医院重要上等级培训核心医疗制度印刷

1、第一节安全管理制度首诊负责制度所有到医院门、就诊的患者均应得到有效的就医指导，患者首先就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师。首诊医师应认真负责地进行诊治，耐心解答患者所提出的问题。不能处理的问题应及时请门诊组长或医师诊治；不是本科的疾病应认真、及时转诊或请会诊，并向患者及家属解释清楚，不得推诿患者。对于转诊，医护应负责护送，以免发生。所有收入各病区的患者均应得到及时的检查、治疗。若发现本科不能处理的问题应及时请有关科室会诊，必要时转入相应科室进行治疗， 并向患者及家属解释清楚。若有本科相关的疾病应负责随诊，继续协助治疗。、门、医师1、凡来我院就诊的患者，各科医护谁负责”。不得推诿，做到“谁

2、首诊，2、首诊医师应仔细询问病史、进行体格检查，认真进行诊治，并。3、首诊医师若发现患者所患疾病不属本专业范畴、患者所患疾病做好具有多科情况或病情较为复杂需要多科会诊时，首诊医师要对患者进行必要的检查，提出初步诊断、处理意见，建议患者转相关科室诊治并做好。4、患者病情复杂，三次门诊诊治仍未能明确诊断，由诊治医师建议患者就诊上一级医师或住院治疗，并做好有关。若门诊患者、做好患者病情交接需留观，接诊医师书写，并与室工作。5、急、危、重或疑难首诊患者，应立即组织抢救，待病情稳定后再护送入；危重患者如非本科范畴，首诊医师应首先对患者进行抢救以维持基本生命体征，并马上通知有关科室值班医师前来协助；对需立

3、即手术治疗的患者应及时手术，首诊医师应向主管医师或手术医师交班并书写好有关。无陪人的患者也先做必要抢救以维持基本生命体征，及6、遇告医务科，按医院相关规定处理。或涉及法律纠纷的首诊患者，首诊医师在积极抢救患者的同时，应立即报告科和医务部。7、对需要转院的首诊患者，应向患者及监护人（家属）解释清楚，待病情稳定后与接收医院好才可办理转院手续。二、医师1、对于新入院患者，医师应及时进行诊治；急、危、重患者，应立即接诊，并报告医师。2、上班时间入院的患者，由管床的经治医师接诊、病史，进行体格检查和必要的辅助检查，提出初步诊断意见及诊治措施；下班后入院的患者，上述工作由值班医师进行，并及时书写首次病程；

4、双休日、节假日入院的患者，接诊、首次病程工作由值班医师完成。及入院的书写3、在院患者病情出现变化或检查结果出现异常急需处理时，由首先发现或接到报告的医师进行处理并及告主管医师或医师，任）。何情况下均要做好危重患者的交工作（包括有关病程三、如因推诿患者或不按规定进行交而延误患者的诊断治疗，或导致对传染病误诊、漏诊者，要首诊医师责任。三级医疗査房制度一、三级医疗査房定义三级医疗査房是特指住院医师、主治医师、医师（副医师）按本级职责，分层次对住院患者进行査房。三级医疗査房亦泛指经治医师、医师、科三个层次的査房。经治医师包括住院医师和主治医师，在没有住院医师和主治医师的情况下也包括副医师和医师；医师包

5、括主治医师（含住院总医师）、副医师和医师；科指科室行政（）。无医师层次时，经治医师是住院医师或主治医师的，科必须分别按医师职责和本级职责查房；经治医师是副二、査房内容及要点：医师或医师的，科只按本级职责查房。1、了解患者主诉、现病史、既往史、体格检查及必要的技诊检查和化验检查结果。2、了解住院患者的症状、体征变化，以及患者的思想、生活情况。3、全面分析病情，做好诊断和鉴别诊断，提高诊断符合率；制定治疗、家庭和计划和方案，提高治愈率；査院内和传染病发生情况，防止院内感染的扩散；提高各级医生的业务水平及能力。1）一般患者査房住院期间，经治医师每天至少査房一次，医师每 3 天至少査房一次。如出现临时

6、病情变化、检査结果明显异常或治疗措施需调整更改时，正班时间由经治医师或医师处置，经治医师或医师不在位或非正班时间，由值班医师处置。2）急危重患者查房患者入院，正班时经治医师和医师应即接诊。经治医师和医师不在位或非正班时间，由值班医师立即接诊，并酌情逐级报告。上级医师应依病情查房，需抢救的立即査房；经接诊医师处理后，病情稳定的可酌情择时查房，原则上不超过 12 小时。住院期间，经治医师和医师应依病情变化随时査房。3）疑难患者查房患者入院后，5 天内诊断不明或治疗效果不好，医师应组织科内讨论；7 天内诊断不明或治疗效果不好，医师应安排科内、科间会诊或全院会诊。危重疑难患者必要时随时组织科内或院内会

