宫颈腺上皮病变 2

1、宫颈腺上皮病变宫颈腺上皮病变l甘肃省妇幼保健院病理科甘肃省妇幼保健院病理科一、宫颈腺上皮内肿瘤形成一、宫颈腺上皮内肿瘤形成(CGIN)(CGIN) 低度低度CGINCGIN（腺体异型增生）（腺体异型增生） 高度高度CGIN(CGIN(宫颈管内膜原位腺癌宫颈管内膜原位腺癌)二、宫颈早期浸润性腺癌二、宫颈早期浸润性腺癌（EIAEIA） 三、宫颈浸润性腺癌三、宫颈浸润性腺癌宫颈腺上皮病变宫颈腺上皮病变正常子宫颈腺上皮正常子宫颈腺上皮细胞呈高柱状，胞质富含粘细胞呈高柱状，胞质富含粘液，细胞核小，位于基底部液，细胞核小，位于基底部宫颈腺体宫颈腺体l表现为宫颈表层粘膜及腺体的细胞中等程度的增大，表现为宫颈

2、表层粘膜及腺体的细胞中等程度的增大，核深染，轻度复层，偶见核分裂象，其异型程度不及核深染，轻度复层，偶见核分裂象，其异型程度不及原位腺癌。原位腺癌。l多数低度多数低度CGINCGIN形态学改变轻，与炎症所致宫颈腺上皮非形态学改变轻，与炎症所致宫颈腺上皮非典型增生难以鉴别，并且诊断重复性很差，临床意义也典型增生难以鉴别，并且诊断重复性很差，临床意义也不明确，因此有学者认为低度不明确，因此有学者认为低度CGINCGIN可以不予报告。可以不予报告。腺体异型增生腺体异型增生( (低度低度CGIN )CGIN )（glandular dysplasia）腺体异型增生（低度腺体异型增生（低度CGIN)腺体

3、异型增生（低度腺体异型增生（低度CGIN)l宫颈粘膜保持正常腺体结构，细胞学表现恶性的上宫颈粘膜保持正常腺体结构，细胞学表现恶性的上皮细胞累及全部或部分粘膜表面或腺腔上皮。皮细胞累及全部或部分粘膜表面或腺腔上皮。l这些细胞核增大，染色质粗糙，有小的单个或多个这些细胞核增大，染色质粗糙，有小的单个或多个核仁，核分裂活性增加，可有不同程度的细胞核复核仁，核分裂活性增加，可有不同程度的细胞核复层层l凋亡小体：大约凋亡小体：大约70%70%的病例中可以出现。的病例中可以出现。AISAIS：宫颈管内膜原位腺癌（高度：宫颈管内膜原位腺癌（高度CGINCGIN）原位腺癌（高度原位腺癌（高度CGIN）AISA

4、ISAIS凋亡小体凋亡小体核分裂核分裂核仁核仁20062006年提出的年提出的AISAIS处理指南建议处理指南建议l对于已经完成生育的对于已经完成生育的AIS患病妇女，可采用子宫全切患病妇女，可采用子宫全切l如果患者希望保留生育功能，可采用保守的治疗方案，仅行子宫如果患者希望保留生育功能，可采用保守的治疗方案，仅行子宫颈切除颈切除 对于切除标本的切缘应进行仔细评估，如果切缘含有对于切除标本的切缘应进行仔细评估，如果切缘含有AIS或是或是CIN病变，或是子宫颈活检病变，或是子宫颈活检/颈管骚刮有阳性所见时，应进一步行颈管骚刮有阳性所见时，应进一步行残余子宫颈的切除术随后在手术后残余子宫颈的切除术

5、随后在手术后6个月时，进行子宫颈细胞学，个月时，进行子宫颈细胞学，HPV检测以及阴道镜检查检测以及阴道镜检查 对于切缘阴性的患者，也应实行长期随访对于切缘阴性的患者，也应实行长期随访需与原位腺癌鉴别的病变需与原位腺癌鉴别的病变l腺体的异型增生腺体的异型增生lA-S改变改变l输卵管子宫内膜样化生输卵管子宫内膜样化生l嗜酸性化生嗜酸性化生l肠上皮化生肠上皮化生l子宫内膜异位症子宫内膜异位症A-SA-S反应反应（Arias-Stella reaction) )l 大约在大约在10%的妊娠子宫的宫颈腺体中可以出现的妊娠子宫的宫颈腺体中可以出现Arias-Stella反应。反应。l病变可以仅见于病变可以

