腹部损伤肝疾病门脉高压

1、腹部损伤腹部损伤 重医二院肝胆外科 涂兵第一节第一节概论概论 重要性重要性： A 发生率较高（平时，各种损伤 的0.4-2.0%；战时，50%）。 原因： 1，面积较大，包含的器官多； 2，缺乏保护。 B 死亡率较高（10%）。 原因：出血和感染 所以必须及早发现和正确处理分类分类 根据皮肤有无破裂 A 开放性 腹膜破裂否：非穿透伤 穿透伤 有无出口： 贯通伤 盲管伤 B 闭合性 根据致伤源的性质 锐器伤-开放性 钝器伤钝器伤-闭合性闭合性 治疗性 医源性损伤，侵入性操作所致 病因：病因：由上述的致伤源而定。 最容易受损的内脏依次是：脾，肾，肝，胃，结肠。胰，十二指肠，膈，直肠等由于解剖位置较

2、深，故损伤机率较低。 腹部损伤的范围以及严重程度，损伤什么器官等等问题涉及内（即患者自身内部器官的情况）外（即病因，致伤的因素）多方面的因素（由其共同决定）（分别描述内、外因素的一些可变因素） 临床表现临床表现： 可呈现多种多样。轻者，腹壁的局部症状；重者，全身性表现，尤其表现为休克及衰竭状态。 强调动态观察。 普通的是腹腔局部的症状和体征都表现典型。两大类表现实质器官和空腔器官 实质器官：以出血为主要的临床表现形式。出实质器官：以出血为主要的临床表现形式。出血性休克。血性休克。 症状：局部的和全身的。腹痛不太剧烈，持续性，以及休克的症状。左右肩部的放射痛（膈面腹膜刺激征）分别提示脾脏和肝脏的

3、损伤。 体征：腹膜刺激征相对较轻，但是当腹壁有较严重的挫伤、肝脏损伤致较大胆管断裂、胰腺损伤胰管断裂胰液入腹腔时，则腹膜刺激征可能较重。体征最明显处常是损伤所在部位。腹胀，移浊。各个部位所产生的血肿所致的包块。肠鸣弱或消失。泌尿系损伤可有血尿。 空腔器官：以腹膜炎为主要的表现形式。感染空腔器官：以腹膜炎为主要的表现形式。感染性休克。性休克。 症状：也可表现为全身和局部的异常。剧烈的腹痛，持续性。早期，化学性腹膜炎，但上腹部的表现较下腹部重，因消化液的刺激；晚期均会引起细菌性腹膜炎，但下腹部的感染程度又较上腹部为重，因含细菌多。 体征：与上述相对应的腹膜刺激征的表现。此时可能发展更快，所以肠麻痹

4、以及腹胀的表现更突出。气体溢出所致肝浊音界的缩小或消失。上、下消化道出血所致的呕血和便血。 注意 实质器官和空腔器官可同时受损，多发损伤（头，胸，四肢骨折）时不能有遗漏 诊断诊断 依据症状和体征。情况危急者，检查与治疗并行，即刻开展针对心肺和创伤出血的救治。强调现场急救 明确三个问题：有无内脏损伤、什么类型的内脏损伤、有否多发伤。有无内脏损伤 从大的三个方面来进行判断，1 询问病史；2 生命体征和一般性状的观察；3 体检。由此获得一系列的诊断依据，包括：局部症状（腹痛及消化道症状），全身表现（出血），腹部体征（望、触、叩、听），呕血、尿血、便血等四个方面（见书）。具其一者即可诊断。什么类型的内

5、脏损伤 与前述的基本类同。补充的是，应结合受伤的部位、体征表现最明显处来确定。下分肋骨骨折应考虑到肝脏和脾脏可能受到损伤。有否多发伤 一些重大的伤亡事故和复杂损伤可能出现。主要有三种：1 一个脏器多处损伤，如肝脏；2 腹腔内多个脏器伤；3 腹部以外的其他部位的损伤。须提高警惕，有全局观念。注意点：潜行伤口、内外所见损伤不一、切线伤也可能有内脏损伤。辅助检查 并非常规。 在明确诊断的情况下应该争取时间，即刻处理。 如果诊断不明确，但是只要有紧急探查的指征，也应积极手术。 在全身情况不好的情况下（最多的是休克），应积极液体复苏，并尽可能地少搬动。 辅助检查包括实验室检查，形态学检查，侵入性的穿刺检

6、查。注意：这些仅是辅助检查，其价值低于临床所见，因其受多种因素的影响，所以必须结合临床。 三大常规三大常规多只行血尿常规，以及血尿淀粉酶检查。尿常规和血尿淀粉酶有助于发现相关器官的损伤，而血常规的价值更多地在于进一步地去明确诊断（如估计出血量，炎症反应的程度等）。关于淀粉酶，要注意时间性。血清者在发病2小时后开始升高，24小时达高峰，持续4-5天；尿淀粉酶在发作24小时后开始升高，持续1-2周。由于其他脏器如胃肠的穿孔及肠系膜血栓形成等也可导致淀粉酶升高，因此血尿淀粉酶要有比较明显的升高才有诊断急性胰腺炎的意义。Somogyi法要在500u以上（150u），Winslow法要在250u以上（3

7、2u）。 B型超声型超声 方便、经济、无创、准确。 间接的声像图，不够直接。 对实质器官（肝脾肾），确诊率90%， 可发现1-2cm的血肿（因人而异，不可全 信），可发现包膜连续性中断和实质破裂； 对腹腔积液，检出率很高。 对气体（穿孔），有限。 X线 比较直接。 主要用于空腔脏器穿孔，左侧膈疝，腹 腔内金属异物的诊断。 诊断出血意义意义不大。 CT 同B超，但价高。 其最大的优点在于不受腹腔内气体干扰，对腹膜后的器官（胰腺，胰腺炎时也如此）、血管损伤的诊断准确。 诊断性腹腔穿刺 意义重大 方法：先穿刺侧侧卧5分钟 穿刺点：脐与髂前上脊连线中外1/3交界处或经脐水平线与腋前线交界处，左右 局麻

