弱视的矫正与处理

1、弱视的诊断与处理弱视的诊断与处理 国际眼视光杂志社保视佳视觉健康科普教育基地郑州保视佳科技有限公司刘志敏与屈光不正相关的弱视与屈光不正相关的弱视分类及发生机制：分类及发生机制： 屈光参差性弱视：屈光参差性弱视：球镜屈光度相差球镜屈光度相差1.5D，或柱镜相差，或柱镜相差1.0D，容易形成屈光参差，此种弱视往往，容易形成屈光参差，此种弱视往往是单眼弱视。当双眼屈光度相差一定程度是单眼弱视。当双眼屈光度相差一定程度时，双眼的视网膜上会形成大小和清晰度时，双眼的视网膜上会形成大小和清晰度不等的两个物象，大脑难于把他们融合成不等的两个物象，大脑难于把他们融合成一个像，视中枢主动抑制模糊的像，只对一个像

2、，视中枢主动抑制模糊的像，只对清晰的像产生反应，久而久知屈光度较高清晰的像产生反应，久而久知屈光度较高的眼就形成弱视。的眼就形成弱视。屈光不正性弱视：屈光不正性弱视：远视远视3D，散光，散光2D时容易发生双眼屈时容易发生双眼屈光不正性弱视。当双眼有明显屈光不正时，光不正性弱视。当双眼有明显屈光不正时，而又未配戴合适的屈光矫正眼镜，视网膜而又未配戴合适的屈光矫正眼镜，视网膜上不能形成清晰的物象，由眼传入大脑的上不能形成清晰的物象，由眼传入大脑的视觉冲动较正常要弱，形成屈光不正性弱视觉冲动较正常要弱，形成屈光不正性弱视。视。子午线性弱视：子午线性弱视：一般的说，散光在一般的说，散光在1.25D或或

3、1.5D以上时，以上时，容易产生子午线性弱视，与屈光不正性弱容易产生子午线性弱视，与屈光不正性弱视一样，由于散光的存在，眼底视网膜得视一样，由于散光的存在，眼底视网膜得不到正常的视觉刺激，形成弱视。不到正常的视觉刺激，形成弱视。产生弱视的因素产生弱视的因素1.视觉剥夺：视觉剥夺：Wiesel和和 Hubel（1962）首先发表关于）首先发表关于缝合视觉未成熟小猫的眼睑所造成的视觉缝合视觉未成熟小猫的眼睑所造成的视觉剥夺，引起视皮层生理学改变和外膝体组剥夺，引起视皮层生理学改变和外膝体组织学变化。织学变化。产生弱视的因素产生弱视的因素von Noorden用猴做实验认为，能使人们用猴做实验认为，

4、能使人们产生弱视的机制在猴也能引起弱视，猴的产生弱视的机制在猴也能引起弱视，猴的视觉系统同人一样，只有在出生后一个短视觉系统同人一样，只有在出生后一个短时间对视觉异常或减弱了的视觉输入敏感，时间对视觉异常或减弱了的视觉输入敏感，产生弱视。长期地加强应用主眼可以使已产生弱视。长期地加强应用主眼可以使已经成为弱视的主眼逆转为主眼。经成为弱视的主眼逆转为主眼。产生弱视的因素产生弱视的因素为了简化问题，为了简化问题，von Noorden总结了视觉总结了视觉剥夺征，他认为某些实验动物的视觉系统剥夺征，他认为某些实验动物的视觉系统在出生后在出生后12周对视觉异常或减弱了的视觉周对视觉异常或减弱了的视觉输

5、入敏感，在这输入敏感，在这12周的敏感期，短期的视周的敏感期，短期的视觉异常刺激就可以使各种动物的视觉系统觉异常刺激就可以使各种动物的视觉系统发生一个可知的行为的及生理学组织学异发生一个可知的行为的及生理学组织学异常。常。产生弱视的因素产生弱视的因素2.双眼相互作用：正常情况下，外膝体和双眼相互作用：正常情况下，外膝体和脑皮层的双眼视细胞处于平衡状态，当生脑皮层的双眼视细胞处于平衡状态，当生后早期视觉发生异常时，被剥夺的细胞在后早期视觉发生异常时，被剥夺的细胞在双眼竞争过程中处于不利地位，因而生长双眼竞争过程中处于不利地位，因而生长受到阻碍。受到阻碍。产生弱视的因素产生弱视的因素3.脑皮层主动

