血液透析通路的建立与维护

1、概 念 血液净化需要把患者血液引出体外，以维持稳定的血流速经过透析器或其它净化装置，并回到体内去，该循环通路称血流通路（vascular access）。 建立一条稳定可靠的血管通路是顺利进行血液净化的基本保证。 -“生命线”血管通路的分类f 临时性血管通路 直接动静脉穿刺 动静脉外瘘 中心静脉插管f 半永久性血管通路 带Cuff的中心静脉留置导管 Lifesite and Dialock Port系统f 永久血管通路 自体动静脉内瘘 移植物血管内瘘美国透析质量控制临床实践指南（DOQI）临床结果目标值血管通路管理应该列入血液透析质检的标准1.普通的AVF的制作率在患者中占65%(B)2.袖套

2、式导管作为永久透析通路小于10% 血管通路的标准1.透析血流量达到200-500ml/min，自体动静脉内瘘自然血流量800-1200ml/min；2.安全，并发症少；3.迅速：尤其指临时性血管通路；4.尽可能不浪费血管，不引起局部缺血，不加重心负荷；5.长期通畅通畅率，尤指永久性血管通路；6.尽量不影响病人活动；7.皮下动静脉内瘘要求有足够的穿刺部位。一、临时性血管通路临时性血管通路的种类1.直接动静脉穿刺2.动静脉外瘘3.临时性中心静脉插管动静脉直接穿刺缺 点：血肿、血流量不足、血管破坏、疼痛优 点：迅速、简单适应症：急性中毒、急性心衰、急性高血钾动静脉外瘘临时性中心静脉插管f插管方法：“

3、Seldinger”f特点：简单、迅速、安全f常用插管部位： 1.颈内静脉 2.股静脉 3.锁骨下静脉 股静脉、锁骨下静脉、颈内静脉插管比较股静脉股静脉锁骨下静脉锁骨下静脉颈内静脉颈内静脉活动受限活动受限受限受限不受限不受限不受限不受限技术难易技术难易 易易 相对难相对难 难难并发症并发症 轻、少轻、少 严重，血气胸严重，血气胸 较轻，血气胸较轻，血气胸 动脉损伤动脉损伤 窒息窒息感染率感染率高高低低低低血流量血流量低低较高较高高高右侧颈内静脉置管的优势f右颈内静脉与无名静脉和上腔静脉几乎成一直线f右侧胸膜顶低于左侧f右侧无胸导管 故首选右颈内静脉插管！颈内静脉穿刺单针双腔透析导管 带撕裂鞘透

4、析导管颈动脉与颈静脉关系穿刺二、半永久性血管通路半永久性血管通路的种类1.带Cuff的单针双腔导管2.带Cuff的Tesio导管3.带Cuff的Ash Split导管4.Port导管（Lifesite Dialock）带Cuff单针双腔透析导管带Cuff的中心静脉插管适应症f需血液透析但无法建立动静脉内瘘者f心功能不能耐受内瘘血液分流者f已建立动静脉内瘘但估计其成熟时间大于6周者f血液透析等待肾移植者f不能耐受内瘘穿刺疼痛者半永久性中心静脉置管-器材半永久性中心静脉置管导丝导引，拔除临时导管手术标识半永久性中心静脉置管-通过皮下隧道导入导管半永久性中心静脉置管-通过扩张器导入导管半永久性中心静

5、脉置管术后X光片缝合皮肤并固定三、永久性血管通路 （动静脉内瘘）动静脉内瘘分类f自体动静脉内瘘 原位内瘘 转位内瘘f移植血管内瘘 自体血管 异种血管 人造血管内瘘术式原则顺序由远心端到近心端 非惯用手前臂 非惯用手上臂 惯用手前臂 惯用手上臂 下肢 一般不采用，增加感染机会动静脉内瘘常用血管缝合线1、蚕丝缝线 不可吸收，但易降解，一段时间后会失去张力。与假性动脉瘤形成有关，现在基本不用。2、编制的聚酯缝线 如涤纶线、MERSLENE线等，不可吸收，由聚酯纤维编织而成，组织相容性及张力较好，但外层同有覆盖层，表面较粗糙，当穿过组织或打结时会有牵拉感，影响手感。3、聚丙烯缝线 如Prolene线，

6、是目前最常用的缝线材料，由人造的线形聚烯烃的单股细线制成，能持久维持其张力，并有很低的摩擦系数和良好的操作的特性。4、Polybutester缝线 是一种新型单细线的不吸收缝线。较聚丙烯缝线更坚固，并增加了柔韧性一点记忆性，在缝合时能减少牵拉并改善组织的通过性，但目前经验较少。5、聚四氟乙烯缝线（PTFE） 如GoreTex缝线，操作手感好，无记忆性，柔韧性好，强度高，生物相容性好。线体遇血后可发生体积膨胀，因而针眼出血较少。动静脉内瘘成型术吻合方式： 连续或间断外翻式缝合，用 6-08-0血管缝合线术 式： 1.端-端吻合 2.端-侧吻合 3.侧-侧吻合 头静脉-桡动脉端侧吻合头静脉-桡动脉

7、端端吻合头静脉-桡动脉侧侧吻合内瘘成形术前血管检查f询问病史f物诊：触诊、Allen试验f超声波检查fMRI或CTA检查f血管造影f肢体X线检查（糖尿病患者）Allen试验f 术者用双手同时按压桡动脉和尺动脉f 嘱患者反复用力握拳和张开手指57次至手掌变白f 松开对尺动脉的压迫，继续保持压迫桡动脉，观察手掌颜色变化。若手掌颜色10s之内迅速变红或恢复正常，表明尺动脉和桡动脉间存在良好的侧支循环，即Allen试验阴性，一旦桡动脉发生闭塞也不会出现缺血；相反，若10s手掌颜色仍为苍白，Allen试验阳性血管超声波检查腕部动静造瘘移植血管内瘘适应症1.血管纤细不能制作自体内瘘2.自身相邻血管相距较远

8、或由于反复制作内瘘使血管耗竭3.由于糖尿病、周围血管病、牛皮癣等使自身血管严重破坏4.原有内瘘血管瘤或狭窄切除后需用血管塔桥移植血管内瘘术式与并发症主要术式： 1.“J”型（直桥式） 2.“U”型（襻型）主要并发症： 1.感染 2.血栓形成 3.术后浮肿大隐静脉前臂U形移植内瘘大隐静脉前臂J形移植内瘘 透析用自体静脉移植动静脉瘘透析用自体静脉移植动静脉瘘人工血管人工血管电镜下结构前臂U形请在此输入您的文本。请在此输入您的文本。请在此输入您的文本。请在此输入您的文本。请在此输入您的文本。透析用人工血管动静脉瘘内瘘的成熟期f自体动静脉内瘘大于或等于4周，最后6-8周f自体血管移植内瘘大于或等于6-8周f人工血管移植内瘘大于或等于8周病人内瘘保护宣教f内瘘侧肢体不宜负重。f睡眠时注意不要使内瘘侧肢体受压。f内瘘侧肢体保持清洁、干燥，不能穿袖口窄、紧的衣服。f内瘘侧肢体不能佩戴手表、收拾等饰品。f每次透析前用肥皂水清洗穿刺部位皮肤。f穿刺后