8、 套管针刺入，缓进，有落空感。 观察抽吸液，而后送实验室。注意：阳性肯定，阴性不排除。动态观察，反复注意：阳性肯定，阴性不排除。动态观察，反复穿刺。穿刺。 腹腔灌洗术 上述方法的补充 方法：穿刺点，腹中线上或遵上述 500-1000ml无菌生理盐水，倒挂 输入，而后置于床下放出观察洗 液，而后送实验室。 评价：诊断性腹腔穿刺临床多用空针直接穿刺，方便。而腹腔灌洗术不方便应用较少 腹腔镜 对于创伤的检查意义不大，而对于病的诊断意义可能会更大一些。治疗方面在创伤时很少用。处理处理 1非手术治疗 2 手术治疗 非手术治疗 适应症： A 诊断不明确，但又不够剖腹探查指征 者 B 诊断明确，但病情较轻者

9、 但都有待于观察观察内容 A 一般情况及症状 B 生命体征，P、R、BP，q15-30 C 腹部体征，尤其腹膜刺激征的程度和范围，q30 D 血常规q30-60 E 重复进行的穿刺 F B超、CT等 注意注意：上述五项是有选择的，以A、B、C为重点，根据这三项的变化来决定其他两项的应用。 同时，观察期间不得随便搬动病人，不用止痛针（阐述原因）治疗措施 A 禁食，必要时胃肠减压（穿孔和腹胀） B 对症，支持，抗感染。手术治疗 适应症： A 诊断明确的较重的腹腔内脏损伤 B 在观察治疗期间病情加重，应着重客 观指标的评价 腹痛和腹膜刺激征进行性加重和范围扩大 肠蠕动音逐渐减少，消失或出现明显腹胀

10、全身情况恶化（休克和感染征） 膈下游离气体 红细胞记数进行性下降 血压不稳 腹穿阳性 胃肠出血（呕血，便血）简言之就是，腹部症状体征加重、全身情况恶简言之就是，腹部症状体征加重、全身情况恶化（休克和感染征），相关辅助性检查阳性化（休克和感染征），相关辅助性检查阳性（X线，穿刺）线，穿刺） 术前准备 尽可能有一个比较好的全身状况，耐受手术的能力增强 麻醉选择 全麻，有利于呼吸循环的控制，确保好的麻醉，利于探查 切口选择 明确损伤者，就近位置；否则经右腹直肌探查切口 术中探查：顺序（略） 第一节第一节常见内脏损伤的特征常见内脏损伤的特征和处理原则和处理原则脾破裂脾破裂 特征 发病情况 在开放性损伤

11、中约为6%（锐器，面积小，且有肋骨保护），闭合性损伤时25%（钝性，面积大）。综合看，脾是腹部内脏中最容易受伤的器官。 病理分型 中央型、被膜下型、真性。前两者有可能被吸收，但也有潜在破裂或感染的危险（伤后1-2周）。 临床 真性破裂占85% 上极（韧带固定）和膈面（肋骨骨折）居多。少数发生在脏面，可能撕裂脾蒂，出血不治。 处理 原则上紧急手术。（出血汹涌时；脾血回输可能）。 特殊情况：观察 修补保脾 脾片移植（小儿）肝破裂肝破裂 特征 发病情况 在各种腹部损伤中占15% 病理分型 同脾脏 临床 与胆道相通，当较大的胆管断裂时， 可能有较重的腹膜炎体征 与消化道相通，可能有胆道出血 所致的便血

12、、呕血。 中央型容易发展成肝脓肿（与胆道相 通）。处理 手术治疗 非手术治疗 手术治疗 1 暂时控制出血，尽快查明伤情 控制肝十二指肠韧带，正常者达30 分 钟，病肝15分钟 辩明是否有肝静脉或下腔静脉破裂 出血（控制肝十二指肠韧带之后仍 出血者） 2 清创缝合，清除无生机组织，适合于损伤不太重者 3 清创性肝切除，适合于损伤严重者，但要注意尽可能保存余肝，以免术后肝衰 4 纱布填塞，适合于条件不具备处理时，以控制出血、争取时间转院；以及凝血机能紊乱时。注意周围仍需放引流管2-3根，以防积液感染。时间：7-15天。非手术治疗 指征 1 神志清楚，合作 2 血液动力学稳定 BP90mmHg，P1

13、00 3 无腹膜炎体征 4 B超与CT提示肝损伤轻度（-度） 5 无其它内脏合并伤 注意：必须动态观察血液动力学指标（输液输血后是否稳定）和形态学指标，积血是否增加、裂伤是否加重（B超、CT）肝损伤分级标准（1994 年美国创伤外科学会器官损伤分级） 级别* 损伤类型 肝损伤情况 血肿 位于包膜下，范围10%的肝表面面积 裂伤 包膜撕裂，深度1cm 血肿 位于包膜下，范围10%50%；位于肝实质内，直径10cm 裂伤 深度 13cm，长度50%或仍继续扩大；包膜破裂或肝内血肿；肝内血肿10cm，或继续扩大 裂伤 肝实质裂伤深度3cm 裂伤 肝实质破坏占肝叶的 2575%，或一叶内 13 肝段

14、裂伤 肝实质破坏超过肝叶的 75%，一叶内3 肝段 血管 肝旁静脉损伤（肝后下腔静脉或主肝静脉损伤） 血管 肝血管完全撕脱 *对多发损伤增加一级，最高到三级 胰腺损伤胰腺损伤 特征 发病情况 占腹腔脏器损伤的1-2%，有 增加的趋势（交通伤）死亡率高达 10-20% 病理 腹膜后器官的损伤特点，包括胰 腺各处的损伤（连同腹膜），以及 腹膜未破裂时的各种情况。包括胰 腺的挫伤（导致外伤性胰腺炎） 临床 根据被膜是否破裂以及何处破裂（关系 到胰液渗出积聚的位置），出血一般不 多，除非伤及胰腺后面的大血管。 被膜未破：诊断延迟，表现不典型，需借 助其他手段发现。警惕是最重要的。 （此时可有腰背痛以及

