高血压脑出血

1、 20062006年年1 1月月4 4日，沙龙因日，沙龙因重度中风入院重度中风入院20062006年年1 1月月5 5日，沙龙接日，沙龙接受两次手术，消除颅内受两次手术，消除颅内淤血淤血20062006年年1 1月月6 6日，沙龙颅日，沙龙颅内再次出血，院方进行内再次出血，院方进行第三次手术第三次手术高血压脑出血外科救治高血压脑出血外科救治 在我国，高血压脑在我国，高血压脑出血占脑血管意外的出血占脑血管意外的30%30%左右，常留有严重的功左右，常留有严重的功能残疾能残疾约为约为 23-41/10 23-41/10 万万/ /年，病死率为年，病死率为 383843%43%流行病学资料流行病学资

2、料 5.11%7.73%11.88%高血压病发病率高血压病发病率呈逐年升高趋势呈逐年升高趋势自自5050年代起年代起流行病学资料流行病学资料 颅内压颅内压(80-180mmH2O)(80-180mmH2O)脑组织脑组织 80%80%（1150-1350ml1150-1350ml）脑脊液脑脊液 10%10%（150ml150ml）血液血液 2%-11%(75ml)2%-11%(75ml)成人颅腔容积成人颅腔容积 1400-1500ml1400-1500ml颅腔内容颅腔内容 脑重量占体重的脑重量占体重的2 23 3供血量占心输出量的供血量占心输出量的15152020脑组织没有氧储备脑组织没有氧储备

3、脑内供能物质（葡萄糖）储备极少脑内供能物质（葡萄糖）储备极少无氧代谢的脑细胞只能维持无氧代谢的脑细胞只能维持4-54-5分钟即开始死亡分钟即开始死亡脑组织血供脑组织血供 脑血流量：脑血流量： 50-65ml/100g/min50-65ml/100g/min自动调节：自动调节： 脑血管随管腔内压脑血管随管腔内压力变化而改变其管径，力变化而改变其管径，使脑血流量在一定灌注使脑血流量在一定灌注压范围内保持基本稳定压范围内保持基本稳定的过程的过程脑内血流调节脑内血流调节 脑血流量减少到脑血流量减少到151520ml/100g/min20ml/100g/min，突触传递受阻，突触传递受阻，脑自发和诱发放

4、电消失，脑功能出现障碍（功能损伤性脑自发和诱发放电消失，脑功能出现障碍（功能损伤性缺血閾值）缺血閾值）101012ml/100g/min12ml/100g/min细胞膜离子泵受损，细胞内外离细胞膜离子泵受损，细胞内外离子平衡破坏，细胞水肿、坏死等不可逆损害（形态性缺子平衡破坏，细胞水肿、坏死等不可逆损害（形态性缺血閾值）血閾值）脑内血流调节脑内血流调节 脑血流自动调节受许多因素影响，长期高血压脑血流自动调节受许多因素影响，长期高血压患者，自动调节的上限和下限都上移，故高血压患患者，自动调节的上限和下限都上移，故高血压患者血压下降太快会引起脑供血不足者血压下降太快会引起脑供血不足脑内血流调节脑内

5、血流调节 小动脉的微动脉瘤（粟粒性小动脉的微动脉瘤（粟粒性动脉瘤）破裂动脉瘤）破裂脑动脉外膜和中层在结构上脑动脉外膜和中层在结构上远较其他器官的动脉薄弱远较其他器官的动脉薄弱直接直接根本根本高血压脑出血原因高血压脑出血原因 微动脉瘤微动脉瘤 微动脉：微动脉：250250微米以下微米以下 微动脉瘤直径多小于微动脉瘤直径多小于2mm2mm 微动脉瘤多位于脑底部的穿动脉：豆纹动脉、微动脉瘤多位于脑底部的穿动脉：豆纹动脉、丘脑穿动脉、基底动脉的旁中央动脉、脑桥丘脑穿动脉、基底动脉的旁中央动脉、脑桥的旁中央穿支的旁中央穿支 高血压病高血压病血管壁脂质沉积血管壁脂质沉积小动脉内膜水肿小动脉内膜水肿及通透性

