容量管理与评估

1、CRRT的观察与评估容量的精细心化护理 容量的精细心化护理容量的精细心化护理v正常机体容量维持的相关知识正常机体容量维持的相关知识v危重症患者容量的评估危重症患者容量的评估vCRRT过程容量的观察与精细化管理过程容量的观察与精细化管理正常机体容量维持正常机体容量维持有效循环血容量有效循环血容量正常机体容量维持正常机体容量维持有效循环血容量有效循环血容量v心脏的泵血功能：心脏的泵血功能：每搏输出量、心率每搏输出量、心率 l 心脏的收缩力心脏的收缩力v血容量：血容量：整个循环系统的血量整个循环系统的血量v血管床容量：血管床容量：容纳血液的血管容量容纳血液的血管容量 l 与外周血管的舒缩情况有关（正

2、常情况与外周血管的舒缩情况有关（正常情况下只有下只有20%的毛细血管是开放的且呈交替性）的毛细血管是开放的且呈交替性）血容量充足心泵功能正常血管容量正常正常机体容量维持血容量 低血容量性低血容量性休克休克心泵功能障碍心源性休克心源性休克血管床容积 血管源性休克血管源性休克容容量量不不足足正常机体容量维持水生理需要量及其排出水生理需要量及其排出每日机体消耗的体液每日机体消耗的体液正常活动正常活动正常活动正常活动剧烈活动状况剧烈活动状况（ml）正常体温状况正常体温状况（ml）体温升高状况体温升高状况（ml）尿量尿汗量出汗量10014005000粪便粪便100100100不

3、显性失液不显性失液7006001000总量总量230033006600l水的排除水的排除:尿尿,粪便粪便,皮肤和呼吸的非显性蒸发皮肤和呼吸的非显性蒸发.危重症危重症患者，特别是人工气道的患者不显性失水更为严重。患者，特别是人工气道的患者不显性失水更为严重。危重症患者容量的评估危重症患者容量的评估v容量评估与平衡至关重要容量评估与平衡至关重要 怎样评估？怎样评估？ 临床表现？实验室检查？利用器械仪器监测？临床表现？实验室检查？利用器械仪器监测？v细节决定成败危重症患者容量变化的特点危重症患者容量变化的特点v优先保护重要脏器的特性优先保护重要脏器的特性 心、脑、肺心、脑、肺肝、肾肝、肾胃肠道胃肠道

4、四肢骨骼肌肉四肢骨骼肌肉 意识改变意识改变 尿量减少尿量减少 应激性消化应激性消化 四肢冰冷，皮肤四肢冰冷，皮肤 心功能损害心功能损害 肝肾功能损害肝肾功能损害 道出血道出血 发绀发绀v应激状态下的二次分配的特点应激状态下的二次分配的特点v缺血再灌注损伤缺血再灌注损伤v不可逆性不可逆性根据临床表现判断容量状态根据临床表现判断容量状态v四肢冰冷四肢冰冷(血管收缩血管收缩)v毛细血管再充盈时间延长毛细血管再充盈时间延长v心动过速心动过速(代偿性增快代偿性增快)v呼吸频率呼吸频率(低灌注时加快低灌注时加快)v代谢性酸中毒代谢性酸中毒(血气分析血气分析)v低血压低血压(特别是早期脉压差降低特别是早期脉

5、压差降低)v尿量减少尿量减少(提示肾脏灌注不足提示肾脏灌注不足)v意识状态恶化意识状态恶化(逐渐的意识加深逐渐的意识加深)容量缺乏容量缺乏更为严重更为严重只有意识到这些，才能拯救生命！只有意识到这些，才能拯救生命！低血容量危害不可估量，需要你我的细心观察！根据临床表现判断容量状态根据临床表现判断容量状态低容量表现低容量表现心动过速心动过速低血压低血压(严重者严重者)高乳酸高乳酸(严重者严重者)肢端温度降低肢端温度降低脱水表现脱水表现皮肤充盈下降皮肤充盈下降口渴口渴口干口干腋窝干燥腋窝干燥高血钠高血钠高蛋白血症高蛋白血症高血红蛋白高血红蛋白高血球压积高血球压积体位性低血压体位性低血压动脉血压或每