6、抑制：脑皮层主动抑制：生理学证明，动物的主眼对单侧发育性弱生理学证明，动物的主眼对单侧发育性弱视眼起皮层主动抑制作用。视眼起皮层主动抑制作用。弱视的临床体征弱视的临床体征1光觉：光觉：A：在弱视眼前放黑色玻璃片，弱视眼：在弱视眼前放黑色玻璃片，弱视眼视力不减退。视力不减退。B：在弱视眼前放中性滤光片，弱视眼：在弱视眼前放中性滤光片，弱视眼视力不减退。视力不减退。弱视的临床体征弱视的临床体征2.对比敏感度功能：弱视眼的视力与对比对比敏感度功能：弱视眼的视力与对比敏感度之间有直线性关系。敏感度之间有直线性关系。3.拥挤现象：弱视眼对单个字体的识别能拥挤现象：弱视眼对单个字体的识别能力比同样大小但排

7、列成行的字体的识别能力比同样大小但排列成行的字体的识别能力要高。无拥挤现象时预后较好。力要高。无拥挤现象时预后较好。注视性质在弱视中的价值注视性质在弱视中的价值1 检查时使用眼底投射镜检查时使用眼底投射镜2 用投射镜可将注视性质分成用投射镜可将注视性质分成4类：类：A：中心注视：黄斑中心凹恰好在黑星中央。：中心注视：黄斑中心凹恰好在黑星中央。B：旁中心注视：中心凹在黑星外，但在：旁中心注视：中心凹在黑星外，但在3 环内。环内。C：黄斑注视：中心凹在：黄斑注视：中心凹在3 环和环和5 环之间。环之间。注视性质在弱视中的价值注视性质在弱视中的价值D：周边注视：中心凹在黄斑边缘部与视乳：周边注视：中

8、心凹在黄斑边缘部与视乳头之间。头之间。 注视性质检查对估计预后及指导治疗有注视性质检查对估计预后及指导治疗有一定的临床意义。一定的临床意义。电生理研究电生理研究1 ERG研究证实，正常眼与弱视眼的电研究证实，正常眼与弱视眼的电反应没有明显区别。反应没有明显区别。2 VEP检查证实，弱视眼的检查证实，弱视眼的VEP振幅比振幅比主眼者降低，潜伏期延长。主眼者降低，潜伏期延长。电生理研究电生理研究在治疗弱视期间，弱视眼在治疗弱视期间，弱视眼VEP的改善比视的改善比视力的提高先出现。力的提高先出现。遮盖治疗可以使弱视眼遮盖治疗可以使弱视眼VEP的潜伏期改善的潜伏期改善趋向正常，但被遮盖的主眼即使视力不

9、变，趋向正常，但被遮盖的主眼即使视力不变，潜伏期也延长。潜伏期也延长。传统的弱视屈光检查传统的弱视屈光检查1 行视力检查行视力检查2 1%阿托品眼膏散瞳，双眼阿托品眼膏散瞳，双眼Tid*3，共共9次，充分麻痹睫状肌次，充分麻痹睫状肌3 客观检影验光客观检影验光4 眼底及注视性质检查眼底及注视性质检查18弱视的检查弱视的检查1 按照定义理解按照定义理解:2 考虑年龄考虑年龄:3 考虑调节考虑调节:4 考虑双眼视考虑双眼视:19儿童的第一次眼睛检查应在？岁数进行 第一次检查时间: 1岁岁之前 如有下例情况如有下例情况，应尽早作检查应尽早作检查:1.早产婴儿2. 有斜视、弱视、深度屈光不正等家族病史

10、3.眼睛外观或视觉表现有任何异常 如无发现任何异常，亦应在3岁岁及5岁岁时再作检查20儿童的眼睛检查:应包含的检查项目:1.病历(History)2.视力/视敏度(Vision/VA)3.屈光度数(Rx)4.双眼视觉评估(Binocular Vision)5.立体感及眼睛抑制测试(suppression)6.色觉检查7.眼睛健康8.视袖长度9.眼内压力(IOP)因应儿童的年龄及合作程度作出调整因应儿童的年龄及合作程度作出调整对于不同年龄组别应进行的检查6个月个月1.视敏度: Keeler Acuity test2.近距离的遮盖测试3.检影灯检查(屈光度数)4.眼睛健康5.眼聚合力(粗略检查)

11、立体感 色觉检查 视力调节 眼内压力 1-2岁岁1.视敏度: Cardiff2.近距离的遮盖测试3.检影灯检查(屈光度数)4.眼睛健康5.眼聚合力(粗略检查)6.立体感: Lang 色觉检查视力调节眼内压力 对于不同年龄组别应进行的检查3岁岁1.视敏度: LEA symbol/Sheridan Gardiner/Snellen2.远及近距离的遮盖测试3.检影灯(屈光度数)4.眼睛健康5.眼聚合力6.立体感: Randot/ Titmus Fly7.色觉检查: Colour vision made easy test8.跳跃式视力调节: Jump Accommodation9.眼内压力: NCT

