凝血与抗凝血平衡紊乱 (4)

1、现在学习的是第一页，共60页1. 1. 正常机体是怎样维持凝血与抗凝血平衡的正常机体是怎样维持凝血与抗凝血平衡的? ?2. 2. 血管内皮细胞在维持凝血与抗凝血平衡过程中血管内皮细胞在维持凝血与抗凝血平衡过程中 有何作用？有何作用？3. 3. 什么是弥散性血管内凝血？它是怎样发生的？什么是弥散性血管内凝血？它是怎样发生的？4. 4. 弥散性血管内凝血对机体会造成哪些影响？弥散性血管内凝血对机体会造成哪些影响？5. 5. 几个重要概念：几个重要概念：DIC, MAHA, Schistocyte, FDPDIC, MAHA, Schistocyte, FDP 3P 3P试验试验, D-dimer,

2、 D-dimer现在学习的是第二页，共60页Waterhouse-Friderichsen syndrome现在学习的是第三页，共60页2004现在学习的是第四页，共60页 Normal coagulation-anticoagulation homeostasis现在学习的是第五页，共60页三个阶段：三个阶段： 1 .因子因子FX激活成激活成FXa （凝血酶原激活物的形成）（凝血酶原激活物的形成） 2.凝血酶原（凝血酶原（FII）激活成凝血酶）激活成凝血酶(FIIa） （凝血酶的形成）（凝血酶的形成） 3 .纤维蛋白原纤维蛋白原(Fbg) 转变成纤维蛋白转变成纤维蛋白(Fbn) （纤维蛋白的

3、形成）（纤维蛋白的形成）一、凝血系统一、凝血系统现在学习的是第六页，共60页123现在学习的是第七页，共60页1. 1. 外源性凝血途径外源性凝血途径(1) (1) 组织因子（组织因子（tissue factor,TF）(2) VII(2) VII因子的激活因子的激活XIIXIIa a X Xa a组织因子组织因子 , VIIa, VIIa， CaCa2+2+ (3) (3) 传统通路（传统通路（classical pathway）( (直接）直接） 选择通路选择通路 ( (alternative pathway) (IX) (IXa a ) ) 因子因子FXFX激活成激活成FXFXa a现在

4、学习的是第八页，共60页3. 共同凝血途径共同凝血途径现在学习的是第九页，共60页图图9-1 9-1 凝血瀑布反应过程凝血瀑布反应过程 现在学习的是第十页，共60页现在学习的是第十一页，共60页现在学习的是第十二页，共60页限制限制Xa与与pt结合结合促促t-PA,u-PA释放释放现在学习的是第十三页，共60页组织因子途径抑制物（组织因子途径抑制物（TFPITFPI） 由由VECVEC产生，主要作用抑制产生，主要作用抑制X Xa a、VIIVIIa a 肝素肝素 肥大细胞产生肥大细胞产生, ,增强增强AT-,HC-AT-,HC-活性，促活性，促TFPITFPI释放。释放。AT-,AT-,HC-

5、HC-等都是等都是丝氨酸蛋白酶抑制物家族，丝氨酸蛋白酶抑制物家族， 可封闭许多凝血因子可封闭许多凝血因子丝氨酸活性中心丝氨酸活性中心。现在学习的是第十四页，共60页现在学习的是第十五页，共60页三、纤三、纤 溶溶 系系 统统 纤溶酶原（纤溶酶原（plasminogen, plg） 纤溶酶（纤溶酶（plasmin，pln） 纤溶酶原激活物纤溶酶原激活物(plasminogen activators, PAs） 纤溶酶原激活物抑制物纤溶酶原激活物抑制物 (PAIs) 纤维蛋白原纤维蛋白原(Fbg) 纤维蛋白纤维蛋白(Fbn) FDP(fibrin degradation product)现在学习的

6、是第十六页，共60页正常的纤溶过程（二个阶段）正常的纤溶过程（二个阶段） 纤溶酶原纤溶酶原 纤溶酶纤溶酶 抑制物抑制物外激活途经外激活途经： t-PA,u-PA, 内激活途径内激活途径： FFf f,FX,FXI Ia, KK, Fa, KK, FIIIIa aFbg FDP Fbn Fbg FDP Fbn (A,B,C, (A,B,C,X,Y,X,Y,D,E)D,E)1. 1. 纤溶酶原的激活纤溶酶原的激活2. 2. 纤维蛋白的降解纤维蛋白的降解现在学习的是第十七页，共60页四、凝血与抗凝血平衡的调节四、凝血与抗凝血平衡的调节 （一）（一）VECVEC的调节的调节（双重作用）（双重作用）1.

