经腹腔镜阴式子宫切除术

1、经腹腔镜阴式子宫切除术 概况：子宫切除术是妇科长行的手术之概况：子宫切除术是妇科长行的手术之一一 传统的手术途径：经腹子宫切除、经阴传统的手术途径：经腹子宫切除、经阴道子宫切除，道子宫切除，1989美国完成第一例腹腔美国完成第一例腹腔镜子宫切除术，由此开创妇产科手术的镜子宫切除术，由此开创妇产科手术的新纪元。目前腹腔镜子宫切除术作为子新纪元。目前腹腔镜子宫切除术作为子宫疾患的常用治疗方法。宫疾患的常用治疗方法。 手术方式分类：手术方式分类：1、腹腔镜辅助的阴式子宫切除术：是指阴、腹腔镜辅助的阴式子宫切除术：是指阴式子宫切除术中经阴道困难的步骤在腔式子宫切除术中经阴道困难的步骤在腔镜下完成镜下完

2、成2、腹腔镜全子宫切除术：是指切除子宫的、腹腔镜全子宫切除术：是指切除子宫的所有步骤均在腔镜下完成，子宫自盆腔所有步骤均在腔镜下完成，子宫自盆腔游离后可经阴道取出，或经碎块后自腹游离后可经阴道取出，或经碎块后自腹部取出，阴道残端的缝合可在腹腔镜下部取出，阴道残端的缝合可在腹腔镜下完成，也可经阴道完成。完成，也可经阴道完成。 子宫位置子宫位置 子宫位于盆腔中部，膀胱与直肠之间。子宫位于盆腔中部，膀胱与直肠之间。其位置可随膀胱与直肠的充盈程度或体其位置可随膀胱与直肠的充盈程度或体位而有变化。正常成年未孕女子子宫呈位而有变化。正常成年未孕女子子宫呈前倾前屈位，子宫的固定装置主要是盆前倾前屈位，子宫的

3、固定装置主要是盆隔和阴道的承托和韧带的牵引固定。四隔和阴道的承托和韧带的牵引固定。四对韧带是子宫阔韧带、子宫圆韧带、子对韧带是子宫阔韧带、子宫圆韧带、子宫主韧带、骶子宫韧带。宫主韧带、骶子宫韧带。 子宫韧带：子宫韧带： 圆韧带：维持子宫前倾位置圆韧带：维持子宫前倾位置 阔韧带：限制子宫两侧倾斜，维持子宫阔韧带：限制子宫两侧倾斜，维持子宫位于盆腔正中位置位于盆腔正中位置 主韧带：固定子宫颈位置，防止子宫下主韧带：固定子宫颈位置，防止子宫下垂垂 宫骶韧带间接维持子宫前倾位置宫骶韧带间接维持子宫前倾位置 术前访视：术前访视： 术前一天手术室护士访视术者，向患者术前一天手术室护士访视术者，向患者及家属

4、讲解术前相关知识，介绍手术过及家属讲解术前相关知识，介绍手术过程，手术体位的配合，嘱咐病人禁食禁程，手术体位的配合，嘱咐病人禁食禁水，询问病人既往史，药物过敏史，查水，询问病人既往史，药物过敏史，查看病例各项检查是否正常，给与关心安看病例各项检查是否正常，给与关心安慰，耐心解释患者提出的疑问，建立良慰，耐心解释患者提出的疑问，建立良好的护患关系，使患者感到安全与信任。好的护患关系，使患者感到安全与信任。 入室情况：巡回护士入病房接病人，病入室情况：巡回护士入病房接病人，病人各项术前准备工作已完善，接病人时人各项术前准备工作已完善，接病人时态度和蔼，询问病人基本情况，认真做态度和蔼，询问病人基本

5、情况，认真做好各项手术核查工作（六查十二对），好各项手术核查工作（六查十二对），病人略有紧张情绪，主动给与交谈，疏病人略有紧张情绪，主动给与交谈，疏导。导。术前准备术前准备 一般器械准备：常规腔镜手术器械准备和子宫切除器一般器械准备：常规腔镜手术器械准备和子宫切除器械，大剖腹包、敷料包、剖腹单、手术衣、阴式器械，械，大剖腹包、敷料包、剖腹单、手术衣、阴式器械，阴道拉钩、纱垫、纱布、吸引器连接管、输血器、灭阴道拉钩、纱垫、纱布、吸引器连接管、输血器、灭菌手套、一次性腔镜套，菌手套、一次性腔镜套，11#、23#刀片，皮针、刀片，皮针、12*20圆针、圆针、1#微乔线，微乔线，1#、10#泰丝线，泰

