胃癌ppt课件(1)

1、1胃癌教学查房2相关知识相关知识v概述概述v病因病因v病理病理v临床表现临床表现v实验室及其他检查实验室及其他检查v治疗要点治疗要点3一一. .概述概述 胃癌是人类常见的恶性肿瘤，在消化道肿瘤胃癌是人类常见的恶性肿瘤，在消化道肿瘤中居首位，居全球肿瘤发病和癌症死亡率的中居首位，居全球肿瘤发病和癌症死亡率的第二位第二位v55557070岁为高发年龄岁为高发年龄，男性发病率明显高于，男性发病率明显高于女性，男女比例约为女性，男女比例约为2:12:1v特点：特点：三高三高（发病率高（发病率高303070/1070/10万、复发转万、复发转移率高移率高50%50%、死亡率高、死亡率高30/1030/1

2、0万）；万）；三低三低（早诊率低（早诊率低10%10%、根治切除率低、根治切除率低50%800ml/d800ml/d，并且持续，并且持续1010天；天；v无明显水电解质酸碱失调；无明显水电解质酸碱失调； 17胃壁胃壁缺血坏死、吻合口破裂或瘘缺血坏死、吻合口破裂或瘘多发生在术后多发生在术后5 57 7天，如术后天，如术后1 12 2天内发生，天内发生，则术中未缝合好。则术中未缝合好。18吻合口梗阻吻合口梗阻v发生率为发生率为1%5%1%5%v进食后上腹胀痛、呕吐、呕吐物为食物，进食后上腹胀痛、呕吐、呕吐物为食物，多无胆汁多无胆汁。 v先采用非手术疗法，暂时停止进食。先采用非手术疗法，暂时停止进食

3、。v放置胃肠减压，静脉输液，保持水电解质平衡和营放置胃肠减压，静脉输液，保持水电解质平衡和营养；养；v若因粘膜炎症水肿引起的梗阻，往往数日内即可改若因粘膜炎症水肿引起的梗阻，往往数日内即可改善。善。v经二周非手术治疗仍有进食后腹胀，呕吐现象，应经二周非手术治疗仍有进食后腹胀，呕吐现象，应考虑手术治疗。考虑手术治疗。19（2）远期并发症v倾倒综合症与低血糖反应倾倒综合症与低血糖反应 v吻合口溃疡吻合口溃疡 v营养及吸收障碍营养及吸收障碍20倾倒综合症倾倒综合症v由于胃大部分切除术后，失去对胃排空的控制，导由于胃大部分切除术后，失去对胃排空的控制，导致胃排空过速所产生的一系列综合征致胃排空过速所产

4、生的一系列综合征v早期倾倒综合征：多发生在进食后半小时内，以循早期倾倒综合征：多发生在进食后半小时内，以循环和胃肠道症状为主要表现，循环系统包括心悸、环和胃肠道症状为主要表现，循环系统包括心悸、心动过速、出汗、全身无力、面色苍白和头晕；胃心动过速、出汗、全身无力、面色苍白和头晕；胃肠道症状有腹部绞痛、恶心呕吐和腹泻等肠道症状有腹部绞痛、恶心呕吐和腹泻等v晚期倾倒综合征：餐后晚期倾倒综合征：餐后2-42-4小时病人出现头昏、心小时病人出现头昏、心慌、出冷汗、脉搏细速甚至虚脱等表现（低血糖综慌、出冷汗、脉搏细速甚至虚脱等表现（低血糖综合征）合征）v少食多餐少食多餐v干稀分食干稀分食v限制碳水化合物

5、摄入限制碳水化合物摄入21低血糖反应低血糖反应v由于饭后葡萄糖在小肠内吸收过快，造成暂由于饭后葡萄糖在小肠内吸收过快，造成暂时性血糖升高，刺激胰岛分泌增加，继而发时性血糖升高，刺激胰岛分泌增加，继而发生出血糖过低。生出血糖过低。v病人表现心悸、头晕，出冷汗等症状。病人表现心悸、头晕，出冷汗等症状。v多发生在进食后多发生在进食后23小时，稍微进食或喝些小时，稍微进食或喝些葡萄糖水可以缓解症状葡萄糖水可以缓解症状22吻合口溃疡吻合口溃疡v是胃大部切除术后常见的远期并发症。是胃大部切除术后常见的远期并发症。v发病率约为发病率约为18 v症状与原发溃疡病相似，但疼痛的规律性不症状与原发溃疡病相似，但疼