6、增高及通透性增高透明脂肪样变透明脂肪样变血流冲击血流冲击血管壁营养障碍血管壁营养障碍自身调节功能减退自身调节功能减退高血压导致微动脉瘤的机制高血压导致微动脉瘤的机制 高血压脑出血多在高血压脑出血多在1 12 2小时内停止小时内停止大多不超过大多不超过4 46 6小时小时出血后出血后4040小时内活动性出血或再出血者小时内活动性出血或再出血者3 3自然病程自然病程 传统观点认为传统观点认为 , ,早期血肿扩大是同一动脉或小动脉的持早期血肿扩大是同一动脉或小动脉的持续出血或再出血续出血或再出血 , ,但部分情况下血肿的扩大可能是血肿周围但部分情况下血肿的扩大可能是血肿周围组织有显微镜下或肉眼下可见

7、的多灶性出血；组织有显微镜下或肉眼下可见的多灶性出血； CT CT和正电子发射体层摄影和正电子发射体层摄影PETPET检查发现检查发现 , ,部分患者血肿的部分患者血肿的扩大是血肿周围低灌注区多灶性出血融合所致；扩大是血肿周围低灌注区多灶性出血融合所致； 脑出血后立即行脑血管造影可见多条豆纹动脉同时出血脑出血后立即行脑血管造影可见多条豆纹动脉同时出血自然病程自然病程 脑出血后的组织学变化脑出血后的组织学变化1 1、初期：出血后、初期：出血后4 4天内天内出血已停止。出血灶由液态或半液态的红细胞团组成，出血已停止。出血灶由液态或半液态的红细胞团组成，其中可能含有小块的坏死脑组织，其周边可见出血的

8、瘀点其中可能含有小块的坏死脑组织，其周边可见出血的瘀点及水肿，水肿多出现于出血后及水肿，水肿多出现于出血后6 67 7小时，小时，8 87272小时加重，小时加重，并达高峰。数天后，血肿变得更稠呈褐色。出血并达高峰。数天后，血肿变得更稠呈褐色。出血2 2天后，出天后，出血灶周围可见多核白细胞。因血肿对周围组织挤压，周围血灶周围可见多核白细胞。因血肿对周围组织挤压，周围组织常有缺血软化组织常有缺血软化 2 2、血肿吸收期：持续、血肿吸收期：持续5 51515天天 大约在出血大约在出血4 41010天后，红细胞破裂，血红蛋白逐天后，红细胞破裂，血红蛋白逐渐被吞噬细胞吞噬渐被吞噬细胞吞噬3 3、后期

9、：、后期： 血肿吸收后，形成胶质纤维瘢痕或中风囊血肿吸收后，形成胶质纤维瘢痕或中风囊脑出血后的组织学变化脑出血后的组织学变化 脑出血的病理损伤机制脑出血的病理损伤机制 血肿自身因素：血肿自身因素： 除有因血肿扩大的占位效应以外，现认为血肿可释放毒除有因血肿扩大的占位效应以外，现认为血肿可释放毒性物质，如凝血酶、血红蛋白等对周围脑组织造成直接损伤，性物质，如凝血酶、血红蛋白等对周围脑组织造成直接损伤，国内外学者的研究认为低剂量凝血酶能保护神经和胶质细胞，国内外学者的研究认为低剂量凝血酶能保护神经和胶质细胞，大剂量凝血酶则对脑细胞有损伤作用，且认为早期脑水肿是大剂量凝血酶则对脑细胞有损伤作用，且认

10、为早期脑水肿是凝血酶的细胞毒作用，后期则是血脑屏障破坏的结果凝血酶的细胞毒作用，后期则是血脑屏障破坏的结果 脑出血后的脑血流和代谢的改变：脑出血后的脑血流和代谢的改变： 现已证实，在脑出血后血肿周围有局部脑血流量的下降，现已证实，在脑出血后血肿周围有局部脑血流量的下降，进而形成继发缺血性损伤。对血肿周边的乳酸和进而形成继发缺血性损伤。对血肿周边的乳酸和 ATP ATP 含量含量检测提示，可能存在局部的能量利用障碍检测提示，可能存在局部的能量利用障碍 脑出血的病理损伤机制脑出血的病理损伤机制 继发性脑水肿：继发性脑水肿： 脑出血后脑水肿的形成是多种脑出血后脑水肿的形成是多种因素共同作用的结果因素

11、共同作用的结果 脑出血的病理损伤机制脑出血的病理损伤机制 1 1、血肿的占位损伤、血肿的占位损伤2 2、继发性脑缺血、继发性脑缺血3 3、凝血酶及凝血过程的影响、凝血酶及凝血过程的影响4 4、血红蛋白及其降解产物的影响、血红蛋白及其降解产物的影响5 5、血小板、白细胞及细胞因子的影响、血小板、白细胞及细胞因子的影响6 6、血浆蛋白的影响、血浆蛋白的影响7 7、补体成份的影响、补体成份的影响8 8、其它物质如：、其它物质如：5-5-羟色胺、内皮素、一氧化氮、羟色胺、内皮素、一氧化氮、 氧自由基、神经递质和兴奋性氨基酸氧自由基、神经递质和兴奋性氨基酸9 9、水通道蛋白的作用、水通道蛋白的作用脑出血