6、仅见于1-2个腺体个腺体, 也可广泛累及宫颈内也可广泛累及宫颈内膜腺体。膜腺体。l组织学上组织学上Arias-Stella反应的细胞可以增大、出反应的细胞可以增大、出现空泡状或嗜酸性胞浆，甚至有些细胞出现多形现空泡状或嗜酸性胞浆，甚至有些细胞出现多形性，但一般很少见核分裂象，并且也不出现间质性，但一般很少见核分裂象，并且也不出现间质反应。反应。A-S反应反应（ Arias-Stella reaction)输卵管子宫内膜样化生输卵管子宫内膜样化生（Tuboendometrioid metaplasia）l表现为宫颈粘膜裂隙被覆输卵管或子宫内膜样上表现为宫颈粘膜裂隙被覆输卵管或子宫内膜样上皮。皮。

7、l这这一病变常见于对创伤性病变的修复反应，如活一病变常见于对创伤性病变的修复反应，如活检、锥切以及其他手术检、锥切以及其他手术后。后。l在组织学上可能与在组织学上可能与CGIN或原位腺癌相混淆，特或原位腺癌相混淆，特别是在脱落细胞学检查中可能造成误诊。别是在脱落细胞学检查中可能造成误诊。输卵管子宫内膜样化生输卵管子宫内膜样化生（Tuboendometrioid metaplasia）含有纤毛的输含有纤毛的输卵管型上皮卵管型上皮假复层柱状子假复层柱状子宫内膜样上皮宫内膜样上皮嗜酸细胞化生嗜酸细胞化生（ oxyphilic metaplasia）l嗜酸细胞化生的特征是在子宫颈腺体内出现大的立方嗜酸

8、细胞化生的特征是在子宫颈腺体内出现大的立方形或多角形上皮细胞，伴有强嗜酸性，胞浆也可有局形或多角形上皮细胞，伴有强嗜酸性，胞浆也可有局灶空泡变灶空泡变l有时细胞核具有一定的非典型性。可能与原位腺癌相有时细胞核具有一定的非典型性。可能与原位腺癌相混淆。混淆。l免疫组化染色可帮助鉴别，免疫组化染色可帮助鉴别，p16一般为阴性。一般为阴性。嗜酸细胞化生嗜酸细胞化生（oxyphilic metaplasia）肠上皮化生肠上皮化生（intestinal metaplasia）l是一种少见的化生性病变，化生上皮中有明显的是一种少见的化生性病变，化生上皮中有明显的杯状细胞。杯状细胞。l它更常见于它更常见于C

9、GINCGIN中。也可能见于良性肿瘤（如绒中。也可能见于良性肿瘤（如绒毛状腺瘤）毛状腺瘤）肠上皮化生肠上皮化生（intestinal metaplasia）杯状细胞杯状细胞早期浸润性腺癌（EIA） 定义定义 原位腺癌伴有灶状间质浸润，深度原位腺癌伴有灶状间质浸润，深度5mm5mm。 是指浸润性腺癌最早期的形式，浸润间质非常是指浸润性腺癌最早期的形式，浸润间质非常微小，没有淋巴结转移的危险。微小，没有淋巴结转移的危险。早期浸润性腺癌（早期浸润性腺癌（EIA）l其细胞学改变与其细胞学改变与AIS相近：细胞核增大，染色质粗糙，相近：细胞核增大，染色质粗糙，有小的单个或多个核仁，核分裂活性增加有小的单

10、个或多个核仁，核分裂活性增加l其腺体结构与其腺体结构与AIS相比：腺体的分布更加密集、形状更相比：腺体的分布更加密集、形状更不规则，乳头及筛状结构更为多见，局灶可以出现融不规则，乳头及筛状结构更为多见，局灶可以出现融合，腺体扩散到正常腺体不应该出现的部位。合，腺体扩散到正常腺体不应该出现的部位。浸润深度的确定：浸润深度的确定：l不同的研究及学者提出的浸润深度也不尽相同，从不同的研究及学者提出的浸润深度也不尽相同，从1mm1mm、2mm2mm、3mm3mm、5mm5mm不等。不等。l较多的学者采用浸润深度较多的学者采用浸润深度5mm5mm来界定早期浸润腺癌。来界定早期浸润腺癌。l腺癌的浸润深度测

