精品专题资料（2022-2023年收藏）广西壮族自治区医疗机构血液透析质量管理规范

1、广西壮族自治区医疗机构血液透析质量管理规范（试行）一、血液透析科（室）的设立开展血液透析的单位应具备下述条件：（一）医院资质要求1.二级以上医院（含二级）2.内科工作基础具有较好的内科工作基础，能独立完成基本诊疗项目，具有独立处理内科常见疾病的能力。3.急慢性并发症处理及综合抢救能力 具有麻醉科、重症医学科或重症监护室、放射科、检验科及内科（肾内、心血管、呼吸、血液、内分泌、消化等专业）等的强有力支持。 （二）人员资质要求 有合法医师执业证书的医生、有合法执业证书的护士和技师。血液净化从业医生须有肾内科专业基础并经过不少于3个月的血液净化专业培训，护士、技师应接受过不少于3个月的血液净化专业培

2、训。1.医生血液透析科（室）应由相应职称（三级医院需副高以上职称、二级医院需主治以上职称）的人员担任负责人，负责安排医疗、教学和科研工作；组织业务学习、技术考核等；定期查房，解决临床疑难问题；监督及评估病人的透析质量；依据血液透析规范化要求制定并实施透析科（室）的管理规程。血液透析科（室）实施主治医师负责制，负责管理透析科（室）的日常工作，包括病人透析方案的制定、调整，急、慢性并发症的处理等；应定期查房，评估病人的透析质量；记录并保管好病历资料；若有疑难问题应向上级医师汇报。2.护士 血液透析科（室）配备护士长（或组长）和护士。护士的配备应根据透析机和病人的数量及透析环境等合理安排，每个护士最

3、多负责5台透析机的操作，以保证血液透析的正常进行和病人的治疗安全。 护士长负责各项规章制度的执行；技术培训及操作规程的组织实施与监督；医疗用品的管理；协助做好透析中心的日常管理工作。 护士应严格执行各项规章制度与操作规程；执行透析医嘱；熟练掌握血液透析机及各种血液透析通路的操作；透析中定期巡视病人，观察机器运转情况，认真做好透析记录；认真实施查对，防止差错。3.技师有10台以上透析机的血液透析单位应配专职技师1名；不足10台血液透析机的单位可由有专业技术资质工程师兼职技师。专职技师需要具有技师或工程师资质，具备机械和电子学知识及一定的医疗知识，熟悉透析机和水处理设备的性能、结构、工作原理和维修

4、技术，并负责其日常维护，保证正常运转；负责定期进行透析用水及透析液的检测，确保其符合质量要求。（1）透析机的维护和保养每日巡视透析机的工作情况；监督机器的消毒及除钙；定期检查并校正电导度、血泵速、透析液温度、流量、超滤量、动脉压、静脉压、跨膜压等，定期更换在线血滤机的滤器滤芯。发现问题及时处理并做好记录，保证透析机正常。（2）水处理系统的维护 应根据设备的要求定期对水处理系统进行冲洗、消毒并登记。发现问题应当及时处理并做好记录，保证水处理系统正常运转，定期进行水质检测，确保符合质量要求。 二、环境、设备及制度等要求（一）血液透析科（室）的基本要求血液透析科（室）具备透析区、水处理区、治疗室、候

5、诊室等基本功能区域；应有符合规格的透析机、水处理装置及抢救的基本设备；必须建立并执行消毒隔离制度、透析液及透析用水的质量检测制度、技术操作规范、设备检查及维修制度等。（二）血液透析科（室）的分区及要求 血液透析科（室）按实际需要合理布局，必需具备基本功能区，区分清洁区与污染区。 1.透析治疗间（1）透析治疗间应当达到医院消毒卫生标准（GB15982-1995）中规定的III类环境，并保持安静，光线充足。具备空气消毒装置、空调等。保持空气清新，必要时应当使用换气扇。透析治疗间地面应使用防酸材料并设置地漏。 （2）一台透析机与一张床(或椅)称为一个透析单元，透析单元间距按床间距计算不能小于0.8米

6、，实际占用面积不小于3.2平方米。每一个透析单元应当有电源插座组、反渗水供给接口和废透析液排水接口，透析中心应配备供氧装置、中心负压接口或可移动负压抽吸装置。根据环境条件，可配备网络接口、耳机或呼叫系统等 （3）透析治疗间应当具备双路电力供应。如果没有双路电力供应，在停电时，血液透析机应具备相应的安全装置，保证将体外循环的血液回输至病人体内。（4）护士站设在便于观察和处理病情及设备运营的地方。备有治疗车（内含血透操作必备物品及药品）、抢救车（抢救物品及药品）及抢救设备（如心电监护、吸氧、吸痰） 2.治疗室 治疗室应达到医院消毒卫生标准（GB15982-1995）中规定的对III类环境的要求。

7、透析中需要使用的药品如促红细胞生成素、肝素、盐水、鱼精蛋白、抗生素等应当在治疗室配制。备用的消毒物品应当在治疗室储存备用；存量较多的透析器、管路、穿刺针等耗材可以在符合医院消毒卫生标准（GB15982-1995）中规定的其它III类环境中存放。 3.水处理间 水处理间面积应为水处理机占地面积的1.5倍以上；地面承重应符合设备要求；地面应进行防水处理并设置地漏。水处理间应维持合适的室温，并有良好的隔音和通风条件。水处理设备应避免日光直射，放置处应有水槽，防止水外漏。水处理机的自来水供给量应满足要求，入口处安装压力表，入口压力应符合设备要求。透析机供水管路应选用无毒材料制备，保证管路通畅不逆流，避