6、丝线，10ml、20ml注射器，一支盐酸肾上腺素等。敷贴，创可贴注射器，一支盐酸肾上腺素等。敷贴，创可贴根据伤口数量准备备用。根据伤口数量准备备用。 仪器准备：腹腔镜高清晰度摄像监视系统、冷光源系仪器准备：腹腔镜高清晰度摄像监视系统、冷光源系统、统、CO2气腹系统、单双极电凝器、吸引器气腹系统、单双极电凝器、吸引器 腹腔镜器械准备：腹腔镜器械准备：30腹腔镜镜头、腹腔镜镜头、10mm trocar2个、个、5mm trocar 2个、分离钳、双极电凝钳、无损个、分离钳、双极电凝钳、无损伤钳、冲洗器，剪刀、钛夹钳等腔镜器械。伤钳、冲洗器，剪刀、钛夹钳等腔镜器械。麻醉方式麻醉方式 全身麻醉全身麻醉

7、 必要时根据手术要求先行腰赢联合麻醉，必要时根据手术要求先行腰赢联合麻醉，再行全麻再行全麻手术体位手术体位 截石位，头低臀抬高截石位，头低臀抬高10-30度。度。 病人仰卧，双腿放置于腿架上，将臀部病人仰卧，双腿放置于腿架上，将臀部移到床边，能最大限度的暴露会阴移到床边，能最大限度的暴露会阴 ，支，支腿架的高度应与大腿在仰卧曲髋时的高腿架的高度应与大腿在仰卧曲髋时的高度相等；支架高低角度摆好体位后要牢度相等；支架高低角度摆好体位后要牢固固定使用约束带时，不要直接系在膝固固定使用约束带时，不要直接系在膝关节上，而应固定在小腿，并保持约束关节上，而应固定在小腿，并保持约束带平整，松紧适宜。带平整，

8、松紧适宜。 协助医生铺无菌台： 臀下铺加台单 腹部铺四块治疗巾 上下各一块中单 最后铺剖腹单基本步骤基本步骤 先将举宫器放置宫腔内，协助主刀医生建立气腹，置入腹腔镜先将举宫器放置宫腔内，协助主刀医生建立气腹，置入腹腔镜检查盆腔、腹腔内情况，并选择检查盆腔、腹腔内情况，并选择2-3个辅助穿刺口位置，分别闭个辅助穿刺口位置，分别闭合、切断子宫圆韧带、阔韧带、卵巢固有韧带，将子宫彻底分合、切断子宫圆韧带、阔韧带、卵巢固有韧带，将子宫彻底分离。经阴道切除子宫，消毒阴道、宫颈并子宫旁肌注射盐酸肾离。经阴道切除子宫，消毒阴道、宫颈并子宫旁肌注射盐酸肾上腺素以减少出血。上腺素以减少出血。200ml生理盐水加

9、生理盐水加0.30.6mg肾上腺素稀肾上腺素稀释使用。剩余肾上腺素加生理盐水沾湿纱布擦拭止血。释使用。剩余肾上腺素加生理盐水沾湿纱布擦拭止血。300ml生理盐水加庆大霉素生理盐水加庆大霉素8万万/支两支稀释使用。庆大霉素冲洗伤口，支两支稀释使用。庆大霉素冲洗伤口，减少感染。用电刀沿膀胱横沟环切阴道粘膜，深达宫颈筋膜，减少感染。用电刀沿膀胱横沟环切阴道粘膜，深达宫颈筋膜，用弯组织剪紧贴宫颈筋膜向上锐性加钝性分离，膀胱宫颈直肠用弯组织剪紧贴宫颈筋膜向上锐性加钝性分离，膀胱宫颈直肠间隙达腹膜反折；紧贴宫颈两侧钳夹切断缝扎子宫骶韧带，子间隙达腹膜反折；紧贴宫颈两侧钳夹切断缝扎子宫骶韧带，子宫动静脉，并

10、双重缝扎，取出子宫，较大子宫常采用对半剖开，宫动静脉，并双重缝扎，取出子宫，较大子宫常采用对半剖开，分碎切除，将子宫取出。检查无渗血后非脱垂性子宫阴道断端分碎切除，将子宫取出。检查无渗血后非脱垂性子宫阴道断端采用一次缝合法，无需相互打结；由阴道后壁粘膜、前腹壁黏采用一次缝合法，无需相互打结；由阴道后壁粘膜、前腹壁黏膜、前腹壁阴道粘膜出针，此法不留死腔，利于止血。阴道内膜、前腹壁阴道粘膜出针，此法不留死腔，利于止血。阴道内置油纱卷一个，术后置油纱卷一个，术后24小时取出油纱卷。小时取出油纱卷。巡回护士的配合巡回护士的配合1、手术开始前应将腹腔镜仪器推至手术间，置于床尾、手术开始前应将腹腔镜仪器推