12、的病理损伤机制脑出血的病理损伤机制 继发性脑损害继发性脑损害 微循环障碍性局部缺血微循环障碍性局部缺血 血肿周边区域，其血流动力学特征为血流阻力增加，血血肿周边区域，其血流动力学特征为血流阻力增加，血流量下降，多发生于伤后流量下降，多发生于伤后24h24h内内 供血不足性全脑缺血供血不足性全脑缺血 颅内压增高和低血容量性休克，一般发生于伤后颅内压增高和低血容量性休克，一般发生于伤后1 13d3d，此时脑灌注压此时脑灌注压(CPP)(CPP)显著降低，脑水肿加重显著降低，脑水肿加重 脑灌注压（脑灌注压（CPPCPP）CPP=MABP-MVBPCPP=MABP-MVBP（MICPMICP）CPPC

13、PP正常值：正常值：9.3-13.3kPa9.3-13.3kPa维持：正常平均动脉压（大于维持：正常平均动脉压（大于10kPa10kPa）脑灌注压（脑灌注压（CPPCPP）是颅内平均动脉压（）是颅内平均动脉压（MABPMABP）与平均静脉压（）与平均静脉压（MVBPMVBP）的压差，由于）的压差，由于ICPICP与与MVBPMVBP非常接近，故非常接近，故CPPCPP可改写为可改写为MABPMABP与与ICPICP的压差，脑血流量（的压差，脑血流量（CBFCBF）= MABP-ICP/CVR= MABP-ICP/CVR 脑血流量与脑灌注压成正比，与血管阻力成反比脑血流量与脑灌注压成正比，与血管

14、阻力成反比 脑血管阻力主要来自小动脉和微动脉脑血管阻力主要来自小动脉和微动脉 脑灌注压在一定范围内变动时，脑血流量基本上脑灌注压在一定范围内变动时，脑血流量基本上保持恒定保持恒定脑灌注压（脑灌注压（CPPCPP） 脑水肿的发展主要取决于血管内液静压与脑实脑水肿的发展主要取决于血管内液静压与脑实质内液静压之差。质内液静压之差。病情平稳后，脑水肿液的吸收快慢取决于其内病情平稳后，脑水肿液的吸收快慢取决于其内含物，单纯含电解质的水肿液吸收需含物，单纯含电解质的水肿液吸收需72h72h，富含蛋，富含蛋白质者至少需白质者至少需8 8天天脑灌注压（脑灌注压（CPPCPP） 代代 偿偿 期期 通过反应性血管

15、收缩，脑脊液吸收增加和形通过反应性血管收缩，脑脊液吸收增加和形成减少，使血容量和脑脊液容量相应减少，颅内成减少，使血容量和脑脊液容量相应减少，颅内空间相对增加，以代偿脑容积的增加。空间相对增加，以代偿脑容积的增加。 代偿容积：代偿容积：8%8%基础知识基础知识 失代偿期失代偿期 占位病变和脑水肿使颅内容物容积继续增大，占位病变和脑水肿使颅内容物容积继续增大，超过颅腔所能容纳的程度，出现头痛、呕吐、视乳超过颅腔所能容纳的程度，出现头痛、呕吐、视乳头水肿、意识障碍、血压升高及反应性脉搏变慢和头水肿、意识障碍、血压升高及反应性脉搏变慢和脑疝形成。脑疝形成。基础知识基础知识 血管运动麻痹期血管运动麻痹

16、期 颅内压严重升高，使脑组织灌流压降低，致使颅内压严重升高，使脑组织灌流压降低，致使脑缺氧造成脑组织损害和血管扩张，继而引起血管脑缺氧造成脑组织损害和血管扩张，继而引起血管运动麻痹，加重脑水肿，引起昏迷及并发症，后果运动麻痹，加重脑水肿，引起昏迷及并发症，后果严重，可导致死亡严重，可导致死亡基础知识基础知识 库欣反应库欣反应: : 颅内压升高时，早期表现为血压增高（尤以收缩颅内压升高时，早期表现为血压增高（尤以收缩压增高明显，以致脉压增大）脉搏减慢且宏大有力、压增高明显，以致脉压增大）脉搏减慢且宏大有力、呼吸深慢（两慢一高）。继而呼吸浅促或潮氏呼吸、呼吸深慢（两慢一高）。继而呼吸浅促或潮氏呼吸