6、动脉血压或每搏输出量的呼搏输出量的呼吸波动吸波动下肢被动抬高下肢被动抬高容量负荷试验容量负荷试验结果阳性结果阳性肾脏灌注减少肾脏灌注减少浓缩尿浓缩尿(低尿钠低尿钠,高尿渗高尿渗)BUN升高升高(与肌酐升高不与肌酐升高不成比例成比例)持续性代谢性持续性代谢性酸中毒酸中毒动态指标动态指标静态指标静态指标容量状态评价容量状态评价根据临床表现判断容量状态根据临床表现判断容量状态因心功能衰竭因心功能衰竭致液体负荷过多致液体负荷过多引起肺部湿罗音引起肺部湿罗音速尿（速尿（行行CRRT的病人增加的病人增加脱水量脱水量）对容量状态的评估对容量状态的评估临床表现临床表现?中心静脉压中心静脉压(CVP)何谓中心静

7、脉？什么叫中心静脉压？何谓中心静脉？什么叫中心静脉压？何谓中心静脉？v？中心静脉是指距离心脏较近的大静脉，中心静脉是指距离心脏较近的大静脉，主要指双侧的主要指双侧的颈内静脉颈内静脉和和锁骨下静脉锁骨下静脉v中心静脉置管术是监测中心静脉压（CVP）及建立有效输液给药途径的方法，广泛应用于围术期及ICU监测中，为麻醉医生的基本技能之一。中心静脉压（中心静脉压（CVP) )vCentral venous pressure,CVPv是指腔静脉与右房交界处的压力（或称右心房及是指腔静脉与右房交界处的压力（或称右心房及上下腔静脉胸腔段的压力上下腔静脉胸腔段的压力-诊断学教材）诊断学教材）v是反映右心前负荷

8、的指标是反映右心前负荷的指标中心静脉压的组成：中心静脉压的组成：v A.右心室充盈压右心室充盈压v B.静脉内壁压（即静脉内血容量）静脉内壁压（即静脉内血容量）v C.静脉外壁压（即静脉收缩压和张力）静脉外壁压（即静脉收缩压和张力）v D.静脉毛细血管压静脉毛细血管压vSOSO：CVP的大小与的大小与血容量血容量、静脉张力静脉张力和和右心功能右心功能有关有关正常值：正常值：512 cmH512 cmH2 2O O（有的教材是（有的教材是612 cmH612 cmH2 2O O）CVP 25cmHCVP1520cmHCVP1520cmH2 2O,O,右心功能不良或血容量超负荷右心功能不良或血容量

9、超负荷影响影响CVP的因素的因素v血容量血容量v血管容量血管容量v肺动脉压肺动脉压v胸腔内压胸腔内压v心脏顺应性心脏顺应性过高： CVP1520cmH2O(1.52kPa)补液量过多或过快右心衰竭血管收缩心包填塞急性或慢性肺动脉高血压机械通气和高呼气末正压过低： CVP1h总出量总出量 负平衡：负平衡：1h总入量总入量1h总出量总出量 零平衡：零平衡：1h总入量总入量=1h总出量总出量医学课件31正平衡正平衡血管内容量不足血管内容量不足零平衡零平衡容量状态稳定，清除毒物或炎症介质容量状态稳定，清除毒物或炎症介质负平衡负平衡血管内容量过多，改善液体负荷血管内容量过多，改善液体负荷第三间隙水肿，予

10、胶体第三间隙水肿，予胶体CRRT过程的液体平衡过程的液体平衡医学课件32液体平衡的计算液体平衡的计算1小时平衡小时平衡 1小时总入量小时总入量 1小时总出量小时总出量总入量总入量静脉补液量静脉补液量胃肠入量胃肠入量冲洗管路的冲洗管路的NS量量总出量总出量尿量尿量大便量大便量引流液（渗液）引流液（渗液）透析液透析液置换液置换液滤出液滤出液超滤液超滤液透析液透析液引血时液体的管理引血时液体的管理v注意以下几个方面：注意以下几个方面：v引血时的血流速度的控制：以引血时的血流速度的控制：以80-100ml每小时每小时为宜，为宜，20-30min后逐步调至目标血流。后逐步调至目标血流。v同时要意识到机体