8、免死区滋生细菌。4.工作人员和病人更衣区 工作人员和病人更衣区要分开，病人更衣区的大小应根据透析科（室）的实际病人数量决定，以不拥挤、舒适为度。工作人员在更衣区更换工作服、工作帽和工作鞋后方可进入透析治疗间和治疗室。病人更衣区设置椅子（沙发）和更衣柜，病人更换透析科（室）为其准备的病号服和拖鞋后方能进入透析治疗间。病号服和拖鞋专人专用。 三、血液透析科（室）的消毒隔离制度 血液透析区（中心）应严格区分清洁区和污染区。清洁区包括透析治疗间、治疗室和水处理室等，应符合国家技术监督局1995年颁布的医院消毒卫生标准（GB15982-1995）中规定的对III类环境的要求，见表-1 。清洁区应当保持空

9、气清新，每日进行有效的空气消毒（消毒方法参见2002年版消毒技术规范）；清洁区的地面、台面和物体表面应当每日下班后湿式打扫一遍；每月进行空气、物体表面和医务人员手培养，发现问题及时解决。污染区也需要每日湿式打扫。医务人员进入清洁区应当穿工作服、换工作鞋，医生和护士对病人进行有创性诊断或治疗操作时，应当戴工作帽、口罩、还应当戴一次性无菌手套；对不同病人进行操作，必须更换手套。对明确有传染性的乙型和丙型肝炎病人应当隔离透析，艾滋病病人必须转专科医院透析。表-1.  GB15982-1995对III类环境的要求 项目合格标准物品表面消毒效果<10cfu/cm2空气消毒要求<50

10、0cuf/m3医务人员手<10cfu/cm2按照设备要求定期对反渗机和供水管路进行消毒和冲洗，消毒和冲洗方法及频率参考设备使用说明书。每次消毒和冲洗后测定管路中消毒液残留量，确定在安全范围内（见表-2，表中未涉及的消毒剂请参照生产厂商的说明书）。 透析机使用后进行有效的水路消毒（具体消毒方法参见透析机的有关说明书），透析机水路中消毒液残留量必须小于允许值 （见表-2）；   透析管路预冲后必须4小时内使用，否则要重新预冲，隔日使用需要重新消毒。 重复使用的消毒物品应标明消毒有效期限，超出期限的应当根据物品特性重新消毒或作为废品处理。每月进行透析用水细菌培养，在水进入血液透析机的

11、位置收集标本，细菌数不能超出200cfu/ml，登记并保留检验结果。 每月进行透析液的细菌培养，应当在透析液进入透析器的位置收集标本，细菌数不能高于200cfu  /ml。登记并保留检验结果。 每3个月至少对透析用水和透析液进行内毒素检测一次，留取标本方法同细菌培养，内毒素不能超过2EU/ml，登记并保留检验结果。 浓缩透析液在规定的有效期内使用；肝素、促红细胞生成素等药物现用现配。 透析废水应排入医疗污水系统。严格执行一次性使用物品（包括穿刺针、透析管路、透析器等）的规章制度。废弃的一次性物品应进行登记、毁形及焚烧处理，具体处理方法参见2002年版消毒技术规范。 当社区或血液透析室

12、发生经空气传播的急性传染病时，血液透析中心应当参照血液透析室应对传染性非典型肺炎工作预案（见附表），对血液透析室环境、工作人员和血液透析病人进行严格管理。表-2.  水路中消毒剂的最大允许残留浓度 消毒剂合格标准 甲醛<10mg/L 过氧乙酸1ppm 游离氯0.5mg/L四、血液透析科（室）设备的要求 透析科（室）使用的水处理设备、透析机、中空纤维透析器、中空纤维滤过器、吸附器（包括血液灌流器）、血浆分离器、透析血路（包括泵管）、动脉和静脉穿刺针应当按照国家药品监督管理局、卫生部公布的III类医疗器械（血液净化设备和血液净化器具，编号6845-04）管理（一）透析机透析机必须有

13、国家药品监督管理局颁发的注册证方可投入临床使用。 透析机应当在设备规定的环境下（包括温度、湿度、电压、供水压力等）使用，按照要求进行操作，以保证机器正常运行和病人安全。其保养方法参见设备说明书。 正在使用的透析机应当运转正常、超滤准确、监测系统和报警系统工作正常。 血液透析科（室）应当为每一台透析机建立档案，档案内容至少包括透析机的出厂信息（技术信息和操作信息）、操作运转和维修记录等。（二）水处理设备 水处理设备必须有国家监督管理部门颁发的注册证方可投入临床使用。 水处理设备应当在设备规定的环境（包括温度、湿度、电压、供水压力、供水量等）使用，以保证机器正常运行、供应充足的反渗水。 水处理设备

14、包括前处理和反渗机。前处理包括沙滤装置、除铁装置、吸附装置、过滤器、离子交换装置等，此外应根据水质情况进行相应的配置。反渗水供应线路上不应当有开放式储存装置，防止二次污染。 血液透析科（室）应当为水处理设备建立档案，档案内容至少包括水处理设备的出厂信息（技术信息和操作信息）、消毒和冲洗记录、问题和维修记录。 五 、透析用水和透析液的要求 透析使用的透析用水参照美国医疗器械协会（AAMI）对血液透析用水的要求管理，见表-3。透析液和透析粉按照国家药品监督管理局、卫生部公布的III类医疗器械（透析液和透析粉，编号6845-07）管理。1.透析用水 透析用水的水质情况每年至少测定一次，水质标准参照A