12、对于不同年龄组别应进行的检查4岁以上岁以上1.视敏度: Snellen2.远及近距离的遮盖测试3.检影灯检查或主观式验光: Subjective refraction4.眼睛健康5.聚合力6.立体感: Randot/ Titmus Fly7.色觉检查: Ishihara8.视力调节9.眼内压力:NCT儿童的眼睛检查: 1.问症/病历 检查的主要原因出生或怀孕时的资料任何已知的先天性眼睛或身体的疾病儿童成长或发展史家族病史25儿童的眼睛检查: 2.视力检查 棱镜测试棱镜测试/ Vertical prism test/ 10 DFixation test6个月到3岁Handbook of pedi

13、atric strabismus and amblyopia26儿童的眼睛检查: 2.视敏度视动性眼震仪视动性眼震仪/ Optokinetic drum (OKN)适合6个月至3岁27儿童的眼睛检查: 2.视敏度Keeler Acuity card优先观望法优先观望法/ Preferential Looking 适合6个月至3岁28儿童的眼睛检查: 2.视敏度优先观望法优先观望法/ Preferential Looking适合6个月至3岁CardiffLEA Grating29儿童的眼睛检查: 2.视敏度年龄3至6岁Lea SymbolsSheridan-Gardiner Snellen儿童的

14、眼睛检查: 3.屈光度数检影灯检查检影灯检查儿童的眼睛检查: 3.屈光度数 Open Field Auto-refractorPower Refractor屈光仪屈光仪儿童的眼睛检查: 4.双眼视觉评估斜视和隐性斜视外在观察(Observation)希斯伯格氏法(Hirschberg test)眼球运动力(Ocular motility)遮盖测试(Cover test)Hirschberg test儿童的眼睛检查: 4.双眼视觉评估视力调节视力调节/Accommodation幅度流畅性准确性 (落后/Lag)于3-4个月时已发展良好应从4-5岁开始评估RAF rule儿童的眼睛检查:4.双眼视

15、觉评估聚合近点聚合近点 (NPC)于8周岁时已发展良好儿童的眼睛检查:5.立体感及眼睛抑制测试36儿童的眼睛检查: 6.色觉检查Colour vision testing made easyIshiharaD-1537儿童的眼睛检查: 7.眼睛健康检查Hand-held Slit-lamp手握的裂手握的裂隙隙灯灯Burton Lamp儿童的眼睛检查: 7.眼睛健康检查手握的眼底照相机手握的眼底照相机Hand-held fundus cameraBIO双目间接性检眼镜双目间接性检眼镜 (BIO)39儿童的眼睛检查: 其他检查8. 视轴长度视轴长度: IOL Master9. 眼内压力眼内压力:

16、NCT(非接触式眼压仪)IOL MasterNCT弱视对拥挤现象的敏感度对拥挤现象的敏感度提高提高视力调节较差视力调节较差注视力不隐定注视力不隐定对比敏感度下降对比敏感度下降出现空间性扭曲出现空间性扭曲眼球追踨力能较差眼球追踨力能较差不仅是视力上的减退它是一个综合症，包括多项视功能不足:41弱视的屈光处方原则弱视的屈光处方原则1屈光不正性弱视：多为双眼远视，给予屈光不正性弱视：多为双眼远视，给予全屈光矫正处方，可以暂时不考虑矫正视全屈光矫正处方，可以暂时不考虑矫正视力。力。弱视的屈光处方原则弱视的屈光处方原则1.屈光参差性弱视：多为单眼弱视，主眼屈光参差性弱视：多为单眼弱视，主眼屈光可以按一般

17、屈光处方原则，弱视眼屈屈光可以按一般屈光处方原则，弱视眼屈光处方要参照年龄，光处方要参照年龄，7岁以下弱视眼屈光以岁以下弱视眼屈光以全屈光矫正为主，配合遮盖治疗。全屈光矫正为主，配合遮盖治疗。7岁以上岁以上弱视眼的屈光矫正要考虑患者是否能接受弱视眼的屈光矫正要考虑患者是否能接受遮盖治疗，是否能坚持，如能坚持遮盖治遮盖治疗，是否能坚持，如能坚持遮盖治疗，其屈光矫正以给予全屈光矫正处方为疗，其屈光矫正以给予全屈光矫正处方为主，主，弱视的屈光处方原则弱视的屈光处方原则如不能坚持遮盖治疗，可以考虑远或近压如不能坚持遮盖治疗，可以考虑远或近压抑疗法。抑疗法。15岁以上的屈光参差性弱视，特岁以上的屈光参差

18、性弱视，特别是成人的屈光参差性弱视，处方时一定别是成人的屈光参差性弱视，处方时一定要考虑双眼的接受能力，不等像视，双眼要考虑双眼的接受能力，不等像视，双眼视等等因素，充分考虑双眼的调节和辐辏，视等等因素，充分考虑双眼的调节和辐辏，以能接受为原则。以能接受为原则。弱视的屈光处方原则弱视的屈光处方原则子午线性弱视：子午线性弱视：7岁以下弱视眼屈光以全屈光矫岁以下弱视眼屈光以全屈光矫正为主，特别是第一次配戴的儿童，正为主，特别是第一次配戴的儿童，7岁以上可以考虑使患者逐步接受的屈光处方，岁以上可以考虑使患者逐步接受的屈光处方，先给予一定度数的散光，随着患者逐步接受，逐先给予一定度数的散光，随着患者逐

