高危人群健康管理工作规范精要概要

1、高危人群健康管理工作规范精要概要高危人群健康管理工作规范精要概要 高危人群健康管理是针对个高危人群健康管理是针对个体与群体的、与高血压糖尿病有体与群体的、与高血压糖尿病有关的危险行为及其影响因素，采关的危险行为及其影响因素，采取一系列促使高危对象改变、减取一系列促使高危对象改变、减少和避免危险行为，保持低危或少和避免危险行为，保持低危或健康行为的措施和行动。健康行为的措施和行动。 管理的目的是干预，采取的管理的目的是干预，采取的措施以行为干预和指导为主，需措施以行为干预和指导为主，需要持续不断地采用多种方法进行。要持续不断地采用多种方法进行。概概 念念 患者患者桥梁人群桥梁人群普通人群普通人群

2、高危人群健康管理高危人群健康管理高危人群健康管理高危人群健康管理增强健康信念和高危行为意识，增强健康信念和高危行为意识，提高行为知识知晓率提高行为知识知晓率掌握行为改变技能，促进高掌握行为改变技能，促进高危人群改变危险行为，采取或危人群改变危险行为，采取或保持健康行为保持健康行为降低或预防高危人群患病的危险。降低或预防高危人群患病的危险。目目 的的 危险因素水平l 危险因素水平lI 危险因素水平lII危险性谱危险性谱遗传基础血压超重肥胖饮食血糖疾病酗酒在悬崖边上搭建坚固在悬崖边上搭建坚固的护栏，远比在悬崖的护栏，远比在悬崖下准备救护车重要下准备救护车重要 预防为主，预防为主，防患未然防患未然高

3、危人群健康管理高危人群健康管理高危人群健康管理高危人群健康管理 以高危人群为中心的原则以高危人群为中心的原则等同社会市场营销：区分不同的高危人群；设计服务产品、等同社会市场营销：区分不同的高危人群；设计服务产品、吸引力、易获得和可接受，促进因素吸引力、易获得和可接受，促进因素 社区参与的原则社区参与的原则社区能建立、维持和强化人与人之间行为准则的作用社区能建立、维持和强化人与人之间行为准则的作用 高危人群参与原则高危人群参与原则高危人群参与管理计划地制定、实施和评估是保证工作质高危人群参与管理计划地制定、实施和评估是保证工作质量和效率的重要条件量和效率的重要条件 行为科学理论指导原则行为科学理

4、论指导原则行为动机理论、社会认知理论、行为转化理论等行为动机理论、社会认知理论、行为转化理论等 可持续性原则可持续性原则 性别平等原则性别平等原则遵循的原则遵循的原则高危人群健康管理高危人群健康管理 开展健康教育和健康促进开展健康教育和健康促进重要性：提高高危人群知识知晓率、防病意识和自我保护能重要性：提高高危人群知识知晓率、防病意识和自我保护能力力主要内容：危险因素、防治知识、疾病症状、预防措施等主要内容：危险因素、防治知识、疾病症状、预防措施等方法与形式：培训、讲座、小组讨论、分发宣传材料、放录方法与形式：培训、讲座、小组讨论、分发宣传材料、放录像等像等 开展行为干预，促进健康行为的形成和

5、维持开展行为干预，促进健康行为的形成和维持重要性：预防或减少高血压、糖尿病的发生重要性：预防或减少高血压、糖尿病的发生内容：需求评估、干预计划制定、技能培训、应用不同行为内容：需求评估、干预计划制定、技能培训、应用不同行为模型模型 进行个体危险因素评估，提供咨询和检测服务进行个体危险因素评估，提供咨询和检测服务必要性：确定个体危险水平和状况，促使针对性开展干预必要性：确定个体危险水平和状况，促使针对性开展干预 内容：个体危险因素评价、咨询、定期检测内容：个体危险因素评价、咨询、定期检测内内 容容浙江省高危人群健康管理浙江省高危人群健康管理工作现状工作现状浙江省高危人群健康管理浙江省高危人群健康

