危重症患者的血糖管理

1、危重症患者的血糖管理 目录ICU血糖控制的目标和方法血糖控制的目标和方法ICU血糖控制的现状血糖控制的现状ICU血糖管理与肠内营养选择血糖管理与肠内营养选择 我国研究显示，65%危重症患者存在血糖异常随机血糖值范围随机血糖值范围不同随机血糖值的不同随机血糖值的急危重症患者所占比例急危重症患者所占比例(%)赵玲, 陶志敏. 中国实用医学, 2008;3(33):71-7265%危重症患者存在血糖异常危重症患者存在血糖异常 高血糖、低血糖以及血糖波动是ICU危重症患者死亡 的危险因素Sechterberger MK1, Bosman RJ, Oudemans-van Straaten HM, et

2、 al. The effect of diabetes mellitus on the association between measures of glycaemic control and ICU mortality: a retrospective cohort study. Crit Care. 2013 Mar 19;17(2):R52Text in here高血糖高血糖血糖波动血糖波动低血糖低血糖ICU危重症患者危重症患者的死亡风险的死亡风险 应激性高血糖可引起多种并发症视网膜病变视网膜病变脑血管意外脑血管意外神经病变神经病变肾病肾病急性肾衰竭急性肾衰竭多神经病变多神经病变延长机

3、械通气延长机械通气输血需求输血需求败血症和伤口感染败血症和伤口感染缺血缺血/梗塞梗塞血液动力学损害血液动力学损害心律失常心律失常Dungan KM,et al. Lancet 2009; 373: 1798807应应激激性性高高血血糖糖急急性性并并发发症症慢慢性性并并发发症症 应激性高血糖患者死亡风险更高Dungan KM,et al. Lancet 2009; 373: 1798807与血糖正常人群相比，与血糖正常人群相比，死亡风险增加的倍数死亡风险增加的倍数*P，vs.血糖正常人群血糖正常人群在一项综述性研究中共考察了1886例住院患者，按照糖耐量正常、先前已知患有糖尿病、新诊断糖尿病(空

4、腹血糖7mmol/l或两次随机血糖均11.1mmol/l)分为三个层次在调整了年龄、BMI、性别、高血压、冠心病、感染、肾衰，以及ICU入院等因素后与糖耐量正常的患者相比，新诊与糖耐量正常的患者相比，新诊断的糖尿病患者死亡风险增加了断的糖尿病患者死亡风险增加了倍（）倍（）已知患有糖尿病患者的死亡风险已知患有糖尿病患者的死亡风险仅增加了倍（）仅增加了倍（） 低血糖增加危重症患者的死亡风险0糖尿病糖尿病死亡率（死亡率（%）7070-8080-9090-100100-110300290 -300280 -290270 - 280260 - 270250 -260240 -250230 -240220

5、 -230210 -220200 -210190 -200180 -190170 -180160 -170150 -160140 -150130 -140120-130110-10mmol/L时，应启动胰岛素治疗若开始胰岛素治疗，对大多数患者来说血糖应维持在胰岛素静脉输注治疗是危重患者控制和维持血糖的理想治疗方案推荐采用行之有效的和保证安全的胰岛素输注方案，避免低血糖的发生必须密切监测血糖，以达到最佳的血糖控制并避免低血糖Moghissi ES, et al. Endocr Pract. 2009 May-Jun;15(4):353-69 ADA：糖尿病医学诊疗实用标准纲要-2012危重症患者

6、：对持续性高血糖患者应该立即开始胰岛素治疗，起始阈值不超过180mg/dL(10mmol/L) 。一旦开始胰岛素治疗，对于大多数危重症患者，推荐血糖范围是140180mg/dL(7.810mmol/L)(A)更严格的目标，如110140mg/dL(6.17.8mmol/L)对某些患者可能是合适的，只要在无显著低血糖的前提下能达到这一目标(C)重症患者需要静脉使用胰岛素，这已被证实是安全有效的，其可将血糖控 制在目标范围，且不会增加严重低血糖的风险(E)American Diabetes Association. Diabetes Care 2012;35(Suppl.1):S11S63 201