15、胃肠道的一系列 症状） 被膜已破：若局限于小网膜囊内，则表现 为上腹部的症状和体征。若进入大腹腔， 则表现为弥漫性的腹膜炎体征。 腹腔液和血清中淀粉酶活性升高有一定的 诊断意义，但不绝对，因为上消化道包 括空肠上段的破裂都可导致胰淀粉酶的 外漏和入血。 影像学诊断：B超，CT。处理 对于上腹部的外伤，尤其结合受伤机制（抵压对于上腹部的外伤，尤其结合受伤机制（抵压伤），均应考虑到胰腺损伤的可能。伤），均应考虑到胰腺损伤的可能。 非手术治疗 仅限于胰腺的挫伤（导致外伤性 胰腺炎）。 手术治疗 探查有无，范围，更重要的是确 定有无主胰管的损伤。 原则：彻底清创、完全止血、制止胰液外漏及 处理合并伤。

16、 手术方式：简略十二指肠损伤十二指肠损伤特征 发病情况 占腹腔脏器损伤的3.7-5% 病理 损伤部位以第二和第三段常见 腹膜间位器官。同胰腺，其损伤 可以是在腹膜后或腹腔内 临床 同胰腺 注意腹膜后的损伤因延迟诊断而 可能导致腹膜后的严重感染（消 化道一旦损伤可有腔内的出血， 也就可表现为呕血或便血） 影像学诊断：口服造影剂外漏，X线见腹 膜后气体征，CT 处理 手术 十二指肠损伤治疗成败的关键在于是否能早期手术治疗 手术探查必须全面 腹膜后血肿、胆汁染色、捻发音是十二指肠损伤的典型表现。当只见血肿时不能放弃对另两者的除外。 十二指肠壁间血肿：保守 十二指肠破裂：各种方式。但都应该附加减压手术

17、，如经胃管、胃造口、空肠造口等行病灶近远十二指肠减压，以及胆道减压。 十二指肠损伤合并胰腺损伤时，可采用十二指肠息室化或胰十二指肠切除术。小肠破裂小肠破裂 特征 发病情况 因其占据腹腔大部分空间， 故受伤机会较多。 病理 多种损伤方式：裂口、横断、密 集多处、严重挫伤、系膜受伤 临床 腹膜炎：局限性和弥漫性 影像学：少数有气腹表现，但是没有并不能否定小肠穿孔的诊断处理 手术 修补或者切除吻合（据病理表现而定）结肠破裂结肠破裂 特征 发病情况 较小肠的发病率低 病理 破口可位于腹腔内或者腹膜后 临床 腹膜炎出现较晚，但较严重（结 肠内液体成分少而细菌多） 腹膜后感染处理 手术 方式：决定于受伤的

18、严重程度，受伤时间，局部污染的情况。充分考虑到结肠壁薄、血供差、含菌量大的特点。 A 分二期手术，一期清创，引流；二期 缝合 B 一期缝合，近端减压 C 一期缝合。 直肠破裂直肠破裂 特征 发病情况 低 病理 腹膜返折上下均可受到损伤 临床 腹膜返折以上，同结肠损伤 腹膜返折以下，表现为直肠周 围感染处理 手术 方式：局部处理（修补、引流），粪便改道 腹膜后血肿腹膜后血肿 特征 发病情况 见于各种外伤后，伤及腹膜后的器 官，以及腹膜后的骨折等 病理 在腹膜后间隙形成大小不等的血肿 临床 较小的血肿：无明显的特异表现 较大的血肿：内出血休克 腰背痛 肠麻痹 腰胁部瘀斑 血尿（尿路损伤） 里急后重

19、（血肿进入盆 腔，刺激直肠） B超和CT检查具有意义处理 非手术治疗 必须密切动态观察 手术治疗 必需的术前准备 关键的问题在于是否打开后腹膜进行检查和处理，如果术前就考虑为腹膜后血肿，并有血循环不稳定，肯定是要打开进行探查和处理的；如果是因其他的原因而手术，术中发现有腹膜后血肿，则根据血肿所在位置（中轴大血管周围）以及术中动态观察血肿大小的变化（逐渐增大）来决定是否打开后腹膜进行处理。 方式：结扎止血或纱布压迫谢谢！谢谢！肝脏疾病肝脏疾病重医二院肝胆外科 涂兵第一节第一节解剖生理概要解剖生理概要 肝脏是人体内最大的实质性器官，约占人体重的1/50-1/40。形态：楔形，右侧钝厚，左侧扁薄，膈

20、面凸隆， 脏面扁平 有上面、前面、右面、后面以及下面 （后下面）共五面，以及下缘、后缘、 左侧缘和右侧缘共四缘韧带：前有臁状韧带、肝圆韧带 上、后及两侧有冠状韧带和三角韧带 下（后下）有肝胃韧带和肝十二指肠韧 带肝门：第一肝门，门静脉、肝动脉和肝管的一 个三管入肝结构 第二肝门，左、中、右肝静脉汇入肝上 下腔静脉处 第三肝门，多条肝短静脉汇入肝后下腔 静脉处 肝脏分叶：此乃国内命名法，分“半肝（部）”、“叶”、“段”三级。（国外则分别对应地称为“叶”、“段”、“次段”。1953年，Healey and schroy。广泛使用于讲英语的国家。 正中裂（主裂、叶间裂等），分界左、右半肝，肝中静脉通