19、步接受，逐步增加其散光度数，直到全屈光矫正。步增加其散光度数，直到全屈光矫正。15岁以上岁以上及成人子午线性弱视，以双眼能够接受为原则，及成人子午线性弱视，以双眼能够接受为原则，避免过矫。避免过矫。(Ciner, 1997)雙眼協調的考慮雙眼協調的考慮對學習的影響對學習的影響需考盧矯正的屈光不正需考盧矯正的屈光不正遠視遠視為盡量提高雙眼協調度為盡量提高雙眼協調度:外偏斜外偏斜 局部矯正局部矯正內偏斜內偏斜 徹底矯正徹底矯正 +2.50 D多多於於 +2.00 D近視近視為盡量提高雙眼協調度為盡量提高雙眼協調度:外偏斜外偏斜 徹底矯正徹底矯正內偏斜內偏斜 局部矯正局部矯正取決於取決於兒童的年齡兒

20、童的年齡任何年齡任何年齡: 多於多於 5.00 D1歲歲: 多於多於 3.00 D3歲歲: 多於多於 1.00 D 散光散光沒特定考慮因素沒特定考慮因素取決於視力水取決於視力水平平多於多於 1.25 D屈光參差屈光參差(Anisometropia)需觀察著雙眼協調及需觀察著雙眼協調及立體感的表現立體感的表現多於多於1.00 D多於多於 1.00 D弱视的屈光处方弱视的屈光处方例如：6岁 O.D +2.00=1.0 O.S +5.00=0.41.屈光矫正2.遮盖右眼 （全天遮盖？部分时间遮盖？）3.弱视训练：1-2小时/天4.一个月复诊弱视的屈光处方弱视的屈光处方例如：8岁 O.D +2.00=

21、1.0 O.S +4.00=0.81.屈光矫正2.部分时间遮盖？3.双眼视训练？4.弱视训练：1-2小时/天5.一个月复诊弱视的训练原则弱视的训练原则当弱视眼的视力与健眼相差两行以上时：当弱视眼的视力与健眼相差两行以上时： 以弱视眼的治疗为主。以弱视眼的治疗为主。当弱视眼的视力与健眼相差两行以内时：当弱视眼的视力与健眼相差两行以内时： 以双眼的恢复以双眼的恢复 为主，要适当增加双眼视方为主，要适当增加双眼视方面的训练。面的训练。一般治疗策略单眼治疗/训练除去形成弱视的因素形状剥夺性弱视形状剥夺性弱视 (如白内障、眼皮下垂等)屈旋光性弱屈旋光性弱视视斜视性弱视斜视性弱视抗抑制训练适当的处方配镜转

22、介作手术处理双眼协调及双眼协调及融合训练融合训练单眼治疗/训练其他:-偏心注视训练-视力调节训练-追随性及跳跃式眼运动针对弱视的治疗-被动性训练 passive 遮闭法-主动性训练 active遮闭法52遮闭法治疗 直接遮闭法遮闭好的那只眼睛遮闭的方法:眼贴或眼罩眼镜镜片 (使其变得蒙糊)隐形眼镜 (使其变得蒙糊)53遮闭法全部时间/部份时间时间是否越长越好?遮闭性弱视被动还是主动治疗较好?2小时的主动单眼治疗小时的主动单眼治疗 = 6小时的被动治疗小时的被动治疗Stewart et al. 200454主動治療CAM stimulator BSJ医用视觉刺激仪提高手眼协调能力，空间感知，动态

23、视觉和动态融合功能，同时进行视觉运动、视觉追随训练55主动治疗BSJ多功能弱视近视治疗仪红闪、后像、海丁格光刷主动治疗手眼协调Bean bag tossStringing beadsStick in straw57主动治疗视力调节/ AccommodationLoose lens rockLens flipper58主动治疗眼球运动(跳跃式)Hart chart saccades59主动治疗Form recognitionLetter trackingLine tracing60抗抑制训练Sherman playing cardsRed/green reading cardTV trainer61双眼协调及融合训练提升转动性融合(motor fusion)1. 流顺性眼聚散/自主性眼聚散(Smooth/Voluntary)2. 阶段性眼聚散(Step)3. 自由空间融合(Free space fusion)建立正常的融合视觉(sensory fusion)1.Simultaneous perception (同时知觉)2.Superimposition (重叠)3.Flat fusion (平面融合)4.Stereopsis (立体感)转动