7、诊。4）手术及有创检査、治疗前后患者査房手术及有创检查、治疗前，主刀医师必须查房。手术及有创检査、治疗后，经治医师和医师应即査房（如遇接台手术、检查、治疗时酌情后延），续后每天查房一次，连续三天（含当日），平稳后，按一般患者要求査房，术后 48 小时内主刀医师必须查房一次；有特殊情况的按急危重患者要求査房。5） 更换经治医师查房：更换经治医师时，交班。6） 转出前、转入后查房：患者转科前经治医师和转入后按新入院患者要求査房。医师应同时査房交接医师必须査房。7）出院前査房：患者出院前，经治医师和三、各级医师査房要点、职责和程序：1、住院医师：1）对新入院患者 2 小时内完成检诊并给予治疗，在 6

8、 小时内报告主治医师必须查房。医师或医师。8 小时内完成首次病程录，24 小时内完成。2）对所管患者上午 9 点前查房一次，下午对重患者、新入院患者重点査房一次，节假日至少査房一次。3）査房时重点了解患者住院期间病情变化，各项检査结果，各种治疗的效果，的疗效以及不良反应。并要关心和了解患者的思想、生活及其他要求。4）根据病情随时巡视重患者、危重患者、新入院患者、当日手术患者，及时发现病情变化，报告医师，并作好病情。5）督促各项治疗措施的落实以及检査结果的收集。6）作好医生查房前准备，如资料收集、分析整理等，以便上级医生査阅。7）值班医师要在后中午、晚上对本科患者全部巡视一次，对重患者、抢救患者

9、、手术后患者重点巡视，发现问题及时处理并及时向汇报。8）医师査房要在 24 小时内完成。医师对病史的补充、体査的新发现或纠正的体征，对病情的分析、诊断和处理意见等。2、主治医师：1）对新入院的患者在 48 小时内完成检诊，提出诊断和治疗意见。2）对所管患者査房一次，对危重、抢救患者、特殊患者如诊断不清和治疗效果不佳的患者要重点査，并向医生提出疑难问题。3）做好下级医生的带教工作，加强下级医生基本功训练，纠正下级医生在查4）査房的缺陷和不足，并教以正确的操作规范。每周两次，由住院医师，对下级医生书写的、病程要对实质性内容审阅修改，修改在査房后 48 小时内完成。5）做好医生査房前准备，提出要解决

10、的问题并作好医生指示的督促落实工作。6）査患者的住院时间，缩短平均住院日，提高病床使用率和周转率。7）査院内3、正（副和传染病发生情况，防止院内）医师：的扩散。1）正（副）医师査房主要是解决下级医师不能解决的疑难、危重、抢救患者的诊治问题，并能体现当前国内外最新医疗动态的进展。2） 每周査房 12 次，管次，发现问题随时处理。3） 对下级医生书写的査房医师每周要全面巡视所有患者 2的副要在 48 小时内审阅修改并签名确认。4） 査诊断的正确性，抓鉴别诊断，提高诊断符合率。5） 査治疗、用药、检査的合理性（尤其是抗生素的合理使用），检查医嘱的执行情况，提高治愈率。6）査患者的住院时间，对超过科室

11、平均住院日的患者查床使用率和周转率。，提高病7）査院内和传染病发生情况，防止院内的扩散。8）指导和纠正下级医师在査房、体格检查、诊断、治疗中的缺陷和不足。9） 查导。10） 査书写质量，对、医嘱、病程中的问题给予纠正和指和护理措施是否落实。11）査房后进行讨论，有意识进行带教，多提问题，培养下级医师的临床思维和处理复杂问题的能力，向下级医师介绍相关专业的新进展。4、科：.根据医院的有关规定，科预防及行政管理工作，是科室全面负责科室的医疗、科研、教学、和的责任人。因此，科要合理地安排好本科室各级医生的临床査房，并经常督促、检查该项工作的执行情况。科的临床査房面向全科室，属于科室的大查房。1）全科

12、大査房科室的全部医生必须参加。科若非本专业的学科带头人，可由资深或终身协助科进行查房。科查房时，要检査一周来科室医疗计划的执行情况和状态，掌握和评估下级医生的工作能力，并制定科室下一周的医疗工作安排。2）査要对复杂、疑难、危重的病例应进行讨论以确定诊疗方案，科听取不同的意见，从中发现有价值的信息，并能给予下级医生在诊断和治疗上正确的指导。3）结合重点査房的病例归纳成一个专题，进行启发性教学，并能体现出该学科的最新进展。4）对于全科大查确定的医疗方案，不论哪一级医生均不擅自篡改。科应经常检査原定的医疗计划实施的状况和效果，发现有医疗安全隐患时要及时处理。5）如科查房时对诊疗方案无法取得统一的意见

13、，医疗方案最后由科确定，其它医生必须执行。异议，可向医务部申诉，由医务部负责组织医院学术委员会的进行仲裁。6）科应在査房之前熟悉患者的病情，并进行必要的准备。查房在时间分配上应包含“床边查房”和“集中讨论”两个时段。“床边査房”时要灵活处理好患者知情同意权以及实施保护性医疗的。7）科査房在内容的安排上应包含解决医疗问题、督査科室工作和进行启发性教学等三部份。督查科室工作主要是科室有关医疗效率指标和质量指标进行。8）科査房的一般过程包括汇报病情、提出问题、察看患者、互动讨论、制定方案、传递信息、指导学习、督査工作等方面。9）科查房后应及时审核要签名确认的有关医疗。10）正（副）职责由科医师是在科