11、量同鳞状细胞癌，即从表面上皮的腺癌的浸润深度测量同鳞状细胞癌，即从表面上皮的基底膜向下测量至浸润病灶的最深度处。基底膜向下测量至浸润病灶的最深度处。早期浸润性腺癌（早期浸润性腺癌（EIA）早期浸润性腺癌早期浸润性腺癌早期浸润性腺癌 早期浸润性腺癌早期浸润性腺癌早期浸润性腺癌的病理诊断早期浸润性腺癌的病理诊断l评估腺上皮病变的早期浸润有时非常困难，因为不像评估腺上皮病变的早期浸润有时非常困难，因为不像鳞状上皮病变，保留有鳞状上皮病变，保留有AISAIS样腺体结构可能伴有浸润。样腺体结构可能伴有浸润。相反，相反，AISAIS本身可以非常复杂。因此，通常不建议通过本身可以非常复杂。因此，通常不建议通

12、过小活检诊断早期浸润。如果高度怀疑浸润，我们应该小活检诊断早期浸润。如果高度怀疑浸润，我们应该说明这种可能性，等待较大的标本或冷刀锥切标本进说明这种可能性，等待较大的标本或冷刀锥切标本进一步评估。一步评估。早期浸润性腺癌的临床治疗早期浸润性腺癌的临床治疗l对于早期浸润性腺癌的处理，经验不足，也没有规范对于早期浸润性腺癌的处理，经验不足，也没有规范的原则的原则l总体显示宫颈早期浸润性腺癌预后良好，淋巴结转移总体显示宫颈早期浸润性腺癌预后良好，淋巴结转移率低，应针对个体制定治疗方案率低，应针对个体制定治疗方案l对于无生育要求的妇女，不推荐单纯宫颈切除手术，对于无生育要求的妇女，不推荐单纯宫颈切除手

13、术，特别是有血管、淋巴管侵犯的病例，应采用根治性子特别是有血管、淋巴管侵犯的病例，应采用根治性子宫切除，并行盆腔淋巴结清扫宫切除，并行盆腔淋巴结清扫早期浸润性腺癌的临床治疗早期浸润性腺癌的临床治疗l对于有生育要求的妇女，可参照微小浸润性鳞癌的治对于有生育要求的妇女，可参照微小浸润性鳞癌的治疗方案疗方案-仅行宫颈切除术，但应将标本完整送病理检查仅行宫颈切除术，但应将标本完整送病理检查评估切缘情况评估切缘情况 如果切缘阳性，应再次行切除术如果切缘阳性，应再次行切除术 如果切缘阴性，也应进行长期随访及定期复查。复如果切缘阴性，也应进行长期随访及定期复查。复查内容应包括细胞学、查内容应包括细胞学、EC

14、C和和HPV检查检查宫宫 颈颈 浸浸 润润 性性 腺腺 癌癌l好发年龄：好发年龄：44-54岁。岁。l临床表现：阴道异常出血，排液、腹痛。临床表现：阴道异常出血，排液、腹痛。l大体检查：宫颈表面溃疡斑片状病灶、外生性包块大体检查：宫颈表面溃疡斑片状病灶、外生性包块及质硬的桶状宫颈。及质硬的桶状宫颈。宫颈腺癌宫颈腺癌宫颈腺癌宫颈腺癌20032003年年WHOWHO关于关于宫颈浸润性腺癌的分型宫颈浸润性腺癌的分型l腺癌，非特指腺癌，非特指l粘液性腺癌粘液性腺癌 宫颈内膜型宫颈内膜型 肠型肠型 印戒细胞型印戒细胞型 恶性腺瘤（微小偏离腺癌）恶性腺瘤（微小偏离腺癌） 绒毛腺管状绒毛腺管状l子宫内膜样腺

