爆发性心肌炎的诊断与治疗

1、急性（暴发性）心肌炎急性（暴发性）心肌炎.- -易令医生措手不及的疾病！易令医生措手不及的疾病！修水县第一人民医院心内科修水县第一人民医院心内科程贵胜程贵胜2018-5-22关注中青年猝死现象关注中青年猝死现象冠心病，但得到足够重视！冠心病，但得到足够重视！心力衰歇常常有基础心脏病，易于诊治！心力衰歇常常有基础心脏病，易于诊治！主动脉夹层、嗜铬细胞瘤时常漏网主动脉夹层、嗜铬细胞瘤时常漏网肺栓塞并非罕见，但难以诊断肺栓塞并非罕见，但难以诊断心律失常防不胜防心律失常防不胜防重症心肌炎最容易被忽视重症心肌炎最容易被忽视易漏诊的暴发性心肌炎！易漏诊的暴发性心肌炎！ 一种可怕现象（各个医院均有碰到）一种

2、可怕现象（各个医院均有碰到） 中青年人中青年人 感冒发热感冒发热/腹痛腹泻腹痛腹泻-诊上感诊上感/急性胃肠炎急性胃肠炎 用药用药/输液输液-猝死（输液室猝死（输液室/家里）家里） 尸体解剖，暴发重症心肌炎尸体解剖，暴发重症心肌炎 纠纷，赔钱，冤！纠纷，赔钱，冤！ 是医生诊断意识不强？是医生诊断意识不强？ 是患者表现不典型？是患者表现不典型？心肌炎概述心肌炎概述 概念：心肌或心肌间质有炎症概念：心肌或心肌间质有炎症局限局限/弥漫弥漫急性急性/慢性慢性 流调：相对发病率不断增加流调：相对发病率不断增加婴幼儿病情多较重，婴幼儿病情多较重，成年人中青少年较多见成年人中青少年较多见重症心肌炎也不少见重症

3、心肌炎也不少见重症心肌炎猝死发生率较高，国内报道重症心肌炎猝死发生率较高，国内报道占占26264 4，仅次于冠心病，仅次于冠心病。心肌炎的病因心肌炎的病因 1、 感染性疾病引起：感染性疾病引起：病毒病毒( (嗜心肌嗜心肌柯萨奇病毒柯萨奇病毒、ECHO病毒病毒.).)、细菌、霉菌、立克次体、螺旋体或寄生虫细菌、霉菌、立克次体、螺旋体或寄生虫2、 非感染疾病引起：非感染疾病引起：过敏或变态反应所致的心肌炎过敏或变态反应所致的心肌炎风湿热、风湿热、SLE.化学、物理或药物所致的心肌炎化学、物理或药物所致的心肌炎化学品或药物如吐根素、三价锑、阿霉素等化学品或药物如吐根素、三价锑、阿霉素等电解质平衡失调

4、电解质平衡失调: 均可造成心肌损害均可造成心肌损害心脏区过度放射，也可引起类似的炎性变化。心脏区过度放射，也可引起类似的炎性变化。中毒中毒病毒性心肌炎病毒性心肌炎-发病机制发病机制 发病机制发病机制 0-3天：病毒感染和复制天：病毒感染和复制 直接直接导致的心肌损伤导致的心肌损伤 3-14天：免疫反应天：免疫反应( (细胞免疫细胞免疫+ +体液免疫体液免疫)+)+生化生化 机制机制( (细胞因子）细胞因子） 自身自身免疫免疫介导的心肌损伤介导的心肌损伤 14天后：病毒持续存在天后：病毒持续存在+ +凋亡凋亡+ +免疫反应免疫反应病理病理 炎症：淋巴细胞浸润、心肌细胞坏死 部位：间质、心肌、传导

5、束淋淋巴巴细细胞胞浸浸润润间间质质间间质质炎炎症症伴伴心心肌肌破破坏坏心肌活检的局限性心肌活检的局限性-敏感性？特异性？敏感性？特异性？病理与临床病理与临床 心肌间质炎症为主心肌间质炎症为主 ECHO：心腔正常，室壁厚：心腔正常，室壁厚 心肌酶学稍升高心肌酶学稍升高 舒张性心力衰竭舒张性心力衰竭 心肌细胞坏死为主心肌细胞坏死为主 ECHO：心腔扩大，节段：心腔扩大，节段/弥漫收缩减弱弥漫收缩减弱/消失消失 心肌酶学升高明显，快速性心律失常、收缩性心肌酶学升高明显，快速性心律失常、收缩性心力衰竭心力衰竭 易误诊易误诊AMI 伴传导束损害伴传导束损害 AVB或束支传导阻滞或束支传导阻滞病毒性心肌炎

