围手术期处理12-3-15-艾开兴课件

1、2022-3-20围手术期处理12-3-15-艾开兴1问问 题题l1 1 一个胃溃疡患者、一个胃溃疡合并穿孔患者和一个胃溃疡癌一个胃溃疡患者、一个胃溃疡合并穿孔患者和一个胃溃疡癌变患者，如果同日住院，三个病人的手术时间顺序如何安排？变患者，如果同日住院，三个病人的手术时间顺序如何安排？l2 2 一个直肠癌根治手术患者，术后第一个直肠癌根治手术患者，术后第1 1天切口敷料较多鲜血浸天切口敷料较多鲜血浸渍和术后第渍和术后第6 6天咳嗽后切口敷料较多淡血水浸渍有何区别天咳嗽后切口敷料较多淡血水浸渍有何区别(qbi)(qbi)？如？如何处理？何处理？第一页，共六十一页。围手术期处理12-3-15-艾开

2、兴围手术围手术(shush)期处理期处理Perioperative Managements上海交通大学附属第六人民医院上海交通大学附属第六人民医院(yyun)(yyun)外科外科第二页，共六十一页。2022-3-20围手术期处理12-3-15-艾开兴3l术前准备术前准备(zhnbi) Preoperative Preparationsl术中处理 Intraoperative managementsl术后处理术后处理 Postoperative managements l并发症处理并发症处理 Treatments of Complications第三页，共六十一页。2022-3-20围手术期处理

3、12-3-15-艾开兴4手术手术(shush)分类分类(Classifications)时限时限病情病情准备准备举例举例择期择期可选择还合适可选择还合适不影响手术效果不影响手术效果可充分准备胆囊切除胃大部切除限期限期时机可选时机可选但尽可能短但尽可能短准备时间有限幽门梗阻各种癌症急诊急诊病情紧迫病情紧迫最短时间内施行最短时间内施行抓紧时间重点准备肝、脾破裂急性腹膜炎 目的目的 诊断性手术 治疗性手术 姑息性手术 美容性手术第四页，共六十一页。2022-3-20围手术期处理12-3-15-艾开兴5术前准备术前准备(zhnbi)Pre-operative Preparations第五页，共六十一页

4、。2022-3-20围手术期处理12-3-15-艾开兴61 一般一般(ybn)准备准备 General preparations第六页，共六十一页。2022-3-20围手术期处理12-3-15-艾开兴71.1 心理准备心理准备 Psychological Preparationsl对医务人员对医务人员讨论讨论诊断、手术方法、并发症及预防措施 告知告知 必要性、效果、危险性、并发症及恢复情况等 记录记录 上述内容要在病程记录中显现l对患者及家属对患者及家属 家属委托书家属委托书 知情同意书知情同意书：侵入性检查、手术、麻醉、输血、材料等 不了解不了解(lioji)(lioji)恐惧了解恐惧了解(

5、lioji)(lioji)配合治疗配合治疗第七页，共六十一页。2022-3-20围手术期处理12-3-15-艾开兴8第八页，共六十一页。2022-3-20围手术期处理12-3-15-艾开兴91.2 生理生理(shngl)准备准备 Physical Preparationsl适应性锻炼适应性锻炼l输血和补液输血和补液l预防感染预防感染(gnrn)l胃肠道准备胃肠道准备l其他其他第九页，共六十一页。2022-3-20围手术期处理12-3-15-艾开兴101.2.1 适应性锻炼适应性锻炼(dunlin) Adaptable Exercises第十页，共六十一页。2022-3-20围手术期处理12-3

6、-15-艾开兴111.2.2 输血输血(sh xu)与补液与补液 Blood/Fluid Transfusion第十一页，共六十一页。2022-3-20围手术期处理12-3-15-艾开兴121.2.3 预防预防(yfng)感染感染 Infection Preventions第十二页，共六十一页。2022-3-20围手术期处理12-3-15-艾开兴131.2.4 胃肠道准备胃肠道准备(zhnbi)第十三页，共六十一页。2022-3-20围手术期处理12-3-15-艾开兴141.2.5 其他其他(qt) Others 第十四页，共六十一页。2022-3-20围手术期处理12-3-15-艾开兴152

