内科学消化系统总论

1、Introduction of Digestive Diseases消化系统 总论复旦大学附属华东医院复旦大学附属华东医院消化内科消化内科 竺越竺越消化系统疾病的病因和病理学 消化系统疾病的致病因素众多，其病因学较为复杂，某一疾病可由多种因素造成，而某一因素可以是若干疾病的病因。目前所知常见的病因有感染、理化因素、营养缺乏、变态反应、自身免疫、先天性发育异常或缺陷、外伤、神经系统功能失调、遗传和医源性等因素从病理学而言，消化系统疾病主要有感染、炎症、溃疡、良性或恶性肿瘤、血管病变 消化系统解剖生理 食管(esophagus)是长约25厘米的肌性管食管上下括约肌食管有三个生理狭窄部三个生理狭窄部

2、食管壁缺乏浆膜层缺乏浆膜层齿状线齿状线/胃食管连接部胃食管连接部食团由食管自上而下的蠕动送到胃；液体靠重力送入胃内食管裂孔疝食管裂孔疝hiatal hernia正常食管鳞状上皮和柱状上皮交正常食管鳞状上皮和柱状上皮交界处（齿状线）界处（齿状线）反流性食管炎反流性食管炎(级级) ) Barrett食管食管 食管癌食管癌消化系统解剖生理 胃(stomach)胃粘膜表面上皮细胞和其分泌的粘液二者组成粘膜屏障粘膜屏障，能防止氢离子反弥漫、缓冲胃酸，抵抗酸一胃蛋白酶的消化，因而对胃粘膜具有保护作用。表层上皮细胞是一种不断更新的细胞，修复迅速修复迅速，大约只需36小时即可 壁细胞和主细胞的表面存在乙酰胆碱

3、、胃泌素和乙酰胆碱、胃泌素和H2受受体体质子泵质子泵：H+-K+-ATP酶酶萎缩萎缩(atropy) 肠上皮化生肠上皮化生(epithelial metaplasia) 异型增生异型增生(dysplasia)上皮内瘤变上皮内瘤变(intraepithelial neoplasia，IEN) 幽门螺杆菌幽门螺杆菌(helicobacter pylori, Hp)定位于胃小凹的黏液层肠化区肠化区消消化化性性溃溃疡疡消化系统解剖生理 十二指肠（duodenal）第一段为球部(duodenal bulb)第二段为降部，降部内侧壁的乳头即乏特乏特氏壶腹氏壶腹(papilla of Vater)所在第三段

4、为水平部，肠系膜上动脉在前面跨越第四段为升部与空肠连接，连接处为屈氏屈氏韧带韧带所固定十二指肠球部溃疡十二指肠球部溃疡消化系统解剖生理 空肠(jejunum)和回肠(ileum)是消化消化和吸收吸收食物的主要场所消化作用消化作用大部是靠胰液消化酶完成的，小肠粘膜吸收机理吸收机理主要有被动扩散和主动转运两种。刷状缘刷状缘分泌分泌肠液1-3升/日，绝大多数在远端小肠吸收消化系统解剖生理大肠分为: 盲肠(cecum) 结肠(colon) 直肠(rectum) 全长1.6米大肠的主要生理功能： 吸收水分吸收水分 形成和排出粪便排出粪便 大肠中的细菌称为“共生菌共生菌” ，利用食物残渣可以合成人体必须的

5、维生素B族：B1、B2、叶酸；以及维生素K。消化系统解剖生理肠腔及肠袋形式在各段结肠有所不同。降结肠呈筒状腔道，横结肠袋常呈倒三角形，升结肠袋多呈直立三角形。回盲瓣回盲瓣、阑尾阑尾。结肠憩室结肠憩室溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎消化系统解剖生理 肝脏(liver)是人体最大的腺体，肝脏是人体新陈代谢重要器官，其功能十分复杂，主要有制造胆汁制造胆汁 胆汁中的胆盐对脂肪的消化吸收有重要作用。肝细胞对非结合胆红素有摄取、结合、排泄摄取、结合、排泄和分泌分泌作用糖代谢糖代谢 肝脏能使葡萄糖、某些氨基酸、脂肪中的甘油等变成糖原糖原而储存蛋白质代谢蛋白质代谢 肝脏是机体唯一能合成白蛋白白蛋白的器官。肝脏也是合成

