冠状动脉造影

1、12l冠状动脉造影冠状动脉造影 一种冠状动脉病变一种冠状动脉病变的诊断方法（的诊断方法（金标准金标准）。）。l方法要点：方法要点： 通过造影剂注入冠状动脉，通过造影剂注入冠状动脉，在在X线线下使冠脉血管现影，达到诊断目的。下使冠脉血管现影，达到诊断目的。l方法：方法： 选择性选择性冠脉造影冠脉造影( (直接注入冠脉内直接注入冠脉内) ) 非选择性非选择性冠脉造影冠脉造影( (主动脉根部注射主动脉根部注射) )31、主要设备：、主要设备： X线心血管造影机线心血管造影机 多导生理记录仪多导生理记录仪 高压心室造影注射机高压心室造影注射机 心肺复苏抢救器材和药品心肺复苏抢救器材和药品 （除颤器）（

2、除颤器）45l经皮穿刺（经皮穿刺（SeldingerSeldinger) )技术所需的材料技术所需的材料l冠状动脉造影冠状动脉造影 和和 左心室造影左心室造影 导管导管 l其他：其他： J J 形头长导丝，形头长导丝， 螺旋注射器，螺旋注射器， 两连多通或三连多通板，两连多通或三连多通板， 连结管，连结管， 压力换能器。压力换能器。6经皮穿刺经皮穿刺 SeldingerSeldinger 技术技术外鞘管外鞘管78左冠管左冠管右右冠冠管管心室造影猪尾管心室造影猪尾管影像增强器影像增强器X X线源线源9造影剂造影剂压力监护压力监护生理盐水生理盐水10 左前斜位（左前斜位（LAOLAO）前前后后右右

3、左左LAO 位观位观11l稳定病情稳定病情 心衰，心衰， 严重心律失常严重心律失常l常规和生化检查常规和生化检查 肝、肾功能，肝、肾功能， 出凝血时间，出凝血时间， 血相、血小板计数血相、血小板计数l谈话签字谈话签字 沟通必要性、过程、可能性沟通必要性、过程、可能性l过敏试验过敏试验 碘剂碘剂， 抗生素抗生素l备皮备皮，早晨手术多，早晨手术多禁食禁食12l经皮穿刺右股动脉，插入外鞘管，建立通经皮穿刺右股动脉，插入外鞘管，建立通道道l经外鞘管插入冠脉导管，先后进行左、右经外鞘管插入冠脉导管，先后进行左、右冠脉造影，采用不同投照位冠脉造影，采用不同投照位（左前斜，右前斜，（左前斜，右前斜，加头位，

4、足位）加头位，足位）l必要时行左室造影必要时行左室造影（右前斜（右前斜3030度及左前斜度及左前斜6060度）度）13l压迫止血，不少于压迫止血，不少于3030分钟分钟l加压包扎，持续加压包扎，持续2424小时小时l砂袋压迫，砂袋压迫，6 6小时小时l平卧，术側肢体制动，平卧，术側肢体制动，2424小时小时l注意足背动脉搏动注意足背动脉搏动l检查心电图检查心电图l抗生素预防感染抗生素预防感染1415l应具备熟悉的冠状动脉应具备熟悉的冠状动脉解剖解剖知识知识l了解观察冠状动脉造影的不同了解观察冠状动脉造影的不同投照角度投照角度l区分不同区分不同部位部位和和类型类型的冠脉病变的冠脉病变16l左主支

5、左主支 （ The left main, The left main, LMLM ）l左前降支左前降支 ( The left anterior ( The left anterior desending arterdesending arter, , LADLAD ) )l左回旋支左回旋支 ( The left circumflex ( The left circumflex arterarter, , LCXLCX ) )l右冠状动脉右冠状动脉 ( The right coronary ( The right coronary arterarter, , RCARCA) )l中间支中间支 (