7、 特殊特殊(tsh)准备准备 Special Preparationsv 营养不良营养不良v 婴幼儿及老年病人婴幼儿及老年病人v 心脏病人心脏病人v 呼吸功能障碍病人呼吸功能障碍病人(bngrn)v 肝脏病病人肝脏病病人v 肾脏病病人肾脏病病人v 糖尿病病人糖尿病病人v 肾上腺皮质功能不全病人肾上腺皮质功能不全病人第十五页，共六十一页。2022-3-20围手术期处理12-3-15-艾开兴162.1 营养不良营养不良 Malnutrition原因：疾病导致原因：疾病导致(dozh)(dozh)代谢性改变以及进食不足代谢性改变以及进食不足结果：低蛋白血症，水肿或合并贫血、血容量减少结果：低蛋白血症

8、，水肿或合并贫血、血容量减少风险：手术耐受力下降风险：手术耐受力下降 术后愈合能力减退术后愈合能力减退 抗感染能力降低抗感染能力降低指标：血清白蛋白指标：血清白蛋白30g/L7070岁岁66月心梗史月心梗史主狭主狭5 510103 3体检体检奔马律奔马律, ,颈静脉怒张颈静脉怒张/ /充血性心衰充血性心衰卧床卧床11113 3实验室实验室PaOPaO2 260mmHg50mmHg50mmHgK K+ +3mmol/L17.85mmol/LBUN17.85mmol/LCr265uCr265umol/Lmol/L3 33 33 33 33 3手术手术急诊急诊开胸开胸开腹开腹主动脉主动脉4 43 3

9、3 33 3 分级分级(fn j)(fn j)及及 :0-5:0-5分分,1%,4040岁岁 肥胖肥胖 吸烟吸烟 大手术（下肢、盆腔、肿瘤）大手术（下肢、盆腔、肿瘤） 麻醉麻醉 血液相关疾病血液相关疾病预预 防防 低分子量肝素低分子量肝素 抗凝剂抗凝剂 置放静脉置放静脉(jngmi)(jngmi)滤过器滤过器第三十页，共六十一页。2022-3-20围手术期处理12-3-15-艾开兴312.9 会诊会诊(hu zhn) Consultation有医学法律要求治疗意见不一致(yzh)手术危险性极大合并症存在常规要求（麻醉科等）第三十一页，共六十一页。2022-3-20围手术期处理12-3-15-艾

10、开兴32第三十二页，共六十一页。2022-3-20围手术期处理12-3-15-艾开兴33l监护监护l卧床和起床卧床和起床(q chung)l饮食和输液饮食和输液l引流管理引流管理l缝线拆除和切口愈合记录缝线拆除和切口愈合记录l各种不适处理各种不适处理第三十三页，共六十一页。2022-3-20围手术期处理12-3-15-艾开兴34l生命体征：生命体征：体温、脉搏、呼吸、血压、尿量体温、脉搏、呼吸、血压、尿量l体液平衡体液平衡(pnghng)(pnghng): :入量入量 出量（尿量、胃肠减压及各种引流量）出量（尿量、胃肠减压及各种引流量）l重症患者：重症患者：中心静脉压、血氧饱和度、心电监护中心

11、静脉压、血氧饱和度、心电监护l特殊手术：特殊手术：颅内压、瞳孔、苏醒程度、末梢动脉循环颅内压、瞳孔、苏醒程度、末梢动脉循环第三十四页，共六十一页。2022-3-20围手术期处理12-3-15-艾开兴35 根据麻醉根据麻醉 全麻未醒全麻未醒: :平卧平卧, ,头转一侧头转一侧 蛛网膜下腔麻醉蛛网膜下腔麻醉: :平卧或头低卧位平卧或头低卧位 根据术式根据术式 颅脑术后颅脑术后:15-30:15-30度头高脚低斜坡卧位度头高脚低斜坡卧位 颈胸术后颈胸术后: :高半坐卧位高半坐卧位 腹部腹部(f b)(f b)术后术后: :低半坐卧位低半坐卧位 脊柱或臀部术后脊柱或臀部术后: :仰卧或腹卧位仰卧或腹卧