15、AMI标准，见表-3；每天检查反渗水电导度，至少每月进行细菌培养一次，以上检查结果和化验单应登记并保留，发现问题及时解决。 表-3.血液透析用水的水质要求（AAMI标准，1996年）污染物允许的最大化学污染物的浓度(mg/L) 钙  2（0.1mEq/L）镁  4（0.3mEq/L）钠  70（3.0mEq/L）钾  8（0.2mEq/L）氟  0.2氯（自由态）  0.5氯胺  0.1硝酸盐  2.0硫  100.0铜、钡、锌每种  0.1铝  0.01砷、铅、银每种  0

16、.005镉  0.001铬  0.014硒  0.09汞  0.0002锑  0.006.铍  0.0004铊  0.002新安装的水处理系统或怀疑水处理系统有问题时应提高检测频度；如果确定水处理设备存在问题而不能及时纠正，应停止使用。2.透析液 透析液必须由浓缩液加反渗水配制。购买的浓缩透析液和透析粉剂必须有国家药品监督管理局颁发的注册证。浓缩液可以从厂家直接购买，从厂家购买透析粉剂由透析中心自行溶解配置，必须有专人负责，并且有人员进行核查，并签字登记。 透析液的溶质浓度和细菌培养每月至少测定一次 。表-4.标准碳酸盐透析

17、液处方(供参考)  钠(mmol/L)  135-145钾(mmol/L)  0-4.0钙(mmol/L)  0-1.75镁(mmol/L)  0.25-1.0氯(mmol/L)  98-124醋酸根(mmol/L)  2-10碳酸氢根(mmol/L)  30-40葡萄糖(mmol/L)  0-11PH    7.1-7.3  六、血液透析器的复用经批准的一次性血液透析器不得重复使用。经国家食品药品监督管理局批准的可以重复使用的血液透析器应当遵照卫生部委托中华医学会制定的“血

18、液透析器复用操作规范”进行操作。由具有复用透析器及相关医学知识的主管血液透析的医师决定复用透析器，医疗单位应对规范复用血液透析器负责。 七、血液透析科（室）的其它规章制度血液透析患者应实行实名制管理，建立完整的专业透析记录，包括有效证件号码、联系电话、住址、工作单位等。 制定严格的接诊制度。新血液透析患者要认真询问病史，进行乙肝、丙肝及艾滋病感染的相关检查。对于发热的血液透析患者，一定要首先排除传染性疾病，进行密切观察，必要时隔离透析，并上报医院有关部门。常规进行血液透析的病人应该每半年进行一次有关乙肝、丙肝病毒及艾滋病等感染的检查。 八、血液透析记录管理 血液透析科（室）必须建立血液透析病人

19、登记及透析记录管理制度。首次透析病人应填写首次病程记录，全面了解病人的病史和现状，做出疾病及并发症的诊断。透析记录应包括病人透析情况记录、化验结果、平时用药记录。 九、继续教育 医师、护士每年应参加相关的继续教育，一类继续教育学分不得低于8学分。 十、接受评估、考核 血液透析科（室）要认真做好年度透析登记及上报工作，并接受广西血液透析质量控制中心的检查和考评。 十一、收费管理 严格执行国家物价政策，按规定收费。收入的所有费用应当纳入医院财务部门统一管理。广西壮族自治区医疗机构血液净化诊疗常规及操作规程（试行）血液净化是治疗急、慢性肾衰竭的有效方法。近年来，随着血液净化技术的普及，血液净化治疗的

20、急、慢性肾衰竭病人的数量逐年增加，病人的生活质量和生存率也有了逐步提高。为了规范广西医疗机构开展血液净化治疗的行为，进一步提高血液净化质量，以提供安全、有效的血液净化治疗，特制定本诊疗常规及操作规程。 肾衰竭血液净化适应证及禁忌证一、慢性肾衰竭(简称CRF，下同) 一般在病人肌酐清除率(简称Ccr，下同)降至l0ml/min左右时即应开始进行血液净化，糖尿病病人宜适当提早，当Ccr小于l5 ml/ min时开始净化。其它的参考指标为：（一）血尿素氮28.6mmol/L (80mg/ dl)。（二）血肌酐707.2µmol/L(8 mg/ dl)。（三）高钾血症K6.5 mmol/L。

21、（四）代谢性酸中毒HCO316.74 mmol/L。（五）常规内科治疗无效的严重水潴留(严重浮肿、血压升高及充血性心力衰竭)。（六）有厌食、恶心、呕吐等明显尿毒症表现。达到上述任一条者即可进入血液净化。二、急性肾衰竭血液净化适应证 急性肾衰竭诊断确立，出现少尿或无尿；或血肌酐442µmol/L (5 mg/ dl)；或存在高分解代谢(每日血尿素氮上升l0mmol/L以上、血肌酐上升88.4µmol/L以上或存在高钾血症)；或严重水电解质、酸碱失衡。净化条件基本同CRF。三、血液净化相对禁忌证血液净化无绝对禁忌症，出现下列情况应慎重考虑（一）休克或收缩压低于10.7kPa(8

