血液透析患者贫血的管理

1、透析患者贫血的管理重庆市红十字会医院肾内科 游智梅 肾性贫血诊断与治疗中国专家共识 2014KDIGO 201201贫血的诊断和评估02铁剂治疗贫血03促红细胞生成素和其他制剂Contents目录2一、慢性肾脏病患者贫血的诊断和评估一、慢性肾脏病患者贫血的诊断和评估 贫血的诊断标准：按照按照WHO推荐， - 年龄15岁，男性血红蛋白130 g/L， - 成年非妊娠女性血红蛋白120 g/L - 成年妊娠女性110 g/L 在诊断肾性贫血时，需酌情考虑居住地海拔高度对血红蛋白的影响3红细胞发育过程红细胞发育过程晚幼红细胞晚幼红细胞 网织红细胞网织红细胞 红细胞红细胞4肾脏功能肾脏功能5肾性贫血发

2、生率CKD 分期林攀,等, 复旦学报(医学版),2009;36(5):562-565.贫血发生率随肾功能受损程度的增加而增加 CKD：慢性肾脏病贫血是CKD及血液透析患者的常见并发症6透析患者贫血发生率透析患者贫血发生率10.3%89.7%江北区人民医院透析中心总人数58人，贫血52人，不贫血6人7Hb1次/3个月 静脉铁剂治疗后监测疗效 导致铁状态改变的情况-炎症性感染1.1.机体铁状态评估及监测频率机体铁状态评估及监测频率152.2.铁剂治疗指征铁剂治疗指征未铁剂或ESAs治疗的成年CKD患者TSAT30%且SF500ug/L推荐尝试使用静脉铁剂治疗（在CKD非透析（ND）患者中，或可尝试

3、进行为期13个月的口服铁剂治疗，若无效可以改用静脉铁剂治疗）ESAs治疗尚未接受铁剂治疗的成年CKD患者TSAT30%且SF500ug/L且需要提高血红蛋白水平或希望减少ESAs剂量SF500ug/L，原则上不常规应用静脉铁剂治疗，若排除了急性期炎症，高剂量ESAs仍不能改善贫血时，可试用铁剂治疗。中国医师协会肾内科医师分会肾性贫血诊断和治疗共识专家组. 中华肾脏病杂志. 2014;30(9):712-716.McMurray JJV, Parfrey PS. KDIGO Clinical Practice Guideline Working Group. KDIGO Clinical pra

4、ctice guideline for anemia in chronic kidney disease. Kidney Int Suppl, 2012, 2: 288-316.16静脉铁可被迅速动员和释放入网状内皮系统，立即为骨髓红细胞生成所用Knutson M, et al. Crit Rev Biochem Mol Biol. 2003;38(1):61-88.网状内皮系统（RES）骨髓红细胞衰老循环中的红细胞新生成的红细胞静脉铁17补铁的1个疗程剂量通常为1000mg1两种常规给药方法1.中国医师协会肾内科医师分会肾性贫血诊断和治疗共识专家组. 中华肾脏病杂志. 2014;30(9):

5、712-716.2.三生蔗糖铁说明书.3.娄奕萌, 等. 中国血液净化. 2009;8(11):608-611.3 3、铁剂的用法和疗程推荐、铁剂的用法和疗程推荐每次100200mg，每周次静脉给药，2周完成1个疗程2每次500mg，每周1次静脉给药31个疗程完成后，SF仍500g/L和TSAT仍30%时，可以再重复治疗1个疗程1SF800ug/L和（或）TSAT50%，应停止静脉补铁3个月，随后复查铁指标决定静脉补铁是否恢复。当SF800ug/L和TSAT50%时，可考虑恢复静脉补铁，但每周剂量需减少1/31/2。1801贫血的诊断和评估02铁剂治疗贫血03促红细胞生成素和其他制剂Conte

6、nts目录19三、促红细胞生成素（三、促红细胞生成素（EPOEPO）治疗）治疗1.EPO治疗时机:（1）血红蛋白100 g/L的非透析成人CKD患者，个体化应用EPO。（2）成人透析CKD患者血红蛋白100 g/L时，开始EPO治疗。（3）血红蛋白100 g/L的部分肾性贫血患者可以个体化使用EPO治疗。20三、促红细胞生成素（三、促红细胞生成素（EPOEPO）治疗）治疗 2.EPO治疗靶目标（1）血红蛋白110g/L(Hct大于33%)，维持在110-120g/L（33-36%）区间。但不推荐130g/L以上；对血液透析患者，应在透析前采取标本检测Hb浓度。 （2）依据患者年龄、透析方式、透

7、析时间、ESAs治疗时间长短、生理需求以及是否并发其他心血管疾病等状况进行药物剂量的调整。21三、促红细胞生成素（三、促红细胞生成素（EPOEPO）治疗）治疗3.EPO初始剂量及用量调整（1）对于CKD透析和非透析患者，重组人促红细胞生成素的初始剂量建议为50100 IU/kg每周三次或10000IU每周1次，皮下或静脉给药。（2）初始EPO治疗的目标是血红蛋白每月增加1020 g/L，应避免1个月内血红蛋白增幅超过20 g/L。（3）非透析或残存肾功能较好的透析患者可适当减少初始剂量。血压偏高、伴有严重心血管事件、糖尿病的患者应尽可能从小剂量开始使用rHuEPO。（4）应根据患者的血红蛋白水

8、平、血红蛋白变化速度、目前EPO的使用剂量以及临床情况等多种因素调整EPO剂量。推荐在EPO治疗一个月后再调整剂量。如血红蛋白升高未达目标值，可将促红细胞生成素的剂量增加每次20 IU/kg，每周3次；或10000IU，每2周3次。血红蛋白升高且接近130 g/L时， 如果在任意2周内血红蛋白水平升高超过10 g/L， 应将剂量降低约25%25%。22三、促红细胞生成素（三、促红细胞生成素（EPOEPO）治疗）治疗 4用药途径：（1）血液滤过或血液透析治疗的患者：静脉或皮下注射静脉或皮下注射方式给药。（2）非透析患者和腹膜透析患者：皮下注射途径给药。23铁缺乏铁缺乏感染/炎症状态慢性失血甲状旁

9、腺功能亢进纤维性骨炎铝中毒血红蛋白病 （如和海洋性贫血，镰状细胞贫血）维生素缺乏 （如叶酸或VB12缺乏）多发性骨髓瘤恶性肿瘤营养不良溶血透析不充分ACEI/ARB和免疫抑制剂等药物的使用脾功能亢进EPO抗体介导的纯红细胞再生障碍性贫血 EPO抵抗的常见的原因EPOEPO低反应性低反应性24三、其他制剂三、其他制剂叶酸及维生素B12：对于能充分进食的血液透析患者，无必要常规补充。抗氧化剂：氧化应激反应与EPO低反应性相关，在血液透析前口服维生素E，或透析结束时注射还原型谷胱甘肽，可以减轻静脉铁引起的氧化应激反应 。维生素C能增强维生素E的治疗作用，但是并不常规推荐其作为贫血治疗辅助剂。应该尽可能避免输血（尤其是希望肾移植的患者，但供体特异性输血除外），单纯Hb水平不作为输血的标准。以下情况可考虑输注红细胞治疗（推荐输注去白细胞的红细胞）：出现心血管、神经系统症状的严重贫血；合并EPO抵抗的贫血。 25小小 结结l贫血诊断标准：成年男性Hb130g/L，成年女性Hb120g/Ll贫血治疗目标值：Hb 110120g/L，不超过130g/Ll补铁时机：非血液透析患者铁蛋白100ug/ml，血液透析患者