17、、血压下降、脉搏细数、最终呼吸、心跳停止血压下降、脉搏细数、最终呼吸、心跳停止基础知识基础知识 当颅内某一占位时，该部位压力比邻近的压当颅内某一占位时，该部位压力比邻近的压力高，脑组织从高压区向低压区移位形成脑组织力高，脑组织从高压区向低压区移位形成脑组织嵌顿嵌顿脑疝脑疝 小脑幕切迹疝（颞叶钩回疝）小脑幕切迹疝（颞叶钩回疝）幕上颞叶海马回、钩幕上颞叶海马回、钩回通过小脑幕切迹被挤入幕下回通过小脑幕切迹被挤入幕下 枕骨大孔疝（小脑扁桃体疝）枕骨大孔疝（小脑扁桃体疝）幕下小脑扁桃体经枕幕下小脑扁桃体经枕骨大孔被挤向椎管内骨大孔被挤向椎管内 常见的脑常见的脑疝疝 小脑幕切迹疝小脑幕切迹疝 前疝：颞叶

18、钩回和海马回疝入脚间池前疝：颞叶钩回和海马回疝入脚间池 后疝：海马后部、胼胝体压部、扣带回后部后疝：海马后部、胼胝体压部、扣带回后部疝入环池、四叠体池疝入环池、四叠体池 全疝：前疝和后疝同时出现全疝：前疝和后疝同时出现 环疝：两侧颞叶钩回疝同时存在环疝：两侧颞叶钩回疝同时存在 延髓受压延髓受压 四脑室中孔阻塞四脑室中孔阻塞 疝出的小脑扁桃体缺血、水肿疝出的小脑扁桃体缺血、水肿枕骨大孔疝枕骨大孔疝 小脑幕切迹疝：剧烈头痛，频繁呕吐，烦躁不安，意识小脑幕切迹疝：剧烈头痛，频繁呕吐，烦躁不安，意识逐渐昏迷，一侧瞳孔散大，直、间接光反应消失，晚期逐渐昏迷，一侧瞳孔散大，直、间接光反应消失，晚期双侧瞳孔

19、散大、固定，光反应消失。生命体征不平稳。双侧瞳孔散大、固定，光反应消失。生命体征不平稳。最后呼吸循环衰竭死亡最后呼吸循环衰竭死亡 枕骨大孔疝：剧烈头痛，频繁呕吐，颈项强直，呼吸不枕骨大孔疝：剧烈头痛，频繁呕吐，颈项强直，呼吸不规则，血压不平稳，意识障碍出现较晚，呼吸停止较早规则，血压不平稳，意识障碍出现较晚，呼吸停止较早 脑疝临床症状脑疝临床症状 循证医学循证医学19611961，McKissocksMcKissocks，手术与保守治疗对预后无差异，（，手术与保守治疗对预后无差异，（180180例）例）19841984，8686，8989，KannoKanno，WagaWaga，JuvelaJ

20、uvela，手术组均未有良好的预后，手术组均未有良好的预后In1990,KanayaIn1990,Kanaya，70107010，33753375手术，手术，对于清醒患者，手术组与保守治疗的良好率分别为和对于清醒患者，手术组与保守治疗的良好率分别为和对嗜睡患者手术组与保守组良好率为和对嗜睡患者手术组与保守组良好率为和对昏迷患者两组预后无统计差异对昏迷患者两组预后无统计差异对于对于3030毫升以上的出血，手术可以显著的降低死亡率，和毫升以上的出血，手术可以显著的降低死亡率，和以证据为基础的医学以证据为基础的医学 现有的研究不仅多数样本量不够大现有的研究不仅多数样本量不够大 , ,而且在影响因素的

21、而且在影响因素的控制上存在明显缺陷控制上存在明显缺陷: 1: 1、手术时间窗：缺乏按照时间窗进、手术时间窗：缺乏按照时间窗进行分类的系统研究，部分研究甚至未对手术时间进行控制。行分类的系统研究，部分研究甚至未对手术时间进行控制。 2 2、出血部位：许多研究把幕上出血作为一个整体，未按出、出血部位：许多研究把幕上出血作为一个整体，未按出血部位进行分类。虽然丘脑、壳核和脑叶出血均为脑实质内血部位进行分类。虽然丘脑、壳核和脑叶出血均为脑实质内出血，但很显然按部位分类研究是非常必要的出血，但很显然按部位分类研究是非常必要的循证医学循证医学 、 手术治疗组和内科治疗组的情况不匹配：两手术治疗组和内科治疗