7、 VEC1. VEC的抗凝作用的抗凝作用 物理屏障，抑制物理屏障，抑制ptpt活化聚集活化聚集 产生、吸附抗凝物质：产生、吸附抗凝物质：TFPI,AT-TFPI,AT-,TM,TM2. VEC2. VEC的促凝作用的促凝作用 产生吸附凝血物质，分泌粘附分子产生吸附凝血物质，分泌粘附分子（FN,ICAM-1FN,ICAM-1）3. VEC3. VEC对纤溶的作用对纤溶的作用: : 促纤溶促纤溶(t-PA)(t-PA)，抑纤溶，抑纤溶(PAI)(PAI)4. VEC4. VEC对血管的作用：舒张血管，收缩血管对血管的作用：舒张血管，收缩血管现在学习的是第十八页，共60页图图9-2 9-2 血管内皮

8、细胞及体液抗凝系统对血液凝固过程的调节血管内皮细胞及体液抗凝系统对血液凝固过程的调节 激活激活促进促进灭活灭活抑制抑制来源来源转化转化现在学习的是第十九页，共60页 （二）分子网络调节（二）分子网络调节 1. 1. 正反馈调节正反馈调节 内外凝血途径的相互激活内外凝血途径的相互激活(f f) ) a a、3. 3. 凝血因子和抗凝血因子的相互制约凝血因子和抗凝血因子的相互制约: : VEC VEC 4. 4. 凝血、纤溶、补体和激肽系统的相互作用凝血、纤溶、补体和激肽系统的相互作用 （三）肝脾的调节（三）肝脾的调节2. 2. 负反馈调节：负反馈调节： a a-TM-TM现在学习的是第二十页，共

9、60页IIa的作用：的作用： Fbg Fbn pt collect 活化活化FXa, FVa, F a , Fa PC APC Plg PlnPln的作用：的作用： Fbg, Fbn FDP/FgDP ( A,B,C肽肽,X,Y,D,E片段片段) 破坏破坏 a, Va, a XII XIIf现在学习的是第二十一页，共60页 FDPFDP的作用：的作用： 抑制凝血酶抑制凝血酶 抑制血小板聚集抑制血小板聚集 X,Y X,Y 片段与纤维蛋白单体片段与纤维蛋白单体 形成形成可溶性复合物可溶性复合物(3P)(3P)现在学习的是第二十二页，共60页第二节第二节 凝血与抗凝血平衡紊乱的基本类型凝血与抗凝血平

10、衡紊乱的基本类型1 1、血栓形成、血栓形成( (自学自学) ) VEC VEC损伤，血液凝固性增高，纤溶活性损伤，血液凝固性增高，纤溶活性 降低，降低，血液流变学改变。血液流变学改变。2 2、止、凝血功能障碍（、止、凝血功能障碍（自学自学） 血液凝固性降低，纤溶功能亢进。血液凝固性降低，纤溶功能亢进。3 3、弥散性血管内凝血、弥散性血管内凝血* * * *(disseminated intravascular coagulation, DIC)现在学习的是第二十三页，共60页 第三节第三节 弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血(disseminated intravascular coagulat

11、ion, DIC) 现在学习的是第二十四页，共60页现在学习的是第二十五页，共60页现在学习的是第二十六页，共60页 现在学习的是第二十七页，共60页病因类型病因类型 主要原发病或病理过程主要原发病或病理过程 感染性疾病感染性疾病恶性肿瘤恶性肿瘤妇产科疾病妇产科疾病 妊娠高血压综合征、胎盘早期剥离、羊水栓塞、宫妊娠高血压综合征、胎盘早期剥离、羊水栓塞、宫内死胎滞留、感染性流产、刮宫术、剖宫产术、葡内死胎滞留、感染性流产、刮宫术、剖宫产术、葡萄胎、绒癌、卵巢癌、子宫癌、子宫内膜异位症等。萄胎、绒癌、卵巢癌、子宫癌、子宫内膜异位症等。病理产科位居病理产科位居DICDIC第三位原因，第三位原因，DI