6、纤维蛋白原、凝血酶原合成纤维蛋白原、凝血酶原及凝血因子凝血因子、等的场所。肝脏是氨基酸分解的重要器官，通过脱氨、转氨作用形成相应的酮酸及氨。氨经鸟氨酸循鸟氨酸循环环代谢为尿素，是肝脏的重要解毒作用消化系统解剖生理脂肪代谢脂肪代谢 肝脏参与摄入脂肪和体内储存脂肪的动员和氧化以及甘油三酯、磷酯、胆固醇胆固醇、脂蛋白的合成作用水与激素的平衡水与激素的平衡 肝脏有维持体内水分和激素平衡的作用，肝细胞的某些酶系统有分解肾上腺皮质激素、雌激素雌激素、醛固酮醛固酮等的作用生物转化作用生物转化作用 肝脏能通过氧化、还原、水解、结合等反应，使各种物质的生物活性发生很大的改变，使多数有毒物质的毒性减弱，有解毒解毒

7、作用作用肝硬化伴腹水、脾肿大消化系统解剖生理胰腺（pancreas）为腹膜后器官。胰腺的神经系腹腹腔神经丛腔神经丛分支。大部分人的主胰管与胆总管合为共同管道而形成Vater壶腹壶腹胰腺是兼有内、外分泌分泌的腺体。胰液是人体最重要的消化液。胰岛有多种内分泌的细胞胰尾癌伴肝内多发转移消化系统疾病诊治方法及进展 病史病史病史在诊断消化系统疾病中十分重要对待病史首先应着重分析患者的现在症状有内容的病史不只是按先后次序罗列症状病史能缩小各种可能的诊断范围，但没有诊断意义消化系疾病可有消化道外其它系统或全身表现，另一方面全身疾病常以消化系症状为其主要表现或者消化道病变仅是全身疾病的一个组成部分 体征体征全

8、面系统而重点深入的查体极为重要，正确评价体征代表实在而无可争辩的事实体检的技巧不仅是操作技术，更是一个警觉的心灵消化系统疾病诊治方法及进展化验检查粪隐血试验粪隐血试验及尿三胆试验胃液分析及十二指肠引流肝功能检查项目多，意义各异，应适当选择血尿淀粉酶的意义肿瘤标志物肿瘤标志物的检查，如AFP、CEA及CA199都有一定价值基因重组基因重组、分子杂交及探针技术分子杂交及探针技术，已可用来检测乙型肝炎病毒DNA多聚酶及肿瘤的癌基因消化系统疾病诊治方法及进展超声波检查超声波检查可显示肝、脾、胆囊的大小和轮廓，有助于肝癌和肝脓肿的鉴别，还能显示胆囊结石、门静脉内径，胆管扩张，以及肝、胰囊肿和腹内其他包块

9、，检查方法安全易行安全易行，对诊断颇有帮助消化系统疾病诊治方法及进展内镜检查可直接观察病变。胃镜胃镜对胃癌早期诊断帮助甚大。结肠镜结肠镜可插入回肠，而腹腔镜腹腔镜可帮助诊断肝胰和腹内包块，确定腹水原因。 ERCP对肝、胆、胰疾病的诊断有很大的帮助。超声内镜超声内镜、小肠镜小肠镜、胶囊内镜胶囊内镜等。内镜窄带成像术（Narrow Band Imaging，NBI）， 内镜治疗技术内镜治疗技术 胃肠道息肉、早期肿瘤的电凝切术，内镜造瘘术，十二指肠乳头切开术及总胆管内取石术，总胆管梗阻的引流术，食管曲张静脉硬化剂及结扎治疗术（EVL），抗食管反流术等腹腔镜手术消化系统疾病诊治方法及进展NBI与普通内

10、镜成像 共聚焦显微内镜共聚焦显微内镜 普通的内窥镜放大10倍，10mm视线范围，没有显微细节 内窥镜放大放大100倍，3mm视线范围，可以看见囊腺，但无法显示细节 共焦内窥镜放大1000倍， 0.5mm FOV，可以显示囊腺的细胞细节 小肠镜超声内镜（直肠癌）消化系统疾病诊治方法及进展消化系统疾病诊治方法及进展（Endoscopic Retrograde Cholangio-Pancreatography, ERCP） 消化系统疾病诊治方法及进展胶囊内镜胶囊内镜内镜下息肉电摘术食管静脉曲张结扎术(Endoscopic Variceal Ligation,EVL ) 消化系统疾病诊治方法及进展X

