呼吸系统疾病病案

1、吸系统疾病病例分析题（1） 患者，男，23 岁，因咳嗽、咯血、发热1 月入院。患者 1 月前受凉后出现咳嗽，咯血，为痰中带血，量少。并有午后发热，最高体温38，不伴畏寒，次日体温可自行降至正常。夜间盗汗明显，食欲下降，睡眠差。 在当地卫生院予静脉抗生素（具体不详），疗效欠佳，遂来我院。起病以来，患者大小便正常，体重下降约3Kg。 既往体健，无“结核、肝炎”等传染病史。体查：T37.8 C BP120/80mmH破肤巩膜无黄染，双侧锁骨上各扪及一蚕豆大小淋巴结，边界清楚，质韧，固定，有压痛。颈软，气管居中，双肺呼吸音清，无干、湿啰音。心界不大，HR80/分，律齐，无杂音。余（-）。门诊资料： 血

2、象： WBCX 10 9/L N 56%X 线：双上肺见云雾状渗出灶，边缘模糊。问题：1. 该患者初步的医疗诊断可能是什么？2. 为明确诊断尚需完善那些辅助检查?3. 提出常用护理诊断（2-3 个）及依据。4. 简述治疗原则与护理措施?（2） 患者，男性，28 岁，因高热，咳嗽，胸痛3 天入院。3 天前淋雨后出现高热，体温达 39.2, 畏寒，咳嗽，咳痰，伴右侧胸痛，咳嗽时加剧，无皮疹、咯血。既往体健。体查：T38.8 C, R20次/分，BP 100/60mmHg急性热病容，口角疱疹，右下肺叩诊呈浊音，可闻及支气管呼吸音。心率96 次 /分，律齐，无杂音。腹平软，无压痛，肝脾不大。余（）。血

3、象：HB150g/L, WBCX 10 9/L , N 86% ,L13%.X线：右下肺大片密度增高影B 超：右胸腔少许积液。问题：1、提出医疗诊断与依据。2、分析患者胸痛的原因，叙述其右侧胸腔积液的特点。3、提出护理诊断及依据，简述护理措施。（3） 某患者，男，68 岁。因反复咳嗽咳痰30 年，加重伴发热咳嗽3 天，意识不清1天入院。既往有慢性咳嗽、咳痰病史30余年，每遇气候变化后复发，8 年前出现活动后气短。有高血压病史5年。入院查体：T38.7C, P120次/分，R32次/分，BP158/84mmHg嗜睡，球结膜充血，轻度水肿，唇紫绀，气管居中，桶状胸，双肺可闻及干湿啰音，心率120次

4、/分，律齐，三尖瓣听诊区闻及收缩期杂音。肝右肋下3cm,肝颈静脉回流征阳性，双下肢凹陷性水肿，病理征阴性。HB150g/L, WBC X10 9/L , N 82% , N 86% ,L16%.动脉血气分析：,PaCO2 , PaO , mmol/l , HCO3 34mmol/L.胸片示胸廓饱满，肺透亮度增加，双下肺纹理增多增粗，紊乱，见小斑片状阴影。心电图示：窦性心动过速。问题：1. 该患者的医疗诊断可能是什么？还需完善哪些辅助检查。2. 简述治疗原则。3. 病人的血气分析结果提示存在哪种酸碱失衡？4、提出护理诊断与护理措施？如何进行保健指导？（四 ）男， 70岁， 原有肺心病史6年， 发

5、热、 咳脓痰 1 周， 神志恍惚1 天。 体检：T38.5，血压12/9KPa嗜睡，紫荆，颈静脉充盈，两肺湿啰音，心率 130次/分，律齐，下肢 浮肿。尿蛋白（ 十 ） ，大便隐血（ 土 ） ，心电图示房性心动过速。问：1. 该患者出现了哪种并发症？简述依据。2 .该患者需要完善胸部X线检查及心脏彩超等，说出慢性肺源性心脏病患者X线检查及心脏彩超的诊断依据。3、该患者的护理诊断和主要护理措施？（五） 男， 66 岁，有反复咳嗽、咳痰史20 年，活动后气喘史5 年。有长期吸烟史。近3 天因受凉后出现咳嗽、咳痰、气喘加重来院就诊。入院体查：神志清楚，紫绀，呼吸急促，桶状胸，肺部叩诊为过清音，双肺闻

6、及散在哮鸣音，双肺底少许湿啰音，心率110次 / 分，律齐，P2 亢进，无杂音。双下肢轻度凹陷性水肿。问：1. 该患者的医疗诊断最可能是什么？2. 为明确诊断，该患者应该完善哪些检查？3. 主要的治疗原则？4. 病人在入院后第二天经治疗气促有所改善，但第三天突然出现左胸痛，呼吸困难加重，查体： 呼吸急促，气管稍右偏，左上肺呼吸音较入院时明显减低，心率 116 次 / 分， 律齐。请分析病人出现病情改变的原因，如何证实？此时的护理诊断与护理要点是什么？（6） 患者 ， 男性， 69 岁。 咳嗽 , 咳血伴右侧胸痛1 周入院。1 周前患者无明显诱因出现咳嗽，咳痰，痰为白色黏液痰, 咳血 , 为痰中

7、带血, 有时有血块, 量不多 , 且伴有右侧胸痛，近两天病情加重伴呼吸困难，无发热及盗汗。既往患者有长期吸烟史。查体: 一般情况欠佳, 右锁骨上多个淋巴结肿大，质硬 , 右侧胸部稍饱满, 叩浊 , 呼吸音较低, 心率 72次 / 分 , 律齐 , 无杂音 , 腹平软 , 肝脾未触及, 余 （-）.X线胸片：提示右肺门增大，右下肺外高内低弧形密度增高影问题：1、该患者可能的医疗诊断是什么？2、护理诊断及依据有哪些？3、如何护理与教育？（7） 患者，男，50 岁，因咳嗽、咯血、胸痛2 月入院，患者2 月前无明显诱因出现咳嗽，干咳为主，感左侧胸痛，为钝痛，向右肩放射，以咳嗽时明显。咳嗽间有痰中带血丝