12、CDIC是产科大出血及是产科大出血及产妇死亡的最重要原因之一。产妇死亡的最重要原因之一。 细菌、病毒、螺旋体、真菌、某些寄生虫等感染都可细菌、病毒、螺旋体、真菌、某些寄生虫等感染都可以引起以引起DICDIC发生。感染性疾病是发生。感染性疾病是DICDIC最重要、最常见最重要、最常见的病因。的病因。 主要见于造血系统恶性肿瘤，呼吸、消化、生殖及泌主要见于造血系统恶性肿瘤，呼吸、消化、生殖及泌尿系统肿瘤。恶性肿瘤位居尿系统肿瘤。恶性肿瘤位居DICDIC第二位原因。第二位原因。 手术及创伤手术及创伤 富含富含TFTF器官的外科大手术、大面积烧伤、严重冻伤、器官的外科大手术、大面积烧伤、严重冻伤、严重

13、软组织创伤、挤压综合征等。手术及创伤位居严重软组织创伤、挤压综合征等。手术及创伤位居DICDIC第四位原因。第四位原因。 其它其它 某些毒蛇或有毒动物咬伤、某些昆虫叮咬等某些毒蛇或有毒动物咬伤、某些昆虫叮咬等 表表9-1 DIC9-1 DIC的常见病因的常见病因 现在学习的是第二十八页，共60页现在学习的是第二十九页，共60页诱因类型诱因类型 作用机制作用机制 单核吞噬细胞单核吞噬细胞系统功能障碍系统功能障碍 处理及清除活化凝血因子的能力降低。处理及清除活化凝血因子的能力降低。 (Shwartzman )肝功能严重障碍肝功能严重障碍 合成凝血、抗凝血及纤溶物质的平衡发生严重合成凝血、抗凝血及纤

14、溶物质的平衡发生严重紊乱。紊乱。 妊妊 娠娠 妊娠妊娠4 4个月以后，孕妇血液处于高凝状态，到妊个月以后，孕妇血液处于高凝状态，到妊娠末期最为明显。娠末期最为明显。 酸酸 中中 毒毒 使血液凝固性增加、血小板聚集性增强及内使血液凝固性增加、血小板聚集性增强及内 皮细胞损伤。皮细胞损伤。 微循环障碍微循环障碍 血浆成分外渗、血细胞聚集、血液粘度增加、血血浆成分外渗、血细胞聚集、血液粘度增加、血 流淤滞，血液甚至可呈淤泥状。酸中毒、内皮细流淤滞，血液甚至可呈淤泥状。酸中毒、内皮细胞损伤、组织损伤。胞损伤、组织损伤。 表表9-2 DIC9-2 DIC的常见诱因的常见诱因 应用纤溶抑制应用纤溶抑制剂不

15、当剂不当 造成纤溶系统过度抑制，血液粘度增高。造成纤溶系统过度抑制，血液粘度增高。 遗传性血液遗传性血液高凝状态高凝状态 各种相关基因突变或染色体异常，使抗凝因子数各种相关基因突变或染色体异常，使抗凝因子数量减少或活性降低，如量减少或活性降低，如APCAPC抵抗抵抗 现在学习的是第三十页，共60页 启动内外源性凝血途经启动内外源性凝血途经 1. 组织损伤组织损伤(TF) 2. VEC损伤损伤 3. 血细胞破坏血细胞破坏4. 促凝物质入血促凝物质入血 现在学习的是第三十一页，共60页1. 组织损伤组织损伤, 大量大量TF入血入血 凝血凝血，为跨膜糖蛋白，体内分布广，脑、肺、子宫，为跨膜糖蛋白，体