12、位 休克病人休克病人: :下肢抬高、头部躯干抬高下肢抬高、头部躯干抬高第三十五页，共六十一页。2022-3-20围手术期处理12-3-15-艾开兴36早期活动早期活动 增加肺活量，减少肺部并发症增加肺活量，减少肺部并发症 改善改善(gishn)(gishn)血液循环血液循环, ,促进切口愈合促进切口愈合 减少下肢静脉淤血，防止深静脉血栓形成减少下肢静脉淤血，防止深静脉血栓形成 促进肠道和膀胱功能恢复促进肠道和膀胱功能恢复, ,减少腹胀和尿潴留减少腹胀和尿潴留l伴休克、心衰、严重感染、出血、极度衰伴休克、心衰、严重感染、出血、极度衰弱、制动等特殊情况的病人弱、制动等特殊情况的病人不宜不宜早期活动

13、早期活动第三十六页，共六十一页。2022-3-20围手术期处理12-3-15-艾开兴37腹部手术和重危病人腹部手术和重危病人 禁食至胃肠功能恢复禁食至胃肠功能恢复(24-48hr)(24-48hr) 标志标志: :肛门排气肛门排气; ;非腹部手术非腹部手术 全麻：完全苏醒，恶心呕吐反应消失全麻：完全苏醒，恶心呕吐反应消失(xiosh)(xiosh) 局麻：术后即可局麻：术后即可 硬麻：硬麻：6hr6hr禁食期间禁食期间 输液、静脉营养输液、静脉营养第三十七页，共六十一页。2022-3-20围手术期处理12-3-15-艾开兴38乳胶片乳胶片 浅表部位，浅表部位，1-21-2天拔除天拔除. .烟卷

14、烟卷 用于渗液多用于渗液多, ,引流液稠厚引流液稠厚,4-7,4-7日拔除日拔除, ,久置易感染久置易感染. .乳胶管乳胶管/ /双套管双套管 用于引流较多者，根据引流情况用于引流较多者，根据引流情况(qngkung)(qngkung)决定拔除时间决定拔除时间负压引流负压引流胃肠减压胃肠减压 肛门排气肛门排气导尿管：导尿管：1-21-2天天第三十八页，共六十一页。2022-3-20围手术期处理12-3-15-艾开兴39 头、面、颈部头、面、颈部: :4-54-5天天 下腹部、会阴下腹部、会阴: :6-76-7天天 胸部、上腹部、背部、臀部胸部、上腹部、背部、臀部: :7-97-9天天 四肢四肢

15、(szh)(szh): :10-1210-12天天 减张缝线减张缝线: :1414天天第三十九页，共六十一页。2022-3-20围手术期处理12-3-15-艾开兴40切口分类切口分类清洁切口（清洁切口（） 缝合的无菌切口。如甲状腺大部切除术缝合的无菌切口。如甲状腺大部切除术, ,疝修补术疝修补术可能污染切口（可能污染切口（） 术时可能带有污染的缝合切口。如胃大部切除术术时可能带有污染的缝合切口。如胃大部切除术 皮肤不易彻底灭菌的部位皮肤不易彻底灭菌的部位 6 6小时内伤口清创缝合小时内伤口清创缝合 新缝合的伤口再度切开新缝合的伤口再度切开污染切口（污染切口（） 临近临近(ln jn)(ln j

16、n)感染区或组织直接暴露于感染物的切口感染区或组织直接暴露于感染物的切口 如穿孔的阑尾切除术如穿孔的阑尾切除术, ,肠梗阻肠坏死的手术肠梗阻肠坏死的手术第四十页，共六十一页。2022-3-20围手术期处理12-3-15-艾开兴41 甲级愈合（甲级愈合（甲） 愈合优良愈合优良, ,没有不良反应的初期愈合没有不良反应的初期愈合 乙级愈合（乙级愈合（乙） 愈合处有炎症愈合处有炎症(ynzhng)(ynzhng), ,如红肿如红肿, ,硬结硬结, ,血肿血肿, ,积液等积液等, ,但未化脓但未化脓 丙级愈合（丙级愈合（丙）丙） 切口化脓切口化脓, ,需切开引流者需切开引流者第四十一页，共六十一页。20