14、的下工作，其工作范围和承担的统筹安排。因此，正（副）医师在工作上是对科负责，其临床査房的职责和程序应有别于科。正（副）医师（资深或终身除外）的临床查房面对其分管的患者，属分组査房。同级正（副）师无所适从。医师不应分管同组患者，以免造成责权不清、下级医病例讨论制度一、疑难病例讨论制度1、各病区收治的疑难病例应在各病区检査。的指示下尽快完善各项2、全科每月至少进行 1 次疑难病例讨论，各病区疑难病例必须提交全科讨论，以最终确诊，并明确治疗、手术方案。讨论由科或副主持，相关临床医师、放射科、病理科、护士等参加。手术病例的术者必须参加，中及本中应详细参加、各人发言、结论，并由要时检索文献。签名。讨论前

15、经治医师应准备好相关材料，必3、对科内讨论不能明确诊治方案的患者，应组织全院或相关科室会诊，或请院外会诊。4、节假日或论，做好详细疑难患者应由二线值班医师主持进行疑难病例讨，并向科汇报，以明确诊治方案，避免延误病情。二、危重病例讨论制度1、对危重患者应当及时组织讨论、确定治疗方案。讨论由各治疗组（或病区）或副医师主持，相关临床医师、放射科、病理科、护士等结论，并由索文献。参加。并在及本中应详细参加、各人发言、签名。讨论前经治医师应准备好相关材料，必要时检2、主管医师在讨论后应立即落实科内讨论意见，同时密切监护患者，认真观察病情变化，及时发现诊治过程中的问题，向科及主管医师汇报病情，必要时调整治

16、疗方案，并及时病程和交。3、对于特殊危重患者除以上讨论外，应及时组织全科讨论及相应科室的全院讨论。三、术前讨论制度一、由科主持，对拟进行的手术、有严重并发症的手术、疑难手术进行全科讨论。讨论由科主持，相关医护参加。二、除提交全科讨论的手术外，其他手术应在各病区进行，由各病区或组长主持。三、术前讨论时，主管医师应事先准备好有关临床资料，包括化验、造影等，有重点地介绍病情，并提出疗方案。必要时检索有关资料。或专业小组的诊断及治四、各级医师充分发言，提出的意见和见解。五、科最后指导、完善制定出的治疗方案。六、各级医师必须遵守、落实科制定的诊疗方案。并将讨论结果按书写规范于本及中。四、病例讨论应在患者

17、病例讨论制度后 1 周内在科内进行，由科或具有必须副医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，全体医护参加。讨论应涉及：患者发病整个过程及治疗经过，讨论诊治过程中的经验及应该吸取的教训等。，总结讨论由经治医师书写，另立专页并标明“病例讨论”。内容包括讨论日期、意见等。及主要参加姓名、专业技术、讨论讨论需有主治医师或以上医师审核签名。会诊制度会诊是指住院患者遇到疑难问题需要其它科室或其它医疗机构协助诊疗的医疗活动。为规范医疗机构之间医师会诊行为，促进医学交流与发展，提高医疗水平，保证和，方便群众就医，保护患者、医师、医疗机构的合法权益，我院根据执业医师法、医疗机构管理条例、医师外出会诊管理暂行规定

18、的相关规定，制定本制度。一、院内科间会诊：经本科室副或以上医师诊疗后，认为确属疑难问题需邀请其它科室会诊的，由经治医生书写会诊申请单，经本科主治或以别医师签名同意后发出邀请。应邀科室医师应在发出会诊单起 48 小时内完成会诊并书写会诊抢救患者，可到有关专科检查治疗。二、院内大会诊：经科内病例讨论后仍不能解决的疑难病例或病情，如需专科仪器检查的非危重复杂需要多科会诊者，由科签字同意，并确定会诊时间、会诊地点后向相关科室发出会诊邀请。会诊由申请科室的务部可派人参加。主持，特殊病例医三、院外会诊：经科内病例讨论或院内大会诊仍不能解决的疑难病例、特殊传染病等如病情需要，可由科提出申请院外会诊。具体参阅

19、温医一院院际会诊管理暂行办法。外院来院会诊时应有经治医生陪同，病情需要者可与院外诊。一起进行病例讨论，会诊后应有会四、会诊：凡属于危重患者抢救范围的患者可列入急会诊，急诊会诊可通过紧急邀请，被邀请的会诊科室如属同一院区，必须于接到会诊邀请后 10 分钟内到达，会诊结束后须及时书写会诊。如不属同一院区会诊尽快到达。邀请科室必须严格掌握急会诊指征，不得滥发会诊单。五、麻醉会诊：对择期手术患者术前须进行麻醉会诊，手术患者及时会诊，会诊医师要掌握患者的病情特点，一般状况及手术部位，确定麻醉方式。告知患者在麻醉前后的注意事项及麻醉副反应和可能发生的并发症，并做谈话、患者或委托人签字。六、门诊会诊：凡是遇