22、0mmHg)者。（二）恶液质、极度衰竭病人。 （三）致死性心律失常、严重冠心病者。 （四）血源性传染病者。 （五）病人不合作致血液净化治疗无法进行者。 对上述情况的病人进行血液净化具有较大风险，如病人不进行血液净化将加重病情、危及生命，可由血液净化医师根据病情并与患者或其家属沟通、征求意见后决定是否进行血液净化治疗。血液净化治疗程序及监测 一、新病人血液净化前准备 新病人首次血液净化前需建立血管通路(动静脉内瘘，中心静脉留置导管等)，对病人和家属进行相关事项告知，并签署血液净化医疗风险细情同意书(见附件六、七)。 二、每次血液净化治疗程序及质控要求 (一)血液净化开始程序 1.开机原则:先开水

23、源，后开电源。 2.连接、安装并预充透析器和透析管路 (对复用的透析器和透析管路应查对消毒日期、病人姓名)。 3.调节透析机各项报警指标的范围。 4.准备好病人的动静脉血管通路。 5.血液净化治疗前应了解病人的病史、病情，以及血管通路是否通畅，抗凝剂使用情况，有无并发症等，特别注意心、肺功能及有无出血情况，并作必要的体检(如体重、血压、脉搏、体温等)。 (1)体重:血液净化治疗前体重应与病人上次血液净化治疗后体重和干体重比较,了解血液净化治疗间期体重增加程度，以确定血液净化治疗的超滤量。 (2)血压:通常上午血液净化治疗的高血压病人，停服早晨一次的降压药;下午血液净化治疗的病人，停服中午一次的

24、降压药;但如个别病人在停止降压药物后发生严重血压上升，则不能停药。 (3)体温: 血液净化治疗前发热者应仔细寻找感染灶，要特别注意血管通路有无感染的征象。 (二)血液净化治疗程序 1.将病人动静脉血路与净化器动静脉血路连接，开始净化。 2.按医嘱确定病人的血液净化治疗处方 (1)血流量:根据病人血液通路、心功能情况及净化要求，由慢到快地调节病人血流量，一般为200ml/min300ml/min。 (2)透析液流量:一般为500ml/min。 (3)肝素抗凝剂量:(详见第四章)。 (4)确定超滤量:根据体重改变、临床症状和体征。 (5)确定超滤率:根据病人所需超滤量、净化时间和静脉压。 (三)血

25、液净化治疗中监测要求 1.关注透析机上的各项报警指标，及时纠正各种异常情况，使治疗顺利进行。 (1)血液净化管路监视系统的监测:包括静脉压及动脉压监测,如发生异常应及时寻找原因，给予处理。 (2)透析液监测系统的管理。 a.透析液浓度:透析液浓度一般超过设定电导值±3%5%机器就会报警。 b.透析液的温度控制装置。 c.漏血检测器:当有血液渗入净化液区，检测器就会发出漏血警报。 d.透析液负压监测。e.透析液的流量监测。 (3)抗凝情况监测(详见第四章)。 2.及时发现并处理治疗中的各种并发症。 3.血液净化治疗中病人生命体征监测 (1)通常血液净化治疗中每小时测一次血压和脉搏，密切

26、观察血压变化。因低血压症状因人而异，甚至无先兆症状而血压已降到危险水平。 (2)密切注意病人神智情况，有无恶心、呕吐、心慌及心绞痛等状况，有无发冷、发热等致热源反应等。 4.及时、完整作好血液净化治疗记录。 (四)血液净化治疗结束程序 1.血液净化治疗结束前0.5-1小时停用肝素(根据肝素给药方案)，并继续对透析机上各种参数进行监测。 2.关闭血泵，用止血钳或管路夹将管道动脉端夹紧，拔出动脉端穿刺针头接上生理盐水，开启血泵，泵入生理盐水约500ml左右，将透析器及透析管路中血液返回病人体内(一般不推荐用空气回血)，关闭血泵，用止血钳或管路夹将管道静脉端夹紧，拔出穿刺针头。 3.回血结束，拔出穿

27、刺针，并立刻压迫止血510分钟，压力要适中，要既不完全阻断血流而又不使其出血。 4.将复用的透析器送复用室处理(见附件三)，将不复用的透析器和透析管路进行毁形消毒后按规定程序处理。 5.相应监测要求 (1)测体温、血压、心率，并作好记录。 (2)结束时应注意血液净化治疗后体重是否达目标值。 (五) 血液净化治疗结束后冲洗、消毒等程序 1.将透析液的管道接头连接在透析机的短路接口上。 2.透析机的冲洗和消毒:吸反渗水吸入柠檬酸反渗水次氯酸钠冲洗关机。 3.关机后，关电源，最后关水源。擦洗机器表面灰尘和污迹。 4.作好床单、床位的处理及消毒、血液净化室环境和空气消毒、废弃的透析用品及其他医疗用品的

28、消毒。 5.应每周用福尔马林消毒净化机一次。(六) 血液净化治疗结束后病人管理1.测病人血液血液净化治疗后体重，并作好相关记录。 2.指导病人的饮食、日常生活和自我管理，告知病人或家属注意事项，通知下次血液净化治疗时间，完成其他治疗。 三、血液净化治疗前后血液生化监测及净化效能测定 血液净化治疗前血标本应从穿刺处取得，注意避免肝素稀释标本。血液净化治疗后的血标本一般应从血路动脉端取，取样时必须排去针头与管路死腔中的血液。 建议监测指标及频率: 1.根据病人情况可36个月测定血尿素氮及肌酐，以作净化充分性评估。 2.每月测定血常规。 3.每3个月测定PTH、血钙、血磷、血气、电解质一次，有特殊情