22、组的情况不匹配：两组在出血量、出血部位、患者的年龄、病情程度和全组在出血量、出血部位、患者的年龄、病情程度和全身情况等方面常常存在异质性，给结果的判读造成了身情况等方面常常存在异质性，给结果的判读造成了一定的困难。一定的困难。 、手术方式：对手术中血肿清除的量、手术方式：对手术中血肿清除的量、是否同时在术中或术后使用尿激酶作为血肿液化治、是否同时在术中或术后使用尿激酶作为血肿液化治疗等因素未进行很好的控制疗等因素未进行很好的控制循证医学循证医学 、预后的判断：判断预后的时间和方法存、预后的判断：判断预后的时间和方法存在差异。观察预后的时间点有的是发病后在差异。观察预后的时间点有的是发病后 个个

23、月月 ，有的是发病后，有的是发病后 个月个月 ，而且许多研究对预，而且许多研究对预后的分析未采取双盲法。上述这些问题严重影响后的分析未采取双盲法。上述这些问题严重影响了我们对目前已有研究结果的分析了我们对目前已有研究结果的分析循证医学循证医学 血肿量在血肿量在0 00ml0ml，死亡率，死亡率78789090 血肿量大于血肿量大于mlml，死亡率，死亡率100100 伴脑室内出血，死亡率伴脑室内出血，死亡率45457676 分级低于分和大于分者不手术分级低于分和大于分者不手术循证医学循证医学 荷兰，高血压脑出血患者很少手术荷兰，高血压脑出血患者很少手术 美国，手术患者占患者量的美国，手术患者占

24、患者量的 德国和日本，手术患者占德国和日本，手术患者占循证医学循证医学 A A：血肿最大层面的血肿长度；：血肿最大层面的血肿长度；B B：血肿：血肿 最大层面的血肿宽度；最大层面的血肿宽度；C C：总血肿层面高度：总血肿层面高度血肿体积测量血肿体积测量多田公式：多田公式： 血肿体积血肿体积= A= AB BC C 6 6 血肿体积测量血肿体积测量a(Pa(P) )测点相当的面积测点相当的面积1cm1cm2 2PP为落于血肿上的测点总数为落于血肿上的测点总数t t为层厚，头部常为为层厚，头部常为1cm1cm累加每层面血肿上测点数累加每层面血肿上测点数体视学体视学-卡瓦列里原理卡瓦列里原理血肿体积

25、血肿体积= =a(P)a(P)PPt t 一些螺旋机可根据预一些螺旋机可根据预设的设的CTCT值阈值范围重建出出值阈值范围重建出出血的三维立体图像，并精确血的三维立体图像，并精确计算其体积，准确方便计算其体积，准确方便血肿体积测量血肿体积测量 语言语言 5 - 5 - 正常交谈正常交谈 4 - 4 - 言语错乱言语错乱 3 - 3 - 只能说出只能说出 ( (不适当不适当) )单词单词2 - 2 - 只能发音只能发音 1 - 1 - 无发音无发音 睁眼睁眼4 - 4 - 自发睁眼自发睁眼 3 - 3 - 语言吩咐睁眼语言吩咐睁眼 2 - 2 - 疼痛刺激睁眼疼痛刺激睁眼1 - 1 - 无睁眼无

26、睁眼 格拉斯哥昏迷评分格拉斯哥昏迷评分(GCS)(GCS)运动运动 6 - 6 - 按吩咐动作按吩咐动作 5 - 5 - 对疼痛刺激定位反应对疼痛刺激定位反应 4 - 4 - 对疼痛刺激屈曲反应对疼痛刺激屈曲反应 3 - 3 - 异常屈曲异常屈曲( (去皮层状态去皮层状态) ) 2 - 2 - 异常伸展异常伸展( (去脑状态去脑状态) ) 1 - 1 - 无反应无反应 高血压脑出血分级高血压脑出血分级级：神智清楚至昏睡，不完全偏瘫级：神智清楚至昏睡，不完全偏瘫级：浅昏迷至中度昏迷，完全偏瘫级：浅昏迷至中度昏迷，完全偏瘫级：中度昏迷，完全偏瘫，病灶侧瞳孔散大级：中度昏迷，完全偏瘫，病灶侧瞳孔散大