21、过 右叶间裂，分右半肝为右前叶和右后叶。构成右半肝上面和前面的部分主要属于右前叶，包含后面及后下面的部分主要归于右后叶。 背裂，位于肝的后上部，自肝上面起始，向下终于第一肝门，裂平面稍向前突，将尾状叶和同右前叶及左内叶隔开。背裂与主裂交叉，后者将尾状叶再分成左侧段和右侧段 左外侧段间裂，分左外侧段间裂为较小的上（后上）段和较大的下（前下）段，即外侧上段和外侧下段。裂平面内行有肝左静脉及其段间支。 右后段间裂，分右后叶为上下两个肝段。裂平面内行有肝右静脉的段间支。 右前段间裂，分右前叶为上下段。右前段间裂呈横向，但有时呈波状。 综上所述，按肝门脉系统的分支分布，综上所述，按肝门脉系统的分支分布，

22、可分为两半肝（左半肝、右半肝）、五可分为两半肝（左半肝、右半肝）、五个肝叶（左外侧叶，左内侧叶，右前叶，个肝叶（左外侧叶，左内侧叶，右前叶，右后叶，尾状叶）和十个肝段（外上段、右后叶，尾状叶）和十个肝段（外上段、外下段、内上段、内下段、前上段、前外下段、内上段、内下段、前上段、前下段、后上段、后下段、尾状叶的左侧下段、后上段、后下段、尾状叶的左侧段及右侧段）。如果尾状叶不分段，则段及右侧段）。如果尾状叶不分段，则为两半肝、五肝叶、八肝段。分界这些为两半肝、五肝叶、八肝段。分界这些叶、段的裂供八个，包括一个主裂、三叶、段的裂供八个，包括一个主裂、三个叶间裂（左叶间裂、右叶间裂、背裂）个叶间裂（左

23、叶间裂、右叶间裂、背裂）和四个段间裂。也叫门脉肝段划分法。和四个段间裂。也叫门脉肝段划分法。 临床常称的肝方叶即指的是左内下段。临床常称的肝方叶即指的是左内下段。 中华外科学会的分类法，中华外科学会的分类法，1960年。是上年。是上述分类的简化，即右前和左内不再分段，述分类的简化，即右前和左内不再分段，从而没有右前段间裂和左内段间裂。五从而没有右前段间裂和左内段间裂。五叶六段或五叶四段。本书的分叶方法类叶六段或五叶四段。本书的分叶方法类似于此似于此 Couinaud分段法分段法：1957年，由Couinaud提出，以肝裂及肝静脉在肝内的分布为基础，是一种功能性解剖分段。每一个区域由独立的门管根

24、供给血运，在肝裂内分别有1根主要肝静脉收集其附近的血液，流向第二肝门。在肝脏内，门静脉分支和肝静脉支呈插指关系，包含着门静脉的沟称为肝沟（肝门横沟是其一部分），由纵向的3个肝裂和横向的一个肝沟将肝脏分割成7个功能区，即称之为功能性肝段，肝尾状叶除外。Couinaud将包括尾状叶在内依顺时钟方向标以-，相当于尾状叶为段，左外上为段，左外下为段，左内段为段，右前下为段，右后下为段，右后上为段，右前上为段。 该种分类法原在欧洲使用法语的国家应用，该种分类法原在欧洲使用法语的国家应用，但现在已为临床所普遍采用。但现在已为临床所普遍采用。 肝脏组织学：肝的显微结构表现为肝小 叶。 肝脏的血供：流量方面，

25、25-30%来自肝 动脉，70-75%来自门静脉。 1500ml/min，约占心排出 量的1/4-1/3。 氧供方面，肝动脉和门静脉各占50% 功能血管功能血管门静脉，营养血管门静脉，营养血管肝动脉肝动脉 重要的生理功能重要的生理功能：分泌胆汁分泌胆汁，600-1000ml/d，帮助消化和脂 溶性维生素的吸收代谢功能代谢功能，三大营养物质的转化、白蛋 白、氨凝血功能凝血功能，纤维蛋白原、凝血酶原以及 多种凝血因子解毒作用解毒作用免疫或吞噬功能免疫或吞噬功能 肝的再生能力和潜力： 70-80%的切除，仍能耐受，且恢复体积（动物6周，人1年），所以允许行肝段的手术切除。 耐受缺血缺氧的能力： 动物

26、肝90min 人正常肝30min 人硬化肝15min第二节第二节肝脓肿肝脓肿分两种：细菌性和阿米巴性。临床共同表现：发热、肝区疼痛和肝肿 大。一、细菌性肝脓肿 流行病学：以男性为多，但女性比例有上升趋势，甚至接近。年龄以2050岁之间居多 病因： 胆源性，细菌逆行而上，是主要原因。 占1/3以上 血源性，包括肝动脉来源（身体其它部 位的感染，甚至包括上呼吸道 的感染）和门静脉来源的（门 静脉属支，解放前，尤其与阑 尾炎的延迟诊断和治疗有关）淋巴来源，肝毗邻感染病灶，经淋巴回 流途径直接进入，外源性开放损伤，以及邻近 胃十二指肠溃疡及胃癌穿透至 肝脏 病理： 细菌，根据来源的不同，有大肠杆菌、金

27、黄色葡萄球菌、厌氧链球菌、类杆菌属等。 形态，单发或多发。当化脓性阑尾炎为主要病因时，肝脓肿多为右叶的单发性脓肿。目前肝脓肿仍以右叶的居多，一般比左叶高出35倍。同时左右叶多发有逐渐增加的趋势。 临床：临床： 1 继发性，根据感染来源，有其它部位的先发表现 2 急性，寒战、高热（39-40，弛张热多见或者 稽留热），肝区疼痛（持续性）和肝肿大。 消化道症状以及全身衰弱表现，甚至黄疸。 3 脓肿位置相关性，位于前面和上面者：右肩牵涉 痛肝区叩痛位于前下缘者：右上腹膜刺激征 4 外在表现，巨大者，皮肤凹陷性水肿、右季肋饱 满或隆起 辅助检查：辅助检查： 血常规，炎性或伴贫血表现 X线，形态变化和占