29、况随时测定。 4.每6个月测定肝功能及肝炎标志物1次。血液净化治疗的抗凝及抗凝剂的选用一、血液净化治疗的抗凝监测指标（一）实验室监测常用的有全血（应采自净化器动脉端血）部分凝血活酶时间（简称WBPTT）、活化凝血时间（简称ACT）、和试管法凝血时间（简称LWCT）。（二）临床监测临床上主要通过了解病人既往肝素用量、动态观察血液净化治疗过程中静脉压及透析器和透析管路有无凝血块等方法监测血液净化治疗时抗凝情况。 二、血液净化治疗的抗凝方法 (一)一般采用普通肝素常规抗凝法 1.凝血时间目标值 (1) 血液净化治疗过程中，维持WBPTT或ACT在基础值的180%。 (2) 血液净化治疗结束时，降至正

30、常140%，以防止血液净化结束后穿刺部位出血。 2.肝素给药方案 (1)持续给药法a首次剂量通常可给2000U，内瘘静脉端一次注入。 b维持剂量约1200U/小时，血路动脉端持续以肝素泵输入。 c必要时监测凝血指标，以维持相应的目标值。 d血液净化治疗结束前0.5小时停止输入肝素。 (2)间歇给药法 a首次剂量4000 U，内瘘静脉端一次注入。 b维持剂量，每小时监测凝血指标，如WBPTT或ACT低于基础值的150%或LWCT低于20分钟，则追加剂量10002000U，30分钟后复查凝血时间。 c血液净化治疗结束前1小时停止输入肝素。 (二)根据病人有无出血或出血倾向，可使用普通肝素小剂量或局

31、部体外应用、甚至无肝素净化的方法。其他还有低分子肝素抗凝等方法。 血液净化治疗中并发症及处理 血液净化治疗过程中，医护人员必须密切观察病人，及时发现并处理血液净化治疗中的并发症，以确保血液净化治疗安全。血液净化治疗的主要并发症及处理原则如下: 一、透析器反应 透析器反应包括两种类型: (一)过敏反应型(A型) 1.过敏反应多发生于净化开始后数分钟至30分钟，可有灼热、呼吸困难、窒息濒死感、搔痒、荨麻疹、咳嗽、鼻卡他、流泪、腹部绞痛和腹泻等症状。 2.处理原则(1)发现此反应时应立即停止血液净化治疗。 (2)同时按抗过敏反应常规处理(应用肾上腺素、抗组织胺药或激素)。 (3)勿将管道及透析器内血

32、液回输至体内。 3.预防措施 (1)净化前将透析器充分冲洗。不同的透析器有不同的冲洗要求，使用新品种透析器前，应仔细阅读操作说明书。 (2)注意透析器环氧乙烷消毒日期。 (3)部分透析器反应与合并应用ACEI类药物有关，则应停用。 (二)非特异性型(B型) 1.常发生于净化开始数分钟至1小时，主要表现为胸痛和(或)背痛，需注意与心绞痛鉴别。 2.处理原则 (1)加强观察，可继续血液净化。 (2)予以吸氧及对症治疗。 二、失衡综合症 （一）轻者有头痛、烦躁不安、恶心呕吐和肌肉痉挛;重者可发生定向障碍、癫痫及昏迷;常伴脑电图改变。 （二）处理原则 1.轻者对症治疗，包括高渗盐水或高渗葡萄糖液静脉注

33、射。 2.重者停止净化、气道畅通及支持疗法。 （三）预防措施 1.在开始几次血液净化治疗时采用诱导净化方法，逐步增加净化时间，避免过快清除溶质。 2.对长期血液净化治疗病人则适当提高透析液钠浓度进行预防。 三、心血管并发症 （一）低血压 多发生于超滤量过度、血容量不足、应用降压药物、使用醋酸盐净化、净化过程进食等情况。部分与心功能不全、心律失常、心包积液等心源性因素有关，应针对病因进行处理。 2.血液净化治疗中高血压 多由于水钠潴留、容量控制不当或肾素血管紧张素升高等因素引起。严重时可静滴硝普钠等药物治疗，或更换血液净化治疗方式。 3.心律失常 发生原因主要有冠心病、心力衰竭、电解质紊乱、尿毒

34、症心肌病、贫血和低氧血症。应针对病因治疗并予以相应抗心律失常药物。 四、发热 （一）多由于致敏热原反应或感染引起。 （二）发现后要检查原因，感染者应给予抗感染治疗。 （三）预防原则:严格执行操作要求及质控标准。 五、其他常见并发症 （一）头痛 其原因不明，部分可能与轻度失衡有关。 （二）恶心呕吐 在稳定的血液净化治疗病人多由于低血压引起，也可以是失衡综合征早期表现。 （三）肌肉痉挛 多由于低血压、超滤过度、病人低于干体重或低钠净化引起。应针对病因进行处理。 六、血液净化治疗意外的预防和处理 (一)血液透析管路脱落 接管松脱会发生血液透析管路脱落，引起失血甚至发生休克。较易发生松脱的地方是管路接