7、3 ACP指南修订了对住院患者的血糖控制目标值 的推荐Qaseem A, et al. Inpatient Glycemic Control: Best Practice Advice From the Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians. Am J Med Qual. 2013 Jun 7最佳实践建议最佳实践建议：内科或外科重症监护病房应用胰岛素治疗时，控制血糖目标是内科或外科重症监护病房应用胰岛素治疗时，控制血糖目标是7.811.1mmol/L(140200mg/dL)1.应避免血糖低于应避

8、免血糖低于7.8mmol/L(140mg/dL)，因为血糖低于该目标时，因为血糖低于该目标时，低血糖危害性增加低血糖危害性增加 小结关注危重病期间的血糖变化并予以控制对于危重症患者，国内外指南均放宽其血糖控制目标，推荐血糖范围约为140180mg/dL(7.810mmol/L)目录ICU血糖控制的目标和方法血糖控制的目标和方法ICU血糖控制的现状血糖控制的现状ICU血糖管理与肠内营养选择血糖管理与肠内营养选择危重症患者的高血糖发生因素患者体质患者体质疾病因素疾病因素治疗因素治疗因素 胰腺储备胰腺储备 胰岛素抵抗胰岛素抵抗 外源性糖皮质激素外源性糖皮质激素 升压药升压药 全胃肠外营养全胃肠外营养

9、 肠道营养肠道营养 儿茶酚胺类儿茶酚胺类 下丘脑下丘脑-垂体垂体-肾上腺轴激活作用肾上腺轴激活作用 炎性细胞因子炎性细胞因子 脂毒性脂毒性Dungan KM,et al. Lancet 2009; 373: 1798807营养治疗如何选择？营养治疗如何选择？多种因素能引起应激性高血糖的发生多种因素能引起应激性高血糖的发生危重患者临床营养支持极其关键供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能12通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展与转归3可减少净蛋白分解及增加合成，改善潜在和已发生的营养不良状态，防治并发症中国重症加强治疗病房危重患

10、者营养支持指导意见,2006危重症患者的营养支持是治疗的重要组成部分，也是治疗成功的重要保障。危重症患者的营养支持是治疗的重要组成部分，也是治疗成功的重要保障。欧洲、美国及国内危重症治疗指南均推荐：重症患者常合并代谢紊乱与营养欧洲、美国及国内危重症治疗指南均推荐：重症患者常合并代谢紊乱与营养不良，需要给予营养支持。危重患者可通过营养支持改善以下内容：不良，需要给予营养支持。危重患者可通过营养支持改善以下内容：与标准配方相比，使用糖尿病专用肠内营养配方可能更易控制血糖在一项包含23个研究(784名患者)的系统综述和荟萃分析中显示，糖尿病专用配方能显著降低餐后血糖升高个别研究报道糖尿病专用配方使胰

11、岛素的需求降低最高达71%实现血糖控制，同时无低血糖的证据与标准配方相比，使用糖尿病专用肠内配方可能更易控制血糖Elia M. Diabetes Care 2005, 28:2267-2279 高血糖患者肠内营养品需要考虑的因素提供能量控制血糖的配方元素考虑Text in here三大宏量三大宏量元素元素膳食纤维膳食纤维其他微量其他微量元素元素控制血糖控制血糖中国推荐：脂肪提供50%的比例危重病人营养支持指导意见，2006版配方配方主要营养物组成主要营养物组成特点特点适用患者适用患者碳水化合物碳水化合物氮源氮源脂肪脂肪整蛋白配方整蛋白配方双糖双糖完整蛋白完整蛋白长链或中链脂长链或中链脂肪酸肪酸