6、管理工作现状工作现状分类分类机构覆盖率机构覆盖率登记人数登记人数发现率发现率指导人数指导人数干预率干预率高血压高血压99.45%15121183.00% 137843291.16% 糖尿病糖尿病99.66%10846832.15% 98325790.65% 20XX年度全省社区高血压、糖尿病高危人群管理情况年度全省社区高血压、糖尿病高危人群管理情况浙江省高危人群浙江省高危人群健康管理工作规范健康管理工作规范主要内容主要内容 管理对象管理对象 管理内容管理内容 高危人群筛查高危人群筛查 高危人群判定标准与纳入管理标准高危人群判定标准与纳入管理标准 随访评估随访评估 健康体检健康体检 转归管理转归

7、管理 管理要求管理要求 工作指标工作指标 职责分工职责分工 附件附件 高危人群随访服务记录表高危人群随访服务记录表 高危人群指导干预内容高危人群指导干预内容 高危人群健康管理等级评定指标高危人群健康管理等级评定指标浙江省高危人群浙江省高危人群健康管理工作规范健康管理工作规范管理对象管理对象 辖区内常住的高血压、辖区内常住的高血压、2型糖尿病高危人群型糖尿病高危人群 常住是指在本社区（乡镇或街道）连续居住常住是指在本社区（乡镇或街道）连续居住6个月以上个月以上的居民，包括户籍居民和非户籍居民的居民，包括户籍居民和非户籍居民浙江省高危人群浙江省高危人群健康管理工作规范健康管理工作规范高危人群筛查高

8、危人群筛查以以35周岁及以上常住居民为重点周岁及以上常住居民为重点，建议其至少每建议其至少每2年年测测1次血压和空腹血糖，提高血压血糖知晓率次血压和空腹血糖，提高血压血糖知晓率利用健康体检、日常诊疗、建立健康档案、社区诊断利用健康体检、日常诊疗、建立健康档案、社区诊断、首诊测血压等途径开展筛查、首诊测血压等途径开展筛查PreparationApproachAcknowledgementFamiliarSupport与目标人群关系非常密切（父母、亲人、朋友、熟人、医生)与目标人群有一定联系，有可能支持工作（居委会、社区、辖区民警、社区医生、企业主对目标人群有一定了解，可能成为合作伙伴（民政、公安

9、、街道、诊所)高血压高危人群的判定高血压高危人群的判定浙江省高危人群浙江省高危人群健康管理工作规范健康管理工作规范2型糖尿病高危人群判定型糖尿病高危人群判定浙江省高危人群浙江省高危人群健康管理工作规范健康管理工作规范2型糖尿病高危人群判定型糖尿病高危人群判定浙江省高危人群浙江省高危人群健康管理工作规范健康管理工作规范浙江省高危人群浙江省高危人群健康管理工作规范健康管理工作规范随访评估随访评估 对检出的高血压、对检出的高血压、2型糖尿病高危人群进行型糖尿病高危人群进行登记造册，建立高危人群信息库登记造册，建立高危人群信息库每半年至少进行每半年至少进行1次随访管理，给予个体化生次随访管理，给予个体

10、化生活方式指导，开展危险因素干预与评估活方式指导，开展危险因素干预与评估高血压高危人群每半年测量高血压高危人群每半年测量1次血压，次血压，2型糖型糖尿病高危人群每年测量尿病高危人群每年测量1次空腹血糖和次空腹血糖和1次餐后血糖（或收次餐后血糖（或收集血糖检测信息），有条件的每集血糖检测信息），有条件的每3年做年做1次口服葡萄糖耐次口服葡萄糖耐量试验量试验 询问上次随访到此次随访期间的危险因素和症状询问上次随访到此次随访期间的危险因素和症状 测量血压测量血压/血糖、体重和腰围，计算体质指数血糖、体重和腰围，计算体质指数(BMI)，建议，建议糖尿病高危人群每年检查糖尿病高危人群每年检查1次血脂次血

