中线外侧第抽气或插管常用部位：锁骨中线外侧第2肋间或腋前线第肋间或腋

15、前线第45肋间；肋间；n进针部位：下一肋骨上缘；进针部位：下一肋骨上缘；n抽气量：每次不超过抽气量：每次不超过1000ml；n抽气时间：抽气时间：23日一次；日一次；n注意引流瓶的消毒。注意引流瓶的消毒。 胸腔闭式引流胸腔闭式引流（正压连续排气法）（正压连续排气法） 负压吸引排气（负压连续排气负压吸引排气（负压连续排气法）法）n三、胸腔镜治疗：三、胸腔镜治疗：对经抽气或引流处理对经抽气或引流处理710天仍有漏气者，或有天仍有漏气者，或有支气管胸膜瘘者，或经胸膜粘连术后又复发者均可采用胸腔镜治支气管胸膜瘘者，或经胸膜粘连术后又复发者均可采用胸腔镜治疗。疗。n四、外科手术治疗：四、外科手术治疗：手

16、术的目的是结扎或切除肺大疱、或胸膜修手术的目的是结扎或切除肺大疱、或胸膜修补、或对壁层胸膜切除或摩擦促使其与脏层胸膜粘连，防止气胸补、或对壁层胸膜切除或摩擦促使其与脏层胸膜粘连，防止气胸复发。复发。 n五、经支气管镜支气管填塞术：五、经支气管镜支气管填塞术：插入支气管镜后，由支气管镜吸插入支气管镜后，由支气管镜吸引孔插入一带气囊的导管（如引孔插入一带气囊的导管（如Fogarty导管或导管或Swan-Gans导管），导管），然后将支气管镜依次嵌入各段支气管开口，将其前端的气囊充气，然后将支气管镜依次嵌入各段支气管开口，将其前端的气囊充气，并观察闭式引流水封瓶内气泡逸出情况，若逸出气泡消失或明显并

17、观察闭式引流水封瓶内气泡逸出情况，若逸出气泡消失或明显减少，即可确认该段支气管远端肺泡破裂，然后经支气管镜吸引减少，即可确认该段支气管远端肺泡破裂，然后经支气管镜吸引管道插入一细塑料管，并注入管道插入一细塑料管，并注入0.51ml医用胶。医用胶。 n六、胸膜粘连术（六、胸膜粘连术（Pleurodesis）：）：n对复发性气胸不宜手术切除或修补者，可胸腔内注入药物，造成对复发性气胸不宜手术切除或修补者，可胸腔内注入药物，造成人工胸膜炎，使胸腔粘连，从而预防自发性气胸复发。人工胸膜炎，使胸腔粘连，从而预防自发性气胸复发。n常用四环素常用四环素0.51g或滑石粉或滑石粉24g。n应在肺完全复张或引流

18、液体少于应在肺完全复张或引流液体少于100ml/d时才可应用。时才可应用。 n七、对症处理：七、对症处理：n 1、镇咳和镇静、镇咳和镇静n 2、保持大便通畅、保持大便通畅 n 3、抗感染、抗感染n 4、吸氧、吸氧并发症的处理并发症的处理n1、液气胸或脓气胸、液气胸或脓气胸 :常由坏死性肺炎、肺脓肿、干酪样肺炎并发，病情危重常有支气管胸膜瘘形成。积极应用抗生素（全身及局部），必要时根据情况考虑手术。n2、血气胸：、血气胸：肺完全复张后出血多能停止；抽气排液及适当输血；如出血不止，可考虑开胸结扎出血的血管。3、纵隔气肿与皮下气肿：、纵隔气肿与皮下气肿： （1）、原因：n肺泡破裂间质性肺气肿沿血管鞘纵隔气肿、皮下气肿（胸、腹部、上肢）；n高压气胸抽气或闭式引流后针孔或切口皮下气肿气体进入肺间质、循血管鞘、经肺门纵隔气肿（2）、纵隔气肿临床表现n症状：干咳、呼吸困难、呕吐、胸骨后疼痛向双肩及双臂放射。疼痛因呼吸运动及吞咽动作而加剧；n体征：发绀、颈静脉怒张、脉快而速、低血压、心浊音界缩小或消失、心音遥远、心尖部可听到清晰的与心跳同步的“卡嗒”声（Hamman）。（3）X线：纵隔旁或心缘旁（主要为左心缘）可见透明带。（4）、治疗：n随胸腔内气体排出而自行吸收；n吸入高浓度氧有利于气肿消散；n影响呼吸循环功能时，胸骨上窝穿刺