20、三次未确诊的门诊患者，低年资医生应主动提出请副、医师会诊。副、医师对此类患者应严格把握病情，当病情复杂不能确诊时应组织本科室会诊，当涉及多科疾病时应向门诊部提出，请相关科室副、医师参加讨论会诊。对门诊一时难以确诊的患者，应予收住相关科室进一步检查确诊。七、会诊申请单的内容：必须简要注明患者的病情及诊疗情况、初步诊断意见、申请会诊的理由和目的，相关医师签名。八、会诊意见写内容严格遵守：凡会诊后，会诊医师必须书写会诊意见。书书写基要求。对所有请会诊的患者，经治医师要详细做好会诊前的准备工作，会诊时要详细报告病史，并负责会诊。会诊后，要整理会诊意见，进行小结，并参照会诊意见，拟订医嘱，认真组织实施，

21、并记入病程。九、会诊医师资格：凡院内会诊医师必须由本院具有高年资住院医师或以别医师进行。会诊可由值班医师、住院总或二线值班医师执行。外出会诊医师原则上应具备副高高年资主治医师进行。以上，特殊情况下可由十、任何科室或个人不得以任何理由或借口拒绝正常途径邀请的各种会诊要求。十一、医生外出会诊：请参阅温医一院院际会诊管理暂行办法。本院一切医疗器材批准，不得私自带出院外会诊使用。院际会诊管理暂行办法为加强对本院医师外出会诊和邀请外院医师来院会诊的管理，规范会诊行为，促进医学交流与发展，提高医疗水平，保证安全，根据执业医师法、医疗机构管理规定、中和医疗民共和令第 42 号医师外出会诊管理暂行规定的精神，

22、特制定国本规定。一、本院医师外出会诊第一条 本规定所称医师外出会诊是指我院医师经医院及所在科室批准，为其他医疗机构特定的疑难病患者开展执业范围内的诊疗活动。医师个人接到外院会诊邀请，应及得擅自外出会诊。医务部审批、备案。批准，不第二条 邀请会诊的医疗机构拟邀请我院医师会诊，需向我院发出会诊邀请函，加盖邀请医疗机构公章后面交或传真给我院医务部。内容包括拟会诊患者病情摘要、拟邀请医师或者专科、会诊的目的、 理由、时间和费用等。急会诊时可用或者电子邮件等方式提出会诊邀请，并在会诊结束后二个工作曰内及时补办手续。第三条 医务部应加强对医师外出会诊的监督管理，建立医师外出会诊管理。医务部收到医疗机构向我

23、院发出会诊邀请函（或者传真），经选派医师。会诊医师持医务部审核同意，与相关科室医务部出具的会诊回执前往会诊。会诊经医务部或院总值班班医师不得外出会诊。科室，选派医师前往。原则上值第四条 除完成指令性任务外，我院医师不得前往二甲以下的医院会诊。第五条 外出会诊格。未办理执业师，不得外出会诊。原则上须具有副高以上医学专业技术职务任职资手续及一年内发生医疗事故或多起医疗投诉的医第六条 医师在会诊过程中应严格执行有关的卫生管理疗规范。和诊（一）医师在会诊过程中应详细了解患者的病情，亲自诊查患者，完成相应的会诊工作，并按照规定书写相关会诊。（二）医师在会诊过程中发现不同专业的疾病或难以胜任会诊工作，应当

24、及时、如实告知邀请医疗机构，并终止会诊。（三）医师在会诊过程中发现邀请医疗机构的技术力量、设备、设施条件不适宜收治该患者，或者难以保障会诊质量和的，应当建议将该患者尽可能转回我院或其他具备收治条件的医疗机构诊治。（四）会诊结束后，会诊医师应填好医师外出会诊回执，交邀请医院医务主管部门。第七条 外出会诊的交通费、生活费及住宿费由邀请医疗机构或患者及家属承担。外出会诊不得规定接受邀请医疗机构会 诊费以外的其它，不得索要患者及其家属的钱物。会诊费由邀请会诊医疗机构汇入我院指定帐户，再由我院安规定发给会诊医师。邀请方未及时向我院缴纳会诊费的，我院今后不再派医师前往该机构会诊。第八条 出现下列情形之一的

25、，按医院有关规定予以处罚：（一）医师批准，工作时间擅自外出会诊，视作脱岗，并按照我院相关处罚条例进行处理。由此发生的交通意外和担责任。由医师本人承（二）凡规定接受邀请医疗机构会诊费以外的其它，索要患者及其家属的钱物，按照有关部门规定及我院有关处罚条例进行处理。（三）医师外出会诊执业医师法有关规定的，按照执业医师法第三十七条处理。（四）医师在外出会诊过程中发生的医疗事故争议，由邀请医疗机构按照医疗事故处理条例的规定进行处理。必要时，我院给予协助处理。二、外院医师来院会诊第九条 本规定所称外院医师来院会诊是指在诊疗过程中，根据患者的病情需要或者患者及其监护人要求，经医务部审批备案后，邀请其他医疗机

