子宫颈癌筛查方法研究现状和展望

1、 宫颈癌概况宫颈癌概况 宫颈癌筛查方法演进宫颈癌筛查方法演进 宫颈癌筛查方法及评价宫颈癌筛查方法及评价 展望展望发病率发病率 全世界每年新发病例全世界每年新发病例49.3万万 80%在发展中国家在发展中国家 我国我国13.15万，约占万，约占30% 居妇女恶性肿瘤第二位居妇女恶性肿瘤第二位 女性生殖道恶性肿瘤首位女性生殖道恶性肿瘤首位宫宫 颈颈 癌癌 概概 况（况（1）Parkin,2002亚洲*：235,000非洲*：69,00018%50%15%17%发达国家和地区：85,000拉丁美洲拉丁美洲*:77,000*为发展中国家和地区宫宫 颈颈 癌癌 概概 况（况（2 2）死亡率死亡率 全世界

2、每年死于宫颈癌全世界每年死于宫颈癌27.4万万 我国约我国约3万万 WHO（2006）预测如不采取措施）预测如不采取措施死亡人数将增加死亡人数将增加25% 宫颈癌是妇女的宫颈癌是妇女的“头号杀手头号杀手”宫宫 颈颈 癌癌 概概 况（况（3 3）宫颈癌发病趋势宫颈癌发病趋势 HPV感染和感染和CIN(癌前病变癌前病变) 宫颈癌宫颈癌发病发病 年轻化倾向年轻化倾向 高峰年龄提前高峰年龄提前10年（年（50岁左右）岁左右） 腺癌比例腺癌比例 (20%左右）左右）宫宫 颈颈 癌癌 概概 况（况（4 4）宫颈癌防治研究的三大突破宫颈癌防治研究的三大突破 病因明确病因明确 HPV感染（高危感染（高危 持续

3、）持续） 早诊、早治方法进展早诊、早治方法进展 HPV疫苗成功上市疫苗成功上市宫宫 颈颈 癌癌 概概 况（况（5 5） 20世纪世纪50-70年代年代 宫颈细胞学宫颈细胞学 （巴氏涂片）（巴氏涂片） 20世纪世纪70-80年代年代 “四联早诊法四联早诊法”（江西）（江西） 肉眼下活检肉眼下活检 巴氏涂片巴氏涂片 诊断性锥切诊断性锥切 亚连续切片亚连续切片 坚持坚持12年普查宫颈癌死亡率下降年普查宫颈癌死亡率下降84.6%宫颈癌筛查方法的演进（宫颈癌筛查方法的演进（1）80年代末年代末-90年代中年代中 联合早诊法联合早诊法（医科院肿瘤医院）（医科院肿瘤医院） 巴氏涂片巴氏涂片 阴道镜检阴道镜检

4、 （活检（活检ECC） 病理病理 HPV（部分）（部分）1998-2002年年 引进先进技术引进先进技术（医科院肿瘤医院）（医科院肿瘤医院） 液基细胞学液基细胞学 HPV（HC-2） 肉眼观察（肉眼观察（VIA） 阴道镜检阴道镜检 （活检（活检+ECC） 病理病理 宫颈癌筛查方法的演进（宫颈癌筛查方法的演进（2）我院多项随机研究结果显示我院多项随机研究结果显示 高危高危HPV感染与感染与CIN和宫颈癌关系密切和宫颈癌关系密切 验证了验证了HC-2及及LBC技术的先进性技术的先进性 肉眼观察法可作为初筛方法肉眼观察法可作为初筛方法 电子阴道镜在筛查的可行性和实用性电子阴道镜在筛查的可行性和实用性