6、 The ramus intermedius( The ramus intermedius ) )17LAO位位RAO位位左主支左主支左回旋支左回旋支钝缘支钝缘支后侧支后侧支左前降支左前降支对角支对角支前间隔支前间隔支18LAO位位RAO位位圆锥支圆锥支右冠状动脉右冠状动脉右心室支右心室支右锐缘支右锐缘支心房支心房支后降支后降支房室结支房室结支后侧支后侧支后间隔支后间隔支窦房结支窦房结支19AOPALMCLADLCXASB 1OMBPLBDBSVCRCARMBPDB20右冠优势型右冠优势型 PDBPDB发自发自RCARCA，国内占，国内占90%90%。左冠优势型左冠优势型 PDBPDB发自发自

7、LCXLCX。左冠优势型的左冠系统左冠优势型的左冠系统左冠优势型的右冠系统左冠优势型的右冠系统21l冠脉血管至少应在两个冠脉血管至少应在两个正交正交的投照角度上的投照角度上造影观察。造影观察。l对复杂、偏心性的病变，应进行对复杂、偏心性的病变，应进行多次、小多次、小角度变化角度变化的造影，以最佳显露病变区。的造影，以最佳显露病变区。l冠脉显影的最佳投照角度具有冠脉显影的最佳投照角度具有个体化个体化不同。不同。l一般观察规律，一般观察规律，LCXLCX与增强器在一个方向，与增强器在一个方向，而而LADLAD与其相对。与其相对。22l后前位后前位( (APAP) )、 左侧位（左侧位（LLLL）l

8、左前斜位左前斜位（LAOLAO）l左前斜左前斜 + + 头位（头位（LAOLAO + + CraCranial )nial )l左前斜左前斜 + + 足位（足位（LAOLAO + + CauCaudal )dal )l右前斜位右前斜位（RAORAO）l右前斜右前斜 + + 头位（头位（RAORAO + + CraCranial )nial )l右前斜右前斜 + + 足位（足位（RAORAO + + CauCaudal )dal )APAP位也可加足或头，以分开位也可加足或头，以分开LADLAD与与DBDB的重迭；的重迭；LAOLAO多为多为6060度，度，RAORAO多为多为3030度，足、头

9、多为度，足、头多为15-2015-20度度。2324252615 RAO / 30 Cra2728观察近、中段观察近、中段LAD，避免与，避免与DB支重叠。支重叠。90 Lt. Lat.2930 RAO / 15 Cau30LAO、RAO 头位头位 45 LAO3132LAOLAO + Cra33（1 1）冠脉狭窄程度）冠脉狭窄程度 一般按管腔直径来评价狭窄程度一般按管腔直径来评价狭窄程度 分为分为: : 正常（正常（100%100%通畅）通畅）; ; 细小；细小； 狭窄狭窄 25% - 49%; 50% - 74%; 25% - 49%; 50% - 74%; 75% - 94%; 95%

10、- 100% 75% - 94%; 95% - 100% 按血管截面积评价狭窄程度按血管截面积评价狭窄程度 直径狭窄直径狭窄50%50%，相当于面积狭窄，相当于面积狭窄75%75% 直径狭窄直径狭窄70%70%，相当于面积狭窄，相当于面积狭窄95%95%34显影延迟显影延迟 狭窄血管较其他血管显影明显延迟狭窄血管较其他血管显影明显延迟逆行显影逆行显影 显影顺序变为从末梢逆向主干显影顺序变为从末梢逆向主干侧支循环侧支循环 严重狭窄严重狭窄35l0 级级 无无血流灌注，闭塞血管远端无血流；血流灌注，闭塞血管远端无血流；lI 级级 造影剂造影剂部分部分通过，冠状动脉狭窄远端不通过，冠状动脉狭窄远端不