26、构的医师来我院开展执业范围内的诊疗活动。邀请会诊前，经治科室应向患者或其监护人充分说明会诊风险、会诊费用及会诊程序等，征得患方同意。第十条 邀请会诊的科室在患方签署知情同意书后，填写邀请会诊审批单和邀请函。经科同意、医务部审批后，由医务部向被邀请医师所在医疗机构发出会诊邀请函。情况紧急下，经医务部或总值班同意，可釆用或者电子手续。邮件等方式邀请外院医师来院会诊，但应当及时补办第十一条 应邀参加手术或其他创伤性治疗的会诊医师，凭医务部通知进入相关诊疗场所。第十二条审批，邀请其他医疗机构的医务或其他来院进行诊疗活动的，医院将根据情节对邀请者作出处罚，并由邀请者负责由此导致的一切后果。医院将来院开展

27、诊疗活动的情 况通报其所在或相关部门。第十二条 本规定自 2006 年 10 月 1 日起施行。第十三条 本规定由医务部负责解释。危重患者抢救制度一、临床抢救工作由科、护士长负责组织和指挥。如遇抢救，应及时向医务部和/或护理部汇报。并接受医务部和/或护理部的组织、调配和指导。二、主管医师或值班医师应及时填写“危重患者通知单”、“危重患者报告单”，及时向家属或讲明病情，履行告知义务。凡对象。的通知应先报医务部，再由医务部通知卫生厅办或有关三、参加抢救的必须全力以赴、明确分工、紧密配合、听从指挥、坚守岗位。医师未到位前，护理应根据病情按疾病抢救程序及时给予必要的抢救措施，如吸氧、吸痰、测量血压、建

28、立静脉通道、人工呼吸、胸外心脏向医师汇报。、配血、止血等，并为进一步抢救作准备，及时四、严密观察病情变化，对病情变化、抢救经过、抢救用药等，要详细、及时。对病情复杂、疑难病例应及时组织会诊、讨论。五、严格执行交药要详细交代，护理制度和查对制度，对病情、抢救经过及各种用执行口头医嘱时应复诵一遍，并与医师核对药品后执行，防止发生差错事故。抢救后请医生及时补开医嘱。六、各护理单元应备有抢救车。抢救车内抢救物品、器械、药品应按医院统一规定放置，标记清楚。、定量放置，定人保管，检查无误后可用封条封存并签名，以保证应急使用。启用后必须及时补充、清点、检存。每月至少清查一次。七、做好抢救登记及抢救后的处置工

29、作。意外事故抢救制度1、意外事故是指在发生、水灾、风灾、交通事故、传染病及各种的事故。等自然或人为灾害中造成众多伤亡2、院抢救小组组长由业务院长担任，副组长由医务部和。科担任。成员包括门诊部、护理部、总务科、设备科抢救小组负责安排抢救、设备、器械、车辆等有关事宜，指挥协调抢救工作。抢救小组成员由各临床、医技科室业务骨干组成。3、医务部或行政总值班接到事故报告后，应立即向主管院长汇报， 并通知有关抢救科室、队员在指定时间内到达指定地点。4、院内抢救：由科室负责，由科负责，夜间及节假日由行政总值班负责，特殊情况由院抢救小组负责组织落实。各有关科室须协作配合，一切从患者出发，不得以各种理由推脱责任延

30、误抢救。值班与交制度医师值班和交制度一、凡需昼夜值班的临床科室和有关技诊科室，科室行政必须对各线值班的资格和能力进行严格把关，非我院医师不得单独值班，严禁“低资高值”。二、各科室值班不间断地进行及必须坚守岗位，认真履行职责，保证诊疗工作，不得以任何借口擅自离岗，如确实需要离岗，应向科室行政报告，并由科指定代班后，方可离开。若遇病区患者抢救，无法立即前往其他科室会诊，可与请求会诊方，必要时向值周医师，妥善安排。一般不脱离日常工作，准时交三、各科室值班四、各科室行政，不得脱岗。必须严格把关，任何时候必须有本院当班，不得以任何借口（包括学术活动等）只让进修或实习生留守科室，如确有大型活动时，应按值班

31、要求留守各级值班医生。五、临床科室各级值班医生时应了解全科患者的医疗状况，对危重患者、当天手术患者应作好床边交六、临床科室各级值班医生应经常巡视。，严密观察患者的病情变化，及时处理患者临时出现的各种情况。除紧急抢救患者用药外，不得开口头医嘱；对危重患者及当天手术患者应做好病程；对新入院患者应及时接诊、书写救时，应及时并作出妥善处理，遇疑难问题或危重患者抢医生。七、各科室值班下班前应填写好“交登记本”，特别是有危重抢救患者的，于交班时将值班情况重点向科室各级汇报，特殊情况应向主管当面交班。手术安全核查制度1.手术安全核查由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称），分别在麻醉实

32、施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者和手术部位等内容进行核查的工作。2. 本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。3. 手术患者均应配戴标示有患者识别信息的标识以便核查。4. 手术安全核查由麻醉医师主持，共同执行并逐项填写手术安全核查表。5. 实施手术安全核查的内容及流程：1) 麻醉实施前：按手术安全核查表依次核对患者（姓名、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。若因特殊手术医师不到位的，先由麻醉医师和手术室护士实施双方核对。2