17、22-3-20围手术期处理12-3-15-艾开兴42第四十二页，共六十一页。2022-3-20围手术期处理12-3-15-艾开兴43l疼痛疼痛(tngtng)(tngtng)评分法（评分法（Prince-HenryPrince-Henry） 0-咳嗽时无疼痛 1-咳嗽时才发生疼痛 2-安静无疼，深呼吸时疼痛 3-静息时疼痛，轻，可忍受 4-静息时疼痛剧烈，难忍受l疼痛分级疼痛分级0(无)-咳嗽时无疼1(轻)-轻度可忍受，能正常生活，睡眠基本不受干扰；咳嗽时轻度疼痛，但仍能有效咳嗽2(中)-中度持续疼痛，睡眠受干扰，需用镇痛药；不敢咳嗽，怕轻微振动3(重)-强烈持续的剧烈疼痛，睡眠受到严重干扰，

18、需要镇痛药治疗镇痛效果判断标准镇痛效果判断标准无效治疗前后疼痛无变化中度缓解(hun ji)疼痛减轻，需用镇痛药完全缓解完全无痛第四十三页，共六十一页。2022-3-20围手术期处理12-3-15-艾开兴44切口疼痛切口疼痛 剧烈疼痛：剧烈疼痛：胸腹部、骨关节等大手术后胸腹部、骨关节等大手术后 头颈、四肢及腹壁表浅手术头颈、四肢及腹壁表浅手术 2424小时内：小时内：最剧烈，不碰也痛最剧烈，不碰也痛 24-4824-48小时：小时：不碰不痛，碰就痛不碰不痛，碰就痛 4848小时后：小时后：碰也不痛碰也不痛 感染：感染：持续疼痛、减轻后加重、跳痛持续疼痛、减轻后加重、跳痛 处理：处理：减少切口张

19、力减少切口张力 口服口服/ /肌注镇静肌注镇静(zhnjng)(zhnjng)止痛药止痛药 镇痛泵镇痛泵第四十四页，共六十一页。2022-3-20围手术期处理12-3-15-艾开兴45术后术后2424小时：小时：一般一般38.538.6,WBC10T38.6,WBC10* *10109 9/L,BUN5mmol/L,/L,BUN5mmol/L,感染部位：感染部位：静脉导管、泌尿系、肺和切口或并发症静脉导管、泌尿系、肺和切口或并发症处理：处理：对症对症物理降温物理降温(jing wn)(jing wn)/ /退热药物退热药物 查明原因，明确诊断，针对性治疗查明原因，明确诊断，针对性治疗第四十五页

20、，共六十一页。2022-3-20围手术期处理12-3-15-艾开兴46常见原因：常见原因：麻醉麻醉其他其他(qt)(qt)原因：原因：颅内高压、糖尿病酸中毒、尿毒症颅内高压、糖尿病酸中毒、尿毒症 低钠或低钾血症低钠或低钾血症 急性胃扩张、胃瘫或肠梗阻急性胃扩张、胃瘫或肠梗阻处理原则：处理原则：根据原因处理根据原因处理 对症对症-胃肠减压、镇静、镇吐胃肠减压、镇静、镇吐第四十六页，共六十一页。2022-3-20围手术期处理12-3-15-艾开兴47早期：早期：手术手术(shush)(shush)刺激，胃肠功能受抑制肠，腔内积气过多刺激，胃肠功能受抑制肠，腔内积气过多持续腹胀：持续腹胀：腹膜炎或其

21、他原因所致肠麻痹腹膜炎或其他原因所致肠麻痹粘连性肠梗阻：粘连性肠梗阻：阵发性绞痛阵发性绞痛, ,肠鸣音亢进肠鸣音亢进处理处理: :胃肠减压、肛管排气、灌肠，手术胃肠减压、肛管排气、灌肠，手术第四十七页，共六十一页。2022-3-20围手术期处理12-3-15-艾开兴48原因：原因：神经中枢或膈肌直接受刺激神经中枢或膈肌直接受刺激处理：处理：早期早期-压迫眶上缘压迫眶上缘 COCO2 2吸入吸入 镇静安眠药或解痉药镇静安眠药或解痉药 胃肠减压胃肠减压 顽固性顽固性-膈下感染膈下感染(gnrn)(gnrn)，穿刺或手术引流，穿刺或手术引流第四十八页，共六十一页。2022-3-20围手术期处理12-