11、能完全充盈；能完全充盈；lII 级级 冠状动脉狭窄远端可完全充盈，但显影冠状动脉狭窄远端可完全充盈，但显影慢慢，造影剂消除也，造影剂消除也慢慢；lIII级级 冠状动脉远端造影剂冠状动脉远端造影剂完全完全而且而且迅速迅速充盈充盈和消除，同正常冠脉血流。和消除，同正常冠脉血流。36l局灶性局灶性病变：病变： 病变长度病变长度 10 mm 15 mm 15 mml偏心性偏心性病变：病变： 病变斑块偏向管腔一侧病变斑块偏向管腔一侧l同心性同心性病变：病变： 斑块以管腔中心均匀分布斑块以管腔中心均匀分布l狭窄性狭窄性病变：病变： 病变血管腔狭窄但未闭塞病变血管腔狭窄但未闭塞l闭塞性闭塞性病变；病变； 病

12、变血管无造影剂显影病变血管无造影剂显影l不规则性不规则性病变：轻度的管腔不光滑病变病变：轻度的管腔不光滑病变l成角性成角性病变：病变： 病变处血管成角病变处血管成角 45 45度度l分叉处分叉处病变：病变： 病变位于血管分叉处病变位于血管分叉处37l软斑块软斑块病变：无钙化，易痉挛、溃疡、血栓行成病变：无钙化，易痉挛、溃疡、血栓行成l钙化钙化病变：高密度影像，血管走形僵硬病变：高密度影像，血管走形僵硬l溃疡溃疡病变：造影剂嵌影病变：造影剂嵌影l瘤样瘤样病变：管壁弹力层被破坏，病薄向外扩张病变：管壁弹力层被破坏，病薄向外扩张l夹层夹层病变：内膜或斑块与管壁分离，线状充盈缺损病变：内膜或斑块与管壁

13、分离，线状充盈缺损l血栓血栓： 造影剂块状或条状充盈低密度缺损，并滞留造影剂块状或条状充盈低密度缺损，并滞留l冠脉冠脉痉孪痉孪：刺激致局部或弥漫性收缩，狭窄或闭塞：刺激致局部或弥漫性收缩，狭窄或闭塞l冠脉冠脉肌桥肌桥：左室心肌在心外膜冠脉表面局部越过：左室心肌在心外膜冠脉表面局部越过38LAO + Cra LAD近端高度狭窄近端高度狭窄39LAO RCA40LM 远端分叉前狭窄远端分叉前狭窄(AP位位)LM 开口部狭窄，开口部狭窄，LM口径与导管口径与导管及远端血管口径无何差别及远端血管口径无何差别41导管位于导管位于RCARCA内内注射造影剂前注射造影剂前造影剂进入内膜下夹层造影剂进入内膜下

14、夹层与真腔之间有一厚的内与真腔之间有一厚的内膜片膜片注射毕后，造影剂滞注射毕后，造影剂滞留在夹层内留在夹层内42RCA RCA 近端近端 1/3 1/3 轻度狭窄轻度狭窄造影毕后，造影剂滞留于内膜造影毕后，造影剂滞留于内膜下夹层内，尚无分离的内膜片下夹层内，尚无分离的内膜片43RCA 近端有一膜样横向病变，并斑块溃疡近端有一膜样横向病变，并斑块溃疡44RAO 位位观，观， LAD支一偏心性狭窄支一偏心性狭窄45LAO位位，RCA闭塞闭塞46RAO位位，LAD急性闭塞。急性闭塞。残根陡然中断，甚至凹面终端残根陡然中断，甚至凹面终端示为血栓。示为血栓。RAO位位，LAD慢性闭塞。慢性闭塞。残根平滑

15、终断，逐渐变细。残根平滑终断，逐渐变细。47LAD 经间隔侧支循环充盈经间隔侧支循环充盈RCA远端远端LCX 近端侧支循环充盈房室结动近端侧支循环充盈房室结动脉及脉及RCA远端远端48 可伴或不伴狭窄，必须多方位投照排除隐蔽的狭窄可伴或不伴狭窄，必须多方位投照排除隐蔽的狭窄RCA 弥漫性向外扩张，无血管阻塞弥漫性向外扩张，无血管阻塞49RAOLAO多发性冠状动脉瘤伴远端严重狭窄多发性冠状动脉瘤伴远端严重狭窄50RCA RCA 近端导管引起的痉挛近端导管引起的痉挛舌下含硝酸甘油后痉挛解除舌下含硝酸甘油后痉挛解除51RAORAO位位，RCARCA导管顶端痉挛导管顶端痉挛52心外膜处冠状动脉节段性嵌