35、头处。固定管路时，应留有给病人活动的余地。 (二)空气栓塞 1.病人出现胸痛、咳嗽、呼吸困难，甚至死亡。常见原因有: (1)泵管破裂，空气进入静脉管道。 (2) 血液净化治疗过程输液，液体输毕，空气进入。 (3) 血液净化治疗完毕回血时，空气进入。 2.处理原则:一旦发生气栓，应立即急救，必要时进行高压氧治疗。 (三)透析膜破裂 1.处理原则:膜一旦破裂导致净化器漏血，需立即更换新净化器或终止血液净化。 2.预防措施:严格遵守透析器加压试验常规操作，密切注意透析管道的通畅度，常可防止或降低透析中透析膜破裂的发生率。 (四)管道或透析器内凝血 1.病人低血压时间过长、血流缓慢或肝素化不足时，静脉

36、端驱气器中纤维素析出，渐渐发生血液凝固。有时凝血起因于动静脉瘘的阻塞等。2.处理原则:发生凝血后要仔细分析原因，如遇到有高凝倾向的病人，要去除其诱因，增加肝素用量。规律性血液净化治疗频率及时间 规律性血液净化治疗频率及时间取决于病人残余肾功能、身高、体重和营养等因素，也与血流量、透析液流量及选用透析器的清除率有关。 一、为达到充分透析，血液净化治疗方案中每次透析的尿素清除率(Kt/V，下同)应达1.21.3或尿素下降率(URR，下同)达6570%。二、血液净化治疗方案 （一）原则上每13天血液净化治疗一次，或根据具体病情实施血液净化治疗。 为保证血液净化治疗的充分性，建议维持性血液净化治疗病人

37、每次血液净化治疗时间应不少于4小时。残余肾功能>5ml/min、身材小的血液净化治疗病人的每次血液净化治疗时间可适当缩短。 （二）部分病人因身体状况等特殊原因难以维持4小时血液净化治疗的，可适当缩短每次血液净化治疗时间，并相应增加血液净化治疗次数，但应在病史中做好相应的分析和记录。 血液净化治疗充分性标准及其测定 一、血液净化治疗充分性标准 血液净化治疗充分性不仅强调单次血液净化治疗的效果，还包括病人整体健康和生活质量，须综合评估下列10项指标: （一）病人自我感觉良好。 （二）病人血液净化治疗后体重达到干体重。 （三）血压得到良好控制，血液净化治疗前血压控制在140/90mmHg左右。

38、 （四）水潴留小于体重3%，没有显著的液体超负荷的体征。 （五）酸中毒、高血钾或高磷血症轻微。 （六）血清白蛋白>35g/L。 （七）血色素维持在100g/L左右。 （八）肾性骨病轻微。（九）周围神经传导速度和脑电图正常。（十）Kt/V达l.21.3，URR达6570%，标准化蛋白氮出现率(nPNA)达1.0g/kg·d。 二、血液净化治疗充分性评估方法 （一）临床评价 病人每次接受血液净化治疗前，医生应询间病人症状、了解饮食情况、测量血压及称量病人体重，并根据临床需要进行适当处理。 （二）通过测定尿素氮评估血液净化充分性 URR计算公式为URR=l00*(l-Ct/Co)，公

39、式中Co为净化前尿素浓度，Ct为净化后尿素浓度。 Kt/V计算公式为Kt/V=-ln(R-0.008*t)+(4-3.5*R)*UF/W，公式中ln为自然对数，R为净化后BUN/净化前BUN值，t为净化治疗时间(h)，UF为超滤量(L)，W为净化后体重(kg)。 为了准确地测定血液净化治疗充分性指标，采集血标本方法必须正确。应在同一次血液净化治疗前后采集血标本，实验室也应在同一批检测BUN浓度。血液净化治疗前血标本应在进针后立即从接管采集，针不要预冲，如瘘管针预冲或通过留置导管血液净化治疗，先抽出l0ml血液，再收集血标本，以免生理盐水和肝素影响。血液净化治疗结束时，将超滤率设置为零，血流量先

40、减至50100ml/min，然后停泵10秒钟后，再从动脉端管路采血3ml，以免过高估计血液净化治疗的充分性。 血液净化治疗用水质量控制 一、血液净化治疗用水的标准 未处理的市政用水含有颗粒杂质及无机、有机溶解物。和饮用水标准相比，血液净化治疗用水有更严格的化学和微生物学标准。参照美国AAMI和欧洲药典制定的血液净化治疗用水化学标准，初步确定广西血液净化治疗用水的标准。 二、水处理设备 常用的水处理设备可分为三大类: （一）前处理，包括过滤、软化、活性碳吸附、微滤器吸附等。 （二）主处理，包括单级或多级反渗透、去离子树脂等。 （三）后处理，包括储水箱、微滤器、紫外线消毒和超滤器等。 三、水处理系

41、统的维护和水质监测定期检查和维护水处理的各个环节正常运行属日常基本工作范畴。（一）系统消毒水处理系统中易于发生细菌繁殖，尤多见于滤器、活性碳、软化器和去离子树脂等部位。活性碳吸附之前的前级处理消毒可采用加氯的方法，浓度以0.3mg/L为宜。主处理和后处理的消毒应根据生产厂商的要求进行。内置于透析机内的滤器在每次血液净化治疗结束后与透析机同时消毒。 （二）滤器和树脂的维护 为防止细菌繁殖和杂质堵塞，滤器(砂滤、碳滤)和树脂应定期反冲。砂滤可每日或隔日反冲，每次1530分钟，依水质优劣和用水量大小而定;活性碳无法通过冲洗再生(冲洗只能清除其中生长的细菌)，至少每周冲洗1次，但如每毫升菌落计数超过2

