泌尿系统疾病尿路感染

1、泌尿系统疾病尿路感染一、尿路感染、肾盂肾炎（Pyelonephritis)、膀胱炎（Cystitis ) 间的关系n上尿路感染：肾盂肾炎n下尿路感染：膀胱炎和尿道炎二、尿路感染的常见病原微生物 1.最常见的致病菌为肠道革兰阴性杆菌。大肠杆菌占70%以上。多见于初发及单纯尿路感染2.铜绿假单胞菌常发生于尿路器械检查后，厌氧菌感染偶可发生于复杂性尿路感染3.多次尿细菌培养阴性而尿中有较多白细胞，抗菌素治疗不佳，应注意衣原体或真菌等其他微生物感染4.球菌：粪链、葡萄球菌三 、发病机制 （一）尿路感染的途径有哪些？ 1.上行性 肾盂肾炎可能与输 尿管返流有关 致病菌多为肠道菌 2.血行性 原先已有严重

2、尿路梗阻或机体免疫能力极差者 多为金葡菌、大肠杆菌3.淋巴道4.直接发病机制（二）机体的抗病能力n尿路通畅时尿液的冲洗，自洁n前列腺液杀菌n尿路黏膜分泌IgG 、IgA及吞噬细胞杀菌n尿液高渗，低酸发病机制（三）易感因素 1.性别差异 2.尿路梗阻：较正常高12倍 3.抵抗力降低 4.医源性 发病机制n（四）细菌致病力： 细菌特殊菌毛对尿路上皮的吸附能力四、尿路感染有哪些病理改变 n膀胱：粘膜充血，潮红，点状出血，溃疡n肾盂肾炎：充血，水肿，粘膜下脓肿n肾小管：上皮细胞水肿，出血，坏死脱落，白细胞浸润五、急性肾盂肾炎的并发症1.肾乳头坏死 肾盂肾炎严重并发症之一，常发生于严重者伴糖尿病或尿路梗

3、阻，可并发G-菌血症、ARF。高热、剧烈腰痛、血尿等2.肾周围脓肿 剧烈腰痛 糖尿病、尿路结石多见六、尿路感染临床表现1.膀胱炎：n占60%n尿频frequency、尿急urgence、尿痛urodynia、耻骨弓上不适suprapubic tenderness等 n白细胞尿，血尿30%，偶有肉眼血尿。致病菌多为大肠杆菌，约占75%以上尿路感染临床表现2.急性肾盂肾炎 acute pyelonephritisn全身症状：起病急，畏寒、发热、头痛等n泌尿系统症状：膀胱刺激征，腰痛，肾区叩击痛，脊肋点角压痛，输尿管、膀胱区压痛n尿液变化：浑浊，脓尿、血尿n少数：发热中毒症状，胃肠紊乱，血尿，隐匿n

4、肾浓缩功能可下降尿路感染临床表现3.无症状细菌尿n隐匿尿感n60岁以上老年妇女可达10%。孕妇约占7%七、尿路感染的辅助检查1.尿常规：Pre-WBC管型，BLD增加，少数肉眼血尿。 WBC5/HP 2.尿培养：正规中段尿 抗菌前或停药七天 尿液在膀胱停留6h 消毒尿道口 避免消毒液混入尿中 取中段尿 1h内接种定量10万/ml；必要时高渗营养尿路感染的辅助检查3.血常规：急性肾盂肾炎血白细胞，N核左移。ESR4.B超：了解梗阻，有无结石5.肾小管功能：浓缩稀释，尿低分子蛋白尿路感染的辅助检查6.IVP(Intravenous Pyelography)指征： 反复发作尿路感染 可疑复杂的尿感