16、埋于心肌内，致收缩期时不同程心外膜处冠状动脉节段性嵌埋于心肌内，致收缩期时不同程度的受到压迫阻塞。度的受到压迫阻塞。53舒张期舒张期收缩期收缩期RAORAO位位，LADLAD肌桥收缩期时阻塞血流肌桥收缩期时阻塞血流54（一）老年人是冠心病的高发人群组（一）老年人是冠心病的高发人群组 美国资料：美国资料： AMIAMI住院者住院者60%60%是老年人（是老年人（6565岁）岁） 预期下一个预期下一个1010年将达年将达80%80%。 1 1、年龄增长本身是冠心病发生、发展的独立和、年龄增长本身是冠心病发生、发展的独立和 重要的危险因素。重要的危险因素。 2 2、同时兼有年轻冠心病患者的全部危险因

17、素。、同时兼有年轻冠心病患者的全部危险因素。551 1、不稳定心绞痛和严重心绞痛多；、不稳定心绞痛和严重心绞痛多；2 2、陈旧性心肌梗死多；、陈旧性心肌梗死多；3 3、多支血管病变、复杂病变、严重病变、弥漫病、多支血管病变、复杂病变、严重病变、弥漫病变、钙化病变等多；变、钙化病变等多；4 4、无症状心肌缺血多，尤其合并糖尿病者；、无症状心肌缺血多，尤其合并糖尿病者；5 5、左室功能减退多；、左室功能减退多；6 6、并存疾病多，如：肾、肺功能不全，脑、外周、并存疾病多，如：肾、肺功能不全，脑、外周血管病变，高血压，糖尿病；血管病变，高血压，糖尿病；7 7、老年患者中女性患者比例增大；、老年患者中

18、女性患者比例增大；8 8、严重心律失常发生率高，且耐受力差；、严重心律失常发生率高，且耐受力差；561 1、冠脉造影为冠脉再通术提供治疗依据；、冠脉造影为冠脉再通术提供治疗依据；2 2、PTCAPTCA术的即刻成功率和并发症，老年与年轻术的即刻成功率和并发症，老年与年轻患者相同；患者相同；3 3、伴有其它疾病的老年冠心病患者、伴有其它疾病的老年冠心病患者PTCAPTCA有成功有成功的可能；的可能；4 4、NRMI-NRMI-试验，试验，7575岁以上岁以上AMIAMI原发性原发性PTCAPTCA死亡率死亡率（14.4%14.4%）低于溶栓（）低于溶栓（16.5%16.5%）；）；5 5、老年冠

19、心病人的治疗目的主要是缓解症状，、老年冠心病人的治疗目的主要是缓解症状，改善功能，提高生活质量，不在于延长寿命。改善功能，提高生活质量，不在于延长寿命。571 1、心绞痛药物治疗无效；、心绞痛药物治疗无效；2 2、运动试验或核素心肌运动断层显像有严重心、运动试验或核素心肌运动断层显像有严重心肌缺血；肌缺血；3 3、非心脏的大手术前有心肌缺血；、非心脏的大手术前有心肌缺血；4 4、心脏瓣膜置换术前；、心脏瓣膜置换术前；5 5、不稳定心绞痛或心肌梗死后有心肌缺血；、不稳定心绞痛或心肌梗死后有心肌缺血；6 6、心肌梗死所致的室间隔缺损修补术前；、心肌梗死所致的室间隔缺损修补术前；7 7、室壁瘤伴顽固心衰或恶性室性心率失常；、室壁瘤伴顽固心衰或恶性室性心率失常；8 8、心脏骤停复苏后需明确原因。、心脏骤停复苏后需明确原因。581 1、更为充分的术前准备更为充分的术前准备：（1 1）详细了解病史）详细了解病史 过敏史（药物，造影剂）；过敏史（药物，造