22、3-15-艾开兴49原因：原因：骨盆、会阴部手术或脊柱麻醉后骨盆、会阴部手术或脊柱麻醉后 切口疼痛切口疼痛 不习惯床上排尿不习惯床上排尿预防：预防：术前锻炼术前锻炼处理：处理：热敷热敷 协助站立排尿协助站立排尿 镇痛镇痛 留置导尿留置导尿(do nio)(do nio) 膀胱造瘘膀胱造瘘第四十九页，共六十一页。2022-3-20围手术期处理12-3-15-艾开兴50第五十页，共六十一页。2022-3-20围手术期处理12-3-15-艾开兴51术后并发症术后并发症Complicationsl术后出血术后出血Bleedingl切口感染切口感染Incision Infectionl切口裂开切口裂开(

23、li ki)Incision Dihiscencel肺不张肺不张Drowned lungl尿路感染尿路感染Urethral Infection l深静脉血栓形成深静脉血栓形成Deep Vein Thrombosis第五十一页，共六十一页。2022-3-20围手术期处理12-3-15-艾开兴52凝血障碍凝血障碍 术中止血不完善术中止血不完善 原痉挛小动脉舒张原痉挛小动脉舒张 结扎线脱落结扎线脱落 术后早期出现失血性休克术后早期出现失血性休克 中心静脉压中心静脉压0.49kPa0.49kPa，尿量，尿量25ml/h25ml/h第五十二页，共六十一页。2022-3-20围手术期处理12-3-15-艾

24、开兴53切口疼痛加重或减轻后又加重切口疼痛加重或减轻后又加重 体温体温(twn)(twn)升高升高, ,脉搏频速脉搏频速 白细胞计数升高白细胞计数升高 伤口红伤口红, ,肿肿, ,热热, ,痛或波动感痛或波动感预防：预防：严格无菌操作严格无菌操作 手术技术精细手术技术精细 加强围手术期处理加强围手术期处理处理：处理：使用有效抗生素使用有效抗生素 局部理疗局部理疗 充分引流充分引流第五十三页，共六十一页。2022-3-20围手术期处理12-3-15-艾开兴54 营养不良营养不良 技术缺陷技术缺陷(quxin)(quxin) 腹压突升腹压突升 完全裂开完全裂开 部分裂开部分裂开 切口减张切口减张

25、腹带使用腹带使用 处理腹胀处理腹胀第五十四页，共六十一页。2022-3-20围手术期处理12-3-15-艾开兴55预防预防(yfng)(yfng) 锻吸锻吸, ,停止吸烟停止吸烟 恰当固定和绑扎恰当固定和绑扎 促进排痰促进排痰, ,防止误吸防止误吸原因原因 呼吸道疾病基础呼吸道疾病基础(jch)(jch) 老年老年 吸烟吸烟 咳嗽无力咳嗽无力处理处理 翻身翻身 咳痰咳痰 雾化吸入雾化吸入 化痰化痰(hu tn)(hu tn)药物药物 吸痰吸痰 气管切开气管切开 抗生素抗生素表现表现 发热发热, ,呼吸快呼吸快, ,脉速脉速 湿罗音湿罗音, ,呼吸音减弱或消失呼吸音减弱或消失 感染时感染时, ,体温、白细胞升高体温、白细胞升高 PaCO2 PaO2PaCO2 PaO2 X X片肺不张片肺不张第五十五页，共六十一页。2022-3-20围手术期处理12-3-15-艾开兴56 尿道感染史、尿潴留、器械尿道感染史、尿潴留、器械(qxi)(qxi)操作检查操作检查 尿频尿频, ,尿急尿急, ,尿痛尿痛, ,排尿困难排尿困难, ,发热发热 尿检有较多红细胞和脓细胞尿检有较多红细胞和脓细胞防止和及时处理尿潴