8、， 活动后出现轻度气促、伴发热 （最高 38 ） ， 以下午明显，次晨退至正常，无盗汗，无胸闷，能平卧。精神、食欲差，体重下降5Kg。 既往体健，无“结核、肝炎”等传染病史。吸烟30 年，40 支 /日体查：T37.8C, BP124/80mmH破肤巩膜无黄染，右锁骨上可扪及一蚕豆大小淋巴结， 边界清楚，质韧，固定，有压痛。颈软，气管居中，双肺呼吸音清，无干、湿罗音。心界不大，HR7欹/分，律齐，P2>A2无杂音。余（-）。门诊资料： 血象： WBCX 10 9/L , N 56%X线：左下肺球形灶，边缘模糊，有毛刺问题：1. 初步医疗诊断及依据。2. 为明确诊断尚需完善哪些辅助检查？3

9、. 提出护理诊断与依据。4. 针对患者胸痛如何实施护理。（8） 患者，女性，44 岁，因反复咳嗽咳痰，间断咯血25 年，再发3 天入院。25 年前受凉后出现咳嗽、咳痰， 每天量约60ml 左右， 咳痰量多，黄色粘稠带少许血丝，伴发热，体温不祥，无胸痛及呼吸困难，无恶心、呕吐，无黑便，经治疗好转。以后多次因受凉后出现咳嗽、咳脓痰，伴咯鲜血，量约每日30-40 至 300ml 不等，无高热、盗汗、头痛及关节疼痛等。在当地抗炎对症治疗好转。否认吸烟史。近3 天受凉再次出现咳脓痰，咯血 500 ml 而入院。既往健康欠佳，年幼时常患“支气管炎”和“肺炎”等。体查：体温 38，呼吸20次 /分，脉搏96

10、 次 /分，血压125/65mmH，g 一般情况稍差，面色欠佳，神清合作，浅表淋巴结不大，气管居中，胸廓无异常，语颤正常，叩诊为清音，双下肺可闻及少许湿啰音。心率96 次 / 分，各瓣膜未闻及杂音。腹部平坦，无压痛，肝脾未扪及肿大。脊柱未见异常。可见杵状指。实验室资料：血常规：HB94g /L , WBCX 10 9/L , N 82% , L16%X 线： 双下肺蜂窝状阴影，小点片状密度增高阴影。问：1. 其初步医疗诊断是什么？需做哪些检查进一步确诊？2. 如何进行护理评估？提出护理诊断与依据。3、写出咯血的护理措施。（9） 男， 30 岁，自幼出现发作性喘息和呼吸困难，有时咳嗽，近3 天春

11、游后喘息不止，伴咳嗽、咳少许白粘痰，吸入沙丁胺醇不能改善症状。查体：T37.3C, BP124/76mmHg大汗，紫荆，端坐呼吸，双肺满布哮鸣音。1、最可能医疗诊断是什么？ 2、此时如何与左心衰引起的呼吸困难进行鉴别。（列表比较）3、提出护理诊断与护理措施？（重点掌握药物护理） 4、如何进行健康教育?（十）男性，57岁。右侧胸痛2周入院。患者于2周前无明显诱因感右侧胸痛，为锐痛，深呼吸时加重，无发热、咯血及心 悸。到当地医院进行胸部透视检查，未发现异常。其后胸痛逐渐减轻，出现干咳，咳嗽 与体位变动有关。服用阿奇霉素 5天，无效。1周前自觉胸闷，体力活后感气急，体力下 降，夜间盗汗。今日来我院就

12、诊，门诊以“胸痛待查”收入住院。既往有糖尿病史4年。 体格检查体温36.8 C ,脉搏90次/min ,呼吸22次/min ,血压138/80mmHg神志清楚，自动体位，浅表淋巴结未触及。气管居中，胸部体检右侧胸廓稍饱满， 右侧触觉语颤减弱，右侧第五肋以下叩诊浊音至实音，听诊呼吸音消失。心率90/min,律齐，各瓣膜未闻及杂音。腹软，肝脾未触及。四肢及脊柱正常。实验室及辅助检查： 血常规：X1012/L, HB136g/L , X109/L , N73% L27%ESR44 mm/h。随机血糖L。胸片入院当天行B超检查后于右侧肩胛下角线第8肋间抽出淡黄色胸水650ml。胸水检查：淡黄色，Riv

13、alta 试验（+）,胸水中蛋白含量43g/L , 细胞数800x 106/L,中 性粒细胞21%淋巴细胞72%间皮细胞5%葡萄糖含量L, ADA46U/L胸水涂片找抗酸杆菌阴性，未见癌细胞。入院后做PPD式验阴性。问题：1、写出初步诊断与诊断依据。2、说出此患者胸水是渗出液还是漏出液。3、列出需要鉴别的疾病（结核性胸膜炎、恶性胸腔积液列表比较）。4、简述治疗措施。5、提出护理诊断与措施。（十一）杨某，女，45岁，商场售货员，已焙，育有一子，长期采用药物避孕。因胆囊 炎胆结石症于3天前在全麻下进行胆囊切除术，手术顺利，无意外发生。术后进行胃肠 减压、T管引流。今天病人肠蠕动已恢复，医嘱停胃肠减压，拔除胃管，清流质饮食，继 续输液和静脉使用抗生素，输液结束后下地活动。上午10