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文档简介
1、腹腔镜下肾部分切除临床路径一、适用对象第一诊断为肾癌(ICD-10:C64 or C65)腹腔镜下行肾部分切除术 (ICD-9-CM-3: 55.4 001)。二、诊断依据根据2009版中国泌尿外科疾病诊断治疗指南(人民卫生出版社2009年版)。结合患者病史、体格检查、实验室检查及影像学检查,包括尿常规尤其是尿有形成分分析等。三、治疗方案选择根据2009版中国泌尿外科疾病诊断治疗指南(人民卫生出版社2009年版)。四、标准住院天数7天。五、进入路径标准(一)第一诊断必须符合ICD-10:C64 or C65肾癌疾病编码。(二)评估患者病情,肿瘤对周围组织无浸润。(三)患者合并其他疾病,但住院期
2、间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。六、术前检查(一)必须检查的项目:1.血常规、尿常规、粪便常规+隐血试验电解质、肝功能测定、肾功能测定、血型、凝血功能、感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等);2.超声心动图、心电图; 3.影像学检查:胸部正侧位、腹部CT(平扫增强扫描)或MRI、头部CT。(二)根据病情可选择的检查项目1.肿瘤标志物测定;2. 心功能测定(如B型钠尿肽(BNP)测定、B型钠尿肽前体(PRO-BNP)测定等)、肺功能、血气分析;3.放射性核素肾功能检查、放射性核素骨扫描等。七、预防性抗菌药物选择按照抗菌药物临床应用指导原则执行,并结合患者
3、的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。术前0.5-2小时或麻醉开始时静脉给药,手术超过3小时可再给第二剂。建议使用第一、二代头孢菌素,环丙沙星。如可疑感染,需做相应的微生物学检查,必要时做药敏试验。八、手术1.麻醉方式:全麻。2.手术方式:腹腔镜下肾部分切除术。3.术中用药:麻醉用药、抗菌药物等。4.输血:视术中出血情况而定。5.病理:术后石蜡切片免疫组化。6.手术耗材:根据患者病情使用。九、术后治疗(一)必须复查的检查项目:1.血常规、尿常规、肾功能测定、血电解质。2.肾脏B超(二)根据患者病情变化可选择的检查项目:1.24小时尿沉渣检查;2.腹部CT或MRI。(三)术后抗菌药物用药:按照抗菌
4、药物临床应用指导原则执行,建议使用第一、二代头孢菌素,环丙沙星。如可疑感染,需做相应的微生物学检查和药敏试验。十、出院标准1.一般情况良好、体温正常;2.切口无感染;3.尿常规(一)。十一、变异及原因分析。(一)术中、术后出现并发症,需要进一步诊治,导致住院时间延长、费用增加。(二)术后原伴随疾病控制不佳,需进一步住院诊治。(三)住院后出现其他内、外科疾病需进一步明确诊断,可进入其他路径。(四)合并瘤栓的诊治不进入本路径。肾癌腹腔镜下肾部分切除术临床路径表单适用对象:第一诊断为肾癌(ICD-10:C64 or C65)腹腔镜下行肾部分切除术(ICD-9-CM-3:55.4 001)姓名: 性别
5、: 年龄: 住院号: 入院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 合并(或伴发)疾病第一诊断:时间住院第1-2天住院第3天(手术日)住院第4天(术后第1天)主要诊疗工作 询问病史,体格检查 完成入院病历上级医师查房 病情评估与手术风险评估,初步确定诊治方案和特殊检查项目 向患者家属说明病情及初步诊疗方案 患者及家属心理支持 术前核查各项检验检查结果 签署手术知情同意书、输血同意书麻醉师访视患者,签署麻醉同意书。 术前预防使用抗菌药物 术前留置导尿管腹腔镜下实施手术
6、60; 术后标本送病理检查 术后向患者家属交待手术情况及病情和术后注意事项 完成术后病程记录及手术记录 观察病情 上级医师查房 完成病程记录 协助患者下床活动,以预防下肢静脉血栓形成重点医嘱长期医嘱: 泌尿外科护理常规 三级护理
7、0; 饮食普食糖尿病饮食其他 基础用药(糖尿病、心脑血管疾病等)临时医嘱: 血常规、尿常规、粪便常规+隐血试验 肝肾功能、电解质、血型 感染性疾病筛查、凝血功能 胸片、心电图、超声心动图 根据病情行腹部CT或MRI、头部CT检查手术医嘱 常规备血 准备术中预防用抗菌药物
8、60; 必要时留置胃管长期医嘱: 肾癌腹腔镜下肾部分切除术后护理常规 一级护理 禁食 6小时后恢复部分基础用药(心脑血管药) 切口引流管接无菌袋 留置尿管接无菌袋临时医嘱: 输液 预防性应用抗菌药物,如无感染征象,使用不超过72小时
9、60; 必要时用抑酸剂长期医嘱: 一级护理 半流饮食临时医嘱: 输液 使用预防性抗菌药物 注意小便量及颜色 更换伤口敷料 复查血常规、尿常规、血电解质主要护理工作 入院介绍 相关检查指导 术前常规准备及注意事
10、项 术后护理指导及病情观察 术后引流管护理指导 术后生活指导 术后活动指导 术后病情观察 注意拔导尿管后患者排尿情况 术后生活指导 术后活动指导病情变异记录无 有,原因:12无 有,原因:12无 有,原因:12护士签名医师签名时间住院第5
11、天(术后第2天)住院第6天(术后第3天)住院第7天(术后第4天,出院日)主要诊疗工作 上级医师查房 观察切口情况 观察引流管引流情况 完成病程记录 观察病情 观察切口情况 完成病程记录 观察病情 上级医师查房
12、; 开具出院医嘱 向患者及家属交代出院后注意事项 完成出院病程记录 核查病理结果并告知患者家属 向家属说明,根据病理结果决定是否进一步治疗 定期复查重点医嘱长期医嘱: 二级护理 普食 酌情使用抗菌药物停引流管引流停导尿管临时医嘱:
13、拔除切口引流管 拔除导尿管 使用预防性抗菌药物复查血常规、尿常规、血电解质长期医嘱: 二级护理 普食 临时医嘱:预防性应用抗菌药物复查血常规、尿常规复查肾脏B超或CT长期医嘱: 二级护理 普食临时医嘱: 今日出院主要护理工作 术后病情观察 术后饮食指导 术后活动指导 观察拔尿管后排尿情况 用药指导 术后病情观察 用药指导 观察拔尿管后排尿情况
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