16、内分布广，脑、肺、子宫等丰富，平滑肌细胞、成纤维细胞等可恒定表达，而内等丰富，平滑肌细胞、成纤维细胞等可恒定表达，而内皮细胞、单核巨噬细胞受刺激后才表达，启动外凝血途皮细胞、单核巨噬细胞受刺激后才表达，启动外凝血途经，经， 可提高可提高因子活性因子活性4万倍。万倍。 现在学习的是第三十二页，共60页2. VEC损伤损伤 内皮细胞受损，既可激活内凝途径，也可激活内皮细胞受损，既可激活内凝途径，也可激活外凝途径外凝途径：(1)大量表达大量表达TF，启动，启动外外凝途经凝途经;(2)+胶原而激活，启动内凝途径；胶原而激活，启动内凝途径；(3)pt聚集，凝血过程加速；聚集，凝血过程加速；(4)VEC分

17、泌分泌TFPI、AT-、TM减少，减少， 抗凝力量减弱。抗凝力量减弱。现在学习的是第三十三页，共60页3. 3. 血细胞破坏血细胞破坏(1) RBC的大量破坏的大量破坏 动因：动因：溶血，自身免疫病溶血，自身免疫病 作用：作用： ADP pt 激活，激活，PF3 磷脂磷脂(浓缩局限凝血因子浓缩局限凝血因子 IIa)(2) WBC的大量破坏的大量破坏 PMN, M : LPS, IL-1, TNF TF现在学习的是第三十四页，共60页4. 促凝物质入血促凝物质入血 急性胰腺炎急性胰腺炎(胰蛋白酶胰蛋白酶) 羊水栓塞羊水栓塞 异常颗粒物质异常颗粒物质(肿瘤细胞肿瘤细胞) 外源性毒素（蛇毒、蜂毒）外

18、源性毒素（蛇毒、蜂毒）现在学习的是第三十五页，共60页 发生机制发生机制主要表现主要表现实验室检查实验室检查高凝期高凝期凝血系统激活凝血系统激活凝血酶凝血酶微微血栓血栓(血小板活化血小板活化)血液处于高凝状态血液处于高凝状态凝血时间缩短凝血时间缩短血小板粘附性血小板粘附性消耗性消耗性低凝期低凝期凝血因子和血凝血因子和血小板因消耗而小板因消耗而减少减少血液处于低凝状态血液处于低凝状态有出血表现有出血表现血小板计数血小板计数凝血酶原时间凝血酶原时间纤维蛋白原含量纤维蛋白原含量出血时间出血时间凝血时间凝血时间继发性继发性纤溶亢纤溶亢进期进期纤溶系统激纤溶系统激 活，活，产生大量产生大量纤溶酶；纤维纤

19、溶酶；纤维蛋白（原）降蛋白（原）降解产物形成解产物形成明显出血明显出血FDP凝血酶时间凝血酶时间3P试验（试验（+）优球蛋白溶解时间优球蛋白溶解时间(二）二）DIC的发展的发展高凝状态高凝状态 微血栓微血栓 低凝状态低凝状态 多发性出血多发性出血现在学习的是第三十六页，共60页 1. 血小板的激活血小板的激活(pt active) (1) 激活因子：内毒素激活因子：内毒素, Ag-Ab, 颗粒物颗粒物, 凝血酶凝血酶, TXA2 , PAF, 胶原等胶原等, 如：如：胶原纤维胶原纤维+ vWF+GPIb(2) pt的作用：的作用： *为凝血因子提供反应的表面场所为凝血因子提供反应的表面场所 如

20、：血小板如：血小板GPIIb/IIIa (受体受体）+ Fbg *释放释放ADP, 5-HT, PAF,TXA2(激活剂激活剂）现在学习的是第三十七页，共60页（1）纤溶酶活化：）纤溶酶活化：t-PA, f,凝血酶凝血酶 纤溶酶原纤溶酶原 纤溶酶纤溶酶 纤溶酶的作用纤溶酶的作用：产生：产生FDP/FgDP 破坏凝血因子破坏凝血因子 FDP的作用的作用：抑制凝血酶：抑制凝血酶 抑制抑制pt聚集聚集 X,Y碎片碎片(3P)抗凝抗凝 (plasma protamin paracoagulation) 2. 2. 纤溶系统被激活纤溶系统被激活现在学习的是第三十八页，共60页纤溶系统被激活纤溶系统被激活

