医学专题—大环内脂类抗生素在儿科呼吸道课件

1、医学专题大环内脂类抗生素在儿科呼吸道 大环内脂类抗生素大环内脂类抗生素在儿科在儿科(r k)呼吸道感染治疗的地呼吸道感染治疗的地位位广州市儿童医院广州市儿童医院 邓力邓力第一页，共五十八页。医学专题大环内脂类抗生素在儿科呼吸道nCAP病原学诊断评估病原学诊断评估n关于大环内酯类抗生素耐药现状关于大环内酯类抗生素耐药现状(xinzhung)n关于大环内酯类抗生素耐药问题的争论关于大环内酯类抗生素耐药问题的争论第二页，共五十八页。医学专题大环内脂类抗生素在儿科呼吸道051015202530肺炎链球菌肺炎衣原体肺炎衣原体病毒流感嗜血杆菌革兰阴性肠肝菌等伯氏考克斯体金黄色葡萄球菌卡他莫拉菌其它发病率发

2、病率(%)10个欧洲国家个欧洲国家26个前瞻性研究个前瞻性研究5961位位CAP住院患者住院患者 (Mark Woodhead, Chest 1998; 113:183s-187s)第三页，共五十八页。医学专题大环内脂类抗生素在儿科呼吸道CAPCAP流行病学流行病学(li xn bn xu)(li xn bn xu)-美国多病原学研究美国多病原学研究（Michelow IC, et al. Pediatrics, 2004;113(4):701-707.） 1999年年1月至月至2000年年3月，月，154名住院下呼吸道感染儿童，名住院下呼吸道感染儿童，年龄年龄2月月17岁，病原岁，病原(bn

3、gyun)检出率检出率79%：n 细菌细菌 60%n 病毒病毒 45%n 肺炎支原体肺炎支原体 14%n 肺炎衣原体肺炎衣原体 9%n 混合感染混合感染 23%第四页，共五十八页。医学专题大环内脂类抗生素在儿科呼吸道Berman(1991）对1096例肺炎(fiyn)住院儿童抗生素治疗前的肺细菌分离 肺炎链球菌 27% 嗜血(sh xu)流感杆菌 27% 金葡菌 17%支原体 16%其他、衣原体、军团菌、卡氏肺炎虫72%第五页，共五十八页。医学专题大环内脂类抗生素在儿科呼吸道PCR诊断为肺炎支原体感染(gnrn)（儿童肺炎）上海1997:59/167(35.3%)上海1997:96/685(1

4、5.9%)江苏1997:29/105(27.6%)北京1997:38/174(21.3%)巢式 PCR 诊断(zhndun)为肺炎衣原体感染 北京1997 9/55 RT19/55(16.2%） 江苏1997 11 / 81RTI children(13.6) 安徽1997 19/132 RT1 children(14.4%)第六页，共五十八页。医学专题大环内脂类抗生素在儿科呼吸道华盛顿儿童医院中耳炎 鼻窦炎急性支气管炎 肺炎肺炎链球菌 29% 31-33% 19% 35-70%流感(li n)嗜血杆菌 18% 21-35% 24% 6-15%金葡菌 2% 0-10% 17% 1-10%卡他莫

5、拉氏 16% 0-1% 6% 1%A组链球菌 2% 0-1% 30% and macrolide resistance 20%: Why are clinical outcomes 90% ?第二十六页，共五十八页。医学专题大环内脂类抗生素在儿科呼吸道实验室实验室MIC测定及其判断耐药测定及其判断耐药 的折点对胞外菌感染的治疗的折点对胞外菌感染的治疗 有无有无(yu w)意义？意义？第二十七页，共五十八页。医学专题大环内脂类抗生素在儿科呼吸道认为认为“有意义有意义”者的主要者的主要(zhyo)观点观点(一一)n呼吸道感染的主要病原体如肺炎链球菌、流感杆菌呼吸道感染的主要病原体如肺炎链球菌、流感

6、杆菌均属胞外菌，决定疗效的重要均属胞外菌，决定疗效的重要(zhngyo)因素是组织因素是组织间液药物浓度，而组织间液浓度与血清浓度平衡，间液药物浓度，而组织间液浓度与血清浓度平衡，均低于细胞内浓度，难以达到抑制这些细菌的有效均低于细胞内浓度，难以达到抑制这些细菌的有效浓度。浓度。第二十八页，共五十八页。医学专题大环内脂类抗生素在儿科呼吸道认为认为“有意义有意义(yy)”者的主要观点者的主要观点(二二)n新大环内酯类（如克拉、阿奇）在细胞内浓度是由于它们新大环内酯类（如克拉、阿奇）在细胞内浓度是由于它们以非离子化的、具有生物活性的形式跨细胞膜扩散，存在以非离子化的、具有生物活性的形式跨细胞膜扩散