33、) 手术开始前：共同核查患者（姓名、）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。3) 患者离开手术室前：共同核查患者（姓名、）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、管，确认患者去向等内容。4)确认后分别在手术安全核查表上签名。手术过程中如遇麻醉医生、巡回护士交：者核对患者相关信息后，及时在核对表上进行签名并注明时间。6.手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。7.术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下

34、达医嘱并做好相应，由手术室护士与麻醉医师共同核查。8.手术安全核查表列入术前准备，手术医师在打印后，带到手术室。住院患者手术安全核查表应归入中保管，非住院患者手术安全核查表由手术室负责保存一年。9.手术安全核查制度的实施情况记入综合目标，与科室劳务费挂钩。记入医护定期，与定期、晋升、评优评和医疗事先、申报等挂钩。因手术安全核查缺陷而导致的故的责任根据相关文件执行。10. 手术安全核查制度实施的管理办法：1） 实施动态检查：定期到手术室检查，第一环节重点查手术室和麻醉科，二、三环节为核对，各计 5 分，计算得分率；2） 随机测试：每月到手术相关科室就手术安全核查制度随机抽考 2人，计算得分率；3

35、） 归档检查：缺手术安全核查表扣 10 分，每环节核查缺陷扣 1分（总分不超过 10 分），非医师或护士签名扣 5 分（可超扣）、缺签名扣 5 分（可超扣），核查内容不实按分）。质量不真实扣分（1511. 手术科室、麻醉科与手术室的的管理责任人。12. 医务部与质管办加强对手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。是本科室实施手术安全核查制度临床用理制度1、医院输理委员会负责全院临床用血和自体采血的规范管理和技术指导，组织临床合理用血、科学用血的教育与培训。2、输血科负责制定申报全院的临床用血计划，定期检查临床用血制度执行情况，并参与与输血相关的疾病诊断、治疗、科研。

36、3、临床医务严格执行制定的临床输血技术规范，从严临床用血，积极推行血液成分输血。各科室成分输血比例，应当达规定的要求。输血是首先考虑输成分血，特殊需要才能适当考到虑输全血。经治医师应当动员条件合适的患者自身储血，自体输血，或动员亲友献血。4、临床输血由医师填写血型交叉/输血申请单（包括血浆），标明输血适应症，医师核准签名，报输血科备血，并在病程中注明用血理由、用血类型和用血量。平诊输血需提前一天报输血科（、抢救可当天用血）。输血科医师（血液科医师兼）应及时会诊，与临床医师共同拟定合理的输血治疗方案。5、患者接受输血治疗，必须签署知情同意书。经治医师必须向患者或家属讲明输血的目的、可能发生的反应

37、和性。6、输血科建立严格的血液收领核查、液途径疾病的可能核查、入库登记及冷藏储存制度，保证用血安全。临床科室应当有专人持配血单领取临床用血，对不符合要求的血液应当拒绝领用。输血科不得为领血单项目填写不全、未按规定申批的用血血液。7、临床科室医务给患者输血前，应严格执行核对手续。由两人床旁核对无误签名后，方可进行输血，并将输血情况记入护理现输血反应等情况，应详细记入病程录。8、输血后的血袋统一回交输血科，冷藏一周，以备核查。如出医患制度为了加强医患之间的，提高患者对疾病诊疗全过程及其风险性的认识，减少医患之间因医疗信息不对称而产生的和纠纷。同时，为了增强医护的责任意识和法律意识，提高医疗服务质量

38、，保护患者的合法权益、防范的发生，维护良好的医疗秩序及广大医护的，确保，化解医患，从更次上稳步提升 一、1.入院前，特制定我院的医患类型制度。门诊医师在接诊患者时，应根据患者的既往病史、现病史、体格检查、辅助检查等对疾病作出初步诊断，并安排在门诊治疗，在此其间门诊医师应与患者解。必要时，应将，征求患者的意见，争取患者对各种医疗处置的理内容在门诊上。对符合入院指征的可收入院治疗，入院前必须由经治医师向患者或亲属说明住院治疗的必要性。2.入院时接诊医师在接收患者入院时，应在首次病程完成时即与患。平诊患者的首次病程，应于患者入院后 8者或家属进行疾病小时内完成；患者入院后，主管医师根据疾病严重程度、

39、综合客观检查对疾病作出诊断，原则上在患者入院后 2 小时内与患者或其家属进行正式。3.入院 3 天内医护在患者入院 3 天内必须与患者进行正式。医护应向患者或家属介绍患者的疾病诊断情况、主要治疗措施以及下一步治疗方案、医疗风险、并发症及预后等，同时回答患者提出的有关问题。由于诊断未明、手术方案未定、基础疾病未等使入院后手术准备时间超过 5 天，须再次与患者4.住院期间内容包括患者病情变化时的随时。；有创检查及有风险处置前（造影、活检、骨髓穿刺、各种浆膜腔穿刺、穿刺、内窥镜检；变更治疗方案时的；200查、放射治疗、肿瘤化疗等）的元材料使用、贵重、自费药品使用前的；发生欠费且影响患者治疗时的；急、