5、宫颈癌筛查方法的演进（宫颈癌筛查方法的演进（3）注：金标准是病理学检查注：金标准是病理学检查注注: 金标准是病理学检查金标准是病理学检查21世纪世纪 国内外推广国内外推广HPV检测和检测和LBC技术技术 2000年在法国EUROGIN会议上报告 中国采用HC-II筛查的结果 2001年欧州德、法、英三国进行大规则研究 2003年美国FDA批准GOG推荐HPV检测+C作为宫颈癌筛查（30岁） 2004年IARC（世界癌症中心）声明高危HPV检测作为宫颈癌筛查和追踪管理是可行的有效的 2004年WHO明确了HPV DNA检测的意义宫颈癌筛查方法的演进（宫颈癌筛查方法的演进（4） 中国中国2003-

6、20042003-2004年推出年推出宫颈筛查指南及三种筛查方案宫颈筛查指南及三种筛查方案宫颈癌筛查方案宫颈癌筛查方案(1)(1)高危高危HPVHPV检测检测 + + 液基细胞学检查液基细胞学检查HPVHPV阴性阴性CytoCytoASCASC- -USUSHPVHPV阳性阳性CytoCytoASCASC- -USUSHPVHPV阴性阴性CytoCytoASCASC- -H HHPVHPV阳性阳性CytoCytoASCASC- -H H阴道镜检查阴道镜检查/ /多点活检多点活检+ +ECCECC随访随访（次（次/35/35年）年）随访随访（次（次/ /年）年）相应治疗相应治疗(+)(+)( (

7、) )宫颈宫颈癌筛查方案筛查方案(2)(2)高危高危HPVHPV检测检测+ +传统巴氏涂片传统巴氏涂片HPV阴性CytoASC-USHPV阳性CytoASC-USHPVHPV阴性阴性CytoCytoASCASC- -H HHPVHPV阳性阳性CytoCytoASCASC- -H H阴道镜检查阴道镜检查/ /多点活检多点活检+ +ECCECC随访随访（次（次/35/35年）年）随访随访（次（次/ /年）年）相应治疗相应治疗(+)(+)( () )肉眼观察肉眼观察(VIA) + 碘试验碘试验VIA阳性阳性VIA阴性阴性活检病理检查活检病理检查相应治疗相应治疗定期随访定期随访l宫颈细胞学检查宫颈细胞

8、学检查lHPV DNA检测（检测（HC-2）lVIA/VILI肉眼观察肉眼观察l其他其他宫颈细胞学检查宫颈细胞学检查： *传统巴氏涂片传统巴氏涂片 *现代液基细胞学现代液基细胞学（LBC）宫颈癌筛查方法（一）宫颈癌筛查方法（一）优点优点缺点缺点可同时取到外宫可同时取到外宫颈和颈管内的细颈和颈管内的细胞胞. 可引起某种程度可引起某种程度的出血的出血.塑料刷（塑料刷（LBC）通常不引起出血通常不引起出血.标本黏附在木板标本黏附在木板上上.可能漏掉转化区，可能漏掉转化区，不能充分收集宫颈不能充分收集宫颈管细胞管细胞.刮板刮板木质的或塑料的木质的或塑料的提供大量的颈管细提供大量的颈管细胞胞可致少量的阴

9、道出血可致少量的阴道出血，孕妇禁用，孕妇禁用.宫颈管刷宫颈管刷宫颈细胞学检查注意事项宫颈细胞学检查注意事项 l 取材部位取材部位 宫颈外口宫颈外口SCJ或转化区或转化区 绝经后妇女重视颈管取材绝经后妇女重视颈管取材宫颈细胞学检查注意宫颈细胞学检查注意 l 提供临床相关信息提供临床相关信息l 推广新报告方式（推广新报告方式（TBS）l 熟悉和理解熟悉和理解TBS内容内容l 加强质控加强质控 ，需正规培训，需正规培训值得记住的几个术语（值得记住的几个术语（2001 TBS2001 TBS中）中）l 非典型鳞状细胞非典型鳞状细胞 ASCASC ASC-US 不能明确意义的不能明确意义的ASC(10%