11、脂 了解生活方式包括吸烟、饮酒、运动、饮食、心理调整等，了解生活方式包括吸烟、饮酒、运动、饮食、心理调整等，给予针对性的指导干预给予针对性的指导干预 判断记录转归情况判断记录转归情况每次随访均应包含以上所有内容，在随访记录表中详细填每次随访均应包含以上所有内容，在随访记录表中详细填写，不要随意删减！写，不要随意删减！浙江省高危人群浙江省高危人群健康管理工作规范健康管理工作规范随访管理内容随访管理内容浙江省高危人群浙江省高危人群健康管理工作规范健康管理工作规范指导干预内容指导干预内容浙江省高危人群浙江省高危人群健康管理工作规范健康管理工作规范指导干预内容指导干预内容浙江省高危人群浙江省高危人群健

12、康管理工作规范健康管理工作规范指导干预内容指导干预内容浙江省高危人群浙江省高危人群健康管理工作规范健康管理工作规范指导干预内容指导干预内容浙江省高危人群浙江省高危人群健康管理工作规范健康管理工作规范指导干预内容指导干预内容 对所有管理高血压、对所有管理高血压、2型糖尿病高危人群每两年进行型糖尿病高危人群每两年进行1次较全面次较全面的健康体检的健康体检 基本体检项目基本体检项目(必需检查项目必需检查项目) 常规体格检查常规体格检查：身高、体重、腰围、血压、心脏、肺部、：身高、体重、腰围、血压、心脏、肺部、 腹部检查等腹部检查等 建议有条件地区增加辅助检查，包括血糖、血脂四项、心电建议有条件地区增

13、加辅助检查，包括血糖、血脂四项、心电图等图等浙江省高危人群浙江省高危人群健康管理工作规范健康管理工作规范健康体检健康体检浙江省高危人群浙江省高危人群健康管理工作规范健康管理工作规范转归管理转归管理 原则上每年开展原则上每年开展1次危险因素评估，根据评估结果对管理高危人次危险因素评估，根据评估结果对管理高危人群进行重新判定群进行重新判定 本表为高血压、本表为高血压、2型糖尿病高危人群在接受随访服务时由医生型糖尿病高危人群在接受随访服务时由医生填写，主要用于动态记录症状体征、生活方式、指导建议、转填写，主要用于动态记录症状体征、生活方式、指导建议、转归等随访信息归等随访信息 填写注意事项：填写注意

14、事项： 根据高危个体情况如实记录根据高危个体情况如实记录 指导建议有针对性，避免千篇一律指导建议有针对性，避免千篇一律 详细记录、完整填写，无缺漏项详细记录、完整填写，无缺漏项 及时记录转归情况，按要求纳入相应人群管理及时记录转归情况，按要求纳入相应人群管理 及时更新，如联系及时更新，如联系 等等浙江省高危人群浙江省高危人群健康管理工作规范健康管理工作规范随访服务记录表随访服务记录表：无危险因素时填：无危险因素时填0，有相关危险因素时根据实际情，有相关危险因素时根据实际情况填写对应的况填写对应的1个或多个选项编号个或多个选项编号：斜线前填写目前情况，斜线后填写下次随访目标。如有其：斜线前填写目

15、前情况，斜线后填写下次随访目标。如有其他阳性体征请填写在他阳性体征请填写在“其他其他”一栏一栏 体质指数体质指数= =体重（体重（kgkg）/ /身高身高2 2（m m） 浙江省高危人群浙江省高危人群健康管理工作规范健康管理工作规范随访服务记录表填写说明随访服务记录表填写说明斜线前填写目前情况，斜线后填写下次随访目斜线前填写目前情况，斜线后填写下次随访目标标p日吸烟量：不吸烟填日吸烟量：不吸烟填0 0，吸烟者填每天吸烟量，吸烟者填每天吸烟量“支支”p日饮酒量：不饮酒填日饮酒量：不饮酒填0 0，饮酒者填每天的饮酒量相当于白酒，饮酒者填每天的饮酒量相当于白酒“两两”，白酒，白酒1 1两相当于葡萄酒