40、危、重症患者疾病转归的及时；术前；术中改变术式；术后；麻醉前；临床实验前；医疗器械临床实验前；输血前通等。对于术前的以及医保目录以外的诊疗项目或药品使用前的沟，应明确术前诊断、诊断依据、是否有手术适应症、手术时间、术式、手术以及手术常见并发症等情况，并明确告之手术风险及术中病情变化的预防措施。对于术后的，要求术后 8 小时内手术医生将手术的大体情况、术中出现的特殊情况、术后治疗、术后用药、术后可能出现的并发症及需要患者注意的事项等详细告知患者及其家属，并将内容在术后谈话单上。对于麻醉前的沟通，应明确拟采用的麻醉方式、麻醉风险、预防措施以及必要时视手术临时需要变更麻醉方式等内容，同时应征得患者本

41、人或家属的同意并签字确认。对于输血前的能发生的风险等。5.出院时患者出院时医护，应明确交代输血的适应症及必要性以及可应向患者或家属明确说明患者在院时的诊疗情况、出院医嘱及出院后注意事项以及是期随诊等内容。二、医患的内容1、诊疗方案的（1）既往史、现病史；（2）体格检查；（3）辅助检查；（4）初步诊断；（5）诊断依据；（6）鉴别诊断；（7）拟行治疗方案等。2、诊疗过程的医护应向患者或家属介绍患者的疾病诊断情况、主要治疗措施、重要检查的目的及结果、患者的病情及预后、某些治疗可能引起的严重后果、手术方式、手术并发症及防范措施、医疗药费情况等，并听取和回答患者或家属的建议和要求，增强患者和家属对疾病治

42、疗的信心。医护要加强对目前医学技术局限性、风险性的了解，有的放矢的介绍给患者或家属，使患者和家属心中有数，从而争取他们的理解、支持和配合，保证临床医疗工作的顺利进行。三、对象1、对按照有关规定，需取得患者同意方可进行的医疗活动、特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等，应由患者本人签署同意书。2、患者不具备完全民事行为能力时，应由其法定人签字。3、患者因病无法签字时，应由其近亲属签字。没有近亲属的，由其关系人签字。4、为抢救患者，在法定下，可由医疗机构人或近亲属、关系人无法及时签字的情况或被的签字。但经治医师必须在病程录内作出，应包括下列一些内容：患者本人或直系亲属不能签字的、已做过哪些努力

43、争取患者本人或直系亲属签字、因等待签字而推迟治疗可能会引起的严重后果等。5、患者选择本人或他人方式行使其在医疗期间的知情同意权和选择权。被人之行为视同患者本人知悉与同意，经人签名同意后所实施的诊疗行为，若产生不良后果将由患者承担。四、方式以床旁为主，责任医师及时将患者住院期间的病情、诊断情况、诊疗措施、重要检查目的及结果、某些诊疗可能引起的严重后果、手术方式、手术并发症及防范措施、医疗费用等情况进行经常性的。必要时根据患者病情的轻重、复杂程度以及预后的好差，由不同级别的医护进行分级。如已经发生或发生纠纷的苗头，要重点。对带有共性的常见病、多发病、季节性疾病等，可采取集中。第二节其他相关医疗和制

44、度手术审批分级制度1、手术审批权限1）一、二类手术由主治医师审批（主治医师不在，由指定高年资住院医师审批）；由副班、平诊由治疗组长审批2）三、四类手术由正、副医师或科审批；3） 毁损性手术、医务部审批；4） 夜间或节假日特类以及新开展的手术由科签署意见，报手术可请二线值班医师审批，无二线值班科室，可由手术者直接签名。疑难的手术请科审批。5）开展需卫生行政部门准入的手术项目应有批文。2、手术安排，严格按照各级医师手术级别的规定进行。各级医师超出级别手术，须经医务部审核，主管院长批准、手术通知单须由正副科本人并签字后方可送出。3、凡性较大手术、诊断未确定的探查手术或病情危重又必须手术时，除术前讨论

45、外应由有经验的主治医师或部和院长批准。医师担任，同医务4、重要因伤病确需切除的，术前应报医务部审批、备案。5、实施手术前应将手术方案、性、并发症和预后由主刀或一助（均限本院医师）向患者直系亲属或本人详细交待，在患者和家属清楚了解病情、风险和预后后，由家属和患者决定是否手术和选择手术方案，若同意手术则患者本人或家属签字备案。紧急手术来不及征求家属同意时，可由或陪同签字，由主治医师作出处理意见并报科、医务部，经业务副院长批准执行。夜间医院总值班汇报。向科室别值班医师和6、手术分级：1） 一类手术应由住院医师主刀；2） 二类手术应由主治医师主刀；3） 三类手术应由副医师主刀；4） 四类手术应由医师主