6、病毒性心肌炎临床表现临床表现 临床表现临床表现 咽痛、乏力、发热、咳嗽、咳痰咽痛、乏力、发热、咳嗽、咳痰 腹痛、腹泻、恶心、呕吐腹痛、腹泻、恶心、呕吐 胸闷、心慌、胸痛胸闷、心慌、胸痛 头晕、气促、少尿头晕、气促、少尿 早期：无阳性体征，心动过速或早搏早期：无阳性体征，心动过速或早搏 比较重的体征（提示预后差）比较重的体征（提示预后差） 低血压、休克低血压、休克 心音低钝、奔马律心音低钝、奔马律 口唇紫绀、血氧饱和度低口唇紫绀、血氧饱和度低 面色灰暗面色灰暗 双肺湿罗音双肺湿罗音重症心肌炎重症心肌炎 临床特点临床特点 青年或儿童青年或儿童 重症心肌炎少见重症心肌炎少见 起病急起病急 进展快进展

7、快 合并症多合并症多心衰心衰心源性休克心源性休克阿斯综合征（严重心律失常）阿斯综合征（严重心律失常）猝死（虽然足够重视，猝死（虽然足够重视，27%）心包炎心包炎MOF辅助检查辅助检查 心电图心电图 心动过速、早搏心动过速、早搏 ST-T非特异改变非特异改变部分类似部分类似STEMI，但演变不一样，但演变不一样 胸片或胸部胸片或胸部CT 心脏增大、胸腔积液、肺水肿心脏增大、胸腔积液、肺水肿 心超心超 早期：舒张功能不全（间质）室壁增厚早期：舒张功能不全（间质）室壁增厚 晚期：节段或弥漫性收缩下降晚期：节段或弥漫性收缩下降 心肌酶学心肌酶学：肌钙蛋白升高，：肌钙蛋白升高，CK-MBCK-MB升高，

8、肝酶升高升高，肝酶升高 血象血象：白细胞总数不高，淋巴分类升高：白细胞总数不高，淋巴分类升高病毒性心肌炎诊断病毒性心肌炎诊断 临床诊断临床诊断 病毒感染史（病毒感染史（ 教课书的误导）教课书的误导）一周前病毒感染的前驱感染期？一周前病毒感染的前驱感染期？ 临床表现：可能与心脏病有关的症状与体征临床表现：可能与心脏病有关的症状与体征 ECG、心肌标志物心肌标志物 确诊：心内膜心肌活检为金指标确诊：心内膜心肌活检为金指标 重要，但不方便，阳性率低，特异性差。重要，但不方便，阳性率低，特异性差。 鉴别诊断（可能只满足感冒与胃肠炎）鉴别诊断（可能只满足感冒与胃肠炎） 急性肺内感染、肺炎急性肺内感染、肺

9、炎 急性急性胃肠炎（有多疾病可有胃肠炎表现）胃肠炎（有多疾病可有胃肠炎表现） 急性心肌梗死急性心肌梗死 心包炎、肺栓塞、胸膜炎心包炎、肺栓塞、胸膜炎鉴别诊断鉴别诊断1.风湿性心肌炎：风湿性心肌炎：多见于5岁以后学龄前和学龄期儿童，有前驱感染史，除心肌损害外，病变常累及心包和心内膜，临床有发热、大关节肿痛、环形红斑和皮下小结，体检心脏增大，窦性心动过速，心尖二尖瓣区可听到收缩期反流性杂音，偶可听到心包摩擦音。ASO增高，咽拭子培养A族链球菌生长，血沉增快，心电图可出现一度房室传导阻滞。2.受体功能亢进症：受体功能亢进症：系-肾上腺素能受体的反应性增高所引起的交感神经活动亢进的一系列临床表现及心电

