缺血性脑卒中静脉溶栓进展

1、LOGO急性缺血性脑卒中静急性缺血性脑卒中静脉溶栓进展及经验分享脉溶栓进展及经验分享包头医学院第一附属医院神经内科包头医学院第一附属医院神经内科 吴丽娥吴丽娥 教授教授Company 内内 容容静脉溶栓理论依据静脉溶栓理论依据国内外静脉溶栓最新指南国内外静脉溶栓最新指南溶栓的安全性评价溶栓的安全性评价我院静脉溶栓经验我院静脉溶栓经验Company 我国脑卒中超越恶性肿瘤跃居死因顺位首位我国脑卒中超越恶性肿瘤跃居死因顺位首位 陈竺陈竺. .中华人民共和国卫生部中华人民共和国卫生部. . 全国第三次死因回顾抽样调查报告全国第三次死因回顾抽样调查报告.2006.09.2006.09脑血管病恶性肿瘤呼

2、吸系统疾病心血管病损伤和中毒单位：1/10万Company 早期再灌注治疗是缺血性脑卒中救治的关键早期再灌注治疗是缺血性脑卒中救治的关键缺血半暗带缺血半暗带( (可逆可逆性脑损伤性脑损伤) ) 1. Gonzlez RG. AJNR Am J Neuroradiol. 2006 Apr;27(4):728-35.2. Saver JF. Stroke 2006;37:263-266.未治疗的缺血性脑卒中患者，缺血区未治疗的缺血性脑卒中患者，缺血区每分钟将有每分钟将有190190万万个神经元死亡个神经元死亡早期溶栓再灌注治疗，有利于早期溶栓再灌注治疗，有利于挽救可逆性脑损伤挽救可逆性脑损伤缺血中

3、心区缺血中心区( (不可不可逆性脑损伤逆性脑损伤) )Company 如何尽早实现缺血性卒中再灌注？如何尽早实现缺血性卒中再灌注？ 缺血再灌注缺血再灌注静脉溶栓静脉溶栓血管内治疗血管内治疗动脉溶栓动脉溶栓Company 新英格兰医学杂志同期发表新英格兰医学杂志同期发表vIMS-III IV r-tPA联合血管内治疗联合血管内治疗 VS IV r-tPAvSYNTHESIS EXPANSION 血管内治疗血管内治疗 VS IV r-tPAvMR RESCUE 多模式影像筛选下多模式影像筛选下 血管内治疗血管内治疗 VS IV r-tPAN Engl J Med. 2013 Jun 20;368(

4、25):2430-35 Company 急性缺血性卒中治疗建议流程急性缺血性卒中治疗建议流程Company r-tPAr-tPA: :国内外指南一致推荐的特异性溶栓药物国内外指南一致推荐的特异性溶栓药物1. Adams HP Jr, et al. Circulation. 2007 May 22;115(20):e478-534.2. Del Zoppo GJ, et al. Stroke. 2009 Aug;40:29452948.3. 中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组. 中华神经科杂志. 2010;43(2):146-153.4. European Stro

5、ke Organization(ESO). ESO GC Statement on revised guidelines for intravenous thrombolysis. /pdf/ESO_Guideline_Update_Jan_2009.pdf.AHA/ASAAHA/ASA指南：指南：对符合适应症的缺血性脑卒中患者，推荐发病对符合适应症的缺血性脑卒中患者，推荐发病3h3h内给予内给予rt rt- -PAPA溶栓治疗溶栓治疗( (级推荐，级推荐，A A级证据级证据) )中华医学会指南：中华医学会指南：对缺血性脑卒中发病对缺血性脑卒中发

6、病3h3h内的患者，应根据适应症严格筛选，内的患者，应根据适应症严格筛选，尽快静脉给予尽快静脉给予rt rt-PA-PA溶栓治疗溶栓治疗( (级推荐，级推荐，A A级证据级证据) )ESOESO指南：指南：推荐缺血性脑卒中发病推荐缺血性脑卒中发病3h3h内给予内给予rt rt-PA-PA溶栓治疗溶栓治疗( (级推荐，级推荐，A A级证据级证据) )Company NINDS(美国）美国）19952008ECASS( (欧洲欧洲) )ECASS II( (欧洲欧洲/ /大洋洲大洋洲) )ATLANTIS2005SITS-MOST( (欧盟欧盟) )2007ECASS III 1996199719

7、981999200020012002200320042006 美国美国FDA批准批准 加拿大批准加拿大批准 德国批准德国批准 全欧洲全欧洲EMEA批准批准STARS( (美国美国) )CASES( (加拿大加拿大) )Pool analysis of NINDS/ECASS/ATLANTISReview of Thrombolysis for AISEPITHET SITS-ISTRr-tPAr-tPA审批使用历史审批使用历史IST-3Company Global outcome (mRS 01, Barthel Index 95100, NIHSS 01) day 90, adjusted