6、痛的规律性不明显，在上腹吻合口部位有压痛。明显，在上腹吻合口部位有压痛。v纤维胃镜或钡餐检查可确诊。纤维胃镜或钡餐检查可确诊。v吻合口溃疡一旦形成，一般主张采用手术治吻合口溃疡一旦形成，一般主张采用手术治疗。疗。23营养及吸收障碍营养及吸收障碍（1）主要是调节饮食，注意饮食的热量和营）主要是调节饮食，注意饮食的热量和营养价值。给予胃蛋白酶、胰酸或多酶制剂。养价值。给予胃蛋白酶、胰酸或多酶制剂。 （2）缺铁性小红细胞贫血：铁剂）缺铁性小红细胞贫血：铁剂 营养性巨幼红细胞贫血营养性巨幼红细胞贫血 ：注射维生素：注射维生素B1 24五、五、实验室及其他检查实验室及其他检查纤维内窥镜检查纤维内窥镜检查

7、：诊断早期胃癌的有效方法，最直接准确影像学检查：影像学检查： X X线钡餐检查：气钡双重造影准确率可达线钡餐检查：气钡双重造影准确率可达80%80%腹部超声腹部超声螺旋螺旋CTCT实验室检查：粪便隐血试验常呈持续阳性实验室检查：粪便隐血试验常呈持续阳性 免疫学免疫学CEACEA 脱落细胞学检查脱落细胞学检查 25六、治疗要点六、治疗要点早发现早发现、早诊断早诊断、早治疗早治疗是提高胃癌疗效的关键。是提高胃癌疗效的关键。首选手术治疗首选手术治疗手术治疗：根治性手术（传统开腹或腹腔镜根治术）手术治疗：根治性手术（传统开腹或腹腔镜根治术） 姑息性手术姑息性手术 短路手术（如癌肿不能切除而有幽门梗短路

8、手术（如癌肿不能切除而有幽门梗 阻，可作胃空肠吻合术解除梗阻）阻，可作胃空肠吻合术解除梗阻） 化疗：是最主要的辅助治疗方法，常用化疗药物有化疗：是最主要的辅助治疗方法，常用化疗药物有5-Fu5-Fu、顺铂、亚叶酸钙、紫杉醇等、顺铂、亚叶酸钙、紫杉醇等其他治疗：放疗、免疫治疗等其他治疗：放疗、免疫治疗等26贲门癌贲门癌v 贲门癌是发生在胃贲门部，也就是食管胃交贲门癌是发生在胃贲门部，也就是食管胃交界线下约界线下约2cm2cm范围内的腺癌。它是胃癌的特殊范围内的腺癌。它是胃癌的特殊类型，应和食管下段癌区分。类型，应和食管下段癌区分。v分型：髓质型：最常见分型：髓质型：最常见 蕈伞型蕈伞型 溃疡型溃

9、疡型 缩窄型：恶性程度最高缩窄型：恶性程度最高27v临床表现临床表现：（1 1）早期）早期 常无明显症状，在吞咽粗硬食物时有常无明显症状，在吞咽粗硬食物时有不同程度的不适感，包括哽噎感、胸骨后烧灼感、不同程度的不适感，包括哽噎感、胸骨后烧灼感、针刺样或牵拉摩擦样疼痛。食物通过缓慢针刺样或牵拉摩擦样疼痛。食物通过缓慢 ，并有，并有停滞感或异物感。哽噎、停滞常通过饮水而缓解停滞感或异物感。哽噎、停滞常通过饮水而缓解消失。症状时轻时重，进展缓慢。消失。症状时轻时重，进展缓慢。（2 2）中晚期）中晚期 进行性吞咽困难。逐渐消瘦、贫血、进行性吞咽困难。逐渐消瘦、贫血、无力及营养不良。癌肿侵犯喉返神经可发

10、生声音无力及营养不良。癌肿侵犯喉返神经可发生声音嘶哑；侵犯主动脉、溃烂破裂时，可引起大量呕嘶哑；侵犯主动脉、溃烂破裂时，可引起大量呕血；侵犯气管，可形成气管食管瘘；食管梗阻是血；侵犯气管，可形成气管食管瘘；食管梗阻是可致食物反流入呼吸道，引起进食时呛咳及肺部可致食物反流入呼吸道，引起进食时呛咳及肺部感染。持续胸痛或背痛为晚期症状，最后出现恶感染。持续胸痛或背痛为晚期症状，最后出现恶病质。中晚期病人可有锁骨上淋巴结肿大，肝转病质。中晚期病人可有锁骨上淋巴结肿大，肝转移者可触及肝肿块，严重者有腹水症。移者可触及肝肿块，严重者有腹水症。v处理原则：以手术为主，辅以放射、化学药物等处理原则：以手术为主