28、位效应 B超，首选，96/% CT，进一步检查用或鉴别诊断时，90% 并发症：并发症： 脓肿溃破，形成膈胸脓肿、胸膜腔脓肿、心包脓肿、急性腹膜炎以及胆道出血 诊断：诊断： 首先应该明确既往史，可以追溯到数月或数年。由于抗生素的广泛应用，原发病症状不明显或早期被控制，也不能因无原发病史而否定肝脓肿的可能。 据上述临床表现和辅助检查。必要时超声定位诊断性穿刺。 鉴别诊断：鉴别诊断： 1 阿米巴性肝脓肿，见书 2 右膈下脓肿，有化脓性腹膜炎或上腹部 手术史（谚语，术后发热，原因在哪里？ 找腹腔脓肿），以及形态学检查。 3 肝癌，主要在于大肝癌有坏死伴感染 时，而其它的检查有缺乏特异性时， 这时候的诊

29、断比较困难。动态观察治 疗，包括穿刺，甚至于为避免延误治 疗时间而积极地进行手术探查。 4 胆道感染，可能有胆绞痛及胆道病变相关的 一系列表现。形态学直接明确。 治疗：治疗： 1 全身支持，增强抵抗力 2 抗感染，根据情况选用广谱或敏感抗生 素，判断原发病灶对于选择抗生素具有 非常重要的意义，在不能明确时一定要 包括抗革兰氏阳性菌的抗生素 3 经皮肝穿刺脓肿置管引流术，适应于单 个较大的脓肿，B超定位 4 切开引流，一切保守久治不愈或处理困 难的脓肿均适用。包括较大脓肿，已穿 破或有穿破可能者、胆源性肝脓肿（穿 刺液黄染或漏胆，因与胆道通）、肝左 外叶者（比较游离，术后易污染腹腔） 以及慢性肝

30、脓肿 经腹腔 经腹膜外 5 肝叶切除，适用于局限慢性肝脓肿 6 治疗原发病和并发症 7 中医 预后： 取决于年龄（70岁以上死亡率为81%，小于70岁者为57%）、是否多发（是单发的2-3倍）、部位（左叶较右叶为高，双叶均有者为最高）、有否厌氧菌感染（高出2倍）。 而最关键的是治疗的时机，很多时候都是因为干预治疗的措施实施得太晚，局部和全身的并发症太重而无力回天。二、阿米巴性肝脓肿 病因：是肠道阿米巴感染的并发症 治疗：首先应考虑非手术治疗，大多效 果良好 手术治疗同细菌性肝脓肿，注意 引流时应取闭式，以防细菌污染第三节第三节肝肿瘤肝肿瘤一、原发性肝癌一、原发性肝癌 流行病学： 东南沿海高发

31、中位年龄40-50岁 男多于女 增高趋势 我国肝癌年死亡率占肿瘤死亡率的第二位 病因病因： 没有明确的一个因素。目前认为与肝硬化、病毒性肝炎、黄曲霉素等某些化学致癌物质和水土因素有关。 病理：病理： 大体形态 结节型，最常见，多伴有肝硬化 巨块型，单发，也可由密集的结节融 合而成，较少伴有肝硬化或硬化程 度较轻 弥漫型，少见，全肝满布无数灰白色 点状结节，肉眼难与肝硬化区别 与临床及手术治疗的关系显微形态 肝细胞型，绝大多数 胆管细胞型 上述两者的混合型 转移途径转移途径 肝内转移，经门静脉系统，最常见。可 形成门静脉癌栓，甚至导致门静脉 高压肝外转移: 经肝静脉，最多至肺，其次为骨，脑 经淋

32、巴，最多至肝门，其次为胰周、 腹膜后、主动脉旁及锁骨上淋巴 结 向邻近脏器的直接蔓延和腹腔种植 临床表现：临床表现： 早期缺乏典型症状，而从出现症状获得诊断，如不治疗，常于半年内死亡。 一旦出现下面的症状，则属中晚期 1 肝区疼痛 为大包块的占位效应，持续性，（有 半数以上病人以此为首发症状，不可信）。大 包块有破裂出血或坏死感染时，出现相应症状 2 全身和消化道症状 没有特异性，为慢性消耗所 致，同原来的基础病变有关 3 肝肿大 4 转移灶症状和体征 5 并发症 主要还是基础方面的疾病表现，尤其肝 硬化失代偿的表现 诊断：诊断：强调早期 方法：凡是中年以上，特别是有肝病史者，如有原因不明的肝

33、区疼痛、消瘦、进行性肝肿大者，应及时作详细检查。采用AFP和B超。 评价 该种方法实际上并不能达到早期诊断的目的（说明其诊断依据出现的时间）。 而应当更进一步，对没有任何症状的高危人群进行监测。 1 男性，35岁以上； 2 有肝炎病史5年以上或有慢性肝病； 3 HBV及HCV标志物阳性者； 4 慢性嗜酒者； 5 有输血史者； 6 有肝癌家族史者。 宜每宜每3-6个月进行一次常规个月进行一次常规AFP及及B超检超检查。查。 肝癌血清标志物检测 AFP、GGT、AKP 影像学检查 1 超声，B超、彩超。2.0cm病灶，癌栓 及血流信号等 2 CT，1.0cm病灶。增强 3 MRI，鉴别血管瘤优于C

34、T，横断面、 矢状面、冠状面多面成像 4 放射性核素肝扫描，少用 5 X线，少用 活检 B超定位肝穿刺 剖腹探查 鉴别诊断：鉴别诊断： 主要与继发性肝癌，其余略 与基础病变有关的临床表现 影像学特征，CT牛眼征 治疗：治疗：早期诊断，早期治疗，以手术切除为主的综合治疗。简述小肝癌概念和与此有关的存活率 1 手术治疗手术治疗 A手术切除手术切除 适应症：适应症：病人全身情况良好，癌肿局限，未超过半肝，无严重肝硬化，肝功能代偿良好，癌肿未侵犯第一、第二肝门及下腔静脉，以及无心、肺、肾功能严重损害者。 禁忌症：禁忌症：有明显黄疸、腹水、下肢浮肿、肝外癌转移、全身情况不能耐受手术者。 注：注：实际临床