8、odds ratio with 95% confidence interval, n=2775Hacke et al. Lancet. 2004; 363 (9411): 768774.2004年年Combined Analysis:NINDS, ECASS I+II, ATLANTISTime Interval (OTT) minAdjusted odds ratio1.5hOR 2.8*3hOR 1.5*4.5hOR 1.4*6hOR “1.2”0.00.51.01.52.02.53.03.54.060120180240300360Company 20122012年荟萃分析证实：年荟萃分析

9、证实：卒中发病卒中发病3h3h内接受内接受r-tPAr-tPA溶栓治疗，获益最大溶栓治疗，获益最大荟萃分析荟萃分析NINDSNINDS、 ECASSECASS、ATLANTISATLANTIS、IST-3IST-3等等1212项研究，共纳入项研究，共纳入70127012例患者，结例患者，结果证实：果证实：3h3h内溶栓获益内溶栓获益( (mRSmRS 0-2) 0-2)最大，进一步证明了缺血性卒中患者应尽早溶栓最大，进一步证明了缺血性卒中患者应尽早溶栓WardlWardl aw JM, et al. aw JM, et al. Lancet. 2012 Jun 23;379(9834):236

10、4-72.Lancet. 2012 Jun 23;379(9834):2364-72.mRS 0-2的患者例数的患者例数/总人数总人数(n)OR(95% CI)p值值rt-PA组对照组3h365/896(41%)280/883(32%) 1.53(1.26-1.86)p4.5h ，危害，危害获益（获益（FDA批准批准3h）。）。v 年龄：年龄：80岁，溶栓获益差于岁，溶栓获益差于80岁，但较不溶栓效果好；岁，但较不溶栓效果好；获益主要来自获益主要来自3h内溶栓患者。（内溶栓患者。（IST-3）v 合并房颤：各大研究均未将房颤作为排除标准，房颤不是颅内合并房颤：各大研究均未将房颤作为排除标准，房

11、颤不是颅内出血的独立危险因素。出血的独立危险因素。IST-3房颤占房颤占30%，溶栓后获益不差，溶栓后获益不差于无房颤者。于无房颤者。v 抗凝抗凝/抗血小板治疗：抗血小板治疗不是排除标准；发病时口抗血小板治疗：抗血小板治疗不是排除标准；发病时口服抗凝剂，服抗凝剂，INR1.7患者，患者，3h内溶栓不增加出血风险（过去内溶栓不增加出血风险（过去认为发病认为发病48h内使用抗凝剂，内使用抗凝剂，APTT延长为排除标准）延长为排除标准）中华内科杂志，中华内科杂志，2012,51(12):1006-1009JAMA. 2012,307(24): 2600-08Company 20122012年国内静脉

12、溶栓最新专家共识年国内静脉溶栓最新专家共识( (三三) )特殊情况的溶栓治疗特殊情况的溶栓治疗v 轻症卒中：轻症或症状快速改善卒中不接受溶栓轻症卒中：轻症或症状快速改善卒中不接受溶栓1/3将出现加将出现加重。研究认为，重。研究认为，NIHSS20分，溶栓依然获益，不差于分，溶栓依然获益，不差于80.2. Severe stroke NIHSS 25.3. Taking oral anticoagulant regardless INR.4. History of DM and prior stroke.Company IA Thrombolysis (I)Class I recommendat

13、ion1. Intra-arterial thrombolysis is an option for patients who have major stroke 6 hours durations due to the occlusion of MCA, otherwise not candidate for IV rtPA (Class I, Level of Evidence B).2. Treatment requires the patients to be at an experienced stroke center with immediate access to cerebr

14、al angiography and qualified interventionalists.3. The dosage is not established and the procedure has not been approved by FDA (Revised-NEW) . Company IA Thrombolysis (II)Class II recommendation: IA thrombolysis is reasonable in patients who have contraindication for IV thrombolysis, such as recent

15、 surgery (Class IIa, Level of Evidence C)Class III recommendation: The availability of IA thrombolysis should not generally preclude the IV rtPA in otherwise eligible patients (Class III, Evidence C)Company Endovascular Interventionsv There are 4 FDA approved devices: Merci Retrieval System (2004),

16、Penumbra System (2007), Solitaire Flow Restoration Device (2012), and Trevo Retriever (2012). v Regarding the effectiveness: Solitaire FR device and Trevo Retriever are better the Merci System (Class I, Evidence A, NEW)Company 静脉溶栓的安全性评价静脉溶栓的安全性评价v溶栓的绝对禁忌症溶栓的绝对禁忌症v溶栓前评价溶栓前评价v影响溶栓后病情进展的因素影响溶栓后病情进展的因素

17、v溶栓后可能发生出血的临床及影像评价溶栓后可能发生出血的临床及影像评价v溶栓后出血的治疗溶栓后出血的治疗Company 溶栓的绝对禁忌症溶栓的绝对禁忌症v不是卒中（低血糖、肿瘤）不是卒中（低血糖、肿瘤）vCT显示出血显示出血v大面积脑梗死（大面积脑梗死（ASPECT70ml）v活动性大出血活动性大出血v近期不能压迫部位的外科手术近期不能压迫部位的外科手术v抗凝达标（抗凝达标（INR=2-3）Company 急性缺血性脑卒中溶栓前评价急性缺血性脑卒中溶栓前评价v时间窗时间窗v是否溶栓绝对禁忌症是否溶栓绝对禁忌症v脑缺血的靶血管情况（脑缺血的靶血管情况（MRA）v核心坏死区范围大小（核心坏死区范围