11、，辅以放射、化学药物等综合治疗综合治疗2829病史汇报病史汇报 现病史：现病史： 患者张秀珍，女，59岁，因三天内呕血100ml,伴解黑便100g于2012-06-16入院。患者13日下午5时许左右无明显诱因出现呕暗红色血液一次，量约50ml，随即出现解黑便一次，量约100g，呕血后有头晕、心慌、乏力感，晕厥、眩晕，无明显腹痛、腹胀，无咳嗽、咳痰，无发热。随至当地医院就诊，查电子胃镜示：胃体动脉出血待查，糜烂性胃炎（2012-06-16仪征市人民医院），期间再次出现呕暗红色血液一次，量约50ml，来我院就诊，急诊拟上消化道出血收治入院。2012-06-16 输入血浆200ml,悬浮少量白细胞红

12、细胞3U。病程中患者无吞下困难、烧心；无反酸、嗳气；无食欲不振、早饱；无腹泻、里急后重、便秘；无牙龈出血、皮肤瘀斑；无进行性消瘦；平素患者精神健康状态良好，睡眠一般，大小便习惯正常。2012-06-12活检组织病理示：胃体高位小弯侧腺癌，灶区印戒细胞癌。30 于2012年6月25日12时30分在全麻方式下，进行胃癌根治术。术中诊断胃癌。术中取剑突脐连线上腹正中切口长约18cm，切开皮肤，皮下组织，腹白线，腹膜，进腹，电凝止血，探查：肝脏色暗红，外形质地正常，未扪及明显结节。腹腔内少量腹水，胃体部扪及肿块，34cm，周围有肿大淋巴结，决定行全胃切除+淋巴清扫术，经过顺利，麻醉满意，术中出血不多，

13、生命体征平稳，术毕安返。术后禁食，07-02改为少量饮水，07-04改为流质，术后体温在37-38.5 之间波动，术后血压130/80mmHg，以后在112-126/68-80mmHg之间波动，术后第二天血糖高达12.7，此后维持在10.9-7.2之间，07-04晚遵医嘱停测，腹腔引流液于术后120ml逐渐下降，至07-04引流液为0，拔出，术后留置导尿，06-29拔管，可自解小便。术后第三天有痰，较难咳出。术后予监测生命体征、吸氧补液抗生素等治疗。术后给予镇痛泵止痛，静推生长抑素。2012-06-26活检示：（胃）浸润型印戒细胞癌，灶区低分化腺癌，侵及全层达壁外纤维脂肪组织；上下切缘未见癌浸

14、润；小弯淋巴结9枚，其中1枚见癌转移；大弯淋巴结6枚，均未见癌转移，于2012-07-06出院31既往史：既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病等病史，否认肝炎、结核、伤寒等传染病病史，否认手术外伤史，否认食物药物过敏史过敏史过敏史 ：无药物食物过敏史家族史家族史：否认家族中有遗传家族病史32五方面五方面饮食饮食：以米面为主，平时爱吃腌制熏制食物排泄排泄：小便5-6次/天，大便1次/天睡眠睡眠：一般，每天6-7小时/天自理能力和保健措施自理能力和保健措施：平时生活能自理，缺乏自我保健知识嗜好嗜好：无特殊不良嗜好33六心理社会六心理社会精神状态精神状态：良好对疾病的认识对疾病的认识：缺乏疾病的相关知

15、识，不知道自己的病情心理状态心理状态：一般性格及交往能力性格及交往能力:平时与家人、朋友和睦相处经济状况经济状况：一般家庭家庭：家庭和睦34体格检查体格检查 T:37CP:90次/分R:21次/分BP:112/79mmHg 患者神志清楚， 发育正常，营养中等，推车入病房，自动体位，查体合作。皮肤无瘀点瘢痕，浅表淋巴结未扪及。口唇无发绀，口腔无粘膜溃疡。胸廓两侧对称，无胸壁静脉曲张，无胸壁压痛。两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心率：76次/分，节律整齐，杂音无。脊柱无侧弯，四肢无畸形，生理反射存在，病理反射未引出。35专科检查专科检查 巩膜无黄染，无凯菲氏环，无口腔溃疡，皮肤无色素沉着、黄染、淤点