5、可疑肾盂肾炎 常规治疗无效八、尿路感染的诊断程序（一）尿感标准 1.有意义的菌尿结合临床症状 中段尿培养细菌10万/ml 膀胱灭菌尿培养有菌 尿沉渣镜检细菌20个/HP 2.有细菌无症状：两次尿培养为同种菌 3.有症状无细菌：尿沉渣白细胞大于5。结合症状。尿路感染的诊断程序（二）上尿路感染还是下尿路感染上尿路下尿路体温38度以上低于38度腰痛有无尿路压痛上、中、下侧腹膀胱区膀胱灭菌尿培养阳性阴性白细胞管型有无B超光点增粗、分离阴性尿渗透压降低正常尿培养变形或绿脓杆菌其他菌种三天抗菌疗法较差较佳2-MG升高正常NAG酶升高降低九、鉴别诊断1.尿路结核 明显脓尿普通培养阴性 明显尿路刺激症抗菌治疗

6、无效 血清结核菌抗体阳性 IVP可见虫蚀样改变 注意肾外结核，尿结核菌培养鉴别诊断2.尿道综合症疾病发生尿菌尿路刺激症白细胞支原体感染性尿综75% 阴性有有有非感染性尿综 25%阴性有无阴性细菌性尿感阳性有有阴性十、治疗原则n可用于治疗尿路感染的抗生素有:青霉素类 (如氨苄青霉素、羟氨苄青霉素、氧哌嗪青霉素)、复方新诺明(SMZCO)、头孢霉素类、喹诺酮类、氨基糖苷类、亚胺硫霉素、安曲南等n膀胱炎抗菌药仅尿内浓度高便可n肾盂肾炎抗菌药尿、血浓度均要高，且最好用杀菌药治疗原则 疗效评判标准 1.见效：尿菌、白细胞阴性 2.治愈：停药1周1月尿菌，白细胞均阴性 3.无效：持续菌尿，反复发作十一、尿

7、路感染治疗方案(一）、急性膀胱炎 最常见 1.初诊用药 单剂疗法 3天疗法。 疗程完后1周复查尿细菌定量培养。 男性、孕妇、复杂性尿感、拟诊为肾盂肾炎不宜采用上述疗法 治疗方案2.复诊时处理 停药7天后复诊 (1)已无症状，需作尿培养 如为阴性，最好1月再复诊。 如为阳性，且为同一样的致病菌，表示复发，为隐匿性肾盂肾炎 (2)仍有症状，作尿培养、尿常规 有细菌尿、白细胞尿症状性肾盂肾炎。14天常规治疗 无效，按药敏调整药物(强有力)，6周，并作IVP 无细菌尿，有白细胞尿感染性尿道综合征 无细菌尿、白细胞尿，有尿频和排尿不适非感染性尿道综合症治疗方案（二）急性肾盂肾炎 1.轻型急性肾盂肾炎：以

8、局部症状为主，口服抗菌14天，用药72h（3天）未显效，根据药敏更改 2.较严重的肾盂肾炎：发热38.5、血白细胞升高等全身感染中毒症状较明显者，宜im或iv用药。当临床症状好转，热退72h后，可考虑改为口服有效抗生素完成2周疗程 治疗方案3.重症肾盂肾炎：寒战、高热、血白细胞显著增高、核左移等严重的全身感染中毒症状，低血压、呼吸性碱中毒，疑为G-细菌败血症。多为复杂性尿感，耐药G-杆菌。联合用药：半合成广谱PG，氨基糖苷类抗生素，3代头孢。在病情允许时尽快做尿路影像学检查以确定有无尿路梗阻治疗方案（三）再发性尿路感染的处理概念：再发性尿感：治疗后尿菌转阴，再次出现真性菌尿，包括复发与再感染1.抑菌疗法：小剂量长疗程使用抗菌素。每晚睡前服一次。呋喃妥因0.1g氧氟沙星0.1g2.加大药量，延长疗程：6周，按药敏试验结果用药治疗方案（四）妊娠期尿路感染 积极治疗。选用毒性较小的药物（五）男性尿路感染 50