27、级：深昏迷，完全昏迷或去大脑强直，双侧瞳孔散级：深昏迷，完全昏迷或去大脑强直，双侧瞳孔散大，有明显生命体证改变大，有明显生命体证改变 高血压脑出血位置分布高血压脑出血位置分布位置位置百分比百分比壳核壳核35355050脑叶脑叶20203030小脑小脑8 81616丘脑丘脑10101515桥脑桥脑3 31313尾状核尾状核5 58 8 高血压与出血部位相关性高血压与出血部位相关性高血压高血压非高血压非高血压基底节基底节65653535皮质下白质皮质下白质45455555丘脑丘脑75752525小脑小脑62623838脑桥脑桥90901010 壳核出血壳核出血 豆纹动脉外侧组血管（大脑中动脉小分支

28、，供血壳核、内豆纹动脉外侧组血管（大脑中动脉小分支，供血壳核、内囊后肢背侧、腹侧、部分尾状核囊后肢背侧、腹侧、部分尾状核) )，管壁肌层常有缺陷，管壁肌层常有缺陷 出血少，局限在壳核，症状轻，对侧轻偏瘫，能基本恢复出血少，局限在壳核，症状轻，对侧轻偏瘫，能基本恢复 出血多，向后上方发展，破坏内囊后肢，甚至丘脑，症状出血多，向后上方发展，破坏内囊后肢，甚至丘脑，症状重，下肢重于上肢。三偏症重，下肢重于上肢。三偏症 丘脑出血丘脑出血 大脑中动脉的穿支豆纹动脉，丘脑内侧大脑中动脉的穿支豆纹动脉，丘脑内侧 大脑后动脉的分支丘脑膝状体动脉，整个丘脑或丘脑外侧大脑后动脉的分支丘脑膝状体动脉，整个丘脑或丘脑

29、外侧 症状：表情淡漠、嗜睡、欣快、尿失禁、对侧感觉缺失等症状：表情淡漠、嗜睡、欣快、尿失禁、对侧感觉缺失等 尾状核出血尾状核出血 豆纹动脉内侧组、回返动脉豆纹动脉内侧组、回返动脉 症状酷似蛛网膜下腔出血，伴眼球运动障碍症状酷似蛛网膜下腔出血，伴眼球运动障碍 预后较好预后较好 脑干出血脑干出血基底动脉的旁正中穿支基底动脉的旁正中穿支针尖样瞳孔针尖样瞳孔中枢性高热中枢性高热呼吸紊乱呼吸紊乱昏迷昏迷肢体瘫痪肢体瘫痪对侧凝视对侧凝视 小脑出血小脑出血 多位于小脑半球齿状核及附近多位于小脑半球齿状核及附近 意识发生障碍前无肢体无力及感觉缺失意识发生障碍前无肢体无力及感觉缺失 脑室内出血脑室内出血IVHI

30、VH 原发性：血肿完全位于脑室内，出血部位在脑室壁原发性：血肿完全位于脑室内，出血部位在脑室壁15mm15mm内内 继发性：脑实质内有血肿，出血部位在脑室壁继发性：脑实质内有血肿，出血部位在脑室壁15mm15mm外外 原发性原发性IVHIVH较少见，占颅内血肿的较少见，占颅内血肿的3 32222 IVHIVH脑室扩张，死亡率高脑室扩张，死亡率高 弥漫性弥漫性IVHIVH合并四脑室扩张者预后差合并四脑室扩张者预后差 手术目的手术目的 尽快清除血肿：减少对周围组织的尽快清除血肿：减少对周围组织的压迫，避免继发脑干损伤、及脑疝压迫，避免继发脑干损伤、及脑疝形成，减少死亡率形成，减少死亡率保护出血周围

31、脑组织：减轻脑水肿保护出血周围脑组织：减轻脑水肿及防止继发性脑缺血性损伤及防止继发性脑缺血性损伤当颅内压增高时当颅内压增高时 , ,通过扩大颅腔容通过扩大颅腔容积积, ,而取得颅内压下降的目的而取得颅内压下降的目的 开颅血肿清除开颅血肿清除立体定向碎吸立体定向碎吸内窥镜治疗内窥镜治疗钻孔引流加尿激酶溶解钻孔引流加尿激酶溶解 手术方法手术方法 切口起耳屏前颧弓上切口起耳屏前颧弓上 ，后至顶结节后至顶结节 ，前至发际，前至发际中线中线 标准大骨瓣：术中游离标准大骨瓣：术中游离骨瓣骨瓣 ，并向颞底扩大骨，并向颞底扩大骨窗窗 ，到达蝶骨嵴并部分，到达蝶骨嵴并部分去除蝶骨嵴去除蝶骨嵴手术要点手术要点 减