15、癌子宫内膜样腺癌l透明细胞腺癌透明细胞腺癌l浆液性腺癌浆液性腺癌l中肾管型腺癌中肾管型腺癌粘液腺癌粘液腺癌- -宫颈管型宫颈管型l最常见类型，约占最常见类型，约占70%70%，类，类似宫颈内膜腺上皮。似宫颈内膜腺上皮。l腺体密集，不规则，复杂分支，筛状结构。腺体密集，不规则，复杂分支，筛状结构。l细胞复层，排列拥挤，极向紊乱细胞复层，排列拥挤，极向紊乱，细胞明，细胞明显异型显异型，染色质粗糙，可染色质粗糙，可见核仁见核仁，核分裂象活跃，常，核分裂象活跃，常见凋见凋亡小体。亡小体。浸润性粘液腺癌浸润性粘液腺癌- -宫颈宫颈管型（高分化）管型（高分化）浸润性粘液腺癌浸润性粘液腺癌- -宫颈宫颈管型

16、（中分化）管型（中分化）浸润性粘液腺癌浸润性粘液腺癌-宫颈管型宫颈管型粘液腺癌粘液腺癌- -肠型肠型l类似结肠腺癌。类似结肠腺癌。l杯状细胞。杯状细胞。l偶见嗜银细胞和潘氏细胞。偶见嗜银细胞和潘氏细胞。粘液腺癌粘液腺癌- -肠型肠型杯状细胞杯状细胞粘液腺癌粘液腺癌- -微小偏离型微小偏离型l少见少见，预后很差。，预后很差。l大大多数腺体与正常腺体无法区别。多数腺体与正常腺体无法区别。l最可靠的诊断标准是腺体杂乱排列，浸润深度超过正最可靠的诊断标准是腺体杂乱排列，浸润深度超过正常宫颈腺体的深度常宫颈腺体的深度，可见血，可见血管和管和神经侵犯，神经侵犯， CEACEA阳阳性。性。l40%40%病病

17、例可见腺体侵透宫颈管壁，宫旁侵犯。例可见腺体侵透宫颈管壁，宫旁侵犯。l因为腺体的浸润深度是关键，大多数病例宫颈活检不因为腺体的浸润深度是关键，大多数病例宫颈活检不能诊断。能诊断。l应与良性弥漫性层状宫颈腺体增生、分叶状宫颈腺体应与良性弥漫性层状宫颈腺体增生、分叶状宫颈腺体增生、宫颈内膜异位和宫颈型腺肌瘤鉴别。增生、宫颈内膜异位和宫颈型腺肌瘤鉴别。微小偏离型腺癌微小偏离型腺癌腺体大小、形状不一，腺体大小、形状不一，排列杂乱排列杂乱细胞柱状，富含细胞柱状，富含粘液，核位基底粘液，核位基底乳头形成乳头形成粘液腺癌粘液腺癌- -绒毛管状亚型绒毛管状亚型l年轻女性多见（平年轻女性多见（平均均3535岁岁

18、），与口服避孕药有关。），与口服避孕药有关。l形态类似结肠绒毛腺管状腺瘤。形态类似结肠绒毛腺管状腺瘤。l由具有纤维轴心的纤细乳头组成，呈绒毛状，由具有纤维轴心的纤细乳头组成，呈绒毛状，细胞细胞分分化较好，核长形深染，核化较好，核长形深染，核分分裂象少见。裂象少见。l肿瘤基底部可无浸润，或浸肿瘤基底部可无浸润，或浸润表浅。润表浅。l罕见淋巴结罕见淋巴结转移，预转移，预后好。后好。绒毛管状腺癌绒毛管状腺癌纤细乳头呈纤细乳头呈绒毛状绒毛状纤维轴心纤维轴心复层柱状细胞复层柱状细胞绒毛管状腺癌绒毛管状腺癌纤细乳头呈纤细乳头呈绒毛状绒毛状子宫内膜样腺癌子宫内膜样腺癌l组织学形态与子宫发生的内膜样腺癌相同。

