丹寨县人民临床科室医疗质量考核表

1、人民临床科室医疗质量检查月评表（80分）项目检查标准检查方法扣分理由整改措施及建议得分医疗服务（2分）24小时为急诊提供及时服务（有专人值班）。（2分）查看值班人员在岗情况，脱岗不得分医疗安全质量核心制度知晓度（3分）严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，做到人人知晓。（3分）抽查病房负责人、主治医师和住院医师各1人对医疗核心制度的掌握情况，1人1分三级医生查房制度（7分）1.病程记录的要求：对医嘱告病危的患者至少每天一次；对医嘱告病的患者至少2天一次；对病情稳定的患者至少3天记录一次。（2分）抽查运行病历，母病区查5份2.主治医师首次查房在患者入院48小时内。内容包括：查房医师姓名、专业技术

2、职务、补充病史和体征、诊断依据和鉴别诊断的分析，诊疗计划。（2分）3.科主任查房普通病人在72小时以内，疑难危重病例48小时内（1分）4.上级医师查房记录内容包括：查房医师姓名、专业技术职务、对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施、疗效的分析及下一步诊疗意见，上级查房医师审核并签名.（1分）5.科主任医师查房记录与住院医师首次病程记录，主治医师首次查房记录与住院医师首次病程记录内容是否相同的（1分）会诊制度（3.5分）1.科室后会诊登记本，按规定填写会诊单；按规定派出会诊医师；会诊记录完整.科间紧急会诊10分钟内到位，常规会诊在提出会诊申请后48小时内完成。（1分）查看会诊登记本。随机抽查申

3、请会诊的运行病历，每病区查2份2.会诊单含申请会诊记录和会诊记录。申请会诊记录一般项目齐全，有病历简介、初步诊断、诊疗情况、会诊理由和目的，申请会诊科主治以上职称医师签名。（1分）3.会诊记录有会诊意见，会诊医师的科另1、会诊时间及会诊医师签名。（1分）4.会诊医师白资质（0.5）危重病人抢救对危重病人应及日发书面病危/病重通知书。（1分）查看危重患者抢救记录本。查看检查危重病人归制度（6.5分）抢救病人应书写抢救记录，内容包括病情变化、抢救措施、参加抢救人员姓名及技术职称，抢救时间应具体到分钟，有参与抢救的上级医师签名。该记录应在抢救结束后6小时内完成。（1.5分）档病历2份。抢救应由主治以

4、上医师主持，重大抢救应有科主任组织参加。患者病情涉及两科或两科以上的，应及时邀请他科会诊或成立临时抢救小组。（1分）危重症病人抢救预案,抢救设备、药品的齐备情况。（1分）现场检查询问医生抢救设备所在的位置,现场演示简易呼吸器，询问心肺复苏术。（2分）询问医生并要求现场操作围手术期管理手术前有反映第一术者、麻醉医师看过病人的病程记录。（1分）查看手术登记本、手术质量评价本、植入器材登记制度（10分）术前小结有关于术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、家属谈话、注意事项、术前准备等情况。（1分）本。抽查外科、妇科系统运行病历每病区查5份有创诊疗活动前实施者亲自与患者（或家属）沟通。

5、有手术同意书和麻醉同意书。内容包括术前诊断、手术名称、并发症、手术风险、替代治疗方案、患者（委托人）签名、具用医师执业证医师签名，有主治或主治以上医师签名。（1分）手术记录：术后由术者于24小时内完成，特殊情况由A助手书写，但必需有求者签名。写明手术标本的去向。（1分）术后及时书写术后首次病程记录。（1分）术后病程记录：连续3天每天至少记录1次。（1分）术后3天内要有手术医师或主治医师的查房记录。（1分）麻醉记录项目齐全，后麻醉医师签名。（1分）实施手术安全核查与手术风险评估。（1分）定期开展手术质量评价，科主任、护士长与具备资质的人员组成的质量与安全管理理小组，定期开展手术质量评价，记录详实

6、，质量与安全管理与评价的重点内容包括：手术并发症及预防措施、执行“手术安全核查与手术风险评估制度”的情况、手术质量管理分析（各类手术例数、术后死亡例数、术后非预期再手术例数、医师执行情况、手术风险分类）。（1分）术前讨论制度（1分）病情较重、中等难度以上或新开展的手术应用术前讨论记录。由科主任主持。内容包括：术前准备情况、手木指征、手术方案、术中可能出现的意外及防范措施、参加讨论者姓名、职称、讨论日期、记录者及上级医师签名。（1分）查看手写术前讨论本及病程记录疑难病例讨论制度（2分）记录本后讨论记录。并记录兀善。（1分）查有疑难病例讨论本记录要求：对确诊困难或疗效不佳病例进行讨论。科主任主持。

7、内容包括：讨论日期、主持人、参加人员、专业技术职务、症状、体征、检查和检验结果等在鉴别诊断中的意义、讨论情况、鉴别诊断意见。记录应有主治医师以上人员审核签名。（1分）值班交接班制度（3分）记录本上每天按要求记录，交接班记录项目填与齐全；内容详细、重点突出；医护交班内容相符。（2分）查看病区交接班记录本值班医生急救知识、急救操作技能和医疗核心制度的考核。（1分）死亡病例讨论制度死亡病例均有讨论记录。（1分）（2分）查看病区夕匕匚病例讨论死亡病例讨论应在病人死亡舟-周内进行。死亡病例讨论由科主任主持。（1分）内容包括：注明“死亡病例讨论记录”、讨论日期、主持人、主要参加姓名、技术职务、讨论意见。记

8、录本首诊负制度（1分）患者转科、转院过程中有上级医师审核同意。（1分）医师执业管理（3分）医务人员是否依法执业。（3分）抽查医生值班排班表、病历、医嘱医疗质量管理（6分）科主任负责质量管理与持续改进工作，落实“医疗质量管理与持续改进方案”内容要求，建立科室质量管理小组及工作制度，体现全面质量管理与持续改进每月召开1次科室质量与安全工作会议，内容要体现全面、全过程质量管理，有记录。（6分）查看科室质量安全工作会议记录本，应用输血、病案、医疗安全、合理用药、医疗质量、控感1.开展安全隐患的自查，积极查找本科室安全隐患，最终达到消除隐患，提高医疗质量的目的。针对排查出的问题制定具体的整改措施和计划。

9、（1分）查看科室医疗安全隐患排查记录本医疗安全（4分）2.及时处置医疗不良事件，最大限度减轻不良后果，保障患者安全,实现医疗安全的持续改进，报告和及时处置医疗不良事彳（1分）查看科室不良事件报告记录本3.病区应单独设立“医疗差错事故登记本”，记录完整，准确（1分）查病区医疗差错事故记录本4.接获口头或电话通知的患者“危急值”或其它重要的检验结果时，接获者必须规范、完整的记录检验结果和报告者的姓名与电话，进行复述确认无误后方可提供医师使用。（1分）查看危急值登记本病杀质量管理（8分）科室对出院病历收交情况。病历质量：甲级率达100%尢丙级病历。查病历及时性、三级查房、各种讨论、内涵质量管理。病历及上交。（8分）查有科室病历检查记录本二基培训和科室业务学习培训记录本。（2分）病区应单独设立“二基培训和科室业务学习培训记录本”，记录完整，准确（2分）查病区二基培训和科室业务学习培训记录本随访工作（1分）按有关规定做好病人随访工作（1分）现场检查，从随访记录了解随访工作情况1.处方合格率95%1（1分）不达标不得分合理用约及处方（8分）2.药品比例V40%