35、的情况有变化。简述 术式：术式：局部切除、次肝段切除、肝段切除、肝叶切除、半肝切除以及三叶切除。 注意，注意，切缘距离的掌握，以确保余肝的代偿功能为前提。因此一般标准为正常肝脏保留30%，肝硬化者保留50% B 不能切除肝癌的外科治疗 多种方法供 选，有可能获得二次手术的机会 C 根治性切除手术后复发肝癌的再手术 治疗情况良好者，仍可切除，效好 D 肝癌破裂出血 出血少者，保守对症 出血多者，手术止血；情况良好 者，可考虑行手术切除 E 肝移植 指征，预后 2. 化学治疗 A 全身化疗 疗效差，毒性大，少用 B 肝动脉插管化疗，门静脉插管化疗 指征，可以组合使用 C 肝动脉栓塞或化疗栓塞 经皮

36、股动脉 插管，超选 3. 放射治疗 需要各方面条件较好者。很少有用 4局部无水酒精注射疗法 B超定位。少有意义 5免疫治疗 探索之中 6中医中药二继发性肝癌（转移性肝癌）二继发性肝癌（转移性肝癌） 流行病学：因其为继发性，故与其原发性肿瘤有关。 来源：以腹部内脏癌肿来源为多见。腹部外来的如乳腺、肺、肾、鼻咽等部位的癌肿也可见 病理：可能为单个结节，但多数为多发结节 临床表现：临床表现： 以原发性癌肿所引起的症状为主 也有继发性肝癌的症状出现以后，原发灶的表现仍不明显者，此时需与原发性肝癌鉴别。一般继发性肝癌的临床表现常较轻，病程发展较缓慢。诊断的关键在于查清原发病灶。AFP检查阴性。 治疗：治

37、疗：病变既已转移到肝脏，说明原发性癌肿已属晚期，一般多已不能手术切除。 如肝仅为孤立的转移性癌结节或癌结节仅局限于一叶，而原发性癌灶又可以切除时，则肝继发性癌可与原发性癌同期或二期手术切除 如原发性癌已切除一定时期后才出现肝内转移癌，局部病灶符合切除条件，又无其他部位转移表现者，也适宜手术切除。 对不能切除的继发性肝癌，可根据病人情况及原发性癌的性质，选用肝动脉结扎术，肝动脉插管或，也就是前面讲的一系列综合治疗方法。 注意，应该着重术前通过影像学检查来注意，应该着重术前通过影像学检查来明确地判断。术中发现时，最好能有术明确地判断。术中发现时，最好能有术中中B超以明确病灶的数量，以求手术能够超以

38、明确病灶的数量，以求手术能够完全彻底。完全彻底。三肝良性肿瘤三肝良性肿瘤 最常见的是海绵状血管瘤 流行病学：流行病学：中年 尸检材料中占0.3-2.3%。 女性多见 病因：病因： 肝内血管结构发育异常 肝实质坏死、出血、血管扩张而形成 新生物（因为有复发） 雌激素 病理：病理：多为单发，也可多发。左右肝的发生率大致相等 临床表现：临床表现： 多5.0cm，甚至5.0cm者（有症状时），可考虑手术切除，有时侯很困难，需注意 结扎肝动脉（不能切除者）第四节第四节肝囊肿肝囊肿临床多见的是先天性肝囊肿 流行病学：流行病学：女性多于男性 尸检材料中占1.0%。 中青年 病理：病理：单发或多发 临床：临床

39、：占位效应，即增大的囊肿压迫胆 管或门静脉导致受累肝组织萎缩， 而后肝衰 诊断：诊断：主要依据影像学检查。 治疗：治疗：有症状和造成后果者手术 穿刺抽液或同时注入无水酒精 去顶开窗 切除，位于边沿部位，或局部有 肝组织萎缩 胆肠吻合，囊肿与胆管通者 肝移植，广泛肝囊肿或肝功能严 重衰竭谢谢！谢谢！门静脉高压症门静脉高压症重医二院肝胆外科 涂兵 流行病学：流行病学： 多见于中年男子。 门静脉高压症的主要病因是肝硬变，至今占发 病原因的95%以上。 肝硬化的主要原因：病毒性肝炎、酒精性肝炎、 寄生虫病、胆汁性（原发性、继发性）、 特发性或隐源性 我国的情况，每年因肝炎及血吸虫病所致肝硬 化的新发病

40、例数十万，其中至少有一半将 发生门静脉高压症。 北大第一医院1419例资料显示，门静脉高压症有食管胃底静脉曲张者近1/3将会发生出血，1/5的患者将死于出血，也就是说，每次出血患者的死亡率都在50%左右 美国波士顿467例食管胃底曲张患者，1年生存率34%，2年为21%，5年为5.5%； 而我国武汉断流手术后的生存率为：94.1 % (5年)，70.7%(10年)。 有认为，肝炎后肝硬化患者最终大约1/3死于上消化道出血，1/3死于功能衰竭，1/3死于肝癌。 一旦发生上消化道出血，说明肝脏已经失去代偿功能，应该看成是一种终末期病变。所以国外有些学者也把肝硬化上消化道出血比作进展期肿瘤患者。 所

41、以作为外科医生应该把握这样的一种状况 门静脉高压症门静脉高压症：在门静脉未加阻断的情 况下（自由门静脉压）25cm。造 成此种现象的原因是门静脉回流受 阻，血流淤滞。 主要临床表现主要临床表现：消化道出血、脾亢、腹 水 外科治疗的主要目标外科治疗的主要目标是防、治上消化道 出血，消除脾亢（治标）；肝移植 （治本） 解剖概要：解剖概要： 肝脏血流特点 唯一的动静脉双重血供血量丰富，肝脏占人体重的1/501/40，血流量约占心排出量的1/4。 门静脉系介于两个毛细血管网之间，胃肠胰脾的毛细血管网和肝血窦 门静脉和肝动脉血流的动态平衡 所以注定肝脏病变导致血流异常，从而引发与此有关的一系列并发症 门