11、线检查 消化道钡餐、钡灌肠、气钡双重造影检查有助于了解整个食管胃肠道动力食管胃肠道动力状态（如贲门失弛缓症），对肿瘤、溃疡、憩室的诊断有一定帮助。经皮肝胆管造影经皮肝胆管造影可区别梗阻性黄疸的原因并进行引流术。选择性动脉造影选择性动脉造影对肝脏及其他肿瘤，消化道出血等都有诊断价值并可进行介入治疗介入治疗(如TACE、TIPS)多排CT、三维仿真CT腹部立位X片原发性肝癌的TACE术经颈内静脉肝内门体分流术经颈内静脉肝内门体分流术(Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt, TIPS) 仿真内镜 三维CT 消化系统疾病诊治方法及进展MRI 现已用

12、于腹内肿瘤诊断的重要手段。fMRI、MRCP放射性核素检查 ECT对肝癌等占位性病变可提供诊断依据。13C/14C尿素酶呼气试验、（PET-CT ,Positron Emission Tomography-CT）食管压力及pH测定 对诊断胃食管反流病（GERD）很有价值肛门压力测定MRCPERCP例: 男性，55岁。CT示肝脏多发、巨大低密度灶，考虑肝转移性病变，原发性肿瘤不除外，行PET/CT检查寻找原发性病灶。结果发现乙状结肠肠壁增厚，葡萄糖代谢异常活跃，提示恶性病变，原发灶可能性大；肝脏多发占位，葡萄糖代谢异常活跃，为转移性病变。例:男性，64岁，贫血，消化道出血，内镜发现空肠多发息肉样

13、肿物，PET-CT显像示肺门淋巴结、右肾上腺及空肠、回肠多发葡萄糖代谢异常活跃病灶，考虑恶性病变，最后病理诊断：非荷杰金氏淋巴瘤。 CT PET FUSION红色十字线处为肿瘤病灶，绿色箭头处为囊肿红色十字线处为肿瘤病灶，绿色箭头处为囊肿消化系统疾病诊治方法及进展活体组织检查 内镜直视下活组织检查、B型超声和CTMRI引导下进行实质性肿块的细针经皮穿刺活体组织细胞学检查及外科手术活组织检查等，均可作出病理诊断病理诊断。酶标、免疫组化消化系统疾病诊治方法及进展千万不要把实验室的“数字魔术”引入歧途有区别地安排辅助检查方法和次序，并权衡其危险性、费用和所获得的资料价值，是一位医师已经把医疗艺术和医

14、学科学融为一体的重要标志重视功能性疾病的诊断消化系统疾病诊治方法及进展消化性溃疡是常见病,多年来对它的研究有许多发展，质子泵抑制剂治疗、幽门螺杆菌根治对消化性溃疡的防治有显著进步消化系统的恶性肿瘤，胃癌、食道癌、肝癌、大肠癌、胰腺癌等，它们的早期发现还有很多困难，无疑应是重点研究和解决问题之一 分子靶向治疗进展纳米载药微粒纳米载药微粒 尺度：尺度：直径10500 nm的固态胶体粒子构造构造：药物通过溶解、包裹作用位于粒子内部, 或通过吸附、耦合作用位于粒子表面特点：特点：长循环、缓释、靶向纳米微粒 长循环 靶向、缓释物理化学导向生物导向利用纳米技术进行肿瘤治疗利用纳米技术进行肿瘤治疗 利用药物载体的磁性特点，在外加磁场的作用下，磁性纳米载体将富集在病变部位，进行靶向给药。纳米载药微粒：物理化学导向纳米载药微粒：物理化学导向利用纳米技术进行肿瘤治疗利用纳米技术进行肿瘤治疗荧光修饰的抗体进行识别和定位 利用抗体、细胞膜表面受体的专一性作用，将配位子结合在载体上，与目标表面的抗原性识别器发生特异性结合，使药物能准确地作用于目的细胞。 纳米载药微粒：纳米载