19、组织学形态与子宫发生的内膜样腺癌相同。l腺腔排列紧密，乳头状，筛状，实性结构。腺腔排列紧密，乳头状，筛状，实性结构。l细胞复层，栅栏状排列。细胞复层，栅栏状排列。l排除子宫体发生的内膜样腺癌侵犯宫颈。排除子宫体发生的内膜样腺癌侵犯宫颈。l预后好。预后好。子宫内膜样腺癌子宫内膜样腺癌子宫内膜样腺癌子宫内膜样腺癌筛状结构筛状结构乳头状结构乳头状结构透明细胞腺癌透明细胞腺癌l罕见。罕见。l腺腺管结构，被覆单层透明细胞（钉突样细胞），亦管结构，被覆单层透明细胞（钉突样细胞），亦可为囊性可为囊性、管状或乳、管状或乳头状。头状。l细胞核大，核仁明显，呈多形性，凸入腺腔。细胞核大，核仁明显，呈多形性，凸入腺

20、腔。l实性透明细胞巢，胞浆透亮，实性透明细胞巢，胞浆透亮，PASPAS（+ +）。）。透明细胞腺癌透明细胞腺癌浆液性腺癌浆液性腺癌l特点是复杂特点是复杂的纤细乳的纤细乳头状结构头状结构、腺腔内可见钢花样肿、腺腔内可见钢花样肿瘤细胞簇、瘤细胞簇、并常有沙砾并常有沙砾体。体。l必必须除外子宫内膜、卵巢须除外子宫内膜、卵巢或输卵管原或输卵管原发性浆液性腺癌发性浆液性腺癌扩散至宫颈。扩散至宫颈。lP53P53（+ +） P16(+)P16(+)。l预后很差。预后很差。浆液性腺癌浆液性腺癌浆液性腺癌浆液性腺癌沙砾体沙砾体中肾管型腺癌中肾管型腺癌l非常少见非常少见l最常见形态：形成背靠背小管状结构，被覆立

21、方上最常见形态：形成背靠背小管状结构，被覆立方上皮，管腔皮，管腔内可见嗜酸性透明分泌物。内可见嗜酸性透明分泌物。l可见实可见实性、乳头状性、乳头状、裂隙状或筛状结构、裂隙状或筛状结构l免免疫组疫组化：化：VimentinVimentin （- -） CEACEA（- -），），CD10CD10阳性阳性中肾管腺癌，增生的小管类似弥漫性中肾管腺癌，增生的小管类似弥漫性中肾管增生，腔内有胶样分泌物中肾管增生，腔内有胶样分泌物腔内有胶样分泌物腔内有胶样分泌物需要与腺癌鉴别的病变需要与腺癌鉴别的病变l纳博特囊肿纳博特囊肿lMullerMuller乳头状瘤乳头状瘤l隧道样腺丛隧道样腺丛l弥漫层状腺体增生弥

22、漫层状腺体增生l微小腺体增生微小腺体增生l中肾管残件中肾管残件l异位前列腺异位前列腺l深部输卵管子宫内膜样化生深部输卵管子宫内膜样化生l宫颈息肉宫颈息肉深部纳博特囊肿，显著的深部腺体深部纳博特囊肿，显著的深部腺体l宫颈囊肿和腺体在大体和镜下可以延伸至整个宫颈壁，宫颈囊肿和腺体在大体和镜下可以延伸至整个宫颈壁，类似于恶性腺瘤或以囊性浸润为主的腺癌。类似于恶性腺瘤或以囊性浸润为主的腺癌。l良性囊肿破裂，溢出的粘液可以在间质和邻近的腺体良性囊肿破裂，溢出的粘液可以在间质和邻近的腺体引起反应性改变，提示浸润。引起反应性改变，提示浸润。l鉴别要点：恶性腺瘤和囊性腺癌在低倍镜下可以见到鉴别要点：恶性腺瘤和

23、囊性腺癌在低倍镜下可以见到浸润性结构及核的非典型性。浸润性结构及核的非典型性。隧道样腺丛隧道样腺丛l腺体丛呈小叶状分布。腺体丛呈小叶状分布。l腺体部分扩张，有分枝和出芽，排列密腺体部分扩张，有分枝和出芽，排列密集，背靠背，之间有少许纤维间质分隔集，背靠背，之间有少许纤维间质分隔l腺腔内有丰富的粘液样物。腺腔内有丰富的粘液样物。l上皮呈矮立方或柱状，核位于基底，胞上皮呈矮立方或柱状，核位于基底，胞浆丰富，内含粘液。浆丰富，内含粘液。l免疫组化：免疫组化：CEACEA（）。（）。隧道样腺丛隧道样腺丛弥漫层状腺体增生弥漫层状腺体增生l是一种少见的良性病变，好发于是一种少见的良性病变，好发于20-40