16、两相当于葡萄酒4 4两，黄酒半斤，啤酒两，黄酒半斤，啤酒1 1瓶，果酒瓶，果酒4 4两两p运动：填写每周几次，每次多少分钟运动：填写每周几次，每次多少分钟p主食情况：根据患者的实际情况估算每天各餐主食（米饭、面食、主食情况：根据患者的实际情况估算每天各餐主食（米饭、面食、饼干等淀粉类食物）的合计摄入量饼干等淀粉类食物）的合计摄入量p摄盐摄盐/ /食用油摄入情况：根据家庭消耗量法估计食用油摄入情况：根据家庭消耗量法估计 p心理调整心理调整/ /遵医行为：根据医生印象选择对应的选项遵医行为：根据医生印象选择对应的选项浙江省高危人群浙江省高危人群健康管理工作规范健康管理工作规范随访服务记录表填写说明

17、随访服务记录表填写说明记录在上次到这次随访间各医疗机构辅助检查结记录在上次到这次随访间各医疗机构辅助检查结果，如血脂检测果，如血脂检测是否按照要求完成监测、干预和随访工作，是否按照要求完成监测、干预和随访工作，由责任医生选择由责任医生选择相应选项相应选项：高血压高危高血压高危 “控制满意控制满意”为血压为血压130/85mmHg，糖尿病高危糖尿病高危“控制满意控制满意”为空腹血糖为空腹血糖6.1mmol/L，餐后，餐后2小时血糖小时血糖7.8mmol/L高危管理对象是否向一般人群和患者进项转归，根据高危管理对象是否向一般人群和患者进项转归，根据实际情况进行登记并注明原因实际情况进行登记并注明原

18、因浙江省高危人群浙江省高危人群健康管理工作规范健康管理工作规范随访服务记录表填写说明随访服务记录表填写说明通过多途径筛查发现高危人群，加强宣传，通过多途径筛查发现高危人群，加强宣传，告知服务内容，使更多居民告知服务内容，使更多居民 愿意接受服务；愿意接受服务；发挥健康教育和健康促进的作用，发挥健康教育和健康促进的作用，特别是首诊医生门诊健康教育和组织自我管理小组，对高危人群进行有特别是首诊医生门诊健康教育和组织自我管理小组，对高危人群进行有针对性行为干预，改善危险因素水平针对性行为干预，改善危险因素水平高危人群健康管理应与签约服务、门诊服务相结合，随高危人群健康管理应与签约服务、门诊服务相结合

19、，随访和指标检测可采用多种方式。访和指标检测可采用多种方式。随访评估信息及时记入健康档案，随访评估信息及时记入健康档案，有条件的可开展高危有条件的可开展高危人群信息化管理人群信息化管理 现阶段高血压、现阶段高血压、2型糖尿病高危人群健康管理应达到高血压、型糖尿病高危人群健康管理应达到高血压、2型糖尿型糖尿病高危人群健康管理等级评定基本管理级要求，鼓励有条件的参照标准管病高危人群健康管理等级评定基本管理级要求，鼓励有条件的参照标准管理级、综合管理级开展管理理级、综合管理级开展管理浙江省高危人群浙江省高危人群健康管理工作规范健康管理工作规范服务要求服务要求指标涵义：考察高危人群筛查发现工作情况指标

20、涵义：考察高危人群筛查发现工作情况计算方法：计算方法：年末登记高危人群数年末登记高危人群数 辖区常住人口数辖区常住人口数 100%浙江省高危人群浙江省高危人群健康管理工作规范健康管理工作规范工作指标工作指标浙江省高危人群浙江省高危人群健康管理工作规范健康管理工作规范工作指标工作指标指标涵义：考察高危人群管理质量指标涵义：考察高危人群管理质量计算方法：计算方法：当年当年规范规范管理高危人群数管理高危人群数 当年管理当年管理高危人群数高危人群数 100%规范管理的含义：规范管理的含义：建档、定期随访管理（每半年至少进行建档、定期随访管理（每半年至少进行1次随访管理，高血压高次随访管理，高血压高危人群每半年测量危人群每半年测量1次血压，次血压，2型糖尿病高危人群每年测量型糖尿病高危人群每年测量1次空腹血糖和次空腹血糖和1次餐后血糖次餐后血糖，建议每两年，建议每两年1次较全面的健康体检）和档案填写规范（信息真实、必填项目完整且无逻辑次较全面的健康体检）和档案填写规范（信息真实、