42、00个，则应增加冲洗次数。检测活性碳吸附效果的主要方法是测定水中的含氯量，如透析水中含氯量超标(软水处，净化水的氯0.5mg/l)，必须立即更换活性碳;软化罐中的离子交换树脂应每日再生，再生盐罐定期加盐，使盐液始终处于饱和状态(盐平面不低于液体平面的1/2处)。 血液净化治疗停止一周后，应充分冲洗，冲洗水应丢弃。停止使用6个月后应更换其中的树脂。 （三）生物膜(Biofilm) 生物膜常见于储水箱、管路、水处理设备和净化机的缝隙及拐角处。由于生物膜一旦形成后极难去除，故重在预防，应尽量避免在水处理设备内出现下列情况:水流停滞，低切应率，管路死腔或盲端，器材表面不平，形成锐角弯曲等。 去垢剂可能

43、对去除生物膜有效，也可试用次氯酸、氢氧化钠、过氧乙酸等。 （四）血液净化治疗用水化学质量的控制 定期检测水处理设备的功能，并监测血液净化治疗用水的化学和微生物学质量为保证高质量水质的前提。上述工作应有专人负责，定期记录，并作为血透室日常工作流程的主要组成部分。 （五）血液净化治疗用水微生物学质量的控制 血液净化治疗用水和透析液应每月检测1次。常采用克隆形成单位数和内毒素含量测定两种方法评价血液净化治疗用水和透析液的微生物学检查。规章制度和岗位职责 各级医疗机构开设的血透室应遵循执业医师法、医疗机构管理条例、医院工作制度和医院工作人员职责等法律法规，并严格执行下列规章制度和岗位职责。 一、规章制

44、度 (一)交接班制度 各班护士做好交接班工作。 (二)血液净化记录和资料保管制度 1.血液净化记录单应由专人保管，定期装订归档。 2.血透室所有院内、院外的有关资料文件由护士长传达后保存归档。 (三)消毒隔离工作制度 l.血透室必须划分清洁区、半污染区、污染区。建议每区门口必须设置2000mg/L消毒片溶液浸湿的擦脚垫，并保持经常湿润。 2.工作人员进入污染区时必须衣帽鞋穿戴整齐。离开污染区时，应换鞋并消毒双手。 3.工作人员的工作服、病人的床单被套等换下后，应送洗衣房清洗。清洁用具应定期消毒。 4.净化器和净化管路应做到专人专用，用后必须经严格灭菌处理后方可重新使用，并严格掌握有效使用次数。

45、 5.医务人员清洗复用透析器时应穿戴好隔离衣、袖套、手套、防护面罩或眼镜等以加强自身保护。 6.血透室所有的医疗清洗用水(包括排出的透析液)均应严格消毒后，符合医院污水排放标准方可排放。 7.每班结束后常规进行空气消毒（如紫外线消毒空气半小时），并做好记录。 (四)消毒隔离管理制度 1.分管护士每月对室内环境、物体表面采样作细菌总数检测，并做好登记。 2.平时分管护士监督每位工作人员认真执行消毒隔离制度。 3.院内感染监控办公室每季度或不定期对血透室消毒隔离情况进行监测。 (五)新病人首次血液净化治疗前作HCV、HBV实验室检查制度 新病人首次血液净化治疗前，常规检查肝、肾功能、血常规、测定肝

46、炎标志物包括、乙肝标志物(HBsAg)、丙肝抗体(抗HCV)和/或戊肝抗体(抗HEV)。 (六)HCV、HBV阳性血液净化治疗病人登记制度 血液净化治疗病人根据情况，建议每隔3-6个月复查肝、肾功能。每隔6个月进行肝炎标志物的复查，并将检查结果记录在册。 (七) 血液净化治疗操作记录和病程记录 1.认真填写好每一项记录，填写者须签名。 2.病人在血液净化治疗过程中出现病情变化及特殊的治疗，应及时认真做好记录。住院病人应同时做好病程记录工作。 (八)工作人员学习培训制度 1.从事血液净化治疗工作的护士必须具有执业护士资质。 2.首次从事血液净化治疗工作的护士须在带教老师指导下进行不少于三个月的岗

47、位培训。 3.血透室每月进行2次业务学习，定期将血液净化治疗相关信息、新经验、新知识传授给每位工作人员并定期考核。 (九)工作人员体检制度 1.建议每2年参加医院组织的体格检查。 2.建议每年1次肝功能及全套肝炎病毒标志物检查。 (十) 血液净化治疗设备保养、维修清洗制度 1.血透机每天进行表面清洁和内部消毒。 2.机器有故障及时维修。 3.每年做1次保养工作 (1)拆开机器将机器内部及表面彻底清洁。 (2)对机器的电导、温度、超滤、压力、空气检测器、夹钳等进行校正。 二、岗位职责 (一)医生职责 从事血液净化治疗工作的医生应是肾脏科及相关专业的医生，掌握血液净化专业理论和专业技术。 (二)护