10、图非特异性ST-T改变。多见于614岁学龄女童，疾病的发作和加重常与情绪变化（如生气）和精神紧张（如考试前）有关，症状多样性，但都类似于交感神经兴奋性增高的表现。体检心音增强，心电图有T波低平倒置和S-T改变，普萘洛尔试验阳性。 3.先天性房室传导阻滞：先天性房室传导阻滞：多为III度房室传导阻滞，患儿病史中可有晕厥和阿-斯综合征发作，但多数患儿耐受性好，一般无胸闷、心悸、面色苍白等。心电图提示III度房室传导阻滞，QRS波窄，房室传导阻滞无动态变化。出生史及既往史有助诊断。4.自身免疫性疾病：自身免疫性疾病：多见全身型幼年型类风湿性关节炎和系统性红斑狼疮。全身性幼年型类风湿关节炎主要临床特点

11、为发热、关节疼痛、淋巴结、肝脾肿大、充血性皮疹、血沉增快、C反应蛋白增高、白细胞增多、贫血及相关脏器的损害。累及心脏可有心肌酶谱增高，心电图异常。对抗生素治疗无效而对激素和阿司匹林等药物治疗有效。系统性红斑狼疮多见于学龄女童，可有发热，皮疹，血白细胞、红细胞和血小板减低，血中可查找到狼疮细胞，抗核抗体阳性。5.川崎病：川崎病：多见于25岁幼儿，发热，眼球结膜充血，口腔黏膜弥散性充血，口唇皲裂，杨梅舌，浅表淋巴结肿大，四肢末端硬性水肿，超声心动图冠状动脉多有病变。需要注意的是，重症川崎病并发冠状动脉损害严重时，可出现冠状动脉栓塞、心肌缺血，此时心电图可出现异常Q波，此时应根据临床病情和超声心动图

12、进行鉴别诊断。危险分层危险分层 心功能评估心功能评估 心功能损害程度判断心功能损害程度判断 舒张功能（间质）或收缩功能（心肌）为主舒张功能（间质）或收缩功能（心肌）为主 心电评估心电评估 有无恶性心律失常（有无恶性心律失常（VF/VT） 有无传导阻滞有无传导阻滞 电紊乱与机械受损并存否？电紊乱与机械受损并存否？ 病情的急骤进展性！病情的急骤进展性！（具体见附表）（具体见附表）病例：重症心肌炎病例：重症心肌炎-误诊胃肠炎误诊胃肠炎 患者，女，患者，女，46岁岁。 中上腹痛伴发热中上腹痛伴发热4天，胸闷、气短天，胸闷、气短2天。收消化内科。天。收消化内科。 BP-80/70，HR68，发绀、双肺干

13、湿罗音，下肢不肿。，发绀、双肺干湿罗音，下肢不肿。 血氧血氧54，二氧化碳二氧化碳29。肌钙蛋白升高肌钙蛋白升高50倍，倍，CK-MB升高升高7倍，倍，Pro-BNP9000.内毒素阴性。内毒素阴性。 胸片大白肺。胸片大白肺。 气插，支持治疗后好转气插，支持治疗后好转病例：病毒性心肌炎病例：病毒性心肌炎-误重症肺炎误重症肺炎ARDS 女，女，17岁岁 发热发热5天，气短、咳嗽天，气短、咳嗽2小时。小时。 胸片示大白肺胸片示大白肺 急诊插管后收急诊插管后收ICU 争论：重症肺炎、争论：重症肺炎、ARDS？或重症心肌炎？或重症心肌炎？ 肌钙蛋白肌钙蛋白T强阳性。强阳性。 ECG：V4-6导联导联S

14、T段抬高。段抬高。 ECHO：前壁侧壁下后壁收缩消失。：前壁侧壁下后壁收缩消失。 漂浮导管示漂浮导管示PCWP明显升高，明显升高， 给正确的纠正肺水肿治疗，治愈出院。给正确的纠正肺水肿治疗，治愈出院。病例：病毒性心肌炎误诊误治病例病例：病毒性心肌炎误诊误治病例-误误AMI溶栓溶栓 吴某，男吴某，男45岁，腹泻后，持续压榨样胸痛岁，腹泻后，持续压榨样胸痛6小时，小时，伴大汗乏力头晕伴大汗乏力头晕 ECG：下壁侧壁后壁：下壁侧壁后壁ST段抬高段抬高 TUCC(静脉溶栓静脉溶栓) 90分钟分钟CAG完全正常完全正常 男男20岁，胸痛一天岁，胸痛一天 ECG：广泛前壁：广泛前壁ST抬高抬高 CAG正常