46、刀；5） 特类手术由6） 科专科医师主刀；根据每位医师的临床实际工作能力调整其参加手术类别。、疑难手术由科统一安排参加手术。外科技术准入方案实施细则一、为了进一步规范依法行医，保证患者的合法权益，特制订本细则。，维护我院医师和二、本规定适用于我院在职的具有执业医师资格的各级医师和分配至我院尚未取得执业医师资格的大学毕业生、我院学习的进修生和实习生。三、外科技术准入标准生、博士生以及在根据浙江省卫生厅外科手术分类标准，外科手术分为一类、二类、三类、四类和特类，原则上一类手术应由住院医师主刀，二类手术应由主治医师主刀，三类手术应由副医师主刀，四类手术应由医师主刀，特类手术由专科医师主刀。未取得执业

47、医师资格的，不论其学位高低，一律不得担任任何手术的主刀和其他技术四、技术培训及准入操作。1、各临床科室应组织培训小组，该小组由正副科及数名医师以上者共 3-5 位高年资副组成，负责本科医师的培训。医院成立外科技术委员会，该委员会由各科培训小组成由医务员组成，负责各科医师越级手术的资格。越级手术准入科组织，其他手术准入由各相关科室组织。2、对尚未取得执业医师资格的本院医师、进修医师及实习生，应着重于外科基本操作技术的培训，如打结、解剖、止血、缝合及各种手术器械、材料的识别和正确运用等，培训时间为半年以上，受培训在此期间应参加各类手术 60 例以上。3、已完成外科基本操作技术培训的可向相关科室申请

48、基本操作技术可。，成绩分为、不，并由组全体成员签字认4、外科手术原则上分常见手术和非常见手术，各级医师在取得某一类别全部常见手术的主刀资格之前，不得担任同一类别非常见手术的主刀。5、经外科基本操作技术的住院医师，对某一特定的常见一类手术，原则上必须至少具有 50 次担任一助、10 次在医师同台指导下和 1-2 次台旁指导下顺利担任主刀的经历，并经组全体成员签字认可后才具有这一特定的常见一类手术的主刀资格；取得全部常见一类手术主刀资格后的住院医师，对某一特定的非常见一类手术，原则上必须至少具有 10 次担任一助、5 次在医师同台指导下和 1-2 次台旁指导下顺利担任主刀的经历，并经组全体成员签字

49、认可后 才具有这一特定的非常见一类手术的主刀资格。6、所有主治医师，对某一特定的常见二类手术，原则上必须至少具有 50 次担任一助、20 次在医师同台指导下和 3-5 次台旁指导下顺利担任主刀的经历，并经组全体成员签字认可后才具有这一特定常见二类手术的主刀资格；取得全部常见二类手术主刀资格后的主治医师，对某一特定的非常见二类手术，原则上必须至少具有 10 次担任一助、5 次在历，并经医师同台指导下和 1-2 次台旁指导下顺利担任主刀的经组全体成员签字认可后才具有这一特定的非常见二 类手术的主刀资格。7、三年以下（含三年）的副医师，对某一特定的常见三类手术，原则上必须至少具有 50 次担任一助、

50、20 次在医师或具有主刀资格的同级高年资医师同台指导下和 1-2 次台旁指导下顺利担任主刀的经历，并经组全体成员签字认可后才具有这一特定常见三类手术的主刀资格；三年以下（含三年）的副医师，对某一特定的非常见三类手术，原则上必须至少具有 10 次担任一助、5 次在医师 或具有主刀资格的同级高年资医师同台指导下和1-2 次台旁指导下顺 利担任主刀的经历，并经组全体成员签字认可后才具有这一特定非常见三类手术的主刀资格；四年以上的副医师，对某一特定的 常见三、四类手术，原则上必须至少具有 20 次担任一助、5-10 次在医师或具有主刀资格的同级医师同台指导和 1-2 次台旁指导下顺 利担任主刀的经历，

51、并经组全体成员签字认可后才具有这一特定的常见三、四类手术的主刀资格；四年以上的副医师，对某一特定的非常见三、四类手术，原则上必须至少具有 10 次担任一助、3-5 次在刀资格的同级医师指导下顺利担任主刀的经 历，并经医师或具有主组全体成员签字认可后才具有这一特定的非常见三、四类手术的主刀资格。8、医师原则上可主刀其相关专业范围内的各类手术，但对于在其专业范围内属于高难度的手术或初次开展的手术，应在术前经科室充分讨论并报医务科审批备案。开展上述手术时必须有一位有经验的高年资医师或科同时。9、任何医师取得某一高类别手术的主刀资格后，自动拥有同术部位的低类别手术的主刀资格。10、任何科室开展涉及多专业的四类或特类手术，必须事先报医务科审批备案，并由医务科组织相关科室作术前讨论。手术时必须至少有二位以上高年资副医师以上者。11、任何医师不得在术中随意改变术前讨论决定的手术方式，如确需改变术式或不能完成目标手术的，必须有二位以上高年资副高以上者确定，并在手术上签字。12、患者术后在短期内出现并发症或其他需在原手术部位再次手术时，原主刀医师应当。原主刀医师因特殊不能的，原第一助手必须。再次手术主刀医师的资历不能低于原主刀医师。13、极个别具有扎实的外科技术基础，确实有相对应类别手术的医师，其本人提出申请，经科