12、营养完全，可口，营养完全，可口，价廉价廉胃肠道消化功能正常者胃肠道消化功能正常者预消化配方预消化配方糊精糊精短肽或短肽或短肽短肽+氨基酸氨基酸植物油植物油易消化吸收，少渣易消化吸收，少渣胃肠道有部分消化功能者胃肠道有部分消化功能者单体配方单体配方葡萄糖葡萄糖结晶氨基酸结晶氨基酸植物油植物油易消化吸收易消化吸收用于消化功能障碍者用于消化功能障碍者免疫营养配方免疫营养配方双糖双糖完整蛋白完整蛋白植物油植物油添加谷氨酸酰、鱼添加谷氨酸酰、鱼油等油等创伤、大手术后患者创伤、大手术后患者匀浆膳匀浆膳蔗糖蔗糖牛奶、鸡蛋牛奶、鸡蛋植物油植物油营养成分全面，接营养成分全面，接近正常饮食近正常饮食肠道的消化吸收

13、功能要求较肠道的消化吸收功能要求较高，基本上接近于正常功能高，基本上接近于正常功能组件膳组件膳单一的营养成分单一的营养成分适合补充某一营养成分适合补充某一营养成分低糖高脂配方低糖高脂配方双糖双糖完整蛋白完整蛋白植物油植物油脂肪提供脂肪提供50%以上以上热量热量适合糖尿病、通气功能受限适合糖尿病、通气功能受限的重症患者的重症患者高能配方高能配方双糖双糖完整蛋白完整蛋白植物油植物油热量密度高热量密度高适合限制体液摄入的患者适合限制体液摄入的患者膳食纤维配方膳食纤维配方双糖双糖完整蛋白完整蛋白植物油植物油添加膳食纤维添加膳食纤维适合便秘或腹泻的重症患者适合便秘或腹泻的重症患者不同配方不同配方EN制剂

14、的特点及其适用患者制剂的特点及其适用患者碳水化合物碳水化合物脂肪脂肪种类种类比例比例种类种类比例比例 采用缓释淀采用缓释淀粉替代全部或粉替代全部或部分麦芽糊精部分麦芽糊精 提高果糖含提高果糖含量量 增加膳食纤增加膳食纤维维低血糖指数低血糖指数 降低碳水降低碳水化合物占供化合物占供能比例能比例 高单不饱和脂高单不饱和脂肪酸肪酸 高多不饱和脂高多不饱和脂肪酸肪酸 提高优质脂提高优质脂肪占供能比例肪占供能比例(50%) 神经系统疾病合并糖尿病患者或并神经系统疾病合并糖尿病患者或并发应激性血糖增高患者适用糖尿病适发应激性血糖增高患者适用糖尿病适用型配方用型配方(级证据级证据)其他共识和指南：糖尿病营养

15、配方提供优质脂肪占供能50%1.中华医学会肠外肠内营养学分会中华医学会肠外肠内营养学分会. 神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识(2011版版). 中华神经科杂志中华神经科杂志.2011,44(11):787-791.2.中华医学会糖尿病学分会中华医学会糖尿病学分会, 中国医师协会营养医师专业委员会中国医师协会营养医师专业委员会. 中国糖尿病医学营养治疗指南中国糖尿病医学营养治疗指南(2010)糖尿病适用型肠内营养制剂的特点糖尿病适用型肠内营养制剂的特点 高MUFA有利于降低糖代谢异常患者的空腹血糖n关于“MUFA对糖代谢患者血糖控制的影响”荟萃分析表明，高

16、MUFA饮食能够显著降低糖代谢异常患者空腹血糖。Schwingshackl L, et al. Ann Nutr Metab. 2012;60(1):33-4. 研究研究高高MUFA低低MUFA权重权重(%)平均偏差平均偏差平均偏差平均偏差高高MUFA有利有利对照组有利对照组有利研究研究高高MUFA低低MUFA权重权重(%)平均偏差平均偏差平均偏差平均偏差高MUFA能够改善糖代谢异常患者HbA1cSchwingshackl L, et al. Ann Nutr Metab. 2011;58(4):290-6.与低与低MUFA组相比，高组相比，高MUFA能够改善糖代谢异常患者糖化血红蛋白能够改善