16、瘀斑、蜘蛛痣、肝掌等。左锁骨上淋巴结不肿大；腹部平坦，未见肠型、胃肠蠕动波、异常搏动、腹壁静脉曲张，腹式呼吸存在两侧对称；腹部无压痛、肌卫、反跳痛；肝肋下未及，未及明显包块，肾区无叩击痛；腹叩呈鼓音，无移动性浊音，肠鸣音6次/分，未闻及血管杂音；肛门外观未见肛裂、肛瘘，痔疮等异常，直肠指检肛门括约肌张力正常，未触及包块，指尖无粘血。36实验室及器械检查实验室及器械检查电子胃镜：（1）胃体动脉出血待查，糜烂性胃炎（2012-06-16仪征市人民医院）（2）距门齿40-42cm胃体高位小弯侧可见一约23cm的不规则溃疡，局部小结节样增生，表面附着白苔及污秽物，组织脆，触之易出血。（2012-06-

17、21）活检组织病理：（1）胃体高位小弯侧腺癌，灶区印戒细胞癌。(2012-06-12）（2）（胃）浸润型印戒细胞癌，灶区低分化腺癌，侵及全层达壁外纤维脂肪组织；上下切缘未见癌浸润；小弯淋巴结9枚，其中1枚见癌转移；大弯淋巴结6枚，均未见癌转移（2012-06-26）37血常规：Hb86g/L(2012-06-18)Hb101g/L(2012-06-20)Hb92g/L(2012-06-27)Hb93g/L(2012-07-02）生化：白蛋白32.6，总蛋白56.7（2012-06-27）白蛋白31.0，总蛋白59.0（2012-06-30） 38术前护理诊断术前护理诊断2012-06-16 营

18、养失调：低于机体需要量 与机体摄入不足或消耗增加有关2012-06-16 活动无耐力 与呕血及黑便所致贫血有关2012-06-16 焦虑 与环境改变、对疾病相关知识不了解有关2012-06-16 知识缺乏 缺乏疾病相关知识及预防保健知识39术后护理诊断术后护理诊断2012-06-25 疼痛 与手术创伤有关2012-06-25 潜在并发症：感染、出血、吻合口瘘 、吻合口溃疡、吻合口梗阻、营养及吸收障碍2012-06-25 有皮肤完整性受损的危险 与引流液刺激、长期卧床、营养状况差有关2012-06-25营养失调：低于机体需要量 与患者术后摄入不足、丢失过多及机体消耗有关402012-06-25

19、舒适度的改变 与疼痛、多种引流管、卧床时间太长和创伤性反应有关2012-06-25 活动无耐力 与疼痛及病人机体消耗有关2012-06-27 低效型呼吸型态 与切口疼痛、虚弱无力、痰液无法咳出有关412012-06-16 营养失调：低于机体需要量 与机体摄入不足或消耗增加有关目标：患者住院期间血生化指标上升措施:（1）病情许可，给予高热量，高维生素，营养丰富的食物，并选择其喜爱的食物 （2）根据医嘱静脉补充营养，如输血、白蛋白、氨基酸等 （3）安排安静舒适的进食环境 （4）增加卧床休息时间，减少机体消耗量评价：2010-06-20 血生化示各项指标较前有所上升422012-06-16 活动无耐

20、力 与呕血及黑便所致贫血有关目标：患者在一星期内能自己下床活动措施（1）护士应加强基础护理、生活护理，经常巡视病房及时解决患者的各种需求。 （2）告知家属给予病人适当的心理支持，同时 防止病人坠床。 （3）遵医嘱给予适当的营养支持， 如输注维生素，氨基酸等，必要时输血以增加红细胞。评价：2012-06-23病人能自己下床上厕所，精神状态较前好转。432012-06-16 焦虑 与环境改变、对疾病相关知识不了解有关目标：患者3天内解除焦虑情绪,1天内协助病人适应新的社会角色和生活环境措施：（1）满足生理病理的需要，如对休息睡眠，饮食与水，排泄、活动、安全等的需求。 （2）满足感情的需要，给以充分

21、的的同情与关心，尊重和重视患者。 （3）提供必要的信息，如疾病的知识、诊断、治疗方法及作用，手术效果及预后等 （4）对环境陌生：护士应缓慢而平静地介绍环境，环境中应光线柔和，避免各种刺激。尽量按照住院前的生活规律制定计划，鼓励其对情景逐渐掌握评价：2012-06-19患者主诉焦虑情绪减轻，并能适应新环境442012-06-16 知识缺乏 缺乏疾病相关知识及预防保健知识目标：病人及家属3天内了解疾病相关预防保健知识措施（1）病人入院后，热情接待，介绍科室环境，减少其陌生感，紧张感。 （2）做好患者的心理护理,鼓励病人采取任何方式向医护人员或家属表达自己的需要 (3)加强沟通，给予心理安慰，说明治