42、静脉系与腔静脉系存在的四个交通支门静脉系与腔静脉系存在的四个交通支 1胃底、食管下段交通支 门静脉血流经胃冠状静脉、 胃短静脉、通过食管胃底静脉与奇静脉、半奇静脉 的分支吻合，流入上腔静脉 2直肠下端、肛管交通支 门静脉血流经肠系膜下静 脉、直肠上静脉与直肠下静脉、肛管静脉吻合，流 入下腔静脉 3前腹壁交通支 门静脉左支的血流经脐旁静脉与腹 上深静脉、腹下深静脉吻合，分别流入上、下腔静 脉 4腹膜后交通支 在腹膜后，有许多肠系膜上、下静 脉分支与下腔静脉相互吻合 最主要的是第一组最主要的是第一组。正常情况下，这些分支都很细小 病理生理：病理生理： 门静脉回流不畅或梗阻即形成门静脉高压。 分类：

43、分类：实际上是根据梗阻部位来定 以肝脏为中心，分肝内型，肝外型，特发型。而肝内型再以血窦为中心分为窦性，窦前性和窦后性。肝外型又分肝前性和肝后性。 肝内型肝内型 窦性和窦后性窦性和窦后性：肝炎后肝硬化和酒精性肝硬化，增生的纤维索和再生的肝细胞结节挤压肝小叶内的肝窦，使其变窄或闭塞，导致门静脉血流受阻，门静脉压力随之升高。其次是由于肝小叶间汇管区的肝动脉小分支和门静脉小分支之间的许多动静脉交通支，平时不开放，而在肝窦受压和阻塞时即大量开放，以致压力高810倍的肝动脉血流直接注入压力较低的门静脉小分支，使门静脉压力更形增高 窦前性：窦前性：血吸虫病和原发性胆汁性肝硬变为主 肝外型肝外型 肝前性：肝

44、前性：肝外门静脉血栓形成，（脐炎、腹腔内感染如急性阑尾炎和胰腺炎，创伤等），先天性畸形（闭锁、狭窄或海绵样变等）和外在压迫（转移癌、胰腺炎等）。另外有一种单纯脾静脉栓塞，多继发于胰腺炎或肿瘤，此时肠系膜上静脉和门静脉压力正常，左侧胃网膜静脉成为主要侧支血管，胃底静脉曲张较食管下段静脉曲张显著。也称区域性门静脉高压症。 肝后性：肝后性：Budd-Chiari综合征，以及心脏原因所致的肝静脉回流障碍，如缩窄性心包炎、慢性充血性心功能衰竭等 发病机制：发病机制： 肝脏结构紊乱学说肝脏结构紊乱学说门体分流术 内脏高动力循环状态学说内脏高动力循环状态学说脾动脉结扎 及脾切除治疗门静脉高压症，甚至 行肝脾

45、胃左动脉结扎 液递物质代谢障碍学说液递物质代谢障碍学说药物治疗门静 脉高压症 病理变化：病理变化： 1脾肿大、脾功能亢进脾肿大、脾功能亢进 门静脉血流受阻后，首先出现的是充血性脾肿大。 门静脉高压症时可见脾窦扩张，脾内纤维组织增生，单核吞噬细胞增生和吞噬红细胞现象。 临床上除有脾肿大外，还有外周血细胞减少，最常见的是白细胞和血小板减少，称为脾功能亢进 2交通支开放，形成各处交通支的曲张，最有临交通支开放，形成各处交通支的曲张，最有临床意义的是胃底、食管下段静脉的曲张床意义的是胃底、食管下段静脉的曲张，其它 有形成继发性痔的可能。 原因：原因： A 它离门静脉主干和腔静脉最近，压力差最大， 因而

46、经受门静脉高压的影响也最早最显著。 B 距食管胃交界处5cm长的远端食管，其静脉主要 是位于固有层而不是粘膜下层，这是此处形成 曲张静脉的组织结构基础 C 肝硬化病人常有胃酸返流，腐蚀食管下段粘膜引 起反流性食管炎，或因坚硬粗糙事物的机械性 损伤，以及咳嗽、呕吐、用力排便和重负等使 腹腔内压突然增高，引起曲张静脉的破裂，导 致致命性的大出血。 3腹水腹水 原因 A 门静脉系统毛细血管床的滤过压 增加 B 低蛋白血症致血浆胶体渗透压下降 C 淋巴液生成增加 D 因中心血流量减少，醛固酮分泌过 多，钠水潴留 4门静脉高压性胃病门静脉高压性胃病，实际也是一种在 胃体胃窦部更广范围的静脉曲张，约 20

47、%的门静脉高压病人并发，占门静 脉高压上消化道出血的5%。 5肝性脑病或门体性脑病，肝性脑病或门体性脑病，自然发展到 此者所占比例10%，常因胃肠道出血、 感染、过量摄入蛋白质、镇静药、利 尿剂而诱发 临床表现临床表现 病情发展缓慢，多见于中年男子，症状因病因不同而有所差异。主要是前述病理改变以后相应的症状和体征（腹部的望触叩听）。 需要明确的是，这些症状和体征不是所有的病例都会出现或都很明显，可能仅是以其中的部分为主 诊断诊断 据上述的临床症状和体征以及辅助检查： 1 血象，白细胞3109/l，血小板80109/l 2 肝功能检查，低蛋白、凝血功能下降、肝细 胞酶学和胆道酶学异常 3 超声，

48、彩超对血流动力学方面的检查以及对 临床的指导意义 4 食管吞钡X线检查 5 内窥镜的应用比前者的意义更大 6 腹腔动脉造影的静脉相或直接肝静脉造影， 在应用彩超以后，应用较少 治疗治疗 该病是一个可以内科或者外科治疗的疾病。这里所讲也包括内科的一些治疗方式（单纯的或是作为术前准备）。外科治疗门静脉高压症，主要针对门静脉高压症的并发症进行治疗，主要在于手术的时机和方式 1食管胃底曲张静脉破裂出血 外科治疗的主要目的：紧急制止食管胃 底曲张静脉破裂所致的大出血 方式：根据门静脉高压症的病因、肝功 能储备、门静脉系统主要血管的可 利用情况和医师的操作技能和经验 评价肝功能储备，可预测手术后果和非手术