48、士职责 1.治疗班 (1)准备好每天两班病人治疗用的首剂肝素，维持量肝素以及管道预充肝素和生理盐水。 (2)准备每天两班病人的治疗包，并合理安排每位病人的座位。 (3)每天清点治疗室以及治疗车上的物品并保持备用状态。 (4)每天检查消毒包及插管盘的消毒有效期。 (5)每周2次消毒治疗车上的治疗盘及氧气湿化瓶。 (6)保持治疗室内整洁并每天进行常规空气消毒（如紫外线消毒），每天两次以1000mg/L消毒片溶液擦拭治疗台。 2.早班 (1)完成所负责床位病人的一切治疗工作以及机器的保养清洁工作。 (2)保持血透室整体协调。 (3)做好每班治疗前的准备工作。 (4)不擅自离岗，如有事离岗应向邻近的当

49、班护士做好口头交班。 (5)下班前应完成本职工作并向晚班护士交班。 3.晚班 (1)完成晚班病人的治疗。 (2)认真做 好机器的清洁、消毒保养工作。 (3)督促工勤人员搞好卫生，保持血透室清洁整齐并做好空气消毒（如紫外线照射）及记录。 (三)护士长职责 1.做好血透室日常管理工作。 2.根据护理部及科内的工作计划，制定具体计划并组织实施。 3.参加、指导危重和抢救病人的护理。加强医护配合，严防差错事故。 4.随同主任和主治医师查房，参加疑难病例、死亡病例的讨论。 5.积极开展新技术、新业务及护理的科研工作。 6.组织护理人员的业务学习及技术训练。 7.负责指导和管理实习、进修人员，并指导护师或

50、有经验护士担任带教工作。 8.督促、检查工勤人员做好清洁卫生和消毒隔离工作。 (四)技术员职责 1.血透室应根据血液净化规模，安排专职或兼职技术员。 2.定期、适时进行反渗机消毒。 3.定期、适时消毒血液净化治疗用水管道。 4.每月查软化水是否达到软水标准;每月查氯及氯胺浓度，并作记录。 5.每天观察反渗机水质的T.D.S值、废弃物百分比。每天观察盐桶中盐量、输入输出压力表、反渗泵压箱废水压力、产水流量率。经常从反渗泵体中排出空气。 6.每个月1次细菌培养。 (五)工勤人员职责 1.在护士长的指导下，做好血透室的各种内、外勤杂工作。 2.每天准备好污物桶及、针筒、手套、浸泡桶，治疗结束后及时收

51、好。 3.准备及搬运当天病人治疗用的盐水、糖盐水。 4.准备好毛毯、被套，发放给病人并将每天换下的污被服送被服室。 5.每天将废弃的透析管路、透析器、针筒送出血透室。 6.及时做好血透室的清洁卫生工作，保持血透室的环境整洁。 透析器重复使用方法及质控标准一、透析器的复用 (一)透析器在首次使用前，应对透析器进行预处理，测定透析器实际的总血室容积(TVC/FBV)。每一个复用的透析器只能应用于同一血液净化治疗患者，对进行了预处理的透析器必须进行标识，标识的内容包括:患者姓名、复用处理的日期和时间、使用次数、总血室容积(TVC/FBV)基线值、复用处理后总血室容积(TVC/FBV)值。所做标识应能

52、在复用环境中保持。 (二) 血液净化治疗结束后，用无菌生理盐水排净透析器和管道内的残留血液，并将透析器与动静脉管道分离后，将每位患者使用的透析器分别送复用室。 (三)第一次冲洗 第一次冲洗应在血液净化治疗结束后15分钟内进行。透析器用净化水以98147Kpa(7351102.5mmHg、l1.5kg/cm2、14.221.3psig)的压力冲洗膜内。血区冲洗(正冲)510分钟，直至流出液清洁。 (四)清洗 透析液区反向超滤冲洗(反冲):将透析水管接净化液区的一端，塞封另一端，以172.3Kpa(1292.3mmHg、1.8kg/cm2、25psig)的压力冲洗，使水滤过到血区流出，冲至流出液完

53、全清亮，时间通常为310分钟。 (五)第二次冲洗 血区第二次冲洗510分钟，洗净第一次未洗出和反冲时已松动的血液成份。 (六)检测。透析器冲洗、清洗完毕后应进行如下检测: 1.透析器总血室容积(TVC/FBV)测定，容积大于标准值(详见第五点"透析器复用的质量控制")为合格，可以复用。 2.破膜试验:透析器经正冲-反冲-正冲后排出血区的水，在静脉端接上压力表，动脉端接上打气囊，打气使压力表上升到37Kpa(277.5mmHg)时，用止血钳夹紧气囊端管道，观察1分钟，下降不超过6.7Kpa(50.25mmHg)为合格。 (七)消毒灭菌 1.福尔马林消毒灭菌法 用血泵或利用位置压力差从动脉端灌注4%福尔马林溶液，灌注时可轻拍透析器使空气尽早排除，至透析管血区空气完全排尽，同时将透析液区充满4%的福尔马林，密封进出口，消毒、灭菌时间不少于24小时。 2.过氧乙酸消毒灭菌法 用血泵或利用位置压力差从动脉端灌注0.35%过氧乙酸溶液(实际浓度)，灌注时可轻拍透析器使空气尽早排除，至透析管血区空气完全排尽，同时将透析液区充满0.35%过氧乙酸溶液，密封进出口，消毒灭菌时间不少于11小时。 (八)使用各类透析器复用系统进行自动冲洗复用时，其冲洗、消毒灭菌操作过程参照该复用系统制造厂商提供的有关操作手册进行。 (九)复用工作人