24、20-40岁妇女。岁妇女。l病变不形成肿物，通常因其他原因切除子宫时偶然发病变不形成肿物，通常因其他原因切除子宫时偶然发现。现。l显微镜下表现为宫颈内膜显微镜下表现为宫颈内膜1/31/3区域中出现分化良好的宫区域中出现分化良好的宫颈内膜腺体，增生腺体与其下方的间质分界清楚。颈内膜腺体，增生腺体与其下方的间质分界清楚。l平均分布的腺体，齐整的下缘，缺乏明显的细胞核非平均分布的腺体，齐整的下缘，缺乏明显的细胞核非典型性。典型性。弥漫层状腺体增生弥漫层状腺体增生增生腺体与其下方的间质分界清楚增生腺体与其下方的间质分界清楚微小腺体增生（微小腺体增生（MGHMGH）l也有称为微腺体腺病，是一种良性病变，

25、因其腺体排列复杂，常也有称为微腺体腺病，是一种良性病变，因其腺体排列复杂，常易与腺癌混淆。易与腺癌混淆。l大体上，病变常呈息肉状突入宫颈管。大体上，病变常呈息肉状突入宫颈管。l显微镜下，病变由非常多的小而密集排列的腺腔构成，腺腔被覆显微镜下，病变由非常多的小而密集排列的腺腔构成，腺腔被覆规则的扁平或矮立方上皮，细胞核均匀一致，可见细胞内或细胞规则的扁平或矮立方上皮，细胞核均匀一致，可见细胞内或细胞外空泡，可以有一定的异型性，偶见核分裂。外空泡，可以有一定的异型性，偶见核分裂。l与癌不同，与癌不同，MGHMGH腺体周围围绕着一层贮备细胞或不成熟鳞状化生细腺体周围围绕着一层贮备细胞或不成熟鳞状化生

26、细胞。胞。l有时病变可呈实性或乳头状结构。有时病变可呈实性或乳头状结构。lMGHMGH胞浆胞浆CEACEA阴性。阴性。微腺体增生（息肉样宫颈包块含有大微腺体增生（息肉样宫颈包块含有大量腺体，可见充满粘液的大小腺体）量腺体，可见充满粘液的大小腺体）微腺体增生，上皮细胞有空泡状胞微腺体增生，上皮细胞有空泡状胞浆，衬覆伴有局灶非典型性的浆，衬覆伴有局灶非典型性的立方细胞和薄层储备细胞。立方细胞和薄层储备细胞。中性粒细胞出现在腺体和胞浆粘液中性粒细胞出现在腺体和胞浆粘液中中中肾管残件中肾管残件l常常出现在宫颈管内口水平进入宫颈侧壁，可位于常常出现在宫颈管内口水平进入宫颈侧壁，可位于深层的平滑肌组织中。

27、深层的平滑肌组织中。l组织学特征是在中肾管腔中有组织学特征是在中肾管腔中有PASPAS染色阳性的嗜酸染色阳性的嗜酸性物质。性物质。l主要与中肾腺癌鉴别，后者的细胞具有一定的异型主要与中肾腺癌鉴别，后者的细胞具有一定的异型性，可见核分裂像，管腔内常有核碎片。性，可见核分裂像，管腔内常有核碎片。中肾管残件中肾管残件小叶状宫颈内膜腺体增生小叶状宫颈内膜腺体增生l生育期妇女。生育期妇女。l小叶状分布小叶状分布, ,中间常为一较大的腺体。中间常为一较大的腺体。l似恶性腺瘤。似恶性腺瘤。l但腺体规则、无浸润、明显小叶状分布、但腺体规则、无浸润、明显小叶状分布、无反应性间质和核不典型性，无反应性间质和核不典型性， CEA(-)CEA(-)。小叶状宫颈内膜腺体增生小叶状宫颈内膜腺体增生MullerMuller乳头状瘤乳头状瘤l罕见，总是出现在儿童，但是少数也可发生在成人。罕见，总是出现在儿童，但