11、的容量反应情况，特别是休克同时要意识到机体的容量反应情况，特别是休克的病人。的病人。v引血时常见并发症：引血时常见并发症：低血压低血压医学课件34低血压观察与处理低血压观察与处理v原因：原因： 与引血有关：常常出现在开始阶段与引血有关：常常出现在开始阶段 与与脱水速度过快脱水速度过快有关有关v前兆表现前兆表现 HR 烦躁烦躁 打哈欠打哈欠 无意识运动无意识运动 上述症状扩容后缓解上述症状扩容后缓解v处理：减慢速度、补液、升压药处理：减慢速度、补液、升压药运行时的容量管理运行时的容量管理v容量管理的个体化容量管理的个体化 不同患者，不同疾病所需要容量管理的目标是不同的不同患者，不同疾病所需要容量

12、管理的目标是不同的v容量管理的动态化容量管理的动态化 同一疾病的不同时间段，不同的病理过程，容量的管理也同一疾病的不同时间段，不同的病理过程，容量的管理也是随时变化是随时变化v容量管理的精确化容量管理的精确化 在总体目标容量管理的基础上，要精确到每一小时的容量在总体目标容量管理的基础上，要精确到每一小时的容量管理管理v我们到底如何做到以上几点呢？我们到底如何做到以上几点呢？执行执行CRRT三级水平管理三级水平管理v一级水平一级水平 超滤量仅限于达到预计液体平衡的需要量超滤量仅限于达到预计液体平衡的需要量。首先估计。首先估计8-24h内应清除的液体量，然后计算内应清除的液体量，然后计算超滤率。适

13、用于病情稳定、额外补充液体量较少超滤率。适用于病情稳定、额外补充液体量较少的患者。的患者。v二级水平二级水平 调节每小时的超滤率大于每小时的液体输调节每小时的超滤率大于每小时的液体输入量，利用出入量统计表计算出达到液体平衡所入量，利用出入量统计表计算出达到液体平衡所需置换液的量。这种方法临床运用广泛，能达到需置换液的量。这种方法临床运用广泛，能达到预计液体平衡。预计液体平衡。v三级水平三级水平 通过调节每小时的净平衡，从而达到特定通过调节每小时的净平衡，从而达到特定的血流动力学特性，如中心静脉压（的血流动力学特性，如中心静脉压（CVP）、肺）、肺动脉契压（动脉契压（PAWP）或平均动脉压（）或

14、平均动脉压（MAP）。）。适用于病情危重需精确调节超滤量的病人。适用于病情危重需精确调节超滤量的病人。CRRT容量精细化管理具体实施容量精细化管理具体实施在统计时间频率上在统计时间频率上 一级管理每一级管理每8-12小时小结小时小结1次，二级管理每次，二级管理每2-4小时小小时小结结1次，三级管理每次，三级管理每1小时小结小时小结1次次。在准确记录出入量上在准确记录出入量上41运行时的容量管理运行时的容量管理第三根据上小时的出量结合病情决定和计算该第三根据上小时的出量结合病情决定和计算该小时的平衡小时的平衡可调可调静脉补液静脉补液 （晶体（晶体50ml 、胶体、胶体100ml）胃肠入量（胃肠入量（100ml）冲洗管路的冲洗管路的NS（250ml）目前目前我们科室还没有做好这个规范化我们科室还没有做好这个规范化估计估计尿量（尿量（50ml）大便量（大便量（0ml）引流液（引流液（10ml）CRRT容量管理中医护配合容量管理中医护配合1. 配方一定要准确配方一定要准确v脱水计划执行应均匀、缓慢，随病人病情改变脱水计划执行应均匀、缓慢，随病人病情改变而改变而改变v应根据治疗方案的变更及时统计剩