11、至手术间，置于床尾右侧，正确链右侧，正确链 接电源，检查各系统的功能状态是接电源，检查各系统的功能状态是否完好，确保仪器正常运行。否完好，确保仪器正常运行。 2、患者入手术室后，了解患者心理状态，解除患者紧、患者入手术室后，了解患者心理状态，解除患者紧张心理。保持液体通畅，尿管通畅。协助麻醉。张心理。保持液体通畅，尿管通畅。协助麻醉。 3、麻醉完成后取膀胱截石位，头低臀高，注意腘窝处、麻醉完成后取膀胱截石位，头低臀高，注意腘窝处用海绵加厚，两用海绵加厚，两 腿不宜过低分开，以免腓总神经受腿不宜过低分开，以免腓总神经受压。压。 4、 放置电解板于肌肉丰富平坦的部位，与皮肤充分接放置电解板于肌肉丰

12、富平坦的部位，与皮肤充分接触。触。 5、 术毕预防截石位体位改变时发生的严重循环系统并术毕预防截石位体位改变时发生的严重循环系统并发症，避免快速放置下肢体位和急于搬动患者，采用发症，避免快速放置下肢体位和急于搬动患者，采用先后放置、回复下肢体位的方法。先后放置、回复下肢体位的方法。洗手护士的配合洗手护士的配合1、器械护士提前、器械护士提前20分钟洗手上台，检查手术器械，协助医分钟洗手上台，检查手术器械，协助医生消毒铺巾。与巡回护士配合将各仪器连线接好，检查生消毒铺巾。与巡回护士配合将各仪器连线接好，检查调试腹腔镜的清晰度及双极电凝的功能。调试腹腔镜的清晰度及双极电凝的功能。 2 腹壁行三点穿刺

13、法设置腹腔镜通道。（腹壁行三点穿刺法设置腹腔镜通道。（1）根据子宫大小，）根据子宫大小，在脐上或脐下做第一穿刺点。若伴有盆腔粘连，先行粘在脐上或脐下做第一穿刺点。若伴有盆腔粘连，先行粘连松解术，若伴有附件病变，同时行囊肿剥离术或附件连松解术，若伴有附件病变，同时行囊肿剥离术或附件切除术。（切除术。（2）操作时器械应分别放置，腹部和会阴分开）操作时器械应分别放置，腹部和会阴分开进行，器械应分开放置，防止细菌移位导致院内感染，进行，器械应分开放置，防止细菌移位导致院内感染，做好隔离。（做好隔离。（3）洗手护士要及时用湿纱布清除钳头上的）洗手护士要及时用湿纱布清除钳头上的炭化组织和血迹，以免影响电凝

14、功能，确保器械应用的炭化组织和血迹，以免影响电凝功能，确保器械应用的效果。如暂停镜下操作，应暂停充气。（效果。如暂停镜下操作，应暂停充气。（4）经阴道做子）经阴道做子宫切除时，注意无菌操作，避免传递器械时污染器械。宫切除时，注意无菌操作，避免传递器械时污染器械。（5）缝合阴道前后壁及腹膜时，注意清点小纱布。）缝合阴道前后壁及腹膜时，注意清点小纱布。禁忌症禁忌症1、全身性疾病所致的禁忌症，如心、肝、全身性疾病所致的禁忌症，如心、肝、肾等重要脏器功能障碍，不能承受全麻肾等重要脏器功能障碍，不能承受全麻者。者。2、晚期妇科恶性肿瘤、晚期妇科恶性肿瘤3、子宫过大，超过妊娠、子宫过大，超过妊娠20周者，应慎重周者，应慎重考虑。考虑。适应症适应症 子宫肌瘤子宫肌瘤 子宫腺肌病与子宫内膜异位子宫腺肌病与子宫内膜异位 功能失调性子宫出血功能失调性子宫出血 具有子宫切除指征，但不宜行经阴道子宫具有子宫切除指征，但不宜行经阴道子宫切除的患者，如开腹手术史、合并子宫内切除的患者，如开腹手术史、合并子宫内膜异位症、附件区包块等膜异位症、附件区包块等 子宫内膜癌前病变（子宫内膜不典型增生）子宫内膜癌前病变（子宫内膜不典型增生）及早期子宫内膜癌及早期子宫内膜癌 宫颈癌宫颈癌优