22、疗后可缓解，鼓励家属给病人提供心理支持。 (4)告知疾病相关知识，增强其治疗疾病的信心评价：2012-06-19患者基本掌握该疾病的相关药物及相关预防保健知识452012-06-25 疼痛 与手术切口疼痛有关目标：帮助患者找到缓解疼痛的应对方法，3天内患者 掌握减轻疼痛的方法，疼痛维持在最低限度措施：（1）采用良好的暗示消除疼痛，使病人放松，消除紧张 （2）理解病人的痛苦，视病人为亲人，为他们排忧解难 （3）转移病人的注意力，创造积极愉快的环境和情绪 （4）鼓励病人说出疼痛并教会他们使用镇痛泵合理使用药物止痛 （5）介绍松弛方法，如听音乐，呼吸练习，引导幻想，催眠，读书等等评价：2012-06

23、-28患者正确掌握减轻疼痛方法， 患者主诉疼痛减轻462012-06-25 潜在并发症：感染 目标：住院期间，患者感染危险降至最低措施（1）监测体温及血糖 （2）加强引流管的护理，一般情况下，每周更换引流袋，严格无菌操作 （3）按时换药，保持衣被及空气的洁净 （4）定时翻身，叩背，鼓励病人有效咳嗽 （5）口腔护理每日2次 （6）会阴护理每日2次 （7）观察腹部体征及切口愈合情况 （8）遵医嘱给予抗生素，退热剂评价：07-06患者住院期间感染危险降至最低472012-06-25 潜在并发症：出血目标：患者住院期间未发生并发症，或发生时能及时发现措施（1）严密观察病人的血压、脉搏、呼吸、神志、面色

24、、尿量、末梢情况 （2）观察切口敷料的渗血情况 （3）观察有无呕吐，黑便，如有则估计出血量 （4）观察应柳叶的量、颜色、性状，定时挤捏引流管，保持通畅 （5）遵医嘱使用止血剂，安排好输液顺序 （6）建立并保持静脉通畅，准备好抢救药品、器材评价：07-06 患者住院期间未发生上诉并发症482012-06-25 潜在并发症：吻合口瘘目标：患者住院期间能及时发现吻合口瘘先兆，吻合口瘘危险降至最低。措施（1）保持胃肠减压通畅，注意胃管连接准确，固定牢靠，防止脱出 （2）密切观察胸腔引流量及性质，如发现浑浊液，食物残渣排出，则提示、吻合口瘘，应及时采取相应措施 ，明确诊断，予以处理。 （3）严格控制饮食

25、，禁食禁水。禁食期间，每日由静脉补液，拔出胃管后根据医嘱及病情观察指导进食，注意防止进食过快及量过多。 （4）掌握吻合口瘘的症状：高热、脉快、呼吸困难、胸部剧痛不能忍受；患侧呼吸音低，叩诊浊音，白细胞升高甚至发生休克。 （5）严密观察切口慎液情况及体温变化49（6）向病人及家属交待和解释可能发生吻合口瘘，及出现吻合口瘘时的症状和体征（7）注意观察吻合口瘘的征象（8）留置胃管每2个小时抽吸一次，胃液较多可接引流袋，及时抽出胃液及胃内积气（9）向病人及家属解释留置胃管的重要性，不可自行拔除胃管，在翻身时注意防止胃管拉出。如不慎将胃管脱出，要及时通知医护人员，若术后48h后脱出则不可重插，以免发生吻

26、合口瘘（10）进食不宜过早，肛门排气后可适当口服糖盐水，每天200ml，并观察是否有吻合口瘘的表现（11）一旦发生吻合口瘘遵医嘱禁食，或予半流质、静脉高营养，使吻合口逐渐愈合评价：07-06患者住院期间没有发生吻合口瘘。 502012-06-25 有皮肤完整性受损的危险 与引流液刺激、长期卧床、营养状况差有关目标：患者住院期间皮肤完好措施：（1）讲解压疮形成的病因，预后及预防，争取病人及家属的配合 （2）协助病人翻身，并准确记录翻身时间 （3）保持局部皮肤及床单的清洁干燥，平整 （4）按摩受压部位 （5）合理使用保护性措施，如：气圈、气垫、气压床垫 （6）提供足够的营养，增强抵抗力 （7）皮肤瘙痒者，可用乙醇棉球轻擦，剪短指甲，勿抓破皮肤评价：07-06住院期间，患者皮肤完好，无破损512012-06-25营养失调：低于机体需要量 与患者术后摄入不足、丢失过多及机体消耗有关目标：患者住院期间营养状况得到改善措施：（1）病情许可，给予高热量，高维生素，营养丰富的食物，并选择其喜爱的食物 （2）根据医嘱静脉补充营养，如输血、白蛋白、氨基酸等 （3）安排安静舒适的进食环境 （4）增加卧床休息时间，减