10、-15%) ASCH 不能除外上皮内高度病变的不能除外上皮内高度病变的ASC(30%-40%)l 鳞状上皮内病变鳞状上皮内病变 SILSIL LSIL 低度低度SIL (HPV或或CIN I) HSIL 高度高度SIL (CIN II、III) l 非典型腺细胞非典型腺细胞 AGC(10%-40%AGC(10%-40%为为HSIL)HSIL)l 非典型颈管腺细胞倾向病变非典型颈管腺细胞倾向病变 AGC-HAGC-H( 35岁或较年轻妇女伴有不能解释的阴道出血应做岁或较年轻妇女伴有不能解释的阴道出血应做宫内膜检查宫内膜检查)传统（巴氏涂片）传统（巴氏涂片）液基细胞学（液基细胞学（LBCLBC）取

11、材器取材器小刮板小刮板专用刷子专用刷子标本标本80%80%丢失丢失几乎几乎100%100%保存保存制片制片玻片玻片- -染色等染色等 涂片杂乱，细胞重叠涂片杂乱，细胞重叠保存液全自动薄层制片保存液全自动薄层制片 涂片清晰，细胞分布均匀涂片清晰，细胞分布均匀阅片阅片易造成疲劳易造成疲劳报告方式报告方式巴氏分类巴氏分类TBSTBS分类分类诊断准确率诊断准确率假阴性率高（假阴性率高（15-40%15-40%）HSILHSIL检出增加检出增加233%233%； 灵敏度增加灵敏度增加10-15%10-15% 宫颈癌筛查方法（二）宫颈癌筛查方法（二） HPV-DNA 检测检测二代杂交捕获二代杂交捕获 （h

12、c-2hc-2） 优势优势同时检测同时检测1313种高危种高危HPVHPV感染感染仪器高度自动化、操作简单、易于培训仪器高度自动化、操作简单、易于培训诊断标准化（超过诊断标准化（超过1pg/ml1pg/ml），重复性好），重复性好可以自取标本可以自取标本检出宫颈高度病变（检出宫颈高度病变（CINIICINII）的灵敏度）的灵敏度95%95%以上，以上， 宫颈癌几乎宫颈癌几乎100%100%，NPV99.9%NPV99.9%浓缩高风险人群，预测发病风险，决定筛查间隔浓缩高风险人群，预测发病风险，决定筛查间隔山西宫颈癌高发区应用山西宫颈癌高发区应用HC-II检测结果检测结果（1999） 病理诊断病

13、理诊断 例数例数 HPV(+)病例病例 HPVI率（）率（） 宫颈癌宫颈癌 12 12 100.0 CIN 3 31 31 100.0 CIN 2 43 41 95.3 CIN 1 127 78 61.4 正常正常 1784 253 14.2 合计合计 1997 415 20.8 Source: Belinson J, Qiao YL, et al., Am J Obstet Gynecol. 2001; 83 (2):439-444.法国法国英国英国德国德国总数总数HC2100%97.7% 97.8%98.6%巴氏涂片巴氏涂片68.1 87.9%83.1% 43.5%71.4%HC2+巴巴氏

14、涂片氏涂片100%100%100%100%对对CINIICINII，HPV(hc2)HPV(hc2)检测比细胞学更敏感检测比细胞学更敏感 (94%vs75% (94%vs75% ，美国，美国) ) 高危高危HPVHPV阳性是预测发生宫颈病变的客观指标阳性是预测发生宫颈病变的客观指标高危型高危型HPVHPV检测阴性，检测阴性，3-53-5年内发生宫颈癌的风险年内发生宫颈癌的风险几乎为零。几乎为零。hc2hc2是目前宫颈癌筛查最灵敏的方法是目前宫颈癌筛查最灵敏的方法; ;与细胞学组与细胞学组合最为理想。合最为理想。lVIA 是涂抹醋酸溶液后，肉眼（未放大）是涂抹醋酸溶液后，肉眼（未放大） 观察外宫