15、，及时交待病情。正常，及时交待病情。 CAG后后5小时猝死小时猝死心肌炎的早期心肌炎的早期“确诊确诊”很重要很重要-可以早期向家属交待病情可以早期向家属交待病情 详细的病史询问详细的病史询问 细仔的体格检查细仔的体格检查 高度怀疑的病例高度怀疑的病例 一定要查心电图与心肌酶（超敏一定要查心电图与心肌酶（超敏CTNT） “确诊确诊”后必需认真评估与治疗后必需认真评估与治疗 治疗晚了肯定增加死亡率治疗晚了肯定增加死亡率 疾病的限时性，疾病的限时性，(暴发型暴发型)一周内一半死一半活一周内一半死一半活 及时救治恢复后大部分不留后遗症及时救治恢复后大部分不留后遗症警示：警示： 上感或胃肠炎，上感或胃肠

16、炎，3天内，不能满足于简单的诊断天内，不能满足于简单的诊断 往往是重症心肌炎最重的时候往往是重症心肌炎最重的时候 要有诊断意识要有诊断意识 要及时检查心肌损害的证据要及时检查心肌损害的证据 普通病毒性心肌炎普通病毒性心肌炎 有前驱感染：有前驱感染：73% 潜伏期：潜伏期：7.5天天 重症病毒性心肌炎重症病毒性心肌炎 有前驱感染：有前驱感染：37% 潜伏期：潜伏期：3.14天天警示：警示：谁是重症谁是普通？谁是重症谁是普通？ 症状：气短、心慌、晕厥症状：气短、心慌、晕厥 并发症：休克、低氧、心衰、心律失常并发症：休克、低氧、心衰、心律失常病情变化的不确定性病情变化的不确定性 看似稳定，可突发看似

17、稳定，可突发SCD（电不稳定性）电不稳定性） 平静下看似心功能尚可，很快发展泵衰竭平静下看似心功能尚可，很快发展泵衰竭 严密观察、及时交待严密观察、及时交待 及时上急救的措施：机械通气、及时上急救的措施：机械通气、IABP、ECOM(?)、临时起搏、临时起搏.急性病毒性心肌炎病例急性病毒性心肌炎病例 男，男，21岁，学生岁，学生 上感上感7天、心悸三天天、心悸三天 ECG示偶发结早示偶发结早 第三天晕厥，心电图示第三天晕厥，心电图示IIIAVB 置入临时起搏器，治疗后完全恢复置入临时起搏器，治疗后完全恢复 急性期的变化非常不确定急性期的变化非常不确定 急性心律失常一定要分析背景疾病急性心律失常

18、一定要分析背景疾病 男，男，2929岁，公务员岁，公务员 上感发热上感发热3 3天，呼吸困难天，呼吸困难1 1天天 入院时：心源性休克，反复短阵入院时：心源性休克，反复短阵VTVT，ECHO:LVEF10%,LVD56mmECHO:LVEF10%,LVD56mm 反复交待病情，家属难接受反复交待病情，家属难接受 入院后入院后6 6小时死亡小时死亡 泵衰泵衰+ +电衰电衰暴发性心肌炎诊断要点1.1. 急性胸痛、心包炎或心肌缺血样；急性胸痛、心包炎或心肌缺血样；2.2. 新出现（数天到新出现（数天到3 3个月）或加重的：静息或劳力的呼吸困难和个月）或加重的：静息或劳力的呼吸困难和/ /或乏力，或乏

19、力，伴或不伴左和伴或不伴左和/ /或右心衰体征；或右心衰体征；3.3. 亚急性亚急性/ /慢性（慢性（33个月）或加重的：静息或劳力的呼吸困难和个月）或加重的：静息或劳力的呼吸困难和/ /或乏力，或乏力，伴或不伴左和伴或不伴左和/ /或右心衰体征；或右心衰体征；4.4. 心慌，和心慌，和/ /或不能解释的心律失常症状和或不能解释的心律失常症状和/ /或晕厥，和或晕厥，和/ /或心脏骤停；或心脏骤停；5.5. 不能解释的心源性休克。不能解释的心源性休克。 是否发病急骤，病情表现通常在是否发病急骤，病情表现通常在4848小时内恶化；小时内恶化； 是否存在早期血流动力学障碍的症状及体征；是否存在早期