7、，存在依赖依赖pH扩散的特征。细胞内扩散的特征。细胞内pH低，故易向细胞内扩散。在低，故易向细胞内扩散。在达到平衡时细胞内外非离子化药物浓度相等。而正是由于达到平衡时细胞内外非离子化药物浓度相等。而正是由于细胞内细胞内pH低，于是在细胞内药物易于离子化，因而大环内低，于是在细胞内药物易于离子化，因而大环内酯类在细胞内以离子化形式聚集，不具酯类在细胞内以离子化形式聚集，不具(b j)抗菌活性，亦抗菌活性，亦缺少扩散能力。缺少扩散能力。第二十九页，共五十八页。医学专题大环内脂类抗生素在儿科呼吸道认为认为“有意义有意义”者的主要者的主要(zhyo)观点观点(三三)n大环内酯类药物大多偏碱性，在急性大

8、环内酯类药物大多偏碱性，在急性(jxng)炎症组炎症组织中织中pH偏酸性，会削弱药物的抗菌活性。偏酸性，会削弱药物的抗菌活性。第三十页，共五十八页。医学专题大环内脂类抗生素在儿科呼吸道认为认为“无意义无意义(yy)”者的主要观点者的主要观点对于细胞外病原体如肺炎链球菌肺炎决定其治疗对于细胞外病原体如肺炎链球菌肺炎决定其治疗(zhlio)效果的主要因素是细胞外液和肺泡衬液中的药效果的主要因素是细胞外液和肺泡衬液中的药物浓度。而大环内酯类药物在肺泡衬液中浓度高于血物浓度。而大环内酯类药物在肺泡衬液中浓度高于血清浓度。清浓度。相反相反 Lactam和和AG在肺泡衬液中的浓度接近甚至在肺泡衬液中的浓度

9、接近甚至低于血清浓度。低于血清浓度。第三十一页，共五十八页。医学专题大环内脂类抗生素在儿科呼吸道认为认为“无意义无意义”者的主要者的主要(zhyo)观点观点n体外药敏实验条件对大环内酯类的结果有负体外药敏实验条件对大环内酯类的结果有负面影响，即报告的抗菌活性比实际抗菌活性面影响，即报告的抗菌活性比实际抗菌活性低。低。NCCLS推荐苛养菌培养和药敏需在推荐苛养菌培养和药敏需在CO2环境下，因为大环内酯多为碱性，活性被破环境下，因为大环内酯多为碱性，活性被破坏，造成体外抗菌活性被低估或判定坏，造成体外抗菌活性被低估或判定(pndng)为为耐药，其中地红霉素影响最大。耐药，其中地红霉素影响最大。第三

10、十二页，共五十八页。医学专题大环内脂类抗生素在儿科呼吸道认为认为“无意义无意义”者的主要者的主要(zhyo)观点观点n临床上对肺炎链球菌包括临床上对肺炎链球菌包括(boku)PISP等胞外等胞外菌感染应用菌感染应用 Lactam或大环内酯类、或大环内酯类、FQS、治疗一样有效。治疗一样有效。第三十三页，共五十八页。医学专题大环内脂类抗生素在儿科呼吸道认为认为“无意义无意义(yy)”者的主要观点者的主要观点n有报告用有报告用50%人血加入培养基时，肺炎链球菌对阿奇霉人血加入培养基时，肺炎链球菌对阿奇霉素的素的MIC降低降低26个稀释个稀释(xsh)度，克拉霉素降低度，克拉霉素降低12个个稀释稀释

11、(xsh)度，其解释是人血度，其解释是人血pH的缓冲作用。的缓冲作用。第三十四页，共五十八页。医学专题大环内脂类抗生素在儿科呼吸道第三十五页，共五十八页。医学专题大环内脂类抗生素在儿科呼吸道第三十六页，共五十八页。医学专题大环内脂类抗生素在儿科呼吸道第三十七页，共五十八页。医学专题大环内脂类抗生素在儿科呼吸道抗菌作用抗菌作用(zuyng)分类分类I I 繁殖期杀菌剂（繁殖期杀菌剂（ 内酰胺类内酰胺类）IIII 静止期杀菌剂（氨基静止期杀菌剂（氨基(nj)(nj)糖苷类）糖苷类） 快效抑菌剂（大环内酯类、四环素等）快效抑菌剂（大环内酯类、四环素等） 慢效抑菌剂（磺胺等）慢效抑菌剂（磺胺等）联合用

12、药联合用药+ 协同协同+ 可能拮抗可能拮抗+ 累加或协同累加或协同+ 累加累加+ 无关无关第三十八页，共五十八页。医学专题大环内脂类抗生素在儿科呼吸道+ 可能拮抗的实验可能拮抗的实验(shyn)依据依据n青青+四（氯）：青霉素活性四（氯）：青霉素活性n与剂量和给药顺序有关，青剂量与剂量和给药顺序有关，青剂量或先用或先用者则影响者则影响(yngxing)很少或不出现很少或不出现第三十九页，共五十八页。医学专题大环内脂类抗生素在儿科呼吸道+ 可能拮抗的临床可能拮抗的临床(ln chun)依据依据n青青+金金 治肺球脑膜炎治肺球脑膜炎联合联合 病死率病死率 71.4%单青单青 30.2%n相反例证相