21、现在学习的是第三十九页，共60页3P试验：试验： 即即鱼精蛋白副凝试验鱼精蛋白副凝试验（plasma protamin paracoagulation test）目的：检查目的：检查X片段的存在片段的存在原理：鱼精蛋白加入患者血浆后，可与原理：鱼精蛋白加入患者血浆后，可与FDP结合，结合， 使血浆中原与使血浆中原与FDP X片段结合的纤维蛋白单体分离并片段结合的纤维蛋白单体分离并彼此聚合而凝固。这种不需酶的作用，而形成纤维蛋彼此聚合而凝固。这种不需酶的作用，而形成纤维蛋白的现象称为副凝试验。白的现象称为副凝试验。 意义：意义：DIC患者呈阳性反应。患者呈阳性反应。 现在学习的是第四十页，共60

22、页3P test:鱼精蛋白鱼精蛋白游离单体游离单体(FM)多聚体凝块多聚体凝块(Fbn)Fbga XaA, B, CFDP (X,Y)PLn可溶性复合物可溶性复合物A, B, CPLnFbn FM现在学习的是第四十一页，共60页 肝功能严重障碍时肝功能严重障碍时 引起凝血、抗凝和纤溶系统失调引起凝血、抗凝和纤溶系统失调 灭活灭活IXa, Xa, XIa 合成合成AT-III, PC，Plg 抗凝抗凝 功能功能 （2）a + TM使使PCAPC:抗凝及促纤溶抗凝及促纤溶（3）VEC释放释放PAs (t-PA)：纤溶亢进：纤溶亢进（4）肝脏灭活）肝脏灭活PAs 及合成及合成PAI ：纤溶亢进：纤溶

23、亢进DIC凝血凝血 现在学习的是第四十二页，共60页图图9-3 DIC9-3 DIC的发病机制示意图的发病机制示意图现在学习的是第四十三页，共60页四、四、DIC的分型的分型 按发生按发生快慢快慢分型分型 按按代偿情况代偿情况分型分型 ( (按发生按发生范围范围分型分型)现在学习的是第四十四页，共60页 发病和病程发病和病程临床特点临床特点常见疾病常见疾病急性型急性型发病急，几小时发病急，几小时或或1-21-2天发病，天发病， 表现明显， 以表现明显， 以休克和出血 为休克和出血 为主。病情迅 速主。病情迅 速恶化，分期 不恶化，分期 不明显。实验 室明显。实验 室检查明显异常检查明显异常严重

24、感染严重感染异型输血异型输血严重创伤严重创伤急性移植排斥反急性移植排斥反应应产科意外产科意外慢性型慢性型病程长病程长表现轻，不明表现轻，不明显，有时仅有显，有时仅有实验室检查异实验室检查异常。常。恶性肿瘤恶性肿瘤胶原病胶原病慢性溶血性贫血慢性溶血性贫血亚急亚急性型性型数天内形成数天内形成介于急慢性之介于急慢性之间间恶性肿瘤转移恶性肿瘤转移宫内死胎宫内死胎按发生快慢分型按发生快慢分型现在学习的是第四十五页，共60页2004现在学习的是第四十六页，共60页 特点特点实验室实验室检查检查临床临床表现表现常见于常见于失代失代偿型偿型凝血因子和凝血因子和血小板消耗血小板消耗 生成生成凝血因子明凝血因子明显减少显减少明显出明显出血和休血和休克克急性型急性型DICDIC代偿型代偿型消耗消耗 = = 生成生成无明显异常无明显异常不明显不明显轻度轻度DICDIC 过度过度 代偿型代偿型消耗消耗 生成生成凝血因子暂凝血因子暂时性升高时性升高不明显不明显慢性慢性DICDIC或或恢复期恢复期DICDIC按代偿情况分型按代偿情况分型现在学习的是第四十七页，共60页五、五、DICDIC时机体的功能代谢变化时机体的功能代谢变化现在学习的是第四十八页，共60页 （三）贫血（三）贫血 微血管病性溶血性贫血