32、压时要充分缓解侧减压时要充分缓解侧裂区血管的压力裂区血管的压力 ，有利于保障脑的供血有利于保障脑的供血和回流畅通和回流畅通 硬膜减张缝合硬膜减张缝合 颞肌部分切除颞肌部分切除手术要点手术要点 经脑沟进入：保护脑沟血管，尽量减少脑损伤经脑沟进入：保护脑沟血管，尽量减少脑损伤 止血以双极电凝和压迫相结合，双极电凝强度止血以双极电凝和压迫相结合，双极电凝强度要小要小 分块清除血肿分块清除血肿 血肿彻底清除：减少血红蛋白及其分解产物对血肿彻底清除：减少血红蛋白及其分解产物对脑组织的损害，发现潜在出血点，彻底止血脑组织的损害，发现潜在出血点，彻底止血手术要点手术要点 侧裂静脉是额、颞、顶叶的主要回流静脉

33、，侧裂静脉是额、颞、顶叶的主要回流静脉，静脉损伤将引起静脉引流区微血管和小静脉瘀血，静脉损伤将引起静脉引流区微血管和小静脉瘀血，脑灰质、白质内出现静脉源性出血和脑组织水肿脑灰质、白质内出现静脉源性出血和脑组织水肿, ,即静脉引流区综合征，可造成神经功能障碍，严即静脉引流区综合征，可造成神经功能障碍，严重时形成脑疝，危及生命重时形成脑疝，危及生命 手术要点手术要点 与传统入路对比有明显优点与传统入路对比有明显优点1.1. 采用自然通道，对皮层牵拉小，避免破坏额颞采用自然通道，对皮层牵拉小，避免破坏额颞叶正常皮层叶正常皮层2.2. 岛叶皮层损害小，可直接暴露岛叶，皮质切口岛叶皮层损害小，可直接暴露

34、岛叶，皮质切口小，小， 出血部位易达到，显露术野好出血部位易达到，显露术野好3.3. 术中先打开侧裂池术中先打开侧裂池 ，释放脑脊液，释放侧裂，释放脑脊液，释放侧裂池出血，可改善脑肿胀池出血，可改善脑肿胀4.4. 术后癫痫发生率低术后癫痫发生率低手术要点手术要点 术后处理术后处理降颅压降颅压 体位：头高足低位体位：头高足低位 15-2515-25度度 脱水脱水 脑室引流术脑室引流术亚低温治疗亚低温治疗过度通气过度通气 甘露醇甘露醇 渗透性利尿剂渗透性利尿剂 扩充血容量扩充血容量 降低血黏度降低血黏度 改善脑循环改善脑循环 排除、对抗自由基排除、对抗自由基术后处理术后处理 降低颅内压作用明显降低

35、颅内压作用明显 快速静滴后快速静滴后2020分钟即可起作用分钟即可起作用 最低可降低最低可降低50-90%50-90% 维持维持5-85-8小时小时术后处理术后处理 仅能使血脑屏障正常的脑组织脱水仅能使血脑屏障正常的脑组织脱水血脑屏障破坏，连续数日不间断使用，血脑屏障破坏，连续数日不间断使用，5 5个剂量后产生个剂量后产生逆向渗透梯度，加重脑水肿逆向渗透梯度，加重脑水肿诱发肾衰、心衰、心梗、惊厥诱发肾衰、心衰、心梗、惊厥术后处理术后处理缺点缺点 术后处理术后处理 甘露醇在降低颅内压和改善脑功能方面，仍然是安全有效的药物，甘露醇在降低颅内压和改善脑功能方面，仍然是安全有效的药物，但同时也存在着不

36、容忽视的副作用，如肾脏损害导致的急性肾功能衰竭但同时也存在着不容忽视的副作用，如肾脏损害导致的急性肾功能衰竭等严重影响颅脑损伤的疗效。对等严重影响颅脑损伤的疗效。对ICPICP在在2.02.03.5kPa3.5kPa患者，应减少其甘露患者，应减少其甘露醇用量，配合应用速尿，或只用速尿也能安全度过脑水肿期。当醇用量，配合应用速尿，或只用速尿也能安全度过脑水肿期。当ICP3.5kPaICP3.5kPa尤其是尤其是5.33kPa5.33kPa时，在明确病因的同时，积极行抗高颅压治时，在明确病因的同时，积极行抗高颅压治疗，并根据疗，并根据ICPICP监测情况及时调整药物的剂量和给药时间。努力将监测情况