20、血流动力学障碍的症状及体征； ECGECG是否有是否有QRSQRS波群的进行性增宽；波群的进行性增宽； 是否存在是否存在LVEFLVEF的急剧进行性下降及室壁增厚；的急剧进行性下降及室壁增厚； 是否有心肌酶和是否有心肌酶和BNPBNP早期升高。早期升高。爆发性心肌炎的诊断关注点应包括：爆发性心肌炎的诊断关注点应包括：重症病毒性心肌炎的治疗重症病毒性心肌炎的治疗 常用的组合方常用的组合方 大剂量维生素大剂量维生素C：100-200mg/kg/d 激素？（早期严重时？）：琥珀氢化可的松激素？（早期严重时？）：琥珀氢化可的松5-10mg/ (kg.d) 极重症甲强龙冲击三天，极重症甲强龙冲击三天，1

21、0-20mg/ (kg.d) 静丙球（总剂量静丙球（总剂量2g/kg ，于，于2-5天内分次点滴）天内分次点滴） 黄芪，极化液，辅酶黄芪，极化液，辅酶Q10，补钾，补钾 防治细菌感染，防治并发症：心衰、心律失常、休克防治细菌感染，防治并发症：心衰、心律失常、休克 对症支持处理为主（积极准备）对症支持处理为主（积极准备） 担心泵衰竭，不担心传导阻滞与心衰担心泵衰竭，不担心传导阻滞与心衰 维持血流动力学稳定：升压、血管扩张药、利尿维持血流动力学稳定：升压、血管扩张药、利尿 必要时必要时IABP、临时起搏、呼吸支持（、临时起搏、呼吸支持（PEEP） 病因处理，无特效药物，亦可抗病毒治疗病因处理，无特

22、效药物，亦可抗病毒治疗并发症及处理并发症及处理（1）心源性休克：地塞米松每次）心源性休克：地塞米松每次0.51.0mg/kg，静脉注射。大剂，静脉注射。大剂量维生素量维生素C每次每次 25g静脉注射，每静脉注射，每26小时一次，病情好转后改为小时一次，病情好转后改为每日每日12次。补液、纠正酸中毒。血压仍不升高或升高不满意者，应次。补液、纠正酸中毒。血压仍不升高或升高不满意者，应使用升压药维持血压。使用洋地黄类改善泵功能。使用升压药维持血压。使用洋地黄类改善泵功能。（2）心力衰竭：基本药物为洋地黄及利尿剂，但病人对洋地黄的敏）心力衰竭：基本药物为洋地黄及利尿剂，但病人对洋地黄的敏感性增高，易发

23、生洋地黄中毒（常表现为心律失常），故心肌炎病人感性增高，易发生洋地黄中毒（常表现为心律失常），故心肌炎病人只用常规剂量的只用常规剂量的2/3。使用利尿剂时，应注意补钾。必要时联合使用。使用利尿剂时，应注意补钾。必要时联合使用排钾和保钾性利尿剂。排钾和保钾性利尿剂。 （3）缓慢性心律失常：严重窦性心动过缓和高度房室传导阻滞者应）缓慢性心律失常：严重窦性心动过缓和高度房室传导阻滞者应及时给予大剂量糖皮质激素，静脉点滴异丙肾上腺素、阿托品或山莨及时给予大剂量糖皮质激素，静脉点滴异丙肾上腺素、阿托品或山莨菪碱、大剂量维生素菪碱、大剂量维生素C，多数患者在，多数患者在4周内恢复窦性心律和正常传导。周内恢

24、复窦性心律和正常传导。必要时安装临时或永久心脏起搏器。必要时安装临时或永久心脏起搏器。 （4）快速性心律失常：）快速性心律失常：阻滞剂和胺碘酮是首选的治疗药物。控制房阻滞剂和胺碘酮是首选的治疗药物。控制房颤心室率可选用颤心室率可选用阻滞剂、洋地黄、地尔硫卓或维拉帕米。若治疗室阻滞剂、洋地黄、地尔硫卓或维拉帕米。若治疗室上性或室性心动过速，可使用胺碘酮。必要时行电复律治疗。严重危上性或室性心动过速，可使用胺碘酮。必要时行电复律治疗。严重危及生命的快速性心律失常，可给予糖皮质激素治疗。必要时置入体内及生命的快速性心律失常，可给予糖皮质激素治疗。必要时置入体内自动除颤器。自动除颤器。血流动力学稳定后心肌炎伴心力衰竭者1.ACEI：小剂量起始，滴定至最大耐受剂量 监测：肾功