13、反例证(lzhng)：青：青+氯治疗流脑疗效氯治疗流脑疗效第四十页，共五十八页。医学专题大环内脂类抗生素在儿科呼吸道 内酰胺类内酰胺类+大环内酯类大环内酯类1996.111997.3 美国美国72家非教学家非教学(jio xu)医院的研究医院的研究（N2963）例数（）例数（）年龄年龄(ninlng)（66.5+24）118210（7）1949380（13）50105 2373（80）场所场所家庭家庭 2430（82）护理之家护理之家444（15）未报告未报告 89（3）第四十一页，共五十八页。医学专题大环内脂类抗生素在儿科呼吸道 内酰胺类内酰胺类+大环内酯类大环内酯类 1996.111997

14、.3 美国美国(mi u)72家非教学医院的研究（家非教学医院的研究（N2963）例数（）例数（）合并状态合并状态COPD839（29）CHF652（22）糖尿病糖尿病356（12）慢性肾衰慢性肾衰 89（3）酗酒酗酒(x ji) 59（2）未报告未报告 1185（40）Ann Pharmacotherapy 2000；34：446-52第四十二页，共五十八页。医学专题大环内脂类抗生素在儿科呼吸道最初最初(zuch)抗菌治疗选择（抗菌治疗选择（1）抗抗 菌菌 药药 物物病例数（）病例数（）单单 药药 IV1896（64） po 59（2）二二 药药 IV+IV 445（15） IV+po 50

15、4（17）三三 药药 I.V 59（2）最初最初(zuch)治疗治疗头孢曲松头孢曲松 859（29）头孢呋辛头孢呋辛 444（15）头孢曲松头孢曲松+大环内酯类大环内酯类 385（13） -Lat / -Lat I 215（7.3）第四十三页，共五十八页。医学专题大环内脂类抗生素在儿科呼吸道最初最初(zuch)抗菌治疗选择（抗菌治疗选择（2）抗抗 菌菌 药药 物物病例数（）病例数（）最初治疗最初治疗头孢唑啉头孢唑啉214（7.3）头孢呋辛大环内酯类头孢呋辛大环内酯类155（5.3）头孢噻肟头孢噻肟119（4）喹诺酮类喹诺酮类 98（3.3）头孢曲松非头孢曲松非ATS推荐药物推荐药物(yow)

16、76（2.6）大环内酯类大环内酯类 74（2.5）头孢噻肟头孢噻肟/头孢头孢 68（2.3） -Lat / -Lat I大环内酯类大环内酯类 65（2.3）头孢他啶头孢他啶 45（1.5）其他联合其他联合146（4.9） -Lat 大环内酯类大环内酯类605（20.6）第四十四页，共五十八页。医学专题大环内脂类抗生素在儿科呼吸道病死率预测：单变量病死率预测：单变量(binling)分析分析变变 量量 P 值值OR（95%CI）2/3GS或酶抑制剂或酶抑制剂非重症非重症重重 症症0.00013.2（1.9-5.4）大环内酯类大环内酯类非重症非重症0.20.3（0.04-2.0）重重 症症0.00

17、418（2.6-1.35）2/3GS大环内酯类大环内酯类非重症非重症0.0070.4（0.2-0.8）重重 症症0.181.7（0.73-3.8）非非ATS方案方案(fng n)非重症非重症0.51.1（0.7-1.8）重重 症症0.00013.6（1.8-7.0）第四十五页，共五十八页。医学专题大环内脂类抗生素在儿科呼吸道病死率预测：多变量病死率预测：多变量(binling)分析分析变变量量 P 值值OR（95% CI）最初最初(zuch)抗生素治疗更改抗生素治疗更改 0.00013.3（2.1-5.1）住入住入ICU 0.0032.5（1.4-4.7）应用第应用第1剂抗生素剂抗生素 8hr

18、 0.0042.6（1.3-4.9）年龄（增加年龄（增加10岁）岁） 0.00011.5（1.3-1.8）Ser（1.0mg/dl） 0.041.2（1.4-2.4）RR（增加（增加10次次/分）分） 0.00011.9（1.5-2.4）Wbc（10000/mm3） 0.021.4（1.1-1.9）2/3GS或酶抑制剂或酶抑制剂 0.0090.4（0.2-0.8） +大环内酯类（非大环内酯类（非ICU）2/3GS或酶抑制剂或酶抑制剂 0. 260.5（0.2-1.6） +大环内酯类（大环内酯类（ICU）第四十六页，共五十八页。医学专题大环内脂类抗生素在儿科呼吸道结结 论论n及时经验性抗菌治疗是重要及时经验性抗菌治疗是重要(zhngyo)的的n2/3GS或酶抑制剂大环内酯类是最