37、及时调整药物的剂量和给药时间。努力将ICPICP控控制在制在5.33kPa5.33kPa以内，避免了应用甘露醇的盲目性。以内，避免了应用甘露醇的盲目性。 甘油：溶血甘油：溶血血尿血尿高渗糖：脑梗塞面积高渗糖：脑梗塞面积 血糖高、乳酸增高、酸中毒、细胞水肿血糖高、乳酸增高、酸中毒、细胞水肿血黏度高血黏度高 血管扩张、调节功能障碍血管扩张、调节功能障碍 脑损害加重脑损害加重术后处理术后处理 控制血压控制血压 血压增高：血压增高： 再出血的可能再出血的可能 增加脑灌注、加重脑水肿增加脑灌注、加重脑水肿 减轻脑水肿减轻脑水肿 减少出血转换减少出血转换 预防进一步血管损害预防进一步血管损害 预防卒中复发

38、预防卒中复发 减少缺血灌注减少缺血灌注术后处理术后处理 血肿导致的原发性损害很难恢复，而减轻血血肿导致的原发性损害很难恢复，而减轻血肿周围的脑缺血、水肿等继发性损害则是减轻、肿周围的脑缺血、水肿等继发性损害则是减轻、阻止病情恶化的可行措施。阻止病情恶化的可行措施。术后处理术后处理 血肿周围的受压脑组织是低灌注区，该区血肿周围的受压脑组织是低灌注区，该区范围大，可达血肿范围的数倍。范围大，可达血肿范围的数倍。半暗区半暗区保证该区的灌流状态保证该区的灌流状态术后处理术后处理 CushingCushing反应反应小动脉阻力增高小动脉阻力增高稳定脑血稳定脑血流量（自身保护调节）流量（自身保护调节）颅内

39、压增高导致血压高的特点：颅内压增高导致血压高的特点： 收缩压升高与舒张压升高不成比例收缩压升高与舒张压升高不成比例 脉压差大脉压差大颅内压增高情况下，血压升高是一种保护性反应颅内压增高情况下，血压升高是一种保护性反应术后处理术后处理 一般而言，对有高血压史的病人应使平均动脉压维一般而言，对有高血压史的病人应使平均动脉压维持在持在 100-125mmHg 100-125mmHg 对颅内高压的病人应监测对颅内高压的病人应监测 ICP ICP ，使脑灌注压，使脑灌注压（ CPP CPP ）维持在）维持在 70-100mmHg70-100mmHg术后血压术后血压 降压原则降压原则 了解发病前血压，相差

40、不大，不需降压了解发病前血压，相差不大，不需降压 排除颅内压增高导致的血压增高排除颅内压增高导致的血压增高 结合其他脏器的状况（心衰、肾功能下降）结合其他脏器的状况（心衰、肾功能下降） 降幅降幅2 2小时内不超过小时内不超过25%25% 平均动脉压保持稍低于平均动脉压保持稍低于125mmHg125mmHg 短效、易于中和短效、易于中和对颅压无影响对颅压无影响 受体阻滞剂受体阻滞剂 拉贝洛尔拉贝洛尔 降低卧位血压、周围血管阻降低卧位血压、周围血管阻力，不降心排量，半衰期短，降压温和，不影响颅压，力，不降心排量，半衰期短，降压温和，不影响颅压，保护心脏。保护心脏。 舒张压高舒张压高硝酸甘油硝酸甘油 硝普钠硝普钠扩展血管扩展血管影响脑血流量自动调节影响脑血流量自动调节脑血脑血流量增加流量增加颅压增高颅压增高降压原则降压原则 激素使用激素使用 降低血管通透性降低血管通透性 恢复血脑屏障恢复血脑屏障 抑制细胞膜释放花生四烯酸抑制细胞膜释放花生四烯酸 稳定线粒体、溶酶体膜稳定线粒体、溶酶体膜 阻滞钙通道阻滞钙通道 减少脑脊液分泌减少脑脊液分泌 应激性溃疡应激性溃疡血糖升高血糖升高免疫抑制免疫抑制影响伤口愈合影响伤口愈合激素使用激素使用 糖皮质激素无治疗重度脑创伤的作用糖皮质激素无治