17、糖代谢异常患者糖化血红蛋白(HbA1c)高高MUFA有利有利对照组有利对照组有利高MUFA饮食可以降低餐后血糖及胰岛素过度分泌n日本的一项研究表明，不论是正常人群还是糖尿病患者，与高碳水化合物相比，高MUFA饮食都能够显著降低餐后血糖浓度及胰岛素过度分泌。Yokoyama J, et al. J Int Med Res. 2008;36(1):137-46.高高MUFA配方配方高碳水化合物配方高碳水化合物配方时间时间(min)高高MUFA配方配方高碳水化合物配方高碳水化合物配方时间时间(min)高MUFA配方配方高碳水化合物配方高碳水化合物配方时间时间(min)高高MUFA配方配方高碳水化合物

18、配方高碳水化合物配方时间时间(min)正常正常人群人群糖尿病患者血糖血糖(mg/dl)血清胰岛素血清胰岛素(U/ml)血清血清胰岛素胰岛素(U/ml)血糖血糖(mg/dl) 高血糖患者肠内营养品需要考虑的因素控制血糖的配方元素考虑Text in here三大宏量三大宏量元素元素膳食纤维膳食纤维其他微量其他微量元素元素控制血糖控制血糖 膳食纤维膳食纤维的生理功能：膳食纤维的生理功能：添加膳食纤维可延长糖尿病患者的胃排空时间，延缓葡萄糖的消化与吸收，可改善餐后即刻血糖代谢 和长期糖尿病控制 膳食纤维显著降低空腹血糖水平，升高其摄入可使2型糖尿病患者获益Post RE, et al. J Am Bo

19、ard Fam Med. 2012 Jan-Feb;25(1):16-23 高血糖患者肠内营养品需要考虑的因素控制血糖的配方元素考虑Text in here三大宏量三大宏量元素元素膳食纤维膳食纤维其他微量其他微量元素元素控制血糖控制血糖 微量营养素与糖尿病及其并发症关系密切影响胰岛的分泌功能影响胰岛的分泌功能和胰岛素的敏感性和胰岛素的敏感性近年研究发现，微量营养素对胰岛素的合成、分泌、贮存、活性以及能量代谢起着重要作用；而胰岛素分泌的相对或绝对不足也影响微量营养素的体内平衡。体内代谢障碍体内代谢障碍医学综述医学综述 2007; 13(3): 214-6糖尿病糖尿病多种微量营养多种微量营养素异常

20、素异常牛磺酸可以保护胰岛细胞，促进细胞内糖代谢和糖原合成现代生物医学进展保护胰岛保护胰岛细胞细胞促进细胞内糖代谢和糖促进细胞内糖代谢和糖原合成原合成抗氧化剂和渗透调节剂，抗氧化剂和渗透调节剂，可通过多种途径起到防可通过多种途径起到防治细胞和血管机能障碍治细胞和血管机能障碍的作用。的作用。牛磺酸牛磺酸 牛磺酸显著升高血清胰岛素水平，降低血糖Adrian TE, et al. Diabetologia. 2012 Sep;55(9):2343-7 肉碱能够改善葡萄糖利用率，降低高血糖风险增强长链脂肪酰辅酶增强长链脂肪酰辅酶A 的线粒体氧化作用的线粒体氧化作用诱导糖分解酶和糖异生酶诱导糖分解酶和糖异生酶修改胰岛素信号级联相关修改胰岛素信号级联相关的基因的表达的基因的表达改善葡萄糖利用率改善葡萄糖利用率肉碱肉碱Vidal-Casariego A,et al. Exp Clin Endocrinol Diabetes. 2013;121(4):234-8. 左旋肉碱显著降低空腹血糖水平，改善血糖控制Vidal-Casariego A, et al. Exp Clin Endocrinol Diabetes. 2013 Apr;121(4)