18、大小（DWI）v濒死的组织大小（濒死的组织大小（PWI/DWI/NIHSS）v侧枝循环情况侧枝循环情况v是否存在影响血管开通后的全身或局部风险是否存在影响血管开通后的全身或局部风险v患者及家属的价值取向患者及家属的价值取向Company 影响溶栓后症状波动或加重的因素影响溶栓后症状波动或加重的因素Company 溶栓后出血的定义及分类溶栓后出血的定义及分类v 溶栓后出血分类：无症状性，症状性溶栓后出血分类：无症状性，症状性v 症状性出血的定义：症状性出血的定义： -NINDS定义：出血伴治疗后定义：出血伴治疗后36小时内小时内NIHSS恶化恶化1 -ECASS定义：治疗后出现的任何一种颅内出血

19、，且定义：治疗后出现的任何一种颅内出血，且NIHSS较基线或较基线或7天内的最低值恶化天内的最低值恶化4，或导致死亡。，或导致死亡。 -SITS-MOST定义：治疗后定义：治疗后22-36小时内，小时内，PH2型出型出血伴血伴NIHSS恶化恶化4或死亡。或死亡。Company 急性缺血性卒中溶栓后出血转化的危险因素急性缺血性卒中溶栓后出血转化的危险因素临床因素临床因素生化标记物生化标记物影像学改变影像学改变溶栓剂溶栓剂( (剂量、用药剂量、用药途径、途径、时间窗时间窗、不同、不同的溶栓剂的溶栓剂) )血糖升高（血糖升高（200mg/dl,200mg/dl,出血达出血达25%25%）CTCT上早

20、期缺血改变上早期缺血改变卒中严重度卒中严重度（NIHSSNIHSS每提高每提高1 1分，出血危分，出血危险增加险增加1.381.38倍）倍）红细胞增多红细胞增多基线基线CTCT上上大面积梗塞大面积梗塞、水肿、水肿、占位效应占位效应年龄年龄基质金属蛋白酶升高基质金属蛋白酶升高（破坏（破坏BBBBBB）腔梗的存在腔梗的存在糖尿病史糖尿病史钙结合蛋白升高钙结合蛋白升高PWIPWI上血流灌注少上血流灌注少血压高血压高（185/110mmHg185/110mmHg）早期纤维蛋白原降解凝早期纤维蛋白原降解凝血病血病血脑屏障破坏血脑屏障破坏心衰史心衰史MRIMRI上有微出血或白质疏松上有微出血或白质疏松Co

21、mpany 预测溶栓后出血的方法预测溶栓后出血的方法一、出血发生率：平均一、出血发生率：平均7.3%vNINDS：6.4% vs 0.6%vECASS III：2.4% vs 0.2%（排除（排除NIHSS25分，正使用抗凝剂，年龄分，正使用抗凝剂，年龄80岁，同时合并糖尿病和岁，同时合并糖尿病和卒中史的患者）卒中史的患者）二、预测出血的临床方法二、预测出血的临床方法 采用各种评分方法：采用各种评分方法：HAT，SEDAN，SITS.三、预测出血的影像方法三、预测出血的影像方法 DWI，ASPECT.Company 预测溶栓后出血评分方法的比较预测溶栓后出血评分方法的比较特特 征征分值分值糖尿

22、病史或入院基础血糖糖尿病史或入院基础血糖200mg/dl否否0是是1治疗前治疗前NIHSS分值分值150 15-201 20202首次头颅首次头颅CT提示存在相应的低密度灶提示存在相应的低密度灶 否否0 1/3大脑中动脉支配区大脑中动脉支配区1 1/3大脑中动脉支配区大脑中动脉支配区2HAT ScoreLou M，et al. Neurology. 2008 Oct 28;71(18):1417-23 HAT Score3分，溶栓后出血风险小分，溶栓后出血风险小Company Company DWIDWI：预测症状性出血：预测症状性出血100mlN21837156SICH number (%)6(2.8%)29(7.8%)9(16.1%)Singer, et al. Ann Neurol 2008DWI70ml 是发生症状性颅内出血的界值。是发生症状性颅内出血的界值。Company ASPECTSASPECTS评分预测症状性颅内出血评分预测症状性颅内出血 ASPCTS 0-5 ASPCTS 6-7 ASPCTS 8-10STROKE, 2009;40:2743-48Company 出血转化的治疗出血转化的治疗v 在突发的神经功能恶化的患者中，应首先怀疑脑出血，在突发的神经功能恶化的患者中，应首先怀疑脑出血，尤其是溶栓后的尤其是溶栓后的24h内。内。v 中