15、颈、转化区和宫颈口观察外宫颈、转化区和宫颈口l可识别需进一步处理的醋白区可识别需进一步处理的醋白区 （根据（根据AWE的厚薄、边界、是否临界的厚薄、边界、是否临界SCJ等）等）lVIA作为一种筛查方法作为一种筛查方法代替巴氏涂片？代替巴氏涂片？l凝固并清除粘液凝固并清除粘液l上皮肿胀，上皮肿胀，CECE和异常的和异常的SESE区域尤为突出区域尤为突出l细胞核蛋白和角蛋白凝固、沉淀细胞核蛋白和角蛋白凝固、沉淀 阻止阻止 光线透过上皮层，使上皮下血管模糊不光线透过上皮层，使上皮下血管模糊不清清 不易看到血管，上皮呈白色不易看到血管，上皮呈白色stroma间间质质lVIA 阴性阴性 lVIA 阳性阳

16、性 l可疑癌可疑癌VIA 阴性阴性VIA 阴性阴性VIA 阳性阳性VIA 阳性阳性可疑癌可疑癌l VILI 是一种有望用于宫颈癌筛查的检查方法是一种有望用于宫颈癌筛查的检查方法l VIA检查后检查后, 可用碘液进行宫颈染色肉眼观察可用碘液进行宫颈染色肉眼观察l 目前，先做目前，先做 VIA确认宫颈的诊断标志确认宫颈的诊断标志 (SCJ、TZ) 和宫颈上的任何醋白区和宫颈上的任何醋白区.l 单一的或单一的或VIA+VILI 可能成为标准的肉眼观察可能成为标准的肉眼观察 方法方法l正常的鳞状上皮细胞内含糖原正常的鳞状上皮细胞内含糖原 l涂抹碘液后鳞状上皮染成棕褐色涂抹碘液后鳞状上皮染成棕褐色 l鳞

17、状上皮的异常区域鳞状上皮的异常区域 (CIN 或炎症或炎症 ) 不含糖元，故不染色不含糖元，故不染色l VILI 阴性阴性l VILI 阳性阳性l 可疑癌可疑癌VILI 阴性阴性VILI 阴性阴性典型的滴虫性宫颈炎表现为典型的滴虫性宫颈炎表现为多发红点多发红点(“(“草莓样宫颈草莓样宫颈”). ).卢戈氏碘液后的滴虫性宫颈卢戈氏碘液后的滴虫性宫颈炎所见炎所见VILI 阳性阳性VILI 阳性阳性可疑癌可疑癌lVIA/ VILI 可望代替传统细胞学作为发展可望代替传统细胞学作为发展中国家中国家 或资源不足地区的宫颈癌筛查方法或资源不足地区的宫颈癌筛查方法l肉眼观察的设备简单、操作简便肉眼观察的设备

18、简单、操作简便l即刻得到结果即刻得到结果l可由经过培训的低年资医生操作可由经过培训的低年资医生操作筛查方法筛查方法优优 点点不不 足足HPV DNAHPV DNA检测检测 + +液基细胞学液基细胞学灵敏度灵敏度98%98%，漏诊率低，漏诊率低费用太高费用太高(500(500元元/ /例例) )巴氏涂片巴氏涂片费用适中费用适中假阴性率高，需要可靠细假阴性率高，需要可靠细胞技术队伍胞技术队伍快速快速HPVHPV检测检测灵敏度较高灵敏度较高90%90%，客观，客观，费用适中费用适中, ,当时可知检查结当时可知检查结果果还未商品化还未商品化VIA/VILIVIA/VILI费用低费用低, ,易操作，当时可知易操作，当时可知检查结果，适合国情检查结果，适合国情费用低，政府能承受；费用低，政府能承受；灵敏度低、主观性强、技灵敏度低、主观性强、技术需要规范，每年开展以术需要规范，每年开展以避免漏诊避免漏诊HPV疫苗上市后，是否仍需要宫颈癌筛查？疫苗上市后，是