49、病人的长期预后。目前常用Child肝功能分级来评价肝功能储备。 肝功能分级(Child-Turcotte,1964 年) A B C 血清胆红素(mol/L) 51.3 血浆清蛋白(g/L) 35 3035 30 腹水 无 易控制 难控制 肝性脑病 无 轻 重 营养状态 优 良 差 肝功能分级(Child- Pugh , 1973 年) 1 分 2 分 3 分 血清胆红素(mol/L) 51.3 血浆清蛋白(g/L) 35 3035 30 腹水 无 易控制 难控制 肝性脑病 无 轻 重 凝血酶原时间(s) 6 注：5-6 分，A级；7-9 分，B级；10-15 分，C级 肝功能分级(武汉会议,

50、 1983 年) 血清胆红素(mol/L) 34.20 血浆清蛋白(g/L) 35 2634 25 丙氨酸转氨酶(金/赖 U) 200/80 腹水 无 易控制 难控制 肝性脑病 无 无 有 凝血酶原时间(s) 13 46 6 各种分级情况的不同，其预后是不一样的。应该尽可能地在肝脏功能是A、B级的时候进行手术。 非手术治疗：非手术治疗： 食管胃底曲张静脉出血，尤其是对肝功能储备C级者，尽可能采用非手术治疗。实际上，无论是哪一级肝功，都应该首选非手术治疗的方法 A初步处理初步处理，输液、输血、防治休克（见后面的上消化道出血的处理） B血管加压素血管加压素，可使小动脉收缩，门静 脉血流量减少 常用

51、剂量：每分钟0.2-0.4U持续静脉滴注，出血停止后减至每分钟0.1U，维持24小时。使门静脉压力下降35%，一半以上的病人可控制出血。与硝酸甘油联合应用可以减轻血管加压素的副作用。生长抑素的作用与之类似，但无后者对心血管系统的副作用 C内镜治疗内镜治疗，经纤维内镜将硬化剂直接注射到曲张静脉腔内，使曲张静脉闭塞，其粘膜下组织硬化，以治疗曲张静脉出血和预防再出血。对于急性出血的疗效与药物治疗相似，长期疗效优于血管加压素和生长抑素。主要并发症是食管溃疡、狭窄或穿孔。食管穿孔是最严重的并发症，但死亡率却高达50%。相对简单和安全的是经内镜食管曲张静脉套扎术。但对于胃底曲张静脉破裂出血无效 D三腔管压

52、迫止血三腔管压迫止血，原理是利用充气的气囊分别压迫胃底和食管下段的曲张静脉，以达到止血目的。通常用于对血管加压素和內镜治疗无效的病人 三腔，一为通胃囊，呈圆形 二为食管囊，呈椭圆形 三为直通胃腔，可行吸引、冲洗和注射 止血药，更重要的是在于观 另有第四腔，以吸引通气囊上方口咽部的分泌物，否则会积聚过多，误吸，进入气管，导致肺部感染 用法： 首先检查有无漏气，是否均匀膨胀，打 气150ml。 其次经鼻孔插入后先充胃囊，观察，若 仍出血，再充食管囊。 临床一般就是一次性完成。因为很少有单纯胃底出血而食管不出血的。 牵引重物0.5kg 评价 近期效果满意80%有效，但一旦停止压迫，约一半的病人复发出

53、血。所以这时侯，再行加压，或再观察，或这只是给我们争取时间去进行急诊的术前准备，使患者有尽可能好的全身状态去接受急诊手术。 同时注意并发症10-20%，包括吸入性肺炎（分泌物）、食管破裂（压迫时间）及窒息（气囊位置） 原因，防范 E经颈静脉肝内门体分流术（经颈静脉肝内门体分流术（TIPS） 一种介入治疗技术，植入支架管。可用于一些很衰竭不能耐受手术的患者。 主要并发症，肝性脑病和支架狭窄或闭塞，有效发挥作用的时间很短3个月或6个月或1年不等 实际上在国外这项技术对于肝移植前的准备是最合适的 手术疗法：手术疗法： 手术方式上，分流手术（降低门静脉压力）和断流手术（阻断门奇静脉间的反常血流） 简述

54、我国在手术选择方面的变化，两种不同类型的主流术式。 断流：分流=3：1 手术时机上，有食管胃底静脉破裂出血时的急诊治疗性手术，和预防（出血）再出血的择期手术 A门体分流手术门体分流手术 可分为非选择性分流、选择性分流（包括 限 制 性 分 流 ） ， 欧 美 流 行(Whipple,1945) 非选择性门体分流术非选择性门体分流术，是将入肝的门静脉血流完全或者是大部转流入体循环，各种术式，门腔（端侧、侧侧）、肠腔、中心性脾肾、以及脾腔等 各种术式现在的应用情况，选择依据，优缺点，以及对肝移植的影响等（尤其是肝门部位的影响） 选择性门体分流选择性门体分流，目的在于保存门静脉的入肝血流，同时降低食管胃底曲张静脉的压力。 根据： 门脉系统自然分为胃脾和门肠两个功能区，两区间存在无形的屏障，门脉高压术中测压，胃脾区门脉支压力高于肠系膜区即是证明 甚或结合侧支分流的情况（前后上下四个方向），上行性分流即出血性分流 术式术式 远端脾肾静脉分流远端脾肾静脉分流，由Warren于1967年 提出 冠腔分流冠腔分流，由Inokuchi于1967年提出 选择依据，优点（脑病发生少），限制（大量腹水、局部解剖条件不好）。预